Rpt CSM Pernyataan Pasien
1
SURAT PERNYATAAN PASIEN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Alamat Telepon yang dapat dihubungi Hubungan dengan Pasien : : : : Handphon e Diri Sendiri / Keluarga / Lain lain Menyatakan bertanggungjawab atas seluruh biaya perawatan yang terjadi apabila setelah dilakukan verifikasi klaim baik di Rumah Sakit maupun setelah dokumen klaim diterima oleh pihak Asuransi Reliance dan menyatakan bahwa : 1. Biaya perawatan melebihi dari plafon manfaat Program Jaminan Kesehatan PT. Asuransi Reliance Indonesia. 2. Biaya dan perawatan yang terjadi tidak termasuk dalam jaminan Program Kesehatan PT. Asuransi Reliance Indonesia. 3. Tindakan dan Diagnosis akhir perawatan termasuk dalam penyakit yang tidak di Jaminkan Program Kesehatan PT. Asuransi Reliance Indonesia. Atas perawatan dari : : : : : Nama Perusahaan/No.Polis No. Peserta Tanggal Lahir Peserta Nama Pasien DHIRGAM HAIDAR ARHAB LUBIS 000071-4 : Tanggal Masuk RS 2-Pebruari-2014 30-Desember-2014 PHILIPS INDONESIA, PT / 00256101100026303 Jenis Kelamin : PRIA Saya menyatakan bahwa telah membaca dan mengerti serta menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan benar dan secara sadar. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Rumah sakit, Klinik, Dokter, Puskesmas, Perusahaan Asuransi dan perorangan, Organisasi dan badan hukum yang mengetahui keadaan dan catatan kesehatan saya untuk menginformasikan kepada PT. Asuransi Reliance Indonesia atau yang diberikan kuasa olehnya, segala informasi dan keterangan mengenai diri dan kesehatan saya Copy dari surat pernyataan ini sah dan sama kuatnya seperti aslinya. ( Nama Jelas dan Tandatangan ) DIBUAT OLEH TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) RS / 29 -Januari-2015 Tempat / Tanggal : FM.HLR.02.03-00 23 APRIL 2012 your reliable partner www.reliance-insurance.com Member of ReLIance Group Tel. 62-21 5793 0327 (Hunting) Fax. 62-21 5793 0328, 62-21 29222928 PT. Asuransi Reliance Indonesia Menara Batavia Ground Floor Jl. K.H. Mas Mansyur Kav. 126 Page 1 of 1
description
reliancee
Transcript of Rpt CSM Pernyataan Pasien
-
SURAT PERNYATAAN PASIEN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama
Alamat
Telepon yang dapat dihubungi
Hubungan dengan Pasien
:
:
:
:
Handphone
Diri Sendiri / Keluarga / Lain lain
Menyatakan bertanggungjawab atas seluruh biaya perawatan yang terjadi apabila setelah dilakukan verifikasi klaim baik di Rumah Sakit maupun setelah dokumen klaim diterima oleh pihak Asuransi Reliance dan menyatakan bahwa :
1. Biaya perawatan melebihi dari plafon manfaat Program Jaminan Kesehatan PT. Asuransi Reliance Indonesia.2. Biaya dan perawatan yang terjadi tidak termasuk dalam jaminan Program Kesehatan PT. Asuransi Reliance Indonesia.3. Tindakan dan Diagnosis akhir perawatan termasuk dalam penyakit yang tidak di Jaminkan Program Kesehatan PT.
Asuransi Reliance Indonesia.
Atas perawatan dari :
:
:
:
:Nama Perusahaan/No.Polis
No. Peserta
Tanggal Lahir Peserta
Nama Pasien DHIRGAM HAIDAR ARHAB LUBIS
000071-4
:Tanggal Masuk RS
2-Pebruari-2014
30-Desember-2014
PHILIPS INDONESIA, PT / 00256101100026303
Jenis Kelamin : PRIA
Saya menyatakan bahwa telah membaca dan mengerti serta menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan benar dan secara sadar.
Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Rumah sakit, Klinik, Dokter, Puskesmas, Perusahaan Asuransi dan perorangan, Organisasi dan badan hukum yang mengetahui keadaan dan catatan kesehatan saya untuk menginformasikan kepada PT. Asuransi Reliance Indonesia atau yang diberikan kuasa olehnya, segala informasi dan keterangan mengenai diri dan kesehatan saya Copy dari surat pernyataan ini sah dan sama kuatnya seperti aslinya.
( Nama Jelas dan Tandatangan )
DIBUAT OLEH
TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) RS / 29-Januari-2015
Tempat / Tanggal :
FM.HLR.02.03-0023 APRIL 2012
your reliable partnerwww.reliance-insurance.comMember of ReLIance Group
Tel. 62-21 5793 0327 (Hunting)Fax. 62-21 5793 0328, 62-21 29222928
PT. Asuransi Reliance IndonesiaMenara Batavia Ground FloorJl. K.H. Mas Mansyur Kav. 126
Page 1 of 1
