STATUS PSIKIATRI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran YARSI

RSUD Soreang

Periode 22 Februari 2016 – 26 Maret 2016

Nama : Jayanti Dwi Cahyani (1102011129)

Muhammad Rizdimas R.P (1102011181)

Putri Mutiara Sari (1102011212)

Pembimbing : dr. H. Marsudi, Sp.KJ

==================================================================

===

IDENTITAS PASIEN

=================================================================

===

No.Rekam Medik : 402238

Nama : Tn. I

Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Sanggar Indah Nagrak RT 9/6 Kec. Cangkuang Kab. Bandung

RIWAYAT PSIKIATRIK

=================================================================

===

Autoanamnesis :

Selasa, 23 Februari 2016, pukul 09.45 WIB

Alloanamnesis :

Tidak dilakukan

A. Keluhan Utama :

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Soreang dengan ketakukan dan cemas.

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien Laki-laki berusia 36 tahun, datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Soreang

dengan keluhan takut dan cemas sejak ± 4 tahun SMRS, namun keluhan dirasakan hilang

timbul. Keluhan disertai rasa lemas, pusing, berkeringat dingin, jantung berdebar-debar

dan tegang. Ia juga mengaku jika serangan cemas itu ada, maka akan menggangu

kemampuannya untuk berkonsentrasi dalam mengerjakan sesuatu. Apabila perasaan

cemas itu datang, pasien juga sulit untuk tidur dan nafsu makan berkurang. Perasaan

tersebut ditemukan selama 4 tahun ini. Perasaan tersebut timbul setiap kali pasien

mengingat kejadian pada tahun 2012.

Pada tahun 2012, saat pasien sedang membawa mobil, pasien melihat spanduk yang

bertuliskan merokok dapat menyebabkan beberapa penyakit. Pasien yang merupakan

perokok berat, tiba-tiba lehernya terasa seperti tercekik, jantung berdebar-debar,

pandangan kabur, lemas, dan keringat dingin. Pasien memutuskan untuk menepi dan

keluar mobil. Saat sadar, pasien sudah di RS I dengan keadaan badan dipasangi EKG.

Pada saat itu, pasien didiagnosa dengan maag kronis dan dirawat inap. Dikarenakan

lokasi RS I yang jauh dari rumah pasien, pasien berpindah ke RSUD soreang, dan dirawat

selama 2 minggu. Selama 2 minggu di RSUD Soreang, setiap pasien mengingat kejadian

tersebut, akan terjadi serangan yang sama.

Selama beberapa bulan, pasien berulang kali dirawat. Sampai akhirnya pasien

memutuskan untuk ke RS I kembali untuk berobat. Di RS I, pasien dikatakan dapat

menjalani terapi rawat jalan. pasien disuntikkan vitamin setiap 2 kali seminggu selama

beberapa bulan. Keluhan pasien masih terus berulang. Dan dokter memberikan obat

minum. Setelah meminum obat tersebut, tiba-tiba seluruh badan pasien terasa seperti

terbakar, sehingga tidak dapat tidur selama 3 hari, dan dibawa ke RS I kembali. Obat

tersebut dihentikan, namun keluhan berdebar-debar, pandangan kabur, lemas, keringat

dingin terus berulang setiap pasien teringat kejadian tersebut.

Sehari-hari pasien bekerja mengatur karyawannya. Setiap pasien mendengar cerita

mengenai karyawannya yang sakit, pasien akan teringat kejadian yang sebelumnya,

sehingga pasien akan mengeluhkan hal yang sama dengan sebelumnya. Pasien mengaku

saat terjadi serangan tidak mau minum obat karena takut hal yang sama (badan terasa

terbakar) terulang kembali. Pasien mengaku sering kurang tidur dan makan tidak teratur.

Pasien mengaku apabila perasaan ini muncul ia tidak dapat konsentrasi bekerja.

Keluhan lain seperti melihat bayang-bayang, mendengar bisikan-bisikan disangkal

oleh pasien. Pasien masih tetap beraktivitas seperti biasa dan menambah berbagai

kegiatan untuk dapat mengurangi keluhan.

C. Riwayat Medik

1. Riwayat gangguan medik

Pasien mengaku memiliki maag kronis. Kejang baik saat kecil maupun sesudah

dewasa disangkal, mengalami kecelakaan hingga kepalanya terbentur disangkal.

Riwayat demam tinggi disangkal.

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Rokok (+) namun sudah berhanti semenjak 2012

Alkohol (-)

Obat-obatan terlarang (-)

D. Riwayat Pendidikan

1. SD (6-12 tahun)

2. SMP (12-15 tahun)

3. SMA (15-18 tahun)

E. Riwayat Pekerjaan :

1. Pasien mempunyai usaha konveksi sendiri

F. Kehidupan Beragama :

1. Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam. Pasien mengatakan ia sering

beribadah, namun kurang fokus dengan ibadahnya selama 2 bulan ini.

G. Riwayat Seksual dan Pernikahan :

1. Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak

H. Riwayat Pelanggaran hukum :

1. Tidak ada

I. Situasi Kehidupan Sosial & Ekonomi Sekarang

1. Pasien tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya. Pasien merasa perekonomiannya

cukup.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis.

Kesadaran Psikiatri : Tidak terganggu

Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/100 mmHg

Nadi : 80x/ menit.

Suhu : 37 oC.

Pernafasan : 20x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien seorang pria berusia 40 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur

tubuh normal, berkulit sawo matang, mengenakan kaos berawarna merah dengan

celana jeans. Penampilan pasien cukup rapi. Pasien duduk tidak dengan keadaan

gelisah di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik namun terlihat

pasien sangat bersemangat untuk menceritakan pengalaman yang pasien alami

kepada pewawancara.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien datang bersama adik kandung

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa,

Pasien mau melakukan kontak mata dengan

pemeriksa. Perhatian pasien terhadap semua

pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab

pertanyaan dengan baik, dan menceritakan

dengan detail semua pengalaman pasien.

Sesudah Wawancara : Pasien berterima kasih dan kembali ke dokter

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif

4. Pembicaraan

Spontan, pasien berpikir cepat setelah diberikan pertanyaan. Isi pembicaraan

masih sesuai dengan pertanyaan.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : normal

2. Afek / Ekspresi Afektif : Luas

3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi : Tidak ada

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan SMA

2. Pengetahuan Umum Cukup

3. Kecerdasan Cukup

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Baik

5. Orientasi

- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan alamat rumahnya.)

- Orang Baik (Pasien mengetahui datang bersama siapa dan

menyebutkan namanya)

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

9. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik

- Jangka Pendek Baik

- Segera Baik

E. Proses Pikir

1. Isi Pikir

a. Waham : Tidak ada

b. Obsesi : Tidak ada

c. Fobia : Tidak ada

F. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (Pasien tahu bahwa marah itu perbuatan tidak baik).

Uji Daya Nilai

Baik

Daya Nilai Realita

Baik

G. Tilikan

Derajat 4 (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami

penyebab sakitnya

H. Reliabilitas

Taraf dapat dipercaya

STATUS FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit.

Kesadaran : Compos Mentis.

Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/90 mmHg.

Nadi : 80x/ menit.

Suhu : 37 oC.

Pernafasan : 20x/menit.

BMI : Tampak normal

Kepala : Normochepali, ekspresi wajah normal

Mata : Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-, isokor, refleks pupil +/+

Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thorax : Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris

Palpasi : fremitus fokal dan taktil simetris

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, peranjakan paru (+)

Auskultasi : Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : distensi (-), massa (-), sikatrik (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), H/L tidak teraba hepar

Perkusi : tympani

Extremitas : Akral hangat, turgor baik, edema (-), capillary refill time < 2”

DIAGNOSA

Gangguan cemas menyeluruh

DIAGNOSA BANDING

Gangguan cemas menyeluruh

Gangguan depresi

Gangguan bipolar

PENATALAKSANAAN

1. Psikofarmaka

Alprazolam 0,25 mg 3x1 tab (PO)

Sertraline 50 mg 1x1 tab (PO)

2. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

a) Psikoterapi suportif

b) Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit

yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien

tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari.

Memotivasi pasien untuk berobat teratur,sering beribadah dan

berkomunikasi lebih aktif kepada keluarga/teman dan membantu

perkerjaan rumah agar tidak lebih banyak diam.

Terhadap Keluarga Pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih.

Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi dan

ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang

diberi dan kontrol rutin guna perbaikan kualitas hidup pasien

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam (Pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri

atau orang lain selama sakit)

Quo ad functionam : ad bonam (Pasien masih dapat menjalankan kegiatan

sehari-hari meskipun kurang berkonsentrasi).

Quo ad sanationam : ad bonam (Saat Pasien dirumah teratur untuk minum obat)