Yulita HendrartiniUniversitas Gadjah Mada

ROAD MAP PELAKSANAAN BPJS KESEHATAN

LATAR BELAKANG

Salah satu masalah dalam pembiayaan kesehatan di Indonesia:

Peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang sulit

untuk dikendalikan

supply induced demand

over utilization

fee for service (FFS).

belum adanya standarpelayanan dan standar

terapi yang baik

Akibatnya biaya pelayanan kesehatan diIndonesia sangat sulit diperhitungkan

SOLUSI :

� Implementasi Social Health Insurance�MENCAPAI UNIVERSAL COVERAGE secara bertahap� Kepesertaan wajib � pooling dan risk sharing� Manfaat / Benefit � health demand dan

komprehensive� Premi : prosentase gaji (formal) dan berdasar

Perpress (PBI dan informal)

3

Sistem Jaminan Sosial Nasional

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

bagi seluruh rakyat dan memberdayakan

masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai

dengan martabat kemanusiaan".

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+

“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara

utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan

kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan

pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan

kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan

persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli

waris

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

Konvensi ILO 102 tahun 1952

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, a dil danmakmur

Landasan Filosofis

Sistem Jaminan Sosial Nasional (2)

❶❶❶❶ Program Jaminan Kesehatan

❷❷❷❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja

❸❸❸❸ Program Jaminan Kematian

❹❹❹❹ Program Jaminan Hari Tua

❺❺❺❺ Program Jaminan Pensiun

UU no 40/2004

1. Kegotong royongan2. Nirlaba3. Keterbukaan4. Kehati-hatian5. Akuntabilitas6. Portabilitas7. Kepesertaan wajib8. Dana amanat9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

diserahkan untuk pengembangan program dansebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

Prin

sip

• Prioritas pertama untuk

dijalankan

• Dimulai 1 Januari 2014

• PT. Askes diamanatkan

sebagai BPJS I

• Dimulai 1 Januari 2015

• PT. Jamsostek

diamanatkan sebagai

BPJS II

Landasan Yuridis

Sistem Jaminan Kesehatan NasionalSub sistem Sistem Kesehatan Nasional

Pembiayaan

Farmasi, Alkes, Makanan

PemberdayaanMasyarakat

Manajamen, Informasi

SDM

UpayaKesehatan

�Sistem Asuransi: Sosial (Askes) &

Komersial� Out Of Pocket

� Tax Based

Asuransi Kesehatan Sosial

1. Gotong royong/Subsidi

Silang

2. Kepesertaan wajib

3. Pengelolaan nirlaba

4. Iuran sesuai prosentase

penghasilanSistem Kesehatan Nasional (SKN)

2014

Saat ini

� Pekerja dengan PHK ditanggung maks 6 bulan, setelah 6

bulan blm bekerja dan dinilai tidak mampu akan

ditanggung negara

� Cacat total dan tidak mampu ditanggung negara

Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan

� Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional

berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses

UU No 40/2004 Pasal 19

UU No 40/2004 Pasal 21

Ke

pe

sert

aa

n

� Yg membayar iuran atau yang dibayarkan oleh

pemerintah(tidak mampu)

� Termasuk anggota keluarga inti (S/I/2A yang sah)

� Anggota keluarga lain dengan iuran tambahan

UU No 40/2004 Pasal 20

� Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS

ditetapkan pemerintah

� Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah

Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan (2)

UU No 40/2004 Pasal 21

Ma

nfa

at

� Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta

yang bekerjasama dgn BPJS

� Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada

faskes yang tidak bekerjasama

� Pelayanan rawat inap di kelas standar

UU No 40/2004 Pasal 23

� Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif

� Pengenaan iur biaya utk pelayanan yg berpotensi moral hazard :

Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medis

UU No 40/2004 Pasal 22

UU No 40/2004 Pasal 25 & 26

Amanat UU Terkait BPJS Pa

sal22

� BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk

menetapkan pembayaran faskes

� BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap

diterima

� BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,

sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif

UU No 40/2004

UU No 24/2011

� Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan

pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat

kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan

kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau

pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh

bekerjasama dengan pihak lain

Pa

sal11

Fungsi Pokok BPJS Kesehatan

❶❶❶❶Kolekting Kontribusi (Revenue Collection)

❷❷❷❷Pengelompokkan Resiko (Pooling Risk)

❸❸❸❸Pembayaran Provider (Purchasing)

Memastikan tersedianya sumber dana untuk

pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN

� Fungsi terkait : Pemasaran, Kepesertaan,

Keuangan , Investasi

Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta

secara efisien dan efektif

Memastikan tersedianya pola dan besaran

pembayaran bagi provider

� Fungsi terkait : Manajemen Manfaat,

Manajemen Provider, Manajemen Utilisasi

� Fungsi terkait : Manajemen Manfaat

Cakupan

Semesta

Efisien

Efektif

ASKES14%

JAMSOSTEK6%

JAMKESMAS67%

TNI/POLRI3%

JAMKESDA10%

KEPESERTAAN BPJS 1 Januari 2014

TOTAL PESERTA = 113 JUTA

Sumber : kompas 11 Juli 2013

JKN 201445%

JAMKES25%

NOT COVERED30%

UNIVERSAL COVERAGE --> 2019

773.800.000

60.070.000

111.600.000

Sumber : kemenkes, 2013

JAMKESMAS

76,400,000

32.36%

ASKES PNS dan TNI

POLRI ; 17.364.265 ; 7,36%

JAMSOSTEK; 5.183.479 ;

2,20%JAMKES OLEH

PERUSAHAAN

6,428,714

2.72%

ASURANSI SWASTA

& LAIN

2,856,539

1.21%

JAMKESDA; 31.866.892 ;

13,50%

Not cover87.055.320 ;

36,88% Coverage SHI membership 63,18 %

Multi Scheme Coverage 2013 ����Universal Coverage 2019

NOT COVER BY SHI : 2010 : 40,93 % � 2011 : 36,88%

SAAT INI

KEDEPAN• MULTI PAYER• SKEMA

• PBI dan tdk wajib

• IURAN / PREMI• Bervariasi,

tergantung kemampuan PEMDA

• BENEFIT• bervariasi

• PEMBAYARAN PPK• FFS , kapitasi dan

tarif INA CBG

• SINGLE PAYER• SKEMA

• Wajib : PBI dan sel WNI

• IURAN / PREMI• Ditetapkan

pemerintah

• BENEFIT• Paket dasar

• PEMBAYARAN PPK• Kapitasi dan INA

CBG

2014

Indonesian

Indonesia Archipelago:

- Number of Island :17,508

- East to West Distance 5,120 Km

(London – Moscow)

North to South Distance 1,760 Km

- Population 237 Million

Challenges (1)

16

2. Challenges of SHI (in general)

1, Kontribusi peserta (50%)

-> hambatan finansial dari pekerja / buruh yang dapat mempengaruhi persaingan bisnis global

-> Pemerintah harus membayarkan subsidy premi untukburuh miskin

2. Problem dari data pendapatan dan penarikan premi dariself-employed atau informal sector

3, Premi berbasis gaji pokok (bukan berbasis total income)

-> lower redistributive effects and smaller revenue base than (income) tax-based system

Challenges of SHI in low-income countries

In low-income countries, compliance/participation is anissue in the formal sector, too (e.g., Vietnam,Philippines) � Employer requirement to pay half of

the contribution

Covering the formal sector first and extending to theinformal sector may not work in low-income countries

� Informal sector is too big

� Cross subsidy by the formal sector does not work

� Rapid economic development was a key factor in Japan,Korea and Taiwan (in shrinking informal sector)

Without government subsidy, covering the informalsector through SHI is very difficult

17

Strategi Menuju Universal CoverageSumber: William Hsiao, Asia Pasific Health Financing Meeting (2012)

Indonesia !

Diperlukan : Kesiapan dan kecukupan finansial , Pembenahan

Regulasi, serta Sistem pemantauan Kualitas pelayanan

Health Care Delivery System

Health Care Financing System

Health Care Financing System

Health Care Delivery System

❶ ❷

+

❸

Health Care Financing

System Reformation

Health Care Delivery

Sistem Reformation

Tantangan Bagi BPJS

Optimalisasi pendapatan Kendali Biaya & Mutu

Kecukupan Finansial Cakupan Manfaat

� Sektor Informal > Sektor Formal (Lap BPS, 2011)

� Tantangan geografi� Ability to Pay (Maskin makin

banyak, redistribusikesejahteraan ↓)

� Willingness to Pay → Rp 3,500 to

Rp 13,500 tergantung besarUMR (Mukti and Riyarto 2008)

� Dukungan regulasi (Sanksi?)

� Transisi demografi (Peningkatanusia lanjut)

� Transisi epidemiologi (Penyakitkronis)

� Difusi tehnologi� Ketiadaan konsensus tentang

kualitas pelayanan� Fragmentasi layanan� Variasi pelayanan medik� Kendali suplai (Distribusi?)� Performa public health ?

Pelayanan Kesehatan

Demand unpredictable, Kuantitasnya bervariasi, Asimetri Informasi

PEMBENTUKAN BPJS

UU nomor 40 tahun 2004 Sistem Jaminan

Sosial Nasional

Program jaminan sosial :

Jaminan KesehatanJaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

Diawali dengan program jaminan kesehatan

(penjelasan pasal 14 ayat (1))

UU nomor 24 tahun 2011Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial

Transformasi PT Askes (Persero)

menjadi BPJS Kesehatan

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

20

6

TRANSFORMASI BADAN

BPJS IKESEHAT

AN

1 Juli 2015 20291 Januari 2014

PT ASKES

21

9

TRANSFORMASI PROGRAM

ASKES BPJS KESEHATAN

22

10

Road Map Transformasi Kepesertaan

ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN

JAMKESMAS

PENERIMA UPAH/TIDAK, PBIPENERIMA UPAH/TIDAK, PBI

UC

2013

2014

2015

2019?

2012

2016

N

BPJS KESEHATA

N

AN

BPJS KETENAGAKERJA

AN

PELAYANAN KESEHATAN:

• Advokasi konsep Perpres Jaminan Kesehatan

• Perluasan jaringan pelayanan kesehatan yang

mengedepankan kualitas

• Pemantapan kebijakan pelayanan kesehatan

terstruktur dan berjenjang

•Penyusunan standar pelayanan medis dan terapi

bersama organisasi profesiPerlu didukung oleh

Profesi Kedokteran/Kedokteran Gigi &

Pendidikan Kedokteran/Kedokteran Gigi

Proses Transformasi Operasional Pelayanan Kesehatan

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN DI INDONESIA

PT ASKES-PNS : 16,3 JUTA

BPJS1 Januari 2014

TRANS FORMASIs/d 2014

ASABRI1,2 Jt

JAMSOSTEKJPK : 4,4 jt

JAMKESMASmaskin : 86,4 jt

FINANCING STRATEGY

POOR

INFORMALNEAR POOR

INFORMAL WORKER

FORMAL WORKER

RICH PEOPLE

FULL GOVT

SUBSIDY

FULL PREMIUM

50% EMPLOYEE50% EMPLOYES

FULL PREMIUM+ On top

ENROLLMENT FINANCING

SINGLE

SHI

BODY

TANTANGAN YANG DIHADAPI

1. Persiapan Operasionalisasi UU BPJS: Kepesertaan, Pelayanan, Paket Manfaat, Regulasi, Transformasi Lembaga

2. Tantangan Kesiapan Faskes � akses danpemerataan

3. Tantangan Infrastruktur & SDM �

4. Tantangan dalam sistem rujukan berjenjang5. Tantangan dalam Reformasi Sistem

Pembiayaaan Kesehatan: BPJS - Kemenkes SDM Faskes & Masyarakat � termasuk carapembayaran PPK dan penarikan premi

27

Road Map Transformasi Kepesertaan

ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN

JAMKESMAS

PENERIMA UPAH/TIDAK, PBIPENERIMA UPAH/TIDAK, PBI

UC

2013

2014

2015

2019?

2012

2016BPJS

KESEHATAN

BPJS KETENAGAKERJAAN

PAKET MANFAAT DAN IURAN

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Konsensus paket manfaat

Penyesuaian Perpres Jamkes

Manfaat bervariasi belum sesuai

kebutuhan medis

- Manfaat

medis

- Manfaat standar

-Komprehensif sesuai keb

medis-- Berbeda non

medis

PBI dan Non PBI

Iuran :Masih berbeda

PBI dan Non PBI

Manfaat sama untuk

semua penduduk

Nilai Iuran Relatif sama untuk

semua penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN

Iuran bervariasi

Penetapan paket

manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat ,

dan pembayaran antar wilayah

kesehatan

Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas

kesehatan

Jamkes

Penyesuaian Perpres

Jamkes

Disepakati: Iuran PBI : Rp 19. 286 – Rp. 22.201 (DJSN usul Rp 27.000)Non PBI: 5% upah 3% -2%; 1% tambahan

KEMENTERIANKESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

29Wamenkes RI di Pasca IKM- FK UGM17/09/2012

PREMI 2013Rp 15.500

Penyiapan Sisi Supply Pelayanan Kesehatan

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019Rencana Aksi

Infrastruktur

Rencana Aksi Pengembangan Faskes, Nakes, Sistem Rujukan

dan Infrastruktur

Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian

Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan, telaah utilisasi

• Distribusi belum merata

• Kualitas bervariasi• Sistem rujukan belum optimal

• Sistem Pembayaran belum optimal

-Perluasan dan Pengembangan

faskes dan nakes secara

komprehensif -Evaluasi dan

penetapan pembayaran

•Jumlah mencukupi

penduduk

•Jumlah mencukupi• Distribusi merata• Sistem rujukan berfungsi optimal• Pembayaran dengan cara

prospektif dan harga keekonomian

untuk semua penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN:

Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya.

Penyusunan Standar, prosedur

dan Pembayaran Faskes

Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian

KEMENTERIANKESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

17/09/201230 Wamenkes RI di Pasca IKM- FK UGM

Posyandu, PHN, KKesling, PHBS, UKS, UKGS, UKGMD

KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Peran GANDA yang diemban Puskesmas

Public Health& Goods

Private Goods

Jaminan Kesehatan

(UKP)

Program Kesehatan

(UKM)

Individu Sehat, dan DTPKIndividu Sakit

Sis

tem

ru

juka

n

UKP: Upaya Kesehatan Perorangan UKM: Upaya Kesehatan Masyarakat

31

Wamenkes RI di Pasca IKM- FK UGM 17/09/2012

Konsep Pelayanan di Puskesmas UKP-UKM

BP, Klinik Ibu Anak, Rawat inap, Lab

5385

(64%)

2026

(24%)

828

(10%)

198

(2%)BAIK

RUSAK RINGAN

RUSAK SEDANG

RUSAK BERAT

Sarana listrik dan air

Puskemas Tanpa Sarana Air 852Puskesmas Tanpa Listrik selama 24 Jam

4.160

Kondisi Bangunan Puskesmas

PODES, 2010PODES, 2010

RIFASKES, 2011RIFASKES, 2011

32

17/09/2012Wamenkes RI di Pasca IKM- FK UGM

(20.000)

(15.000)

(10.000)

(5.000)

-

5.000

10.000

Disparitas penyebaran TT

33

Kondisi Per-April 2012

Standart hitungan 1 TT / 1000 pendudukLokasi (akses ); Pemekaran wilayah; perlu dikaji thd BOR RS dan akses transportasi

Penyesuaian Primary Care Policy (1)34

Tipe Urban Tipe Standart

Tipe DTPK

Penyesuaian Fungsi Utama Primary Care :• Bagaimana Level Pelayanan Primary Care pada Urban/S tandart

/DTPK

Penyesuaian Standart SDM : Bagaimana SDM Primary care tipe Urban berbeda thd t ipe Standart & DTPK

Penyesuaian Input – Proses – Output Primary Care : Bagaimana Input – Proses - Output Primary care Urban berbeda thd

Standart /DTPK

Bagaimana Sistem Informasi Teknologi : Bagaimana Sistem Pelayanan, Rujukan antar Primary C are, Standart tarrif,

dll

Penyesuaian Primary Care Policy (2)

� Policy makro: sifat & prinsipnya sama � bisa ditambahkan kondisi tertentu yang diperlakukan khusus (perlakuan secara khususnya spt apa masih sedang dalam pembahasan)

� Puskesmas; tipe Standart – tipe Urban – tipe rural � Urban: lbh ke pelayanan / kalau perlu ada spesialisnya

� Rural: yang ada DTPK nya, konsepnya memang harus beda sekali; kalau perlu Dokter Umum diberi kewenangan plus

� Issuenya Bgmn cara pembayarannya di beberapa tipe Puskesmas ??

35

Pembenahan Sistem Rujukan

17/09/2012

36

Self Care

Primary Care

Secondary

Tertiary

Tertiary Care

RESTRUKTURISASI PELAYANAN KESEHATAN

Sistem Kesehatan di Provinsi

Rujukan -

Kewenangan

Dokter

Pelayanan

Kesehatan

Primer

Kondisi Ideal :

Pelayanan Kesehatan Primer

KEMENTERIANKESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

SKALA KEBUTUHAN KONDISI YANG ADA

KEKURANGAN

NASIONAL (1:1000)

238.423 231.397 7.024

PROPINSI 20.809KAB/KOTA 94.167

37

Memperhatikan� Disparitas sebaran kekurangan TT� Geografis yg sulit (DTPK)� Akses transportasi belum mendukung

* Kebutuhan tersebut perlu lebih dipertajam

tingkat utilitas TT (BOR)

UPAYA PEMENUHAN TEMPAT TIDUR TAHUN 2012

Rencana TT yg diperoleh dari APBN 2012:

a.DAK 2012 : 5.588 TT

b. TP 2012 : 3.683 TT

c. RS pratama 10 TT x 10 unit : 100 TT

d. RS pratama 50 TT x 4 unit : 200 TT

total 9.571 TT

Kebutuhan (Roadmap) : 100.000 TT

Kekurangan 100.000 TT – 9.571 TT = 90.429

Kekurangan ini diharapkan ada peran dari APBD

38

CAPACITY BUILDING PROVIDER TO SUPPORT Universal Coverage

AIM : - EQUITY- QUALITY- EFFICIENCY- SOCIAL ACCOUNTABILITY

Strategi : 1. Penguatan Pelayanan kesehatan Primer (Puskesmas), 2. Kesiapan Fasyankes (Rumah Sakit Kab dan Kota),3. Jenjang sistem Rujukan (primer, sekunder dan tertier).

MOBILE PHC

Roadmap of Provider facilities

1200 1350 1600 1700 18003500

3500

7500

9500

11500

8591 8634 8677 8720 8764

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

2010 2011 2012 2013 2014

� NEED 100.000 BEDS

PRIVATE PRACTICE

HOSPITAL

PHC

GAMBARAN

KESENJANGAN TENAGA KESEHATAN, 2011

N0bukan

Jenis Tenaga KeadaanSaat Ini

Kebutuhan

Kekurangan

1 Dokter Spesialis 5.610 6.131 2.929

2 Dokter Umum 14.934 11.675 2.462

3 Dokter Gigi 6.140 8.986 4.289

4 Perawat 78.215 67.361 14.190

5 Bidan 83.222 41.322 5.516

6 Perawat Gigi 7.685 8.986 3.878

7 Apoteker 1.368 2.689 2.257

8 Assisten Apaoteker 5.963 8.986 4.641

9 Kesehatan Masyarakat 6.397 8.986 5.186

10 Sanitarian 8.644 8.986 3.327

11 Gizi 7.565 8.986 3.389

12 Analis Kesehatan 2.600 8.986 6.817

TOTAL 228.743 192.080 58.881

Masalah bukan hanya pada

Jumlah tetapi distribusi SDM

41

STRATEGI UNTUK MEMENUHI KESENJANGAN NAKES

1. Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)2. Program Dokter Plus3. Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT)

� untuk dr dan bidan4. Penugasan Khusus Perorangan (Residen dan D-3

Nakes) � Penugasan tenaga Diploma tiga (D3) nakes strategis yaitu perawat, gizi, sanitarian , analis kesehatan, ditugaskan selama 1 tahun di puskesmas prioritas di DTPK dan DBK

5. Penugasan Khusus secara tim (team based)-�sister hospital (NTT)

6. Melakukan perbaikan regulasi untuk rekruitmentdan penempatan serta pembinaan karier nakes

42

Kebijakan pembayaran PPK dalam BPJS

ARAH KEBIJAKAN PEMBAYARAN PPK DALAM IMPLEMENTASI BPJS

� Pembayaran Prospektif� Pembayaran kapitasi unt pelayanan primer � Rp

3000 untuk Puskesmas dan Rp 7000 untuk dokter praktek swasta

� Pembayaran INA CBG’s untuk RS� Standar tarif ditetapkan kemenkes� Negosiasi tarif dengan asosiasi faskes

setempat

44

TUNTUTAN TRANSPARANSI JASA MEDIK DOKTER

Ranc PerPres : Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan BPJS (ps 42)

• Pasal 42(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas

kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasark an kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar di pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama.

(2) Dalam hal fasilitas kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat kedua dan pemberi pelayanan kesehatan tingkat ketiga berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups(INA-CBG’s ).

(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri.

PROSPECTIVE PAYMENT

DIPERLUKAN, OK :� PRAKTEK KEDOKTERAN DEFENSIVE� ASYMETRI INFORMASI

�SUPPLIER INDUCED DEMAND� TIDAK ADA MEKANISME KONTROL

BIAYA DALAM PEMBAYARAN FFS� TUNTUTAN MASYARAKAT TINGGI� PENGOBATAN ADALAH SENI

�PERLU STANDAR YANG DISEPAKATI

46

Reformasi sistem pembiayaan kesehatan

Implementasi sistem AsuransiSosial� UU SJSN no 40/2004 dan UU BPJS no 24/2011

Prinsip : kendali biaya, kendali mutu� Prospective payment

PEMBAYARAN KAPITASI

READINESSto capitation

PROVIDER PERFORMANCE

� Willingness to share financial risk� Change the paradigm� Accept the limitation of service

DR’s SATISFACTION

PROFFESIONALAUTONOMY

GOOD QUALITY AND EFFICIENCY

KESIMPULAN

FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN BPJS

1. Kemauan politik dari Pemerintah yang kuat danberkelanjutan

2. Pemahaman dan komitmen setiap pemangkukepentingan untuk mendukung dan terlibat dalamimplementasi Jaminan Kesehatan

3. Pemahaman dan keikutsertaan seluruh komponenmasyarakat dalam implementasi Jaminan Kesehatantermasuk sektor formal

4. Adanya peraturan pelaksanaan sebagai turunan UU5. Kesiapan seluruh jaringan fasilitas kesehatan dan

sumber daya kesehatan dalam pelaksanaanpelayanan kesehatan

6. Kesiapan BPJS dalam melaksanakan tugas.

KESIAPAN

� TUNTUTAN SDM NAKES KE DEPAN :� PROFESIONALISME � TUNTUTAN SEMAKIN

BESAR� SADAR BIAYA� MEMAHAMI KONSEP KENDALI BIAYA DAN

KENDALI MUTU� BERSEDIA DI TEMPATKAN DI DTPK