MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

KEMENTERIAN KESEHATANDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO Jl. Diponegoro no. 71 Jakarta 10430 Telp : 3918301, 31930808 (Hunting)

Kotak Pos 1086 Fax : 3418991 RAHASIA

RESUME MEDIS NRM:Nama Pasien : Tgl. Lahir : Umur : Jenis Kelamin: L / PTanggal Masuk Tanggal Keluar/Meninggal Ruang Rawat Terakhir

Penanggung Pembayaran Diagnosis/masalah waktu masuk

Ringkasan riwayat penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik terpenting:

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder :

Tindakan/Prosedur :

Terapi/Pengobatan selama di rumah sakit :

ICD10 :

1. ICD10 : 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

1. ICD9CM : 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

RSCM

Hasil Konsultasi :

Bersambung ke hal. 2

1/2

0001/rev02/PRM/2012

MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH

NomorRekam medis

Kondisi Waktu Keluar : 1. Sembuh 2. Pindah RS 3. Pulang atas permintaan sendiri

5. Lain-lain :

4. Meninggal

Pengobatan dilanjutkan : Poliklinik RSCM RS. Lain Dokter luarPUSKESMAS ..

Terapi Pulang :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Tanda tangan & Nama lengkap

Jakarta,

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

Intruksi/Anjuran dan Edukasi (Follow up) :

Alergi (reaksi obat)

Nama Pasien :

Sambungan RESUME MEDIS

Hasil Laboratorium belum selesai (pending)

Diet :

2/2

Lembar 1 : PasienLembar 2 : Rekam medisLembar 3 : Penjamin

Tanggal kontrol poliklinik : ....

0001/rev02/PRM/2012

MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH