ROAD MAP PELAKSANAAN BPJS KESEHATAN

of 52/52
Yulita Hendrartini Universitas Gadjah Mada ROAD MAP PELAKSANAAN BPJS KESEHATAN
  • date post

    03-May-2022
  • Category

    Documents

  • view

    1
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of ROAD MAP PELAKSANAAN BPJS KESEHATAN

roadmap to BPJS 2013 NEW MMRLATAR BELAKANG
Peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang sulit
untuk dikendalikan
terapi yang baik
SOLUSI :
komprehensive Premi : prosentase gaji (formal) dan berdasar
Perpress (PBI dan informal)
masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai
dengan martabat kemanusiaan".
“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang
memungkinkan pengembangan dirinya secara
kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan
waris
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
Konvensi ILO 102 tahun 1952
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, a dil dan makmur
Landasan Filosofis
Program Jaminan Kesehatan
Program Jaminan Kematian
Program Jaminan Pensiun
UU no 40/2004
1. Kegotong royongan 2. Nirlaba 3. Keterbukaan 4. Kehati-hatian 5. Akuntabilitas 6. Portabilitas 7. Kepesertaan wajib 8. Dana amanat 9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
diserahkan untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
P ri n
Pembiayaan
2014
bulan blm bekerja dan dinilai tidak mampu akan
ditanggung negara
Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan
Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas * Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses
UU No 40/2004 Pasal 19
UU No 40/2004 Pasal 21
K e
p e
se rt
a a
pemerintah(tidak mampu)
Anggota keluarga lain dengan iuran tambahan
UU No 40/2004 Pasal 20
Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS
ditetapkan pemerintah
Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan (2)
UU No 40/2004 Pasal 21
M a
n fa
a t
yang bekerjasama dgn BPJS
faskes yang tidak bekerjasama
UU No 40/2004 Pasal 23
Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif
Pengenaan iur biaya utk pelayanan yg berpotensi moral hazard :
Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medis
UU No 40/2004 Pasal 22
UU No 40/2004 Pasal 25 & 26
Amanat UU Terkait BPJS P a
sa l 2 2
menetapkan pembayaran faskes
BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap
diterima
sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
UU No 40/2004
UU No 24/2011
pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat
kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan
kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau
pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh
bekerjasama dengan pihak lain
Pembayaran Provider (Purchasing)
pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN
Fungsi terkait : Pemasaran, Kepesertaan,
secara efisien dan efektif
pembayaran bagi provider
TOTAL PESERTA = 113 JUTA
JKN 2014 45%
Multi Scheme Coverage 2013 Universal Coverage 2019
NOT COVER BY SHI : 2010 : 40,93 % 2011 : 36,88%
SAAT INI
tarif INA CBG
• SINGLE PAYER • SKEMA
• IURAN / PREMI • Ditetapkan
CBG
2014
Indonesian
(London – Moscow)
- Population 237 Million
1, Kontribusi peserta (50%)
-> hambatan finansial dari pekerja / buruh yang dapat mempengaruhi persaingan bisnis global
-> Pemerintah harus membayarkan subsidy premi untuk buruh miskin
2. Problem dari data pendapatan dan penarikan premi dari self-employed atau informal sector
3, Premi berbasis gaji pokok (bukan berbasis total income)
-> lower redistributive effects and smaller revenue base than (income) tax-based system
Challenges of SHI in low-income countries
In low-income countries, compliance/participation is an issue in the formal sector, too (e.g., Vietnam, Philippines) Employer requirement to pay half of
the contribution
Covering the formal sector first and extending to the informal sector may not work in low-income countries
Informal sector is too big
Cross subsidy by the formal sector does not work
Rapid economic development was a key factor in Japan, Korea and Taiwan (in shrinking informal sector)
Without government subsidy, covering the informal sector through SHI is very difficult
17
Strategi Menuju Universal Coverage Sumber: William Hsiao, Asia Pasific Health Financing Meeting (2012)
Indonesia !
Health Care Delivery System
Health Care Financing System
Health Care Financing System
Health Care Delivery System
Kecukupan Finansial Cakupan Manfaat
banyak, redistribusi kesejahteraan ↓)
Rp 13,500 tergantung besar UMR (Mukti and Riyarto 2008)
Dukungan regulasi (Sanksi?)
Transisi epidemiologi (Penyakit kronis)
kualitas pelayanan Fragmentasi layanan Variasi pelayanan medik Kendali suplai (Distribusi?) Performa public health ?
Pelayanan Kesehatan
PEMBENTUKAN BPJS
Sosial Nasional
Jaminan Hari Tua
UU nomor 24 tahun 2011 Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial
PT ASKES
JAMKESMAS
UC
2013
2014
2015
2019 ?
2012
2016
N
mengedepankan kualitas
Profesi Kedokteran/Kedokteran Gigi &
Pendidikan Kedokteran/Kedokteran Gigi
BPJS 1 Januari 2014
TRANS FORMASI s/d 2014
2. Tantangan Kesiapan Faskes akses dan pemerataan
3. Tantangan Infrastruktur & SDM
4. Tantangan dalam sistem rujukan berjenjang 5. Tantangan dalam Reformasi Sistem
Pembiayaaan Kesehatan: BPJS - Kemenkes SDM Faskes & Masyarakat termasuk cara pembayaran PPK dan penarikan premi
27
JAMKESMAS
UC
2013
2014
2015
2019 ?
2012
Konsensu s paket manfaat
Penyesuaia n Perpres Jamkes
Manfaat bervariasi belum sesuai
semua penduduk
manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat ,
dan pembayaran antar wilayah
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas
kesehatan
Jamkes
Jamkes
Disepakati: Iuran PBI : Rp 19. 286 – Rp. 22.201 (DJSN usul Rp 27.000) Non PBI: 5% upah 3% - 2%; 1% tambahan
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PREMI 2013 Rp 15.500
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Rencana Aksi
Infrastruktur
dan Infrastruktur
Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan, telaah utilisasi
• Distribusi belum merata
• Sistem Pembayaran belum optimal
prospektif dan harga keekonomian
Penyusuna n Standar, prosedur
dan Pembayar an Faskes
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Public Health& Goods
S is
te m
r u
ju ka
31
Konsep Pelayanan di Puskesmas UKP-UKM
BP, Klinik Ibu Anak, Rawat inap, Lab
5385
(64%)
2026
(24%)
828
(10%)
198
Sarana listrik dan air
Puskemas Tanpa Sarana Air 852 Puskesmas Tanpa Listrik selama 24 Jam
4.160
(20.000)
(15.000)
(10.000)
(5.000)
Kondisi Per-April 2012
Standart hitungan 1 TT / 1000 penduduk Lokasi (akses ); Pemekaran wilayah; perlu dikaji thd BOR RS dan akses transportasi
Penyesuaian Primary Care Policy (1) 34
Tipe Urban Tipe Standart
Penyesuaian Fungsi Utama Primary Care : • Bagaimana Level Pelayanan Primary Care pada Urban/S tandart
/DTPK
Penyesuaian Standart SDM : Bagaimana SDM Primary care tipe Urban berbeda thd t ipe Standart & DTPK
Penyesuaian Input – Proses – Output Primary Care : Bagaimana Input – Proses - Output Primary care Urban berbeda thd
Standart /DTPK
dll
Policy makro: sifat & prinsipnya sama bisa ditambahkan kondisi tertentu yang diperlakukan khusus (perlakuan secara khususnya spt apa masih sedang dalam pembahasan)
Puskesmas; tipe Standart – tipe Urban – tipe rural Urban: lbh ke pelayanan / kalau perlu ada spesialisnya
Rural: yang ada DTPK nya, konsepnya memang harus beda sekali; kalau perlu Dokter Umum diberi kewenangan plus
Issuenya Bgmn cara pembayarannya di beberapa tipe Puskesmas ??
35
KEKURANGAN
Memperhatikan Disparitas sebaran kekurangan TT Geografis yg sulit (DTPK) Akses transportasi belum mendukung
* Kebutuhan tersebut perlu lebih dipertajam
tingkat utilitas TT (BOR)
Rencana TT yg diperoleh dari APBN 2012:
a.DAK 2012 : 5.588 TT
c. RS pratama 10 TT x 10 unit : 100 TT
d. RS pratama 50 TT x 4 unit : 200 TT
total 9.571 TT
Kekurangan ini diharapkan ada peran dari APBD
38
AIM : - EQUITY - QUALITY - EFFICIENCY - SOCIAL ACCOUNTABILITY
Strategi : 1. Penguatan Pelayanan kesehatan Primer (Puskesmas), 2. Kesiapan Fasyankes (Rumah Sakit Kab dan Kota), 3. Jenjang sistem Rujukan (primer, sekunder dan tertier).
MOBILE PHC
3500
7500
9500
11500
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
NEED 100.000 BEDS
Kebutuh an
Kekuran gan
4 Perawat 78.215 67.361 14.190
5 Bidan 83.222 41.322 5.516
6 Perawat Gigi 7.685 8.986 3.878
7 Apoteker 1.368 2.689 2.257
8 Assisten Apaoteker 5.963 8.986 4.641
9 Kesehatan Masyarakat 6.397 8.986 5.186
10 Sanitarian 8.644 8.986 3.327
11 Gizi 7.565 8.986 3.389
12 Analis Kesehatan 2.600 8.986 6.817
TOTAL 228.743 192.080 58.881
Masalah bukan hanya pada
Jumlah tetapi distribusi SDM
STRATEGI UNTUK MEMENUHI KESENJANGAN NAKES
1. Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) 2. Program Dokter Plus 3. Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT)
untuk dr dan bidan 4. Penugasan Khusus Perorangan (Residen dan D-3
Nakes) Penugasan tenaga Diploma tiga (D3) nakes strategis yaitu perawat, gizi, sanitarian , analis kesehatan, ditugaskan selama 1 tahun di puskesmas prioritas di DTPK dan DBK
5. Penugasan Khusus secara tim (team based)- sister hospital (NTT)
6. Melakukan perbaikan regulasi untuk rekruitment dan penempatan serta pembinaan karier nakes
42
ARAH KEBIJAKAN PEMBAYARAN PPK DALAM IMPLEMENTASI BPJS
Pembayaran Prospektif Pembayaran kapitasi unt pelayanan primer Rp
3000 untuk Puskesmas dan Rp 7000 untuk dokter praktek swasta
Pembayaran INA CBG’s untuk RS Standar tarif ditetapkan kemenkes Negosiasi tarif dengan asosiasi faskes
setempat
44
Ranc PerPres : Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan BPJS (ps 42)
• Pasal 42 (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas
kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasark an kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar di pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama.
(2) Dalam hal fasilitas kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat kedua dan pemberi pelayanan kesehatan tingkat ketiga berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s ).
(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA- CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri.
PROSPECTIVE PAYMENT
BIAYA DALAM PEMBAYARAN FFS TUNTUTAN MASYARAKAT TINGGI PENGOBATAN ADALAH SENI
PERLU STANDAR YANG DISEPAKATI
Reformasi sistem pembiayaan kesehatan
Implementasi sistem Asuransi Sosial UU SJSN no 40/2004 dan UU BPJS no 24/2011
Prinsip : kendali biaya, kendali mutu Prospective payment
PEMBAYARAN KAPITASI
PROVIDER PERFORMANCE
Willingness to share financial risk Change the paradigm Accept the limitation of service
DR’s SATISFACTION
2. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku kepentingan untuk mendukung dan terlibat dalam implementasi Jaminan Kesehatan
3. Pemahaman dan keikutsertaan seluruh komponen masyarakat dalam implementasi Jaminan Kesehatan termasuk sektor formal
4. Adanya peraturan pelaksanaan sebagai turunan UU 5. Kesiapan seluruh jaringan fasilitas kesehatan dan
sumber daya kesehatan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan
6. Kesiapan BPJS dalam melaksanakan tugas.
KESIAPAN
KENDALI MUTU BERSEDIA DI TEMPATKAN DI DTPK