Risk and Profit Sharing

33
Oleh : Nunki Malahayati Tambunan, SKM Banda Aceh, 12 November 2011

description

Risk and Profit Sharing

Transcript of Risk and Profit Sharing

Page 1: Risk and Profit Sharing

Oleh : Nunki Malahayati Tambunan, SKM

Banda Aceh, 12 November 2011

Page 2: Risk and Profit Sharing

Utilisasi Review Risk Profit Sharing Pelaksanaan Program JKA

Page 3: Risk and Profit Sharing
Page 4: Risk and Profit Sharing

Definisi :Sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, kemudahan dalam mengakses pelayanan bagi pesertanya.

Page 5: Risk and Profit Sharing

Kesepakatan dengan PPK untuk melaksanakan serangkaian jasa pelayanan yang komprehensif bagi peserta.

Patokan/standar dalam seleksi PPK Perbaikan kualitas & kajian

pemanfaatan Penekanan upaya promotif &

preventif Insentif pembiayaan bagi peserta

Page 6: Risk and Profit Sharing

Kajian pemanfaatan yang menyeluruh Memantau & menganalisa pola – pola

praktek dokter Menggunakan tenaga dokter primer &

provider lainnya untuk melayani pasien Menggiring pasien kepada provider yang

efisien & bermutu tinggi Program perbaikan mutu Sistem Pembayaran yang membuat dokter,

RS & Provider lainnya akuntabel baik biaya maupun kualitas pelayanan

Tanggung jawab atas pengendalian & integrasi keseluruhan pelayanan yang dibutuhkan pasien

Page 7: Risk and Profit Sharing

Prinsip :

Tanggung jawab atas pengendalian & integrasi keseluruhan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Tujuan :Mengurangi biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan

Page 8: Risk and Profit Sharing

Asuransi Tradisional Asuransi Managed Care

Tidak ada batasan memilih provider Mendorong/mensyaratkan menggunakan provider

Pembayaran fee for service kepada Provider

Membayar berdasarkan tarif negosiasi kepada provider

Fungsi asuransi terpisah dari sistem penyelenggaraan Pelkes

Mengintegrasikan Pembiayaan & pelayanan

Menanggung semua resiko keuangan Berbagi resiko finansial dengan PPK

Menawarkan insentif keuangan untuk pengendalian biaya

Menciptakan insentif keuangan bagi PPK maupun tertanggung untuk pengendalian biaya

Tidak tertarik untuk mengukur mutu & kelayakan pelayanan

Ikut secara aktif dalam metoda pengukuran kualitas & memantau kelayanan pelayanan

Tidak memiliki ketentuan biaya yg rill semata – mata “sudah selesai, bayar”

Sebagia besar menetapkan anggaran biaya pelayanan, prabayar dengan premi yang tetap

Tidak menerapkan utilization management Menerapkan utilization management

Page 9: Risk and Profit Sharing

Definisi :Metode untuk menjamin mutu pelayanan terkait penghematan biaya, melalui mekanisme evaluasi ketepatan pelayanan kesehatan sebelum pelayanan diberikan untuk menghapus pelayanan yang tidak perlu, dengan teknik – teknik melakukan pemeriksaan : Pelayanan sec medis perlu/tidak diberikan dan Pelayanan diberikan secara tepat

Sumber data UR : Data Recording ; Data analysis; Reporting &

Feedback Dari Provider, Dari dokter ; Rekam Medis pasien

Page 10: Risk and Profit Sharing

I. Manajemen Kasus (Case Manajemen)

Digunakan pada kondisi – kondisi serius, rumit & berlarut - larut sep kasus kanker, AIDS

Melakukan identifikasi pengobatan yang paling cost effective untuk kasus penyakit yang membutuhkan banyak sumberdaya

Mempersiapkan perencanaan perawatan secara tepat, dengam maksimalisasi manfaat pelayanan

II.Telaah Prospektif (Prospektive Review) tdd beberapa bentuk

1. Sertifikasi Rawat Inap (preadmision certification)

Dilakukan sebelum pasien masuk RS untuk di rawat sistem mengidentifikasi bila mungkin rawat jalan, ; menentukan prosedur & lama perawatan sistem mengidentifikasikan bila mungkin usulan perkiraan lama perawatan & prosedur tindakan

Page 11: Risk and Profit Sharing

2. Pra sertifikasi rawat jalan (outpatient precertification)

Dilakukan untuk menentukan ketepatan prosedur rawat jalan, seperti pembedahan atau perawatan dirumah (home health care).

3. Otorisasi rujukan (referral authorization)

Otorisasi rujukan ke spesialis umumnya untuk satu kali kunjungan. Otorisasi ini adalah kontrol untuk mendorong adanya telaah setelah satu kunjungan rujukan spesialis. mendorong adanya telaah setelah satu kunjugna rujukan spesialis yang telah diotorisasi.

4. Concurrent review (telaah peserta yang sedang dirawat)

Melakukan verifikasi kebutuhan kelanjutan perawatan di RS & menentukan ketepatan pengobatan di RS.

5. Discharge Planning (perencanaan pelayanana ketika pasien keluar dari RS)

Melakukan perencanaan & pengelolaan pelayanan yang perlu diberikan bagi pasien saat pulang dari RI

Page 12: Risk and Profit Sharing

III.Retrospective Claims Review (telaah klaim retrospektif) Evaluasi mengenai kebutuhan & ketepatan

pelayanan setelah pelayanan diberikan Melakukan pemeriksaan ketepatan pelayanan yang

telah diberikan untuk menentukan biaya apa saja yang patut & harus diganti

Indikator yang digunakan efektif atau tidaknya pelayanan masuknya kembali pasien ke RS dengan diagnosa yang sama dalam waktu 30 hari

Page 13: Risk and Profit Sharing

Data hasil analisis UR merupakan alat dalam berkomunikasi dengan secara profesional

Data UR untuk melakukan evaluasi/pembanding atas kinerja antara PPK

Data UR dapat dimanfaatkan alat untuk melakukan pengendalian pelayanan kesehatan, pengendalian obat & perencanaan & evaluasi

Hasil analisasi UR sebagai alat monitoring perilaku PPK secara umum untuk setiap jenis pelayanan di setiap jenjang manajemen

Untuk monitoring perilaku peserta dalam mendapatkan pelayanan.

Page 14: Risk and Profit Sharing
Page 15: Risk and Profit Sharing

Di dalam konsep asuransi adanya transfer resiko, adanya pembayaran premi/iuran, adanya jaminan benefit/paket, terjadi risk pooling, risk sharing, adanya ikatan kontrak & perlindungan hazard

Mekanisme Asuransi tidak lagi semata – mata “risk sharing” tetapi juga “profit sharing” dimana pemberian insentif untuk efisiensi menjadi sangat penting

Diterapkan dalam program asuransi berbasis managed care

Konsep yang dipergunakan “Withold” menahan sebagian kapitasi dalam suatu dana cadangan untuk menutupi kerugian yang terjadi

Page 16: Risk and Profit Sharing
Page 17: Risk and Profit Sharing

Pasal 43 ayat (4) Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan, mewajibkan Pemerintah Aceh untuk melaksanakan jaminan kesehatan.

Upaya pemerintah menjamin penduduk miskin & kurang mampu melalui program Jamkesmas yang mencapai 61% penduduk masih terbatas pada fasilitas kesehatan publik

Masih ada 29% penduduk Aceh yang tidak memiliki jaminan sama sekali,.

Berdasarkan kondisi di atas, maka Pemerintah Aceh merancang Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) untuk mendorong terlaksananya sistem penyelenggaraan jaminan kesehatan di Aceh.

Page 18: Risk and Profit Sharing

Tujuan Umum :

Mewujudkan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Aceh yang berkeadilan, tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, jenis kelamin dan usia dalam rangka meningkatkan produktifitas dan kesejahteraan.

Tujuan Khusus : Mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkeadilan

dan merata bagi seluruh penduduk Aceh. Menjamin akses pelayanan bagi seluruh penduduk

dengan mencegah terjadinya beban biaya kesehatan yang melebihi kemampuan bayar penduduk

Menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dari pelayanan kesehatan primer/tingkat pertama sampai pelayanan rujukan yang memuaskan rakyat, tenaga kesehatan, dan Pemerintah Aceh.

Page 19: Risk and Profit Sharing

Mewujudkan reformasi sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan di Aceh secara bertahap.

Sasaran :

Sasaran JKA adalah seluruh penduduk Aceh (memiliki KTP & KK Aceh) tidak termasuk Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek.

Page 20: Risk and Profit Sharing

Prinsip kegotong-royongan di masa depan yang dimulai oleh bantuan iuran oleh Pemerintah Aceh. Pada tahap awal, penduduk di sektor informal akan mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh untuk menjadi peserta JKA. Di Kemudian hari, seluruh penduduk aceh harus bergotong royong dengan wajib mengiur dana untuk jaminan kesehatan bagi dirinya.

Prinsip Keadilan dan Jaminan yang Sama. Seluruh penduduk Aceh harus mendapat jaminan kesehatan yang sama, tanpa memandang pekerjaan penduduk Aceh, tingkat sosial ekonomi, atau latar belakang etnik, budaya, agama, jenis kelamin dan usia.

Page 21: Risk and Profit Sharing

Prinsip nirlaba. Pengelolaan iuran dari peserta dan bantuan iuran dari Pemerintah Aceh tidak dimaksudkan untuk mencari laba (nirlaba) bagi Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan.

Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta (termasuk bantuan iuran dari Pemerintah Aceh) dan hasil pengembangannya.

Page 22: Risk and Profit Sharing

Prinsip portabilitas. Jaminan kesehatan harus berkelanjutan mulai dari lahirnya seorang penduduk Aceh sampai ia meninggal dunia, meskipun ia berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Aceh atau bepergian sementara ke luar Aceh,.

Prinsip cakupan semesta. Program JKA pada prinsipnya menjamin seluruh penduduk Aceh. 3 tahun pertama iuran premi dibayarkan oleh Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota. Tahap selanjutnya penduduk Aceh yang bekerja mandiri dan memiliki kemampuan ekonomi wajib mengiur. Penduduk miskin dan hampir miskin mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota.

Page 23: Risk and Profit Sharing

Prinsip pelayanan yang menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis.

Prinsip pelayanan berkualitas sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar pelayanan minimal (SPM).

Prinsip pelayanan terstruktur dan berjenjang mulai dari pelayanan rawat jalan primer sampai pelayanan tersier baik di fasilitas kesehatan publik maupun swasta yang dikontrak oleh BPJKA.

Page 24: Risk and Profit Sharing

1. Penduduk Aceh adalah masyarakat yang berdomisili di Aceh yang memiliki: Kartu Tanda Penduduk (KTP) Aceh dan Kartu Keluarga

(KK) Aceh, atau Kartu Keluarga bagi yang belum berhak mendapatkan

KTP, atau Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh

Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat.

2. Peserta Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek.

Page 25: Risk and Profit Sharing

2. Peserta JKA digolongkan dua jenis kepesertaan yaitu: Peserta JKA Jamkesmas : peserta yang

pembiayaannya bersumber (APBN) diperuntukkan bagi penduduk miskin sesuai kriteria yang ditetapkan oleh Pemerintah.

Peserta JKA Non Jamkesmas adalah peserta yang pembiayaan dana nya dari (APBA) bagi penduduk yang tidak terjamin melalui asuransi kesehatan sosial PT. Askes (Persero) dan JPK Jamsostek. Tentara Nasional Indonesia (TNI) dan Polisi Republik Indonesia (Polri) yang memiliki KTP Aceh termasuk peserta JKA.

Page 26: Risk and Profit Sharing

4. Peserta JKA Jamkesmas berhak mendapatkan jaminan kesehatan Aceh melalui integrasi pembiayaan kesehatan antara APBN dan APBA.

5. Pendataan dilakukan oleh tim validasi data dengan melakukan verifikasi & validasi data secara aktif . Setiap penduduk yang di data melampirkan dokumen: KTP & KK Aceh, Kartu JPK, Kartu anggota TNTI/POLRI

Page 27: Risk and Profit Sharing

I. Ruang Lingkup Pelayanan : RJTP, RITP, RJTL, RITL, Emergency, Obat (DPHO & DOT JKA), Implan/Alkes, Ambulance, HD, Darah

II. Pelayanan bersifat menyeluruh (komprehensif)) berdasarkan kebutuhan medis sesuai standar pelayanan medis.

III. Pelayanan diberikan terstruktur dan berjenjang

IV. Pelayanan dasar diberikan diberikan di PKM beserta jaringannya

V. Pelayanan tingkat lanjutan diberikan di Faskes yang ditunjuk berdasarkan rujukan

Page 28: Risk and Profit Sharing

VI. Pelayanan rawat inap diruang rawatan kls 3

VII. Kondisi emergency pelkes dapat dilakukan di seluruh faskes jaringan atau yang tidakkerjasma dengan PT. Askes

VIII. Pelayana dieberikan oleh PPK sec efisien & efektif, dengan menerapkan kendali biaya & mutu

IX. Pelayanan rujukan

Page 29: Risk and Profit Sharing
Page 30: Risk and Profit Sharing

Pengobatan alternatif yang dilakukan diluar fasilitas kesehatan pemerintah.

Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya memperoleh keturunan termasuk bayi tabung

Pelayanan kesehatan dalam kondisi bencana alam yang dijamin dengan sumber dana lain.

Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial.

Page 31: Risk and Profit Sharing

I. Pelayanan RJTP Kapitasi ; Menurut klasifikasi Puskesmas :

Untuk Puskesmas biasa: Rp. 2.000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas, dan Rp 1.000/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas.

Untuk Puskesmas terpencil: Rp. 2.500/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas, dan Rp. 1.500/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas.

Untuk Puskesmas sangat terpencil: Rp. 3.000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas, dan Rp. 2.000/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas.

II. Pelayanan RJTL & RITL Tarif Paket

Page 32: Risk and Profit Sharing

Pembayaran dana kapitasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas kinerja fasilitas kesehatan (performance based payment system). Apabila dari hasil telaah utilisasi ternyata ditemukan bahwa

rasio rujukan terhadap kunjungan melebihi standar yang ditetapkan, maka kapitasi Puskesmas akan ditinjau kembali oleh Dinas Kesehatan Aceh.

Puskesmas wajib melaporkan jumlah kunjungan dan rujukan Rasio rujukan maksimal pasien JKA berdasarkan kriteria

puskesamas : Puskesmas Biasa 15% Puskesmas Terpencil 11% Puskesmas Sangat Terpencil 7%

Apabila rasio rujukan Puskesmas dalam bulan berjalan melebihi dari ketentuan di atas maka diberlakukan pemotongan untuk bulan berikutnya.

Page 33: Risk and Profit Sharing