ryeryweryre

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 IDENTITAS

Nama : Tn. M

Umur : 57 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Pulo Gundul RT 02/RW 13, Tanah Tinggi

No RM : 15 47 15

Tanggal masuk RS : 07 Desember 2012

Tanggal keluar RS : 17 Desember 2012

I.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Sesak napas

Keluhan Tambahan :

Mual, nyeri ulu hati, kedua kaki bengkak, batuk kering

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien seorang wanita berusia 55 tahun datang ke Poli Jantung RSMS

tanggal 27 Desember 2004 dengan keluhan perut membesar, sesak, sakit dada,

dan mual.

Sesak dirasakan pasien semenjak 4 bulan yang lalu. Sesak nafas ini bersifat

hilang timbul. Rasa sesak nafas tersebut timbul saat berbaring dengan satu bantal,

dan pasien merasa lebih nyaman bila dengan posisi duduk atau berbaring dengan

kepala disanggah 3 bantal. Pasien juga merasa sesak saat melakukan aktifitas

sehari-hari seperti menyapu lantai, memasak, mencuci piring dan pakaian. Sesak

juga timbul jika pasien berjalan 20 m. Selain itu rasa sesak dirasakan

berkurang pada saat istirahat dan dirasakan berangsur-angsur menghilang setelah

2 jam. Saat tidur dimalam hari pasien sering terbangun (sekitar 2-3 jam setelah

1

tidur) karena merasa sesak, kadang saat timbul sesak disertai dengan keluarnya

keringat dingin dan dada yang berdebar-debar.

Ketika sesak terjadi pasien merasa nafasnya menjadi megap-megap dan kadang

terasa seperti tertindih beban berat, sehingga pasien hanya ingin beristirahat

dengan posisi duduk bersandar. Setelah timbul keluhan perut membesar, sesak

yang dirasakan pasien terasa semakin memberat. Pasien menyangkal timbul

bunyi “ngik-ngik” ketika sesak terjadi.

Pasien menyangkal pernah mendapat pengobatan rutin selama 6 bulan, dan tidak

pernah mengeluh batuk-batuk berdahak lebih dari 3 bulan. Pasien juga

menyangkal bahwa ia adalah seorang perokok ataupun bahwa ia tinggal didaerah

industri yang menghasilkan banyak asap.

Sesak yang dirasakan pasien tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin, debu, asap

rokok, emosi, makanan tertentu, bermain dengan binatang peliharaan ( burung

atau kucing ), ataupun saat mencium bau menyengat ( parfum ) dan saat pilek.

Pasien merasakan perutnya membesar secara perlahan semenjak ± 1 bulan

yang lalu. Pasien mengaku tidak tahu oleh sebab apa dan kapan persisnya

perutnya membesar, hanya tiba-tiba perutnya membesar secara perlahan-lahan

dan terasa seperti terisi air, sehingga pasien merasa baju-baju yang biasa

dipakainya terasa semakin sempit.

Setelah semakin hari perutnya semakin membesar, pasien mulai merasa cepat

kenyang dan mual. Mual timbul tanpa disertai rasa muntah, rasa panas di dada

dan BAB yang berwarna gelap. Tepatnya sekitar 1 minggu yang lalu, pasien juga

mulai mengeluhkan BAKnya tidak lancar dibanding sebelum perutnya

membesar, tanpa disertai rasa sakit atau rasa panas. Pasien menyangkal ada

benjolan di perut kanan atau kiri bawah sebelum timbul bengkak pada perut,

pasien juga menyangkal ada bagian-bagian tubuh lain seperti anggota geraknya

yang juga mengalami bengkak. Pasien mengaku tidak ada perubahan dalam pola

ataupun porsi makan dan penurunan berat badan yang drastis antara sebelum

hingga mulai munculnya bengkak di perut. Pasien mengaku tidak pernah minum-

minuman beralkohol, ataupun pernah menderita sakit demam, lemah disertai

kuning pada mata dan air kencing yang berwarna seperti air teh. Sudah 10 tahun

ini pasien mengalami henti haid.

Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dada. Nyeri dada yang dirasakan pasien

terasa seperti tertimpa benda berat. Nyeri dada timbul kumat-kumatan, terutama

2

saat pasien beraktivitas. Rasa nyeri dirasakan menjalar hingga kelengan kiri atas

dan punggung dengan lama nyeri 10-15 menit. Nyeri dirasa mereda ketika

pasien beristirahat.

Pasien menyangkal pernah mengalami trauma pada dadanya sebelum timbul

keluhan nyeri dada. Pasien juga menyangkal pernah mengalami lepuh-lepuh pada

kulit dadanya disertai demam dan lemah sebelumnya.

Pasien mengaku ini adalah keempat kalinya ia dirawat di RS Margono Soekarjo.

Pertama kali dirawat yaitu bulan November 2001 dengan keluhan yang sama

seperti sekarang tetapi lebih berat yang disertai bengkak pada kaki. Pasien

mengatakan saat itu perutnya lebih besar dibandingkan sekarang dan saat dirawat

pasien dipasang selang yang menembus kulit perutnya dan keluar cairan

berwarna jernih kekuningan sebanyak lima botol infus.

Rawat yang kedua Agustus 2003 dan rawat yang ketiga Juli 2004 juga dengan

keluhan yang sama, hanya keluhan-keluhannya tidak sehebat seperti keluhan

pada perawatan yang pertama.

Tiap kali selesai dirawat, keluhan-keluhannya mereda dan bahkan menghilang.

Pasien secara rutin kontrol ke poli jantung RSMS setiap habis dirawat, dengan

frekwensi sebulan sekali dan biasanya diberikan empat macam obat bentuk pil

dan tablet. Pasien mengatakan kencingnya bertambah sering jika habis minum

obat tersebut.

Setelah dirawat yang ketiga kalinya, yaitu enam bulan yang lalu pasien

menyatakan keluhan mereda dan membaik, hingga tiga bulan yang lalu ketika

keluhan sesak napasnya timbul.

Pasien mengatakan bahwa ia sering menderita batuk pilek disertai sakit

tenggorokkan pada masa kecil hingga remaja. Seingat pasien dia juga pernah

mengalami bercak-bercak kemerahan pada pangkal tangan dan kaki yang tidak

gatal dan benjolan bawah kulit yang tidak sakit. Keluhan-keluhan tersebut hilang

sendiri tanpa diobati. Keluhan berupa sakit pada persendian juga pernah dialami

pada masa anak-anak. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gerak-gerakan

anggota tubuh yang tidak disadari. Pasien tidak pernah mengeluh sakit pada

tengkuk setelah bangun tidur di pagi hari.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Keluhan Serupa : Diakui

3

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Diakui

Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal

Riwayat Hepatitis : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal

Riwayat Hepatitis : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Sosial, Keluarga, dan Kebiasaan serta Pengobatan :

Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istri dan kedua anaknya

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan warung dan jamu –

jamuan, tidak pernah minum – minuman keras

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36° C

Berat Badan : 67 kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : 24,61

Gizi : Normal

Kepala : Normocephal, deformitas (-), venektasi temporal (-)

Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

4

Mata : Eksoftalmus (-/-), endotalmus (-/-), edema palpebra

(-/-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor ø 3 mm, refleks

cahaya (+/+), pergerakan mata ke segala arah baik

Telinga : Normotia, lubang telinga lapang, sekret (-/-),

serumen (-/-), pendengaran baik

Hidung : Deformitas (-), septum deviasi (-), hipertrofi konka (-),

napas cuping hidung (-), discharge (-)

Mulut : Mukosa basah, lidah hiperemis (-), lidah kotor (-),

atrofi papil (-), bau pernapasan khas (-), gusi berdarah (-), gusi bengkak (-),

fasing hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar

tiroid (-), trakea di tengah

Thorax :

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas jantung kanan : Linea sternalis dextra ICS V

Batas jantung kiri : Linea midclavicularis sinistra ICS V

Pinggang jantung : Linea parasternal sinistra ICS II

Auskultasi : Bunyi jantung I & II reguler, M (-), G (-)

Paru :

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Fremitus taktil sama kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), W (-/-), R (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Cembung, perut kodok (+), dinding perut

tampak mengkilap, pelebaran vena (-), hiperpigmentasi tidak ada, ikterik

tidak ada, umbilikus menonjol dan mengarah ke simphisis

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Perut tegang, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,

lien sulit teraba, ginjal tidak teraba, undulasi (+), lingkar perut 107 cm

5

Perkusi : Timpani pada daerah sekitar umbilikus dan

pekak pada samping perut, pekak sisi (+), pekak alih (+)

Genital : Tidak diperiksa

Ekstremitas sup. & inf. : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), palmar

eritema (-/-)

Kulit : Ikterik (-), sianosis (-)

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 07 – 12 – 2012

Hb : 11,6 g/dl

Ht : 38 %

Trombosit : 301.000/uL

Leukosit : 6.600/uL


Ureum : 48 mg/dL

Kreatinin : 1,38 mg/dL

SGOT : 96 U/L

SGPT : 135 U/L


Hb : 12,2 g/dl

Ht : 39 %


Leukosit : 6.800/uL


Hb : 12,8 g/dl

Ht : 39 %


Leukosit : 6.800/uL

Proterin total : 7,5 g/dL

Albumin : 3,7 g/dL

Globulin : 3,8 g/dL

6

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax Tanggal 08 – 12 – 2012

Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam

Diafragma kanan dan kiri normal

Cor: CTR > 50 %

Paru: Hilus kanan dan kiri tak melebar

Corakan bronkovaskuler paru kanan ramai

Tak tampak infiltrat pada parenkim

Tulang dan jaringan lunak baik

Kesan: Kardiomegali

Paru dalam batas normal

I.5 DIAGNOSA KERJA

Gagal jantung kongestif grade I

I.6 DIAGNOSA BANDING

Hipertensive Heart Disease

I.7 USULAN PEMERIKSAAN

Bilirubin serum

Elektrolit: Na, K, Cl

Barium swallow/meal

I.8 TERAPI

Non – farmakologis:

Tirah baring

Diet makanan rendah garam (5,2 gr/hari), tinggi protein (1 gr/hari)

Parasintesis cairan asites

Bladder training

Farmakologis:

Infus D5% 20 tts/mnt

Vitamin K 3x1 amp

Gastrofer 1x40 mg tab

7

Furosemid 2x1 amp

Propranolol 2x1 gr tab

Aldacton 1x50 mg tab

Candesartan 1x16 mg tab

KSR 2x1 tab

Neurodex 1x1 tab

I.9 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

8

BAB II

ALUR PIKIR

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang:

1. Anamnesis

Perut membesar sejak 1 bulan SMRS (sebelumnya pernah mengalami gejala

serupa ± 4 bulan yang lalu)

Perut terasa penuh dan kembung serta sesak sejak 1 bulan terakhir

Badan terasa lemah sejak 1 bulan belakangan dan memberat pada 5 hari

belakangan sebelum masuk rumah sakit.

2. Pemeriksaan Fisik

Perut cembung, tegang, tes undulasi (+), pekak sisi (+), pekak alih (+)

Hepar tidak teraba

Eversi umbilikus

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah

Hb : 12,7 g/dl

Ht : 35%


Globulin : 3,9 g/dL

SGOT : 80 U/L

SGPT : 70 U/L

HCV : +/reaktif

HbsAg : -/non reaktif

PT : 13’3’’

Urinalisa

Eritrosit : 25 – 30/Lpb

Darah samar : +++ (positif 3)

USG Abdomen

Sirosis hepatis dengan tanda – tanda hipertensi portal serta asites di seluruh

abdomen

Kolelitiasis 4,7 mm intraluminer

9

Splenomegali

10

BAB III

CATATAN PERAWATAN

07 – 12 – 2012

S : Sesak, mual, muntah, nyeri ulu hati

O : KU/kes = TSS/CM

TTV = TD 100/70 mmHg N 77x/menit, reguler, equal

RR 22x/menit S 36,6oC

Status generalis : JVP 5 + 2 H2O

A : Sindrom dispepsia

P : O2 3 lt/menit

IVFD RL 20 tpm

Ranitidin 2x1 amp IV

Sucralfat 3x1

Curcuma 2x1

Enzyplex 2x1

08 – 12 – 2012

S : Sesak, mual, muntah, nyeri ulu hati

O : KU/kes = TSS/CM



Status generalis : dbn

A : Sindrom dispepsia

P : O2 2lt/menit

IVFD NaCl 1 kolf/12 jam

Inpepsa syr 4x1 c PO

Pantoprazole 2x1

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Diet bubur

08 – 12 – 2012

11

S : Sesak, kedua kaki bengkak

O : KU/kes = TSS/CM


RR 21x/menit S 36oC

Status generalis : Edema tibia +/+

A : Suspek CHF

P : O2 2lt/menit


Inpepsa syr 4x1 c PO

Pantoprazole 2x1

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Alganax 2x0,25 mg

Diet bubur

Cek protein, albumin, globulin, SGOT, SGPT, ureum – kreatinin

Rontgen thorax

09 – 12 – 2012

S : Sesak, kedua kaki bengkak

O : KU/kes = TSS/CM




A : Suspek CHF

P : O2 2lt/menit



Sucralfat 4x1

Pantoprazole 2x1

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Alganax 2x0,25 mg

12

Diet bubur

10 – 12 – 2012

S : Sesak , kedua kaki bengkak

O : KU/kes = TSS/CM




A : Suspek CHF

P : IVFD NaCl 1 kolf/12 jam


Sucralfat syr 4x1 c PO

Pantoprazole 2x1

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Laxadin 1x1

Alganax 2x0,25 mg

Diet bubur

11 – 12 – 2012

S : Sesak , kedua kaki bengkak

O : KU/kes = TSS/CM




A : Suspek CHF

P : IVFD NaCl 1 kolf/12 jam



Pantoprazole 2x1

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

13

Laxadin 1x1

Carplaton 1x1

Captopril 2x½

Alprazolam 1x½

Diet bubur

12 – 12 – 2012

S : Sesak (kalau malam), kedua kaki bengkak

O : KU/kes = TSS/CM




A : CHF

P : IVFD NaCl 0,9%/12 jam



Omevell 1x40 mg

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Laxadin 1x1

Carplaton 1x25 mg

Captopril 2x½

Lasix 1x½ tab

Digoxin 1x1

Diet bubur

Cek H2TL

13 – 12 – 2012

S : Sesak (kalau malam), kedua kaki bengkak, batuk kering

O : KU/kes = TSS/CM




14

A : CHF




Omevell 1x40 mg

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Laxadin 1x1

Carplaton 1x25 mg

Captopril 2x½ tab

Lasix 2x2 amp IV

Digoxin 1x1

Diet lunak 1900 kkal

14 – 12 – 2012

S : Sesak , kedua kaki bengkak, batuk kering

O : KU/kes = TSS/CM




A : CHF



Ceftriaxone 1x2 gr IV (skin test)


Omevell 1x40 mg

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Laxadin 1x1

Carplaton 1x50 mg

Captopril 2x½ tab

Lasix 2x2 amp IV

15

Digoxin 1x1

Benozit 1x500 mg


15 – 12 – 2012

S : Sesak , kedua kaki bengkak, batuk kering

O : KU/kes = TSS/CM


RR 20x/menit S 36oC


A : CHF



Ceftriaxone 1x2 gr IV


Omevell 1x40 mg

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Laxadin 1x1

Carplaton 1x50 mg

Captopril 2x½ tab

Lasix 2x2 amp IV

Digoxin 1x1

Benozit 1x500 mg


16 – 12 – 2012

S : Kedua kaki bengkak , batuk kering

O : KU/kes = TSS/CM




A : CHF

16





Omevell 1x40 mg

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Laxadin 1x1

Carplaton 1x50 mg

Captopril 2x½ tab

Lasix 2x2 amp IV

Digoxin 1x1

Benozit 1x500 mg


17 – 12 – 2012

S : Kedua kaki bengkak

O : KU/kes = TSS/CM




A : CHF





Omevell 1x40 mg

Domperidon 3x1

KSR 1x1

Hepa q 3x1

Laxadin 1x1

Carplaton 1x50 mg

Captopril 2x½ tab

17

Lasix 2x2 amp IV

Digoxin 1x1

Benozit 1x500 mg


Rencana pulang obat – obat diganti peroral: Infix 2x100 mg

Selcom C 1x1

Furosemid 1x40

Aldactone 1x25 mg

KSR 2x1

Captopril 3x6,25 mg

Ondansentron 2x4 gr

Omeprazole 2x2 gr

Aspilet 1x80 mg

18

ryeryweryre

Documents

Transcript of ryeryweryre