S T A T U S P A S I E N

ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

I.IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medis :

. Nama :

…………………………………………………………………………………………………………

. Umur :

..............................................................................................................

. Jenis Kelamin :

………………………………………………………………………………………………………..

. Agama :

………………………………………………………………………………………………………..

. Suku / Bangsa :

……………………………………………………………………………………………………….

. Pekerjaan :

............................................................................................................

. Alamat :

……………………………………………………………………………………………………….

. Tanggal Pemeriksaan :

……………………………………………………………………………………………………….

II. ANAMNESA ( Alloanamnesa / Autoanamnesa )

.

• Keluhan Utama :

• Keluhan Tambahan :

• Riwayat Penyakit Sekarang :

• Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat Penyakit Keluarga :

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

• Keadaan Umum :

................................................................................................................

• Kesadaran :

................................................................................................................

• Tanda Vital :

...............................................................................................................

➢ Tekanan Darah :

.............................................................................................................

➢ Nadi :

............................................................................................................

➢ Suhu :

............................................................................................................

➢ Frekuensi Pernapasan :

............................................................................................................

➢ Kepala :

...........................................................................................................

➢ Mata :

IV. STATUS OFTAMOLOGI

No. VOD VOS

1 Visus

Tanpa koreksi

Dengan koreksi

2 TIO

Palpasi

Tonometri

3 Kedudukan bola

mata

4 Gerakan otot

ekstraokuler

5 Segmen anterior

Supersilia

Rima Orbita

Palplebra

superior

Palplebra inferior

Fissura palpebra

Margo palpebra

superior

Margo palpebra

inferior

Conjungtiva

tarsal superior

Conjungtiva

tarsal inferior

Congtiva bulbi

Kornea

COA

Iris

Pupil

Lensa

6 Segmen posterior

Reflex fundus

Papil

Warna

Bentuk

c/d

ratio

a/v retina

Retina

Makula

V. RESUME

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. DIAGNOSA BANDING

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. PENATALAKSANAAN

Saran :

X. PROGNOSIS

• Ad vitam

………………………………………………………………………………………

• Ad Functionam

……………………………………………………………………………………..

• Ad sanationam

…………………………………………………………………………………….

• Ad cosmeticam

…………………………………………………………………………………….

------------------------------------------ ----------------------------------------

Nama & Paraf mahasiswa Nama & Paraf Pembimbing/Penguji