RS Kelas a (Kuesioner Sarpras)

KEMENTERIAN KESEHATANDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN = Kelas A =

PENGISIAN KUESIONER HARUS DITULIS DENGAN HURUP KAPITAL/ BESARLINGKARI JAWABAN YANG BENAR

A. DATA UMUM

1 Nama Rumah Sakit

2 Alamat Rumah Sakit

3 Kabupaten/Kota

4 Provinsi

5 Kelas Rumah Sakit 1. Kelas A 3. Kelas C 2. Kelas B 4. Kelas D

6 Nomor telepon RS/HP

7 Nomor Fax RS

8 Alamat e-mail dan website RS

9 Kepemilikan Rumah Sakit? 1. Kementerian Kesehatan 3. Pemerintah Kabupaten/Kota 5. BUMN 7. Swasta2. Pemerintah Provinsi 4. TNI/Polri 6. Kementerian Lain Ke 12

10 Pola Pengelolaan Keuangan Rumah Sakit

1. Badan Layanan Umum Pusat 2. Badan Layanan Umum Daerah3. Non Badan Layanan Umum

11 Bila merupakan RS Swasta, apa bentuk kepemilikan RS ?

1. Perseroan Terbatas 3. Yayasan keagamaan2. Yayasan swasta non keagamaan 4. Lain-lain

12 Jumlah TT…………….…….. TT

13 BOR (2 tahun terakhir)............... / ............... %

14 Jenis Rumah Sakit 1. Rumah Sakit Pendidikan2.Rumah Sakit non Pendidikan

15 Pelayanan Unggulan

16 Status Akreditasi : 1. Tidak terakreditasi 2. Terakreditasi 5 jenis Pelayanan3. Terakreditasi 12 Jenis Pelayanan4. Terakreditasi 16 Jenis Pelayanan

17 Akreditasi terakhir tahun : …………………………

B. PERSYARATAN ADMINISTRATIF

1 Study Kelayakan / Feasibility Study 1. Ada, Tahun …..2.Tidak Ada3. Sedang dalam proses

1 of 33Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana KesehatanDitjen Bina Upaya Kesehatan

2 Amdal / UKL/ UPL 1. Ada, Tahun …..2.Tidak Ada3. Sedang dalam proses

3 Master Plan 1. Ada, Tahun …..2.Tidak Ada3. Sedang dalam proses

4 Ijin Mendirikan Bangunan 1. Ada, Tahun …..2.Tidak Ada3. Sedang dalam proses

5 Ijin Operasional 1. Ada, Tahun …..2.Tidak Ada3. Sedang dalam proses

C. DATA BANGUNAN

1 Luas Tanah ............................. m2

2 Luas Lantai dasar ............................. m2

3 Luas Total Lantai ............................. m2

4 Jumlah Lantai tertinggi ............................. Lantai

5 Gerbang masuk rumah sakit 1. Gerbang Utama/Poliklinik 3. Gerbang service

2. Gerbang IGD 4. Gerbang lain

D. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1. Tanggal kunjungan: tanggal/bulan/tahun

⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞ s/d ⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞⃞- ⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞⃞2. Nama Pengumpul Data

3. Nomor HP/ e-mail

4 Tanda tangan Pengumpul Data


E. DATA KETERSEDIAAN RUANG BANGUNAN RUMAH SAKIT UMUM

DASAR HUKUM1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

1Bangunan/ Ruang Gawat Darurat

1. Ada2. Tidak

⃞⃞2

Bangunan/ Ruang Rawat Jalan 1. Ada2. Tidak

⃞⃞3

Bangunan/ Ruang Rawat Inap 1. Ada2. Tidak

⃞⃞4 Bangunan/ Ruang Bedah

4a. Bedah Minor1. Ada2. Tidak

⃞⃞4b. Bedah Umum

1. Ada2. Tidak

⃞⃞4c. Bedah Mayor/ Khusus

1. Ada2. Tidak

⃞⃞5

Bangunan/ Ruang rawat intensif1. Ada2. Tidak

⃞⃞6

Bangunan/ Ruang isolasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞7 Bangunan/ Ruang Radiologi

7a. Radiodiagnostik1. Ada2. Tidak

⃞⃞7b. Radioterapi

1. Ada2. Tidak

⃞⃞7c. Kedokteran Nuklir

1. Ada2. Tidak

⃞⃞8

Bangunan/ Ruang Laboratorium Klinik1. Ada2. Tidak

⃞⃞9

Bangunan/ Ruang Farmasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞10

Bangunan/ Ruang Gizi1. Ada2. Tidak

⃞⃞11

Bangunan/ Ruang Rehabilitasi Medik1. Ada2. Tidak

⃞⃞12

Bangunan/ Ruang Pemeliharaan Sarana Prasarana1. Ada2. Tidak

⃞⃞13

Bangunan/ Ruang Pengelolaan Limbah1. Ada2. Tidak

⃞⃞14

Ruang Sterilisasi Pusat (CSSD)1. Ada2. Tidak

⃞⃞15

Bangunan/ Ruang Laundry 1. Ada2. Tidak

⃞⃞16

Bangunan/ Ruang Pemulasaraan Jenazah1. Ada2. Tidak

⃞⃞17

Bangunan/ Ruang Administrasi 1. Ada2. Tidak

⃞⃞18 Bangunan/Ruang Gudang 1. Ada ⃞⃞


2. Tidak

19Bangunan/ Ruang Sanitasi

1. Ada2. Tidak

⃞⃞20

Bangunan/ Rumah Dinas & Asrama1. Ada2. Tidak

⃞⃞21

Ambulan1. Ada2. Tidak

⃞⃞22

R. Komite Medis1. Ada2. Tidak

⃞⃞23

R. PKMRS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat RS)1. Ada2. Tidak

⃞⃞24

R. Perpustakaan1. Ada2. Tidak

⃞⃞25

Ruang Jaga Koass1. Ada2. Tidak

⃞⃞26

R. Pertemuan1. Ada2. Tidak

⃞⃞27

Ruang Diklat1. Ada2. Tidak

⃞⃞28

Ruang Diskusi1. Ada2. Tidak

⃞⃞29

Skill Lab dan Audiovisual1. Ada2. Tidak

⃞⃞30

Sistem Informasi Rumah Sakit1. Ada2. Tidak

⃞⃞31

Sistem Dokumentasi Medis Pendidikan1. Ada2. Tidak

⃞⃞32

Listrik1. Ada2. Tidak

⃞⃞33

Air 1. Ada2. Tidak

⃞⃞34

Gas Medis 1. Ada2. Tidak

⃞⃞35

Limbah Cair 1. Ada2. Tidak

⃞⃞36

Limbah Padat1. Ada2. Tidak

⃞⃞36

Penanganan Kebakaran 1. Ada2. Tidak

⃞⃞38

Komunikasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞

DATA PERSYARATAN TEKNIS RUANG/BANGUNAN RUMAH SAKIT UMUM


A. Bangunan/ Ruang Gawat Darurat

Program Ruang1

Area Drop Off Pasien1. Ada2. Tidak

⃞⃞2

Parkir Ambulan1. Ada2. Tidak

⃞⃞3

Ruang Tunggu Pengantar Pasien1. Ada2. Tidak

⃞⃞4

Ruang Administrasi & Pendaftaran1. Ada2. Tidak

⃞⃞5

Ruang Triase1. Ada2. Tidak

⃞⃞6

Pos Perawat1. Ada2. Tidak

⃞⃞7

Ruang Observasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞8

Ruang Resusitasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞9

Ruang Bedah Minor1. Ada2. Tidak

⃞⃞10

Area scrub up (cuci tangan)1. Ada2. Tidak

⃞⃞11

Ruang Farmasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞12

Ruang Linen1. Ada2. Tidak

⃞⃞13

Ruang Alat1. Ada2. Tidak

⃞⃞14

Loker1. Ada2. Tidak

⃞⃞15

Utilitas Kotor1. Ada2. Tidak

⃞⃞16

Ruang Kepala IGD1. Ada2. Tidak

⃞⃞17

Ruang Petugas1. Ada2. Tidak

⃞⃞18

Toilet Petugas dan Pasien1. Ada2. Tidak

⃞⃞19

Ruang Sterilisasi (TSU)1. Ada2. Tidak

⃞⃞20

Area Persiapan Bencana Massal1. Ada2. Tidak

⃞⃞

A.1 PERSYARATAN TEKNIS R. GAWAT DARURAT


PERSYARATAN BANGUNAN

1 Apakah area IGD terletak pada area depan atau muka dari tapak RS 1. Ya 2. Tidak

⃞⃞2 Apakah lokasi mudah dicapai/ akses langsung dari jalan raya. 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3 Apakah IGD Rumah Sakit memiliki akses masuk tersendiri 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞4 Apakah akses masuk ke area IGD terletak pada pintu masuk yang

pertama kali ditemui oleh pengguna kendaraan saat memasuki area RS.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞5 Jika bangunan RS bertingkat banyak,apakah letak IGD pada lantai

dasar (;ground floor)/ ada akses langsung dari jalan raya 1. Ya 2. Tidak

⃞⃞6 Apakah akses ruang gawat darurat ke Inst. Radiodiagnostik mudah di

jangkau 1. Ya2. Tidak

⃞⃞7 Apakah akses ruang gawat darurat ke Inst. Bedah mudah di jangkau 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞8 Apakah Akses ruang gawat darurat ke Bank Darah RS mudah di jankau 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞9 Apakah Akses ruang gawat darurat ke Inst. ICU/HCU mudah dijangkau 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞10 Apakah luas ruang gawat darurat cukup 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞11 Apakah ada pemisahaan zona bersih dan zona kotor 1. Ada

2. Tidak

⃞⃞12 Apakah ada pemisahan area petugas dengan area tunggu keluarga

pasien1. Ada2. Tidak

⃞⃞13 Apakah letak pos perawat mudah menjangkau pasien. 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞14 Apakah ruangan dibersihkan secara rutin setiap hari 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞15 Apakah lebar pintu utama min. 120 cm atau dapat dilalui brankar 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞16 Apakah lebar pintu akses pasien min. 90 cm. 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞17 Apakah Lantai tidak berpori 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞18 Apakah Lantai tidak licin 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞19 Apakah Langit-langit kuat, tidak terdapat rontokan 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞20 Apakah pertemuan lantai dengan dinding melengkung (hospital plint) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞21 Apakah semua jalur pasien dalam IGD aksesibel untuk kursi roda dan

brankar1. Ya2. Tidak

⃞⃞22 Apakah Toilet Pengunjung mudah di jangkau 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞

INSTALASI AIR


23 Apakah tersedia air bersih 1. Ya2. Tidak

⃞⃞24 Apakah ketersediaan air mencukupi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞25 Apakah kualitas air baik (tidak bau dan tidak keruh) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞26 Apakah keran-keran air bersih berfungsi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞27 Apakah pada pemipaan tidak terjadi kebocoran 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞INSTALASI MEKANIKAL ELEKTRIKAL

28 Apakah jaringan listrik di ruangan mendapat backup suplay dari genset 1. Ya2. Tidak

⃞⃞29 Apakah Tersedia peralatan Uninteruptable Power Supply (UPS) di

ruang tindakan1. Ya2. Tidak

⃞⃞30 Apakah kotak kontak pada setiap ruang tindakan lebih dari 5 buah/TT 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞31 Apakah letak kotak kontak ketinggiannya +1.25 m dari lantai 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞32 Apakah pencahayaan sudah cukup 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞INSTALASI GAS MEDIK

33 Apakah tersedia instalasi gas medik 1. Ya2. Tidak ke 40

⃞⃞34 Apakah tersedia instalasi vakum medik 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞35 Apakah tersedia instalasi udara tekan 1. Ya

2. Tidak………

36 Apakah tersedia outlet gas medik pada ruang tindakan 1. Ada2. Tidak

⃞⃞37 Apakah tersedia outlet vakum dan gas medik pada ruang tindakan 1. Ada

2. Tidak

⃞⃞38 Apakah outlet gas, vakum dan udara tekan medik memiliki warna

sesuai dengan ketentuan yang berlaku O2 : Putih, Vakum: Kuning

1. Ya2. Tidak

⃞⃞39 Apakah urutan tata letak outlet sesuai dengan ketentuan yang

berlaku : (O2, N2O, U.Tekan, U.Vakum)1. Ya2. Tidak

⃞⃞INSTALASI PENGELOLAAN LIMBAH

40 Apakah ada pemisahan pewadahan limbah padat medis dan non-medis 1. Ya2. Tidak

⃞⃞41 Apakah terdapat pemisahan pewadahan limbah padat medis (

kimia/farmasi, infeksius, benda tajam) 1. Ya2. Tidak ke 45

⃞⃞42 Limbah kimia dan farmasi disimpan dalam wadah kantong

plastik/kontainer berwarna coklat 1. Ya2. Tidak

⃞⃞43 Limbah infeksius disimpan dalam wadah kuat anti bocor bewarna

kuning 1. Ya2. Tidak

⃞⃞44 Limbah Benda tajam disimpan dalam wadah anti bocor, anti tusuk dan

tidak mudah dibuka 1. Ya2. Tidak

⃞⃞45 Apakah buangan air kotor masuk kesaluran IPAL 1. Ya ⃞⃞


2. Tidak

46 Apakah saluran air hujan terpisah dengan saluran IPAL 1. Ya2. Tidak

⃞⃞PETUNJUK STANDAR DAN SARANA EVAKUASI

47 Apakah ada petunjuk jalur evakuasi 1. Ya2. Tidak

⃞⃞48 Jika bangunan bertingkat apakah terdapat ram/lif untuk pasien 1 Ya

2 Tidak

⃞⃞INSTALASI TATA UDARA

49 Apakah terjadi pertukaran udara dengan baik 1. Ya2. Tidak

⃞⃞50 Apakah kondisi pada ruangan nyaman 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

51 Apakah tersedia jaringan telepon 1. Ya2. Tidak

⃞⃞52 Apakah tersedia jaringan interkom/PABX 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞ALAT PEMADAM KEBAKARAN

53 Apakah tersedia APAR (Alat pemadam Api Ringan) 1. Ya2. Tidak

⃞⃞54 Apabila gedung lebih dari 3 (tiga) lantai apakah memiliki sprinkler 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞55 Apabila gedung lebih dari 3 (tiga) lantai apakah memiliki alarm dan alat

detector kebakaran1. Ya2. Tidak

B. Bangunan/ Ruang Rawat Jalan

Program Ruang

Ruang Administrasi 1. Ada2. Tidak

⃞⃞Ruang Rekam Medik

1. Ada2. Tidak

⃞⃞Ruang Tunggu Pasien

1. Ada2. Tidak

⃞⃞Ruang Periksa/tindakan dan Konsultasi (Klinik) Gigi dan Mulut

1. Ada2. Tidak

⃞⃞Ruang Periksa/tindakan dan Konsultasi (Klinik) :

a. Klinik Spesialis Dasar :- Klinik Penyakit Dalam- Klinik Obstetri dan ginekologi- Klinik Bedah - Klinik Kesehatan Anak

1. Ada2. Tidak

⃞⃞

b. Klinik Spesialis Lain : - Klinik THT- Klinik Mata- Klinik Kulit dan Kelamin

1. Ada2. Tidak

Wajib : Minimal 12 Spesialis lain


- Klinik Kesehatan Jiwa- Klinik Syaraf- Klinik Gigi dan Mulut- Klinik Jantung- Klinik Paru- Klinik Ortopedi- …………………- …………………- …………………

3. Klinik Sub Spesialis :Sebutkan :- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..- ………………..

1. Ada2. Tidak

Wajib : Minimal 13 Sub Spesialis

Ruang Penyuluhan1. Ada2. Tidak

⃞⃞Ruang Laktasi

1. Ada2. Tidak

⃞⃞Ruang Medical Check-Up

1. Ada2. Tidak

⃞⃞Loker

1. Ada2. Tidak

⃞⃞Utilitas Kotor

1. Ada2. Tidak

⃞⃞Ruang Kepala IRJ

1. Ada2. Tidak

⃞⃞Ruang Petugas

1. Ada2. Tidak

⃞⃞Toilet Petugas dan Pasien

1. Ada2. Tidak

⃞⃞

B1. PERSYARATAN TEKNIS R. RAWAT JALAN/POLIKLINIK



1Apakah ruang rawat jalan terletak pada bagian depan RS

1. Ya 2. Tidak

⃞⃞2 Apakah ruang rawat jalan dekat dengan Inst. Radiodiagnostik 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3 Apakah ruang rawat jalan dekat dengan Laboratorium 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞4 Apakah ruang rawat jalan dekat dengan Farmasi/ Apotek 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞5 Apakah ruang rawat jalan dekat dengan Rekam Medik 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞6 Apakah luas ruang tiap klinik dan penunjangnya cukup 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞7 Apakah Klinik Anak berjauhan dengan klinik penyakit dalam dan klinik

infeksi lainnya.1. Ya2. Tidak

⃞⃞8 Apakah Klinik kebidanan berdekatan/dikelompokkan dengan klinik

anak.1. Ya2. Tidak

⃞⃞9 Apakah Tiap-tiap klinik memiliki ruang tunggu tersendiri 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞14 Apakah ruangan dibersihkan secara rutin setiap hari 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞15 Apakah Lebar pintu aksesibel untuk brankar (min. 120 cm) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞16 Apakah Lantai tidak berpori 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞17 Apakah lantai tidak licin 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞18 Apakah warna dinding cerah 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞19 Apakah langit-langit kuat, tidak terdapat rontokan 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞20 Apakah Toilet Pengunjung aksesibel 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞INSTALASI AIR



2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak



⃞⃞27 Apakah kotak kontak pada setiap ruang pemeriksaan lebih dari 3 buah 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞30 Apakah letak kotak kontak ketinggiannya +1.25 m dari lantai 1. Ya ⃞⃞


2. Tidak

31 Apakah pencahayaan sudah cukup 1. Ya2. Tidak



⃞⃞38 Apakah terdapat pemisahan pewadahan limbah padat medis

( kimia/farmasi, infeksius, benda tajam) 1. Ya2. Tidak







⃞⃞42 Apakah buangan air kotor masuk kesaluran IPAL 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞43 Apakah saluran air hujan terpisah dengan saluran IPAL 1. Ya

2. Tidak





⃞⃞46 Apakah kondisi udara pada ruangan nyaman 1. Ya

2. Tidak


47 Apakah tersedia jaringan interkom 1. Ya2. Tidak

⃞⃞48 Apakah tersedia pengeras suara untuk menyampaikan informasi 1. Ya

2. Tidak⃞⃞

ALAT PEMADAM KEBAKARAN


⃞⃞50 Apabila gedung lebih dari 3 (tiga) lantai apakah memiliki sprinker 1. Ya

2. Tidak


detector kebakaran1. Ya2. Tidak

⃞⃞

C. Bangunan/ Ruang Rawat Inap

Program Ruang


1Ruang Perawatan Pasien

1. Ada2. Tidak

⃞⃞2

Toilet Pasien1. Ada2. Tidak

⃞⃞3

Ruang Perawatan Pasien Infeksi1. Ada2. Tidak

⃞⃞4

Toilet Pasien Infeksi1. Ada2. Tidak

⃞⃞5

Ruang Stasi Perawat (; Nurse Station)1. Ada2. Tidak

⃞⃞6

Ruang Administrasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞7

Ruang Tindakan1. Ada2. Tidak

⃞⃞8

Ruang Konsultasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞9

Ruang Kepala Instalasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞10

Ruang Perawat1. Ada2. Tidak

⃞⃞11

Ruang Dokter Jaga1. Ya2. Tidak

⃞⃞12

Ruang Loker1. Ya2. Tidak

⃞⃞13

Ruang Linen Bersih1. Ya2. Tidak

⃞⃞14

Ruang Linen Kotor1. Ya2. Tidak

⃞⃞15

Ruang Utilitas Kotor1. Ya2. Tidak

⃞⃞16

Ruang Farmasi1. Ya2. Tidak

⃞⃞17

Ruang Alat 1. Ya2. Tidak

⃞⃞18

Toilet Petugas1. Ya2. Tidak

⃞⃞

C1. PERSYARATAN TEKNIS R. RAWAT INAP


1Apakah letak ruang rawat inap di area yang tenang

1. Ya 2. Tidak

⃞⃞2 Apakah ruang rawat inap dekat dengan Inst. Radiodiagnostik 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3 Apakah ruang rawat inap dekat dengan Laboratorium 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞4 Apakah luas ruang cukup untuk rawat inap 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞12 of 33

Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana KesehatanDitjen Bina Upaya Kesehatan

5 Apakah Pengelompokkan blok ruang rawat inap berdasarkan :

a. Penyakit menular1. Ya2. Tidak

⃞⃞b. Usia (dewasa dan anak),

1. Ya2. Tidak

⃞⃞c. Jenis kelamin

1. Ya2. Tidak

⃞⃞d. Kelas ruang rawat

1. Ya2. Tidak

⃞⃞10

Apakah ruangan dibersihkan setiap hari1. Ya2. Tidak

⃞⃞11

Apakah Lebar pintu aksesibel untuk brankar (min. 120 cm)1. Ya2. Tidak

⃞⃞12

Apakah Lantai tidak berpori1. Ya2. Tidak

⃞⃞13

Apakah lantai tidak licin1. Ya2. Tidak

⃞⃞14

Apakah pada Lantai toilet pasien tidak terdapat genangan air buangan.1. Ya2. Tidak

⃞⃞15

Apakah warna dinding cerah1. Ya2. Tidak

⃞⃞16 Apakah terdapat pemisah/ tirai antar pasien dalam satu ruang rawat

pasien.1. Ya2. Tidak

⃞⃞17

Apakah Langit-langit kuat, tidak terdapat rontokan1. Ya2. Tidak

⃞⃞18 Apakah Koridor dilengkapi handrail (fasilitas pegangan tangan) dengan

ketinggian 80 cm dari permukaan lantai. 1. Ya2. Tidak

⃞⃞19

Apakah toilet pasien aksesibel dan terdapat pegangan tangan.1. Ya2. Tidak

⃞⃞20

Apakah pintu toilet pasien membuka keluar.1. Ya2. Tidak

⃞⃞21 Apakah jendela pada bangunan bertingkat tidak memungkinkan

dilewati pasien.1. Ya2. Tidak

⃞⃞22

Apakah profil pada ruangan tidak mengumpulkan debu.1. Ya2. Tidak

⃞⃞23

Apakah stasi perawat dekat dengan blok yang dilayani1. Ya2. Tidak

⃞⃞INSTALASI AIR

24 Apakah tersedia air bersih 1. Ada2. Tidak

⃞⃞25 Apakah kualitas air baik (tidak bau dan tidak keruh) 1. Ada

2. Tidak

⃞⃞26 Apakah keran-keran air bersih berfungsi 1. Ada

2. Tidak

⃞⃞27 Apakah pada pemipaan tidak terjadi kebocoran 1. Ada

2. Tidak

⃞⃞28 Apakah ketersediaan air mencukupi 1. Ada

2. Tidak

⃞⃞


INSTALASI MEKANIKAL ELEKTRIKAL

29 Apakah kotak kontak pada setiap ruang cukup 1. Ada2. Tidak

⃞⃞30 Apakah jaringan listrik di ruangan mendapat backup suplay dari genset 1. Ada

2. Tidak


ruang tindakan1. Ada2. Tidak


2. Tidak

⃞⃞33 Apakah pencahayaan sudah cukup 1. Ada

2. Tidak


34 Apakah ada pemisahan pewadahan limbah padat medis dan non-medis 1. Ada2. Tidak


( kimia/farmasi, infeksius, benda tajam) 1. Ada2. Tidak


plastik/kontainer berwarna coklat 1. Ada2. Tidak


kuning 1. Ada2. Tidak


tidak mudah dibuka 1. Ada2. Tidak

⃞⃞39 Apakah buangan air kotor masuk kesaluran IPAL 1. Ada

2. Tidak

⃞⃞40 Apakah saluran air hujan terpisah dengan saluran IPAL 1. Ada

2. Tidak


41 Apakah ada petunjuk jalur evakuasi 1. Ada2. Tidak

⃞⃞42 Jika bangunan bertingkat apakah tersedia ram/lif untuk pasien 1. Ada

2. Tidak


43 Apakah terjadi pertukaran udara dengan baik 1. Ada2. Tidak

⃞⃞44 Apakah kondisi udara pada ruangan nyaman 1. Ada

2. Tidak


45 Apakah tersedia jaringan interkom 1. Ada2. Tidak

⃞⃞46 Apakah tersedia pengeras suara untuk menyampaikan informasi 1. Ada

2. Tidak

⃞⃞47 Apakah tersedia nurse cal 1. Ada

2. Tidak

⃞⃞



48 Apakah tersedia APAR (Alat pemadam Api Ringan) 1. Ada2. Tidak

⃞⃞49 Apabila gedung lebih dari 3 (tiga) lantai apakah memiliki sprinker 1. Ada

2. Tidak


detector kebakaran 1. Ya2. Tidak


51 Apakah tersedia instalasi gas medik 1. Ya2. Tidak

⃞⃞52 Apakah tersedia outlet gas medik pada ruang tindakan 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞53 Apakah tersedia outlet vakum dan gas medik pada ruang tindakan 1. Ya

2. Tidak


sesuai dengan ketentuan yang berlaku O2 : Putih, Vakum: Kuning

1. Ya2. Tidak


berlaku : (O2, N2O, Vakum, U.Hisap) 1. Ya2. Tidak

⃞⃞

D. Bangunan/ Ruang Bedah

Program Ruang1

Ruang Administrasi1. Ada2. Tidak

⃞⃞2

Ruang Tunggu Keluarga Pasien1. Ada2. Tidak

⃞⃞3

Ruang Ganti Petugas (Pria)1. Ada2. Tidak

⃞⃞4

Ruang Ganti Petugas (Wanita)1. Ada2. Tidak

⃞⃞5

Scrub Station (tempat cuci tangan)1. Ada2. Tidak

⃞⃞6

Ruang Transfer/ Ganti Brankar1. Ada2. Tidak

⃞⃞7

Ruang Persiapan1. Ada2. Tidak

⃞⃞8

Ruang Induksi/ Anaestesi1. Ada2. Tidak

⃞⃞9

Ruang Bedah Minor1. Ada2. Tidak

⃞⃞10

Ruang Bedah Umum1. Ada2. Tidak

⃞⃞11

Ruang Bedah Mayor/ Khusus1. Ada2. Tidak

⃞⃞12

Ruang Resusitasi Neonatus1. Ada2. Tidak

⃞⃞13

Ruang Pemulihan/ Recovery/POCU/PACU1. Ada2. Tidak

⃞⃞14

Ruang Linen Steril1. Ada2. Tidak

⃞⃞15 of 33


15Ruang Farmasi

1. Ada2. Tidak

⃞⃞16

Ruang Alat Steril1. Ada2. Tidak

⃞⃞17

Ruang Sterilisasi/TSU1. Ada2. Tidak

⃞⃞18

Ruang Utilitas Kotor (Spoelhoek, cuci instrument/alat)1. Ada2. Tidak

⃞⃞19

Ruang Dokter1. Ada2. Tidak

⃞⃞20

Ruang Perawat1. Ada2. Tidak

⃞⃞21

Ruang Diskusi 1. Ada2. Tidak

⃞⃞22

KM/WC1. Ada2. Tidak

⃞⃞23

Janitor1. Ada2. Tidak

⃞⃞

D1. PERSYARATAN TEKNIS R. BEDAH


1 Apakah letak berdekatan/ berhubungan langsung dengan Ruang Rawat Intensif.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞2 Apakah akses mudah dari IGD 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3 Bila letak Ruang Bedah tidak di lantai dasar apakah disediakan akses

yang mudah untuk brankar pasien (lift pasien/ramp)1. Ya2. Tidak

⃞⃞4 Apakah luas ruang cukup 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞5 Apakah alur/ Flow barang-barang steril terpisah dari Alur barang-

barang kotor.1. Ya2. Tidak

⃞⃞6 Apakah 1 scrub station maksimal untuk melayani 2 ruang operasi. 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞7 Apakah disediakan pintu ke luar tersendiri untuk jenazah dan bahan

kotor 1. Ya2. Tidak

⃞⃞8 Apakah ruang bedah umum dan mayor dikelompokkan berdasarkan

zona sterilitas (Zona 1, Zona 2 ,Zona 3, Zona 4 dan area nuklei steril)1. Ya2. Tidak

⃞⃞Keterangan

a. Zona 1 (Tingkat Resiko Rendah /Normal), Terdiri dari : ruang administrasi, ruang tunggu, keluarga pasien, janitor dan spoelhoek

b. Zona 2, (Tingkat Resiko Sedang /Normal dengan Pre Filter), Terdiri dari : ruang petugas, ruang plester, pantri petugas, ruang ganti brankar, ruang loker petugas.

c. Zona 3, (Tingkat Resiko Tinggi /Semi Steril dengan Medium Filter) Merupakan kompleks ruang operasi yang berada dalam koridor steril, terdiri dari : ruang persiapan, ruang alat steril, ruang linen steril, ruang induksi, area scrub station, ruang pemulihan, ruang resusitasi neonates,


d. Zona 4, (Tingkat Resiko Sangat Tinggi /Steril dengan Pre Filter, Medium Filter, Hepa Filter ) yaitu ruang operasi/ bedah

e. Area Nuklei Steril

area ini terletak dibawah area aliran udara kebawah (;laminair air flow) dimana pembedahan dilakukan.

9 Apakah ruang bedah Minor dikelompokkan berdasarkan persyaratan zona sterilitas (zona 1, zona 2 dan zona 3) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞Keterangan

a. Zona 1, (Tingkat Resiko Rendah /Normal), Terdiri dari : ruang administrasi, ruang tunggu, keluarga pasien, janitor dan spoelhoek

b. Zona 2, (Tingkat Resiko Sedang /Normal dengan Pre Filter), Terdiri dari : ruang ganti brankar, ruang loker petugas, ruang persiapan, ruang alat steril, ruang linen steril, area scrub station, ruang resusitasi neonates

c. Zona 3, Tingkat Resiko Sedang dengan tekanan positif. (Pre Filter),

10Apakah ruangan dibersihkan setiap hari. 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞11 Persyaratan lantai pada ruang operasi (Zone 4)

a. Bahan penutup laintai vinyl anti gores, anti statik dan anti bakteri atau bahan lain yang memenuhi persyaratan tersebut diatas

1. Ya2. Tidak

⃞⃞b. Tidak boleh licin, mudah dibersihkan, tidak menyerap, tahan

terhadap bahan kimia. 1. Ya2. Tidak

⃞⃞

c. Permukaan lantai tidak boleh porous/berpori. 1. Ya2. Tidak

⃞⃞d. Pertemuan antara lantai dengan dinding harus melengkung dan

utuh (tidak punya sambungan)

1. Ya2. Tidak

⃞⃞

20 Persyaratan dinding pada ruang operasi (Zone 4)

a. Dinding harus mudah dibersihkan, tahan cuaca, tahan bahan kimia, tidak berjamur dan anti bakteri. 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞

b. Lapisan penutup dinding tidak boleh berpori (non-porous) 1. Ya2. Tidak

⃞⃞c. Bahan dinding harus keras, tahan api, kedap air, tahan karat dan

mudah dibersihkan. 1. Ya2. Tidak

⃞⃞

d. Pertemuan antar dinding harus melengkung dan utuh (tidak punya sambungan). 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞

e. Apabila dinding punya sambungan, seperti panel dengan bahan

1. Ya2. Tidak ⃞⃞


melamin (merupakan bahan anti bakteri dan tahan gores) atau insulated panel system maka sambungan antaranya harus di-seal dengan silicon anti bakteri sehingga memberikan dinding tanpa sambungan (;seamless), mudah dibersihkan dan dipelihara.

21 Persyaratan langit-langit pada ruang operasi (Zone 4)

a. Harus mudah dibersihkan, tahan terhadap segala cuaca, tahan terhadap air, tidak mengandung unsur yang dapat membahayakan pasien, tidak berjamur serta anti bakteri.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞

b. Lapisan penutup langit-langit non porosif (tidak berpori). 1. Ya2. Tidak

⃞⃞c. Peralatan yang digantung/pendan tidak boleh sistem geser, 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞22 Persyaratan pintu dan jendela pada ruang operasi (Zone 4)

a. Pintu swing dengan harus membuka ke arah dalam dan alat penutup pintu otomatis (;automatic door closer) harus dibersihkan setiap selesai pembedahan.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞

b. Pintu dilengkapi dengan kaca jendela pengintai (observation glass : double glass fixed windows). 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞

c. Lebar pintu 120 - 150 cm, dari bahan panil dan dicat jenis cat anti bakteri & jamur.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞d. Alternatif lain pintu geser (sliding door) dengan rel diatas, yang

dapat dibuka tutup secara otomatis. dengan menggunakan sakelar injakan kaki atau siku tangan atau menggunakan sensor, namun dalam keadaan listrik penggerak pintu rusak, pintu dapat dibuka secara manual.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞

23 Persyaratan lantai pada Zone 3 ( Ruang Induksi, Ruang Penyiapan Peralatan)

a. Bahan penutup laintai vinyl anti gores dan anti statik. atau bahan lain yang memenuhi persyaratan tersebut diatas.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞b. Tidak boleh licin, mudah dibersihkan, tidak menyerap, tahan

terhadap bahan kimia. 1. Ya2. Tidak

⃞⃞c. Permukaan lantai tidak boleh porous/berpori. 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞d. Pertemuan antara lantai dengan dinding melengkung dan utuh

(Disarankan)1. Ya2. Tidak

⃞⃞24 Persyaratan dinding pada Zone 3 ( Ruang Induksi, Ruang Penyiapan

Peralatan)


a. Dinding harus mudah dibersihkan, tahan cuaca, tahan bahan kimia, tidak berjamur.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞b. Lapisan penutup dinding tidak boleh berpori (non-porous) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞c. Bahan dinding harus keras, tahan api, kedap air, tahan karat dan

mudah dibersihkan. 1. Ya2. Tidak

⃞⃞d. Pertemuan antar dinding melengkung dan utuh (Disarankan) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞25 Persyaratan langit-langit pada Zone 3 ( Ruang Induksi, Ruang

Penyiapan Peralatan)

a. Harus mudah dibersihkan, tahan terhadap segala cuaca, tahan terhadap air, tidak berjamur

1. Ya2. Tidak

⃞⃞b. Lapisan penutup langit-langit non porosif (tidak berpori). 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞26 Persyaratan pintu dan jendela ke koridor steril pada Zone 3 ( Ruang

Induksi, Ruang Penyiapan Peralatan)

a. Pintu swing dengan harus membuka ke arah dalam dan alat penutup pintu otomatis (;automatic door closer)

1. Ya2. Tidak

⃞⃞b. Pintu dilengkapi dengan kaca jendela pengintai (observation glass:

double glass fixed indows).1. Ya2. Tidak

⃞⃞c. Lebar pintu 110 cm, dari bahan panil dan dicat jenis cat anti bakteri

dan jamur1. Ya2. Tidak

⃞⃞INSTALASI AIR



2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak




ruang induksi dan bedah1. Ya2. Tidak

⃞⃞34 Apakah kotak kontak pada ruang induksi dan bedah lebih dari 10 buah 1. Ya

2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak


37 Apakah tersedia instalasi gas medik 1. Ya ⃞⃞19 of 33


2. Tidak38 Apakah tersedia instalasi vakum medik 1. Ya

2. Tidak


2. Tidak

⃞⃞40 Apakah tersedia outlet gas medik pada ruang operasi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞41 Apakah tersedia outlet vakum dan gas medik pada ruang operasi 1. Ya

2. Tidak


sesuai dengan ketentuan yang berlaku 1. Ya2. Tidak


berlaku1. Ya2. Tidak



⃞⃞45 Apakah terdapat pemisahan pewadahan limbah padat medis (

kimia/farmasi, infeksius, benda tajam) 1. Ya2. Tidak








2. Tidak


2. Tidak



⃞⃞52 Jika bangunan bertingkat apakah terdapat ram/lif untuk pasien 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞53 INSTALASI TATA UDARA


⃞⃞55 Apakah tersedia alat hepa filter pada ruangan operasi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞56 Apakah kondisi pada ruangan nyaman 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞

SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

57 Apakah tersedia jaringan interkom/PABX 1. Ya2. Tidak


2. Tidak



⃞⃞20 of 33


61 Apabila gedung lebih dari 3 (tiga) lantai apakah memiliki sprinker 1. Ya2. Tidak


detektor kebakaran1. Ya2. Tidak

E. Bangunan/ Ruang Rawat Intensif (ICU)

Program Ruang1

Ruang Administrasi 1. Ya2. Tidak

⃞⃞2 Ruang Tunggu Keluarga Pasien 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3

Ruang Konsultasi1. Ya2. Tidak

⃞⃞4 Ruang Ganti Petugas (Pria) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞5

Ruang Ganti Petugas (Wanita)1. Ya2. Tidak

⃞⃞6 Ruang Ganti Keluarga Pasien 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞7 Sentral Monitoring Perawat 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞8

Ruang Perawatan Pasien1. Ya2. Tidak

⃞⃞9 Ruang Perawatan Pasien Isolasi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞10 Ruang Linen Bersih 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞11 Ruang Farmasi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞12 Ruang Alat Bersih 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞13

Ruang Dokter1. Ya2. Tidak

⃞⃞14 Ruang Perawat 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞15

Ruang Kepala Instalasi1. Ya2. Tidak

⃞⃞16 Ruang Utilitas Kotor (Spoelhoek, cuci instrument/ alat) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞17 Ruang Diskusi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞18

KM/WC Petugas1. Ya2. Tidak

⃞⃞19 Pantri 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞

E1. PERSYARATAN TEKNIS R. RAWAT INTENSIF (ICU)



1Apakah letak ruang ICU di area yang tenang

1. Ya2. Tidak

⃞⃞2 Apakah berdekatan/ berhubungan langsung dengan Instalasi Bedah 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3

Apakah akses mudah dari IGD1. Ya2. Tidak

⃞⃞4 Bila letak Ruang Perawatan Intensif tidak di lantai dasar apakah

disediakan akses yang mudah untuk brankar pasien (lift pasien/ramp)1. Ya2. Tidak

⃞⃞5 Apakah luas ruangan cukup (Penunjang dan Ruang Rawat) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞6 Apakah Alur/ Flow barang-barang bersih terpisah dari Alur barang-

barang kotor.1. Ya2. Tidak

⃞⃞7 Apakah Alur Petugas dan Keluarga Pasien dipisah 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞8 Apakah Letak Sentral Monitoring Perawat dapat menjangkau semua

pasien.1. Ya2. Tidak

⃞⃞9 Apakah Lebar pintu ruang rawat pasien min. 120 cm atau dapat dilalui

brankar 1. Ya2. Tidak

⃞⃞10 Apakah Lantai kuat, rata, tidak berpori, bahan penutup lantai, mudah

dibersihkan, bahan tidak mudah terbakar.1. Ya2. Tidak

⃞⃞11 Apakah Plafon rapat dan kuat, tidak rontok dan tidak menghasilkan

debu/kotoran1. Ya2. Tidak

⃞⃞12 Apakah Bahan lantai vinyl khusus (anti static dan anti gores) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞13 Apakah Dinding di cat anti bakteri 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞14 Apakah Pertemuan antara dinding dengan dinding

melengkung(disarankan) 1. Ya2. Tidak

⃞⃞15 Apakah Pertemuan antara dinding dengan lantai melengkung

(;hospital plint)1. Ya2. Tidak

⃞⃞INSTALASI AIR



2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak




ruang ICU1. Ya2. Tidak

⃞⃞23 Apakah kotak kontak pada ruang rawat ICU lebih dari 9 buah/TT 1. Ya

2. Tidak


2. Tidak

⃞⃞22 of 33


25 Apakah pencahayaan sudah cukup 1. Ya2. Tidak




( kimia/farmasi, infeksius, benda tajam) 1. Ya2. Tidak








2. Tidak


2. Tidak



⃞⃞34 Jika bangunan bertingkat apakah tersedia ram/lif untuk pasien 1. Ya

2. Tidak




2. Tidak


37 Apakah tersedia jaringan interkom 1. Ya2. Tidak


2. Tidak

⃞⃞39 Apakah tersedia nurce call 1. Ya

2. Tidak



⃞⃞41 Apabila gedung lebih dari 3 (tiga) lantai apakah memiliki sprinker) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞42 Apabila gedung lebih dari 3 (tiga) lantai apakah memiliki alarm dan

pendetiksi kebakaran.1. Ya2. Tidak

INSTALASI GAS MEDIK

43 Apakah tersedia instalasi gas medik 1. Ya2. Tidak

⃞⃞44 Apakah tersedia instalasi vakum medik 1. Ya

2. Tidak


2. Tidak

⃞⃞23 of 33


46 Apakah outlet gas, vakum dan udara tekan medik memiliki warna sesuai dengan ketentuan yang berlaku O2 : Putih, U.Hisap: Kuning

1. Ya2. Tidak


berlaku : (O2, N2O, U.Tekan, U.Hisap) 1. Ya2. Tidak

⃞⃞

F. Bangunan/ Ruang Radiagnostik

Program Ruang1

Ruang Administrasi1. Ya2. Tidak


2. Tidak

⃞⃞3 Ruang Konsultasi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞4 Ruang Pemeriksaan :

⃞⃞a. DSA

1. Ya2. Tidak

⃞⃞b. MRI

1. Ya2. Tidak

⃞⃞c. CT multislices

1. Ya2. Tidak

⃞⃞d. FLuoroskopi

1. Ya 2. Tidak

⃞⃞e. General X-Ray 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞f. USG

1. Ya2. Tidak

⃞⃞g. Analog X- Ray Fixed Unit dan/ Digital

1. Ya2. Tidak

⃞⃞h. Mobile X- Ray

1. Ya2. Tidak

⃞⃞i. i. Mamography

1. Ya2. Tidak

⃞⃞j. j. Digital Panoramic/Cephalometri

1. Ya2. Tidak

⃞⃞k. Dental X-Ray

1. Ya2. Tidak

⃞⃞l. C-Arm

1. Ya2. Tidak

⃞⃞m. Computed Radiography (CR)

1. Ya2. Tidak

⃞⃞n. Ruang Server (PACS)

1. Ya2. Tidak

⃞⃞5 Ruang Penunjang pada tiap-tiap Ruang Pemeriksaan

a. Ruang operator/ panel kontrol 1. Ya2. Tidak

⃞⃞b. Ruang Mesin 1. Ya ⃞⃞


2. Tidak

c. Ruang ganti pasien 1. Ya2. Tidak

⃞⃞d. KM/WC pasien

1. Ya2. Tidak

⃞⃞6 Kamar Gelap (atau AFP) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞7

Ruang Fisikawan Medik1. Ya2. Tidak

⃞⃞8 Ruang Radiografer 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞9 Ruang Kepala Instalasi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞10

Ruang Diskusi 1. Ya2. Tidak

⃞⃞11 KM/WC Petugas 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞12

Pantri1. Ya2. Tidak

⃞⃞

F1. PERSYARATAN TEKNIS R. RADIAGNOSTIK


1Letak di area yang tenang 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞2 Apakah Akses mudah dari Instalasi Rawat Jalan 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3 Apakah Akses mudah dari IGD 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞4 Apakah Akses mudah dari Instalasi Rawat Inap 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞5 Apakah luas ruang cukup 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞6

Apakah Alur Petugas dan Pasien dipisah1. Ya2. Tidak

⃞⃞7 Apakah ruang-ruang tempat pemeriksaan dengan peralatan X-Ray

dikelompokkan dalam satu blok.1. Ya2. Tidak

⃞⃞8 Apakah ruangan dibersihkan setiap hari 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞9 Apakah Lebar pintu ruang yang dilewati brankar pasien pasien min.120

cm 1. Ya2. Tidak

⃞⃞10 Apakah pintu dan jendela pada ruangan penyinaran dilapisi dengan

timbal 2 mm.1. Ya2. Tidak

⃞⃞11 Apakah di atas pintu masuk ruang penyinaran diberi lampu merah yang

dapat dinyalakan pada saat mesin beroperasi.1. Ya2. Tidak

⃞⃞12 Apakah lantai harus kuat, rata, tidak berpori dan mudah dibersihkan 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞13 Apakah plafon harus rapat dan kuat, tidak rontok dan tidak

menghasilkan debu/ kotoran1. Ya2. Tidak

⃞⃞14 Apakah pada ruang penyinaran, semua sisi yang berhubungan dengan

ruang aktifitas manusia harus mengikuti persyaratan khusus sistem proteksi radiasi (Lapis timbal 2 mm/ketebalan dinding bata min. 25 cm atau beton 20 cm)

1. Ya2. Tidak

⃞⃞


15 Apakah penggunaan ruang penyinaran harus mendapat ijin dari Bapeten.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞16

Apakah Toilet aksesibel untuk disable, dilengkapi handrail1. Ya2. Tidak

⃞⃞INSTALASI AIR



2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak


22 Apakah kotak kontak pada setiap ruang cukup 1. Ya2. Tidak

⃞⃞23 Apakah jaringan listrik di ruangan mendapat backup suplay dari genset 1. Ya

2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak



⃞⃞27 Apakah buangan air kotor (dari KM/WC) masuk kesaluran IPAL 1. Ya

2. Tidak


2. Tidak

⃞⃞29 Apakah limbah cair logam berat mempunyai tempat penampungan

khusus1. Ya2. Tidak

PETUNJUK STANDAR DAN SARANA EVAKUASI



2. Tidak




2. Tidak




2. Tidak

⃞⃞26 of 33




⃞⃞37 Apabila gedung lebih dari 3 (tiga) lantai apakah memiliki sprinker 1. Ya

2. Tidak


detektor kebakaran1. Ya2. Tidak

⃞⃞

G. Bangunan/ Ruang Radioterafi

Program Ruang1

Ruang Administrasi1. Ya2. Tidak


2. Tidak

⃞⃞3

Ruang Pemeriksaan dan Konsultasi1. Ya2. Tidak

⃞⃞4 Ruang Tunggu Pasien 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞5 Ruang Tunggu Pasien Tirah Baring 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞6

Ruang Moulding1. Ya2. Tidak

⃞⃞7 Ruang Kemoterapi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞8 Ruang Simulator 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞9 Ruang Terapi Penyinaran (;Treatment Room) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞10 Ruang Kontrol Kualitas (;Quality Control) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞11


⃞⃞12 Kamar Gelap (atau AFP) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞13


⃞⃞14 Ruang Kepala Instalasi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞15 Ruang Petugas 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞16

Ruang Ganti Petugas1. Ya2. Tidak

⃞⃞17 KM/WC Petugas dan Pasien 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞18

Pantri1. Ya2. Tidak

⃞⃞19 Ruang Diskusi 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞

G1. PERSYARATAN TEKNIS R.RADIOTERAFI



1Apakah letak di area yang tidak menjadi lalu-lalang orang

1. Ya2. Tidak

⃞⃞2 Apakah akses mudah dari Instalasi Rawat Inap 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3

Apakah luas ruang cukup1. Ya2. Tidak

⃞⃞4 Apakah Alur Petugas dan Pasien dipisah 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞5 Apakah ruang-ruang tempat pemeriksaan dengan peralatan X-Ray

dikelompokkan dalam satu blok.1. Ya2. Tidak

⃞⃞6

Apakah ruangan dibersihkan setiap hari1. Ya2. Tidak

⃞⃞7 Apakah lebar pintu ruang yang dilewati brankar pasien pasien min.120

cm 1. Ya2. Tidak

⃞⃞8 Apakah pintu dan jendela pada ruangan penyinaran dilapisi dengan

timbal 2 mm.1. Ya2. Tidak

⃞⃞9 Apakah di atas pintu masuk ruang penyinaran diberi lampu merah yang

dapat dinyalakan pada saat mesin beroperasi.1. Ya2. Tidak

⃞⃞10 Apakah Lantai kuat, rata, tidak berpori dan mudah dibersihkan 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞11 Apakah Plafon rapat dan kuat, tidak rontok dan tidak menghasilkan

debu/ kotoran1. Ya2. Tidak

⃞⃞12 Pada ruang treatment, apakah semua sisi yang berhubungan dengan

ruang aktifitas manusia harus mengikuti persyaratan khusus sistem proteksi radiasi.

1. Ya2. Tidak

⃞⃞13 Apakah penggunaan ruang treatment/ penyinaran harus mendapat ijin

dari Bapeten.1. Ya2. Tidak

⃞⃞INSTALASI AIR



2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak


19 Apakah kotak kontak pada setiap ruang cukup 1. Ya2. Tidak

⃞⃞20 Apakah jaringan listrik di ruangan mendapat backup suplay dari genset 1. Ya

2. Tidak


2. Tidak


2. Tidak



⃞⃞28 of 33


24 Tersedia penampungan limbah khusus radioaktif 1. Ya2. Tidak


(kimia/farmasi, infeksius, benda tajam) 1. Ya2. Tidak







⃞⃞29 Apakah buangan air kotor (dari KM/WC) masuk kesaluran IPAL

30 Apakah saluran air hujan terpisah dengan saluran IPAL 1. Ya2. Tidak

⃞⃞PETUNJUK STANDAR DAN SARANA EVAKUASI ⃞⃞



2. Tidak




2. Tidak




2. Tidak



⃞⃞38 Apabila gedung lebih dari 3 (tiga) lantai apakah memiliki sprinker dan

alat detector kebakaran1. Ya2. Tidak

⃞⃞

PRASARANA

A. PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH SAKIT

A.1. LIMBAH CAIR

1 Apakah RS memiliki Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) 1. Ya2. Tidak Ke 5

⃞⃞29 of 33


2 Apakah RS melakukan uji petik kualitas limbah cair terolah (efluen air limbah)

1. Ya2. Tidak

⃞⃞3 Apakah Pemeriksaan uji petik kualitas limbah cair terolah (efluen air

limbah) secara berkala sesuai peraturan yang berlaku1. Ya 2. Tidak

⃞⃞4 Apakah Kualitas efluen air limbah yang akan di buang memenuhi

persyaratan baku mutu efluen sesuai persyaratan yang berlaku (lihat hasil pengujian laboratorium)

1. Ya 2. Tidak

⃞⃞5 Air limbah dari dapur dilengkapi dengan penangkap lemak 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞6 Air limbah dari loundri di lengkapi dengan pre-treatment 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞7 Air limbah dari laboratorium dilengkapi dengan pre-treatment 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞8 Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air, mengalir dengan

lancar dan terpisah dengan air hujan 1. Ya2. Tidak

⃞⃞A.2. LIMBAH PADAT

1 Bagaimana pengolahan dan pemusnahan limbah medis padat (selain radioaktif) :

1. Otoklaf2. Incinerator3. Dipihak ketigakan4. Dibuang ke TPS

⃞⃞

2 Terdapat insinerator 1. Ya 2. Tidak ke 6

⃞⃞3 Terdapat ijin operasional insinerator 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞4 Suhu pembakaran incinerator : 1. > 1000 OC

2. < 1000 OC

⃞⃞5 Pemeriksaan emisi incinerator : 1. Ya, Rutin setiap Tahun

2. Ya, Tidak Rutin3. Tidak pernah ke 6

⃞⃞6 Baku mutu emisi incinerator memenuhi persyaratan baku mutu emisi

sumber tidak bergerak yang berlaku : 1. Ya2. Tidak

⃞⃞7 Apakah mempunyai alat penghancur jarum suntik 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞

B. KETERSEDIAAN AIR BERSIH

1 Pemeriksaan kualitas air minum/air bersih : 1. Ya, Rutin dua kali setahun

2. Ya, tidak rutin3. Tidak pernah Ke 3

⃞⃞

2 Kualitas air minum/air bersih sesuai dengan peraturan yang berlaku : 1. Ya2. Tidak

⃞⃞3 Air bersih tersedia selama 24 jam : 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞4 Memiliki data kapasitas air bersih yang tersedia perhari : 1. Ya

2. Tidak ke 6⃞⃞

5 Bila tersedia data kapasitas air bersih, maka berapa kapasitas air bersih perhari ? ………………………………liter/hari

6 Sumber air bersih


1. a. PAM : 1. Ya2. 2. Tidak

⃞⃞ e. Pompa tangan : 1. Ya 2. Tidak

⃞⃞3. b. Sumur Dalam : 1. Ya4. 2. Tidak

⃞⃞ f. Sumur Dangkal : 1. Ya 2. Tidak

⃞⃞5. c. Mata Air: : 1. Ya6. 2. Tidak

⃞⃞ g. Pengolahan Air Bersi . 1. Ya 2. Tidak

⃞⃞7. d. Air Tadah Hujan 1. Ya8. 2. Tidak

7 Apakah tersedia Reservoir air (penampungan) : 1. Ya 2. Tidak

⃞⃞8 Kecukupan air bersih : (persepsi responden) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞9 Apakah tersedia SDM pengelolah air bersih 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞10 Apakah Jumlah SDM yang tersedia memadai : 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞11 Apakah tersedian anggaran untuk pemeliharaan 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞

C. GAS MEDIK RUMAH SAKIT

1 RS menggunakan tabung gas medik : (Tanyakan dan observasi) 1. Ya 2. Tidak ke 8

⃞⃞2 Tabung gas memiliki sertifikat tes yang masih berlaku : (Tanyakan dan

observasi)1. Ya2. Tidak

⃞⃞3 Tabung gas oksigen di cat bewarna putih : (Tanyakan dan observasi) 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞4 Tabung gas nitrogen oksida (N2O) di cat bewarna biru : (Tanyakan dan

observasi)1. Ya 2. Tidak

3. Tidak ada tabung N2O

⃞⃞5 Lokasi penyimpanan tabung gas medis khusus dan dipisahkan antara

masing-masing gas medis : (Tanyakan dan observasi)1. Ya 2. Tidak

⃞⃞6 Penyimpanan tabung gas medis kosong dan isi dipisahkan : (Tanyakan

dan observasi)1. Ya2. Tidak

⃞⃞7 Tabung gas medis disimpan berdiri, dipasang penutup kran dan

dipasang tali pengaman : (Tanyakan dan observasi)1. Ya2. Tidak

⃞⃞8 RS menggunakan instalasi gas medik (IGM) : (Tanyakan dan observasi) 1. Ya

2. Tidak ke 15

⃞⃞9 Instalasi gas medik dilengkapi dengan alarm utama dan alarm wilayah :

(Tanyakan dan observasi)1. Ya2. Tidak

⃞⃞10 Pada pintu ruang sentral gas medik dipasang rambu peringatan yang

dapat di baca dengan jelas : (Tanyakan dan observasi)1. Ya2. Tidak

⃞⃞11 Lokasi ruang IGM mudah di jangkau alat transportasi : (Tanyakan dan


⃞⃞12 Tidak tersimpan barang-barang selain untuk keperluan penanganan gas

pada ruang sentral gas medik : (Tanyakan dan observasi)1. Ya 2. Tidak

⃞⃞13 Ruang sentral gas medik memiliki ventilasi yang cukup : (Tanyakan dan


⃞⃞14 Pemasangan outlet gas medik diberi nama gas, warna yang berbeda, 1. Ya ⃞⃞


ukuran draft/sekrup yang berbeda pula : (Tanyakan dan observasi) 2. Tidak

UDARA TEKAN DAN VAKUM MEDIK

15 RS menggunakan sistem pasokan udara medik sentral : (Tanyakan dan observasi)

1. Ya 2. Tidak Ke 20

⃞⃞16 Kompresor udara medik menggunakan kompresor bebas minyak (oil

free atau oil less) : (Tanyakan dan observasi)1. Ya2. Tidak

⃞⃞17 Kompresor udara medik di tempatkan dalam ruangan yang berventilasi

cukup : (Tanyakan dan observasi)1. Ya 2. Tidak

⃞⃞18 Sumber kompresor udara medik memilki alarm utama dan wilayah :

(Tanyakan dan observasi)1. Ya2. Tidak

⃞⃞19 Kompresor udara medik mengambil udara dari lokasi yang diperkirakan

tidak terdapat polusi udara : (Tanyakan dan observasi1. Ya2. Tidak

⃞⃞20 RS menggunakan sistem sentral vakum medik : (Tanyakan dan

observasi)1. Ya2. Tidak Ke 24

⃞⃞21 Sentral vakum bedah medik ditempatkan dalam ruangan berventilasi

cukup : (Tanyakan dan observasi)1. Ya 2. Tidak

⃞⃞22 Sentral vakum bedah medik terdiri dari dua atau lebih pompa vakum

yang cukup untuk melayani kebutuhan beban puncak : (Tanyakan dan observasi)

1. Ya 2. Tidak

⃞⃞23 Sistem vakum medik mempunyai alarm utama dan wilayahl apabila

pompa cadangan atau pompa utama tidak berfungsi : (Tanyakan dan observasi)

1. Ya 2. Tidak

⃞⃞24 Apakah tersedia SDM pengelolah gas medik 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞25 Apakah Jumlah SDM yang tersedia memadai : 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞26 Apakah tersedian anggaran untuk pemeliharaan 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞D. AMBULANCE

1. Jumlah Ambulance keseluruhan……………. Unit

2 Jumlah Ambulan Gawat Darurat yang berfungsi……………. Unit

3 Jumlah Ambulan Transport yang berfungsi……………. Unit

4 Jumlah Ambulan Standar yang berfungsi……………. Unit

5 Jumlah Ambulan Jenazah yang berfungsi……………. Unit

E. ELEKTRIKAL

1 Pelanggan Listrik dari PLN : 1. Ya 2. Tidak ke 7

2 Jaringan input dari PLN berapa supply / pasokan ................ Pasokan

3 Berapa kapasitas daya listrik tersambung dari PLN ? ..................... KVA

⃞⃞⃞⃞. ⃞⃞⃞⃞⃞⃞KVA


4 Apakah Rumah Sakit memiliki Trafo sendiri 1.Ya 2. Tidak ke 7

5 Berapa Jumlah Trafo .................... Buah

6 Berapa Kapasitas Trafo masing-masing .................... KVA

7 Apakah tersedia grounding pada panel Utama 1. Ya 2. tidak

8 Apakah tersedia grounding pada panel Distribusi 3. Ya 4. tidak

9 Tersedia Generator listrik (GenSet) 1. Ya 2. Tidak ke 16

10 Berapa Jumlah Genset yang dimiliki Rumah Sakit ..................... Buah

Apakah ada ijin operasional Genset dari instansi terkait 1.Ya2.Tidak

11 Berapa jumlah genset yang berfungsi ..................... Buah

12 Berapa Kapasitas Masing – Masing Genset yang berfungsi....................... KVA

....................... KVA

....................... KVA

13 Sistim pengalihan bebannya 1. Automatik 2. Manual

14 Respon Time Genset pada saat supplai PLN mati ................... detik

15 Apakah tersedia grounding pada Genset 1. Ya2. tidak

⃞⃞16 Apakah Pernah dilakukan Inspection Test terhadap jaringan Listrik

secara keseluruhan oleh instansi yang berwenang (Komite Nasional Keselamatan Untuk Instalasi Listrik Kementerian ESDM)

1. Ya2. Tidak

⃞⃞17 Pada tempat masuk ruang panel dan ruang genset dipasang papan

tanda peringatan dan melarang orang yang tidak berkepentingan 1. Ya 2. tidak

⃞⃞18 Apakah tersedia alat pemadam kebakaran ( APAR) di Ruang Panel

dan Ruang Genset 1. Ya 2. tidak

⃞⃞19 Apakah RS memiliki panangkal Petir 1. Ya

2. tidak

⃞⃞A. BOILER


1 Apakah RS memiliki Boiler ? 1. Ya2.

tidak

⃞⃞2 Apakah boiler di RS memiliki ijin operasional dari Kemenakertrans ? 1. Ya

2. tidak

⃞⃞3 Apakah mempunyai operator boiler bersertifikat dari Kemenakertrans

?1. Ya2. tidak

⃞⃞

SUMBER DAYA MANUSIA

1. Apakah tersedia penanggungjawab Pengelola Sarana dan Prasarana Rumah Sakit? (lampirkan struktur organisasinya)

1. Ya2. Tidak

⃞⃞2 Apakah tersedia tenaga teknis bidang Bangunan 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3 Apakah tenaga tersebut memiliki latarbelakang

Pendidikan/Pelatihan dibidang bangunan1. Ya2. Tidak

⃞⃞4 Apakah tersedia tenaga teknis bidang Elektrikal 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞5 Apakah tenaga tersebut memiliki latarbelakang pendidikan

/Pelatihan dibidang Elektrikal1. Ya2. Tidak

⃞⃞6 Apakah tersedia tenaga teknis bidang Gas Medis 1. Ya

2. Tidak


Pendidikan/Pelatihan dibidang Gas Medis1. Ya2. Tidak

⃞⃞8 Apakah tersedia tenaga teknis bidang Sanitasi 1. Ya

2. Tidak


pendidikan/Pelatihan dibidang Sanitasi1. Ya2. Tidak

⃞⃞10 Apakah tersedia tenaga teknis bidang Mekanikal 1. Ya

2. Tidak


Pendidikan/Pelatihan dibidang Mekanikal1. Ya2. Tidak

⃞⃞12 Apakah tenaga Mekanikal yang menangani boiler memiliki sertifikat

dibidang Boiler1. Ya2. Tidak

⃞⃞13 Apakah RS mempunyai program peningkatan kompetensi tenaga

teknis1. Ya2. Tidak

⃞⃞14 Apakah RS melaksanakan program peningkatan kompetensi tenaga

teknis1. Ya2. Tidak

⃞⃞

PEMBIAYAAN

1. Apakah tersedia Pembiayaan untuk Pemeliharaan Sarana/Bangunan Rumah Sakit

1. Ya2. Tidak

⃞⃞2 Apakah tersedia Pembiayaan untuk Pemeliharaan Elektrikal Rumah

Sakit1. Ya2. Tidak

⃞⃞3 Apakah tersedia Pembiayaan untuk Pemeliharaan Gas Medis Rumah

Sakit1. Ya2. Tidak

⃞⃞4 Apakah tersedia Pembiayaan untuk Pemeliharaan Sanitasi Rumah

Sakit1. Ya2. Tidak

⃞⃞34 of 33


5 Apakah tersedia Pembiayaan untuk Pemeliharaan Mekanikal Rumah Sakit

1. Ya2. Tidak

⃞⃞STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) DAN STANDAR PROSEDUR PEMELIHARAAN (SPP)

1. Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Sarana/Bangunan Rumah Sakit 1. Ya2. Tidak

⃞⃞2 Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Elektrikal Rumah Sakit 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞3 Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Genset Rumah Sakit 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞4 Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Gas Medis Rumah Sakit 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞5 Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Vakum dan Udara Tekan Medis

Rumah Sakit1. Ya2. Tidak

⃞⃞6 Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Limbah Cair Rumah Sakit 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞7 Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Limbah Padat Rumah Sakit 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞8 Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Limbah B3 Rumah Sakit 1. Ya

2. Tidak

⃞⃞9 Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Peralatan Tata Udara Rumah

Sakit1. Ya2. Tidak

⃞⃞10 Apakah tersedia SPO dan SPP untuk Peralatan Transportasi Vertikal

Rumah Sakit (Bila Ada)1. Ya2. Tidak

⃞⃞

PETUGAS RUMAH SAKIT

Nama ____________________________________

NIP. ____________________________________

Jabatan ____________________________________

Telp/HP ____________________________________

Tanda Tangan _______________________________


RS Kelas a (Kuesioner Sarpras)

Documents

Transcript of RS Kelas a (Kuesioner Sarpras)