riedel disease final.doc

21
BAGIAN ILMU BEDAH REFERAT FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2013 UNIVERSITAS HASANUDDIN TIROIDITIS RIEDEL OLEH: WAWAN SUSILO 110 207 073 PEMBIMBING: dr. ANNAS AHMAD SUPERVISOR: dr. HARYASENA, Sp.B(K).Onk DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

Transcript of riedel disease final.doc

Page 1: riedel disease final.doc

BAGIAN ILMU BEDAH REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2013UNIVERSITAS HASANUDDIN

TIROIDITIS RIEDEL

OLEH:

WAWAN SUSILO

110 207 073

PEMBIMBING:

dr. ANNAS AHMAD

SUPERVISOR:

dr. HARYASENA, Sp.B(K).Onk

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013

Page 2: riedel disease final.doc

TIROIDITIS RIEDEL

I. PENDAHULUAN

a. Defenisi

Tiroiditis Riedel adalah suatu proses inflamasi kronik yang jarang,

tetapi dapat terjadi pada satu atau kedua lobus dari tiroid, dapat menginvasi

struktur-struktur leher di sekitarnya seperti daerah fasia, trakea, otot-otot,

serabut saraf, dan pembuluh darah, sehingga sulit dibedakan secara klinik,

dengan karsinoma tiroid anaplastik. Penderita pada umumnya hipotiroid. 1,2

Tiroiditis Riedel disebut juga riedel disease, tiroiditis fibrosa invasive,

struma riedel, tiroiditis kayu, tiroiditis ligneous, dan tiroiditis invasif. Penyakit

ini ditandai oleh adanya jaringan fibrosis padat yang menggantikan parenkim

tiroid yang normal. Kira-kira 1/3 kasus Tiroiditis Riedel berhubungan dengan

fibrosklerosis multifokal. 1,3,4

Pada tahun 1883, Prof. Bernhard Moritz Carl Ludwig Riedel yang

pertama kali mengenali penyakit ini. Dia menguraikan dua kasus pada tahun

1896 dan satu kasus pada tahun 1897. Riedel menggunakan istilah struma

eisenharte untuk menggambarkan konsistensi kelenjar tiroid yang keras

seperti batu serta fiksasinya pada struktur-struktur di sekitarnya. Dia melihat

adanya peradangan kronik tanpa disertai gambaran keganasan pada

pemeriksaan mikroskopik. 1

b. Insiden

Di Amerika, Tiroiditis Riedel merupakan penyakit yang amat jarang

ditemui, di Mayo Clinic terdapat 37 kasus Tiroiditis Riedel dalam 57.000

tiroidektomi yang dilakukan antara tahun 1920-1984 (0,06%). Insidens total

untuk penderita rawat inap berjumlah 1,6 per 100.000 populasi, usia rata-rata

50 tahun, dan lebih sering ditemukan pada wanita. Walaupun banyak

Page 3: riedel disease final.doc

dilaporkan pada ras kulit putih namun Tiroiditis Riedel juga dapat ditemui

pada ras yang lain. 1,3

II. Anatomi dan Fisiologi

Kelenjar tirod terletak pada leher yaitu pada bagian anterior daripada

trakea, dan terdiri dari 2 lobus yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang

disebut isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada

isthmus ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis.

Lobus-lobus ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-

lobulus, yang masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini

mengandung banyak pembuluh darah dan mempunyai kecepatan aliran darah

yang tinggi. 3

Kelenjar tiroid berfungsi mempertahankan derajat metabolisme dalam

jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada

kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat

arang, serta sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal.

Apabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul

kelambanan mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan

dwarfisme. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan menimbulkan

pertumbuhan tubuh yang lambat, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi

panas yang berlebihan. 3

Page 4: riedel disease final.doc

Gambar 1 : Diagram pengaturan sekresi tiroid3

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang

kemudian berubah kedalam bentuk aktifnya menjadi triyodotironin (T3). Iodium

nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon

tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai

afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini

kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4

kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam

kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan

terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG)

atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA).

Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan

terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus

anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback

sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi, sehingga,

sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap perubahan-perubahan di

dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel parafolikuler yang

menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium,

yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang. 3

Kelenjar tiroid terdiri atas :

Isthmus : menutupi cincin trachea ke dua dan ke tiga.

Lobus lateral : tiap lobus memanjang dari kartilago tiroidea sampai cincin

trakhea ke enam.

Lobus piramidal : jika ada, menonjol ke atas, biasanya dari isthmus bagian

kiri. 7,8

Kelenjar ini tertutup oleh fasia pretrakheal, otot-otot pengikat, serta m.

sternokleidomastoideus. Vena-vena jugularis anterior berjalan melewati isthmus.

Jika terjadi pembesaran tiroid, otot-otot yang melekat pada tiroid meregang,

sehingga tampak seperti fascia yang tipis saat pembedahan. 7,8

Page 5: riedel disease final.doc

Pada bagian belakang tiroid terdapat laring dan trakhea, disertai faring dan

esofagus dibelakangnya serta arteri karotis disampingnya. Terdapat dua saraf

yang berhubungan dengan tiroid yaitu diantara trakhea dan esofagus terdapat n.

laringeal rekuren dan pada kutub atas tiroid terdapat cabang eksterna dari n.

laringeal superior yang berjalan menuju m. krikotiroidea. 7,8

Pada kelenjar tiroid terdapat tiga pembuluh darah arteri yang menyuplai

darah yaitu arteri tiroidea superior, berasal dari arteri karotis eksterna menuju

kutub atas tiroid. Arteri tiroidea inferior, berasal dari trunkus tiroservikal bagian

pertama dari arteri subklavia dan berjalan di belakang arteri karotis menuju ke

belakang tiroid. Dan yang terakhir arteri tiroidea ima, tidak selalu ada, dan jika

ada, ia berasal dari arkus aorta atau arteri brakhiosefalika. 7,8

Aliran darah vena dari kelenjar tiroid terdiri dari tiga yaitu : Vena tiroidea

superior mengeluarkan darah dari kutub atas tiroid menuju v. jugularis interna.

Vena tiroidea medialis mengeluarkan darah dari bagian lateral menuju vena

jugularis interna. Vena tiroidea inferior mengeluarkan darah dari kutub bawah

menuju vena-vena brakhiosefalika. 7,8

Gambar 2 : Anatomi tiroid beserta perdarahannya. 9

Page 6: riedel disease final.doc

III. ETIOPATOLOGI

a. Etiologi

Etiologi dari Tiroiditis Riedel tidak diketahui secara pasti, namun

diperkirakan sebagai stadium akhir dari Hashimoto. Beberapa teori juga

mengatakan bahwa Tiroiditis Riedel diakibatkan oleh suatu proses autoimun. 1,3,4,5

b. Patofisiologi

Teori patogenesis pertama mengatakan bahwa Tiroiditis Riedel

diakibatkan oleh suatu proses autoimun. Teori kedua mengatakan bahwa

Tiroiditis Riedel merupakan kelainan fibrotik primer. 1,5

Berikut ini adalah beberapa bukti yang mendukung patogenesis

autoimun Tiroiditis Riedel :

1. Adanya antibodi antitiroid pada penderita Tiroiditis Riedel (67% dari 178

kasus dalam penelitian)

2. Gambaran patologis infiltrasi seluler, termasuk limfosit, sel plasma, dan

histiosit.

3. Seringnya ditemukan vaskulitis fokal pada pemeriksaan patologi.

4. Respon yang baik terhadap pengobatan dengan kortikosteroid sistemik

Namun demikian, jumlah limfosit dan kadar komplemen serum yang

normal berlawanan dengan mekanisme autoimun, apalagi kadar antibodi

antitiroid yang meningkat hanya mencerminkan ekspos terhadap sistem imun

dari antigen yang dilepaskan oleh destruksi parenkim tiroid dari suatu

kelainan fibrotik primer. 1,5

Teori bahwa Tiroiditis Riedel merupakan kelainan fibrotik primer

didukung berdasarkan hubungannya dengan fibrosklerosis multifokal.

Sindrom idiopatik yang jarang ini ditandai dengan adanya fibrosis yang

melibatkan berbagai sistem organ. Manifestasi ekstraservikal dari

Page 7: riedel disease final.doc

fibrosklerosis multifokal meliputi retroperitoneal, fibrosis mediastinal,

pseudotumor orbita, fibrosis paru, kholangitis sklerosis, fibrosis kelenjar

lakrimal, dan parotitis fibrosa. Tiroiditis Riedel mungkin salah satu

manifestasi dari penyakit multifokal. 1

Perubahan histopatologi Tiroiditis Riedel sangat mirip dengan semua

manifestasi pada fibrosis multifokal. Apalagi, sepertiga dari kasus Tiroiditis

Riedel yang ditemukan menunjukkan setidaknya satu manifestasi dari

fibrosklerosis ekstraservikal. Kemampuan kortikosteroid sistemik untuk

menghambat fibrogenesis memberikan efek yang baik pada kedua kondisi

tersebut, yakni Tiroiditis Riedel beserta manifestasi fibrosklerosis

ekstraservikal. 1

IV. GAMBARAN KLINIS

Riedel disease didefinisikan sebagai tergantinya parenkim tiroid yang

normal dengan jaringan fibrotik padat disertai perluasan dari fibrosis tersebut ke

struktur-struktur leher di sekitarnya. Penderita biasanya khas dengan goiter yang

keras terfiksir tanpa rasa nyeri. Ciri khas dari kelenjar tiroid ini sering

digambarkan seperti batu atau kayu. Awal munculnya goiter biasa tiba-tiba

ataupun bertahap, dapat unilateral maupun bilobar.1,3,8

Fungsi tiroid tergantung pada luasnya fibrosis yang telah menggantikan

kelenjar tiroid normal dan pada umumnya adalah eutiroid (normal).

Hipotiroidisme ditemukan kira-kira pada 30% kasus, sedangkan hipertiroidisme

jarang terjadi.1,311

Adapun Tanda-tanda hipertiroidisme adalah :

1. Tidak tahan suhu tinggi, nafsu makan meningkat, BB menurun, diare.

2. Palpitasi, takikardi, fibrilasi atrium.

3. Cepat lelah sulit tidur.

Page 8: riedel disease final.doc

4. Eksoftalmus akibat proptosis, retraksi kelopak mata, oftalmoplegi,

strabismus.

5. Miksedem, edem pretibial.l5

Sedangkan tanda-tanda hipotiroidisme adalah :

1. Penderita gemuk

2. Somnolen berat (khas) karena waktu tidumya yang sangat lama 12 - 24

jam/hari.

3. Bila hipotiroid diderita sejak kecil, orang tersebut tetap kecil.I6

Gejala-gejala kompresi lokal seperti dispneu, disfagja, suara parau, dan

batuk sering timbul. Gejala-gejala tersebut diakibatkan massa tiroid yang

membesar atau meluasnya fibrosis pada struktur-struktur leher di sekitarnya.''

V. DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Pada anamnesis biasanya penderita mengeluh gejala-gejala kompresi

lokal seperti dispneu, disfagia, suara parau, dan batuk sering timbul. Gejala-

gejala tersebut diakibatkan massa tiroid yang membesar atau meluasnya

fibrosis pada struktur-struktur leher disekitarnya. 1, 10

b. Pemeriksaan fisik

Gambaran klinik Tiroiditis Riedel sangat mirip dengan karsinoma

anaplastik tiroid. Umumnya penderita tetap eutiroid (normal). Kira-kira 30%

penderita menjadi hipotiroid (kurang dari normal) dan jarang yang menjadi

hipertiroid (lebih dari normal) dan sifatnya unilateral. Pada penderita

didapatkan massa tiroid yang tumbuh sangat cepat tanpa rasa nyeri dan bila

dipalpasi terasa keras seperti kayu dengan bentuk yang tidak teratur serta

Page 9: riedel disease final.doc

melekat ke jaringan sekitar, namun demikian untuk diagnosis yang tepat

Tiroiditis Riedel memerlukan biopsi insisi. 1,2,3,5

c. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada Tiroiditis Riedel tidak spesifik, kadar

sedimentasi eritrosit umumnya meningkat. Dalam satu penelitian, ditemukan

kadar antibodi antitiroid yang meningkat pada 67 % dan 178 kasus. Namun,

belum dapat dipastikan apakah kadar autoantibodi yang demikian bersifat

patogen atau hanya mencerminkan ekspos terhadap sistem imun dari

antigen terasing yang dilepaskan oleh destruksi fibrotik dari parenkim tiroid

normal. 1,5

d. Radiologi

Pada kasus Riedel disease, pemeriksaan radiologi dapat membantu

diagnosis, tetapi hasil temuan yang didapatkan bukanlah penentu diagnosis.

Pembesaran kelenjar tiroid yang terkena dan kompresi atau invasi struktur-

struktur di sekitarnya, seperti otot-otot pengikat, trakhea, esophagus, atau

karotis dapat diobservasi lewat CT Scan atau MRI. Namun, pemeriksaan ini

tidak dapat membedakan antara Tiroiditis Riedel dan keganasan tiroid

invasif. 1,11

Pada MRI, kelenjar tiroid yang terkena memberikan gambaran khas

hipointes pada pencitraan T1 dan T2. Perbaikan kondisi yang meningkat dan

menurun telah dilaporkan pada penggunaan kontras Gadolinium.1,11,12

Scan tiroid nuklir umumnya memperlihatkan suatu area cold nodul dari

ambilan pada titik dimana kelenjar tiroid terkena. 1

USG tiroid menunjukkan gambaran hipoekhoik homogen, dengan

hilangnya batas tegas dari kelenjar saat terjadi invasi fibrotik pada struktur-

struktur anatomi di sekitranya.1,11,12

e. Histologi

Page 10: riedel disease final.doc

Diagnosis Tiroiditis Riedel memerlukan konfirmasi histologi melalui

biopsi bedah terbuka. Biopsi jarum halus pada penderita Tiroiditis Riedel

memperlihatkan perubahan fibrotik dari kelenjar tiroid, namun cara ini tidak

dapat diandalkan untuk membedakannya dengan perubahan fibrotik yang

berhubungan dengan karsinoma anaplastik. Perubahan fibrotik dan

kurangnya sel-sel folikular tiroid biasanya mengakibatkan biopsi aspirasi

jarum halus menjadi tidak adekuat, karena alasan ini maka biopsi bedah

terbuka esensial untuk menegakkan diagnosis. 1,

Gambar 3 : Gambaran sel folikel14 Gambar 4 :Folikel kelenjar tiroid14

Bagian dari kelenjar tiroid yang tersering pada penderita Tiroiditis

Riedel secara khas digambarkan seperti batu atau kayu. Massa tiroid

umumnya berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Perluasan proses fibrotik ke

struktur-struktur leher disekitarnya, mengakibatkan massa tiroid terfiksasi dan

tidak ada lagi tempat untuk jaringan normal. Fibrosis dapat mencapai otot-

otot leher pendek, trakhea, esophagus, karotis, kelenjar paratiroid, dan

Page 11: riedel disease final.doc

syaraf-syaraf laringeal. Saat diinsisi, jaringan yang terkena relatif avaskuler,

“cuts like cartilage”, dan biasanya berwarna putih. Tiroiditis Riedel tidak dapat

dibedakan dengan karsinoma anaplastik melalui pemeriksaan patologi

makro. 1,3,9

Pita-pita fibrosa kolagen menginfiltrasi bagian dari kelenjar tiroid yang

terkena. Pada akhirnya, asinus tiroid berkurang atau bahkan menghilang.

Infiltrasi seluler dari limfosit, sel plasma, dan eosinofil menyertai proses

fibrosis. Sel-sel radang dalam dinding arteri dan vena kecil dapat

menghasilkan suatu vaskulitis lokal. Invasi dari proses fibroinflamasi

menembus kapsul tiroid dapat menghilangkan bidang anatomi yang normal. 1, 5

Gambar 5 : Patologi makro, potongan tepi yang avaskuler tampak khas

berwarna putih1

Page 12: riedel disease final.doc

VI. DIAGNOSIS BANDING 1,4,

Tiroiditis Hashimoto dan Karsinoma Tiroid anaplastik adalah salah satu

diagnosis banding dari Tiroiditis Riedel.

Tabel 1 : Perbandingan Tiroiditis Riedels dan tiroiditis Hashimoto

Riedel’s Disease Tiroiditis Hashimoto

Umur 30-60 tahun Segala umur terutama 30-50 tahun

Etiologi Tadak diketahui dengan pasti Autoimun

Jenis kelamin

(Wanita : Pria)

9:1 4:1

Maninfestasi

klinis

Keras, nyeri, unilateral,

melekat pada jaringan

sekitar.

Kadang tidak ada benjolan, bila

ada, benjolan sedang, asimetris,

agak padat, sedikit nyeri.

Gambaran

Patologi

Infiltrasi seluler dari limfosit,

sel plasma, dan eosinofil

menyertai proses fibrosis

Infiltrasi limfosit yang profus,

lymphoid germinal centers, dan

destruksi sel-sel folikel tiroid.

Fungsi tiroid Umumnya Eutiroid Hipotiroid

VII. PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa

Golongan Kortikosteroid : sebagai anti inflamasi dan menyebabkan efek

metabolik yang sangat besar dan bervariasi. Kortikosteroid memodifikasi

respon imun tubuh untuk stimulus yang berbeda-beda. Obat yang biasa

digunakan antara lain adalah Prednisone. 1

Golongan Antineoplastik : Untuk Tiroiditis Riedel progresif yang tidak

berespon terhadap kortikosteroid ataupun bedah dekompresi.

Memberikan perbaikan gejala dan mengecilkan ukuran jaringan yang

terkena seperti yang terukur pada CT Scan. Obat yang biasa digunakan

antara lain adalah Tamoxifef 1,5

Page 13: riedel disease final.doc

Golongan Hormon tiroid : Untuk mengoreksi hipotiroidisme akibat Riedel

disease. Obat yang biasa digunakan antara lain adalah Levothyroxine 1

b. Pembedahan

Pembedahan terhadap penderita Tiroiditis Riedel memiliki tujuan untuk

menegakkan diagnosis dan menghilangkan kompresi trakhea. 3

Biopsi bedah terbuka esensial untuk menegakkan diagnosis Tiroiditis

Riedel secara tepat dan menyingkirkan kemungkinan karsinoma.

Pembedahan tiroid yang lebih luas umumnya tidak dilakukan karena dapat

mengubah struktur anatomi dan menghilangkan bidang pembedahan. 1,4,

Follow up

a) Perkembangan penderita harus diikuti untuk melihat progresi dari Tiroiditis

Riedel dan perkembangan fibrosklerosis multifokal. Pemeriksaan CT Scan

atau MRI leher harus dilakukan ulang pada interval progresivitas penyakit.

b) Kadar TSH secara rutin harus diperiksa dan diatur dalam batas normal

dengan memberikan levothyroxine bila perlu. 1

VIII. PROGNOSIS

Tiroiditis Riedel umumnya merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri

dengan prognosis yang baik. Kematian akibat gangguan jalan nafas sangat

jarang terjadi. Sepertiga dari penderita Tiroiditis Riedel pada akhirnya

berkembang menjadi setidaknya satu manifestasi ekstraservikal dari

fibrosklerosis multifokal, termasuk di dalamnya yaitu fibrosis retroperitoneal,

fibrosis mediastinal, dan kholangitis sklerosis. Pada penderita-penderita

demikian, prognosisnya kurang begitu bagus sehingga sebaiknya dilakukan

pemeriksaan radiologi perut dan dada saat Tiroiditis Riedel terdiagnosis, guna

menyingkirkan manifestasi-manifestasi yang dapat menyertainya. 1,11,12

IX. Kesimpulan

Page 14: riedel disease final.doc

Tiroiditis Riedel merupakan suatu proses inflamasi kronik yang jarang

terjadi pada satu atau kedua lobus dari tiroid. Di Amerika, Tiroiditis Riedel

merupakan penyakit yang amat jarang ditemui. Di Mayo Clinic terdapat 37 kasus

Tiroiditis Riedel dalam 57.000 tiroidektomi yang dilakukan antara tahun 1920-

1984 (0,06%). Etiologi dari Tiroiditis Riedel tidak diketahui secara pasti. Namun

diperkirakan sebagai stadium akhir dari Hashimoto. Beberapa teori juga

mengatakan bahwa Tiroiditis Riedel diakibatkan oleh suatu proses autoimun.

Gejala pada tiroiditis riedel ini bisa berupa gejala hipotiroidisme dan

hipertiroidisme. Gejala-gejala kompresi lokal seperti dispneu, disfagja, suara

parau, dan batuk sering timbul. Gejala-gejala tersebut diakibatkan massa tiroid

yang membesar atau meluasnya fibrosis pada struktur-struktur leher di

sekitarnya. Penatalaksanaan pada tiroiditis riedel dapat dilakukan secara

medikamentosa dan pembedahan.

Page 15: riedel disease final.doc

DAFTAR PUSTAKA

1. Boone J. Riedel Thyroiditis, In : Emedicine Specialist. Available from:

URL:http://www.emedicine.com, Update Februari 2013

2. Sjamsuhidajat R. Sistem Endokrin, dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

Jakarta, EGC ; 2004. P .683-95

3. Shires T,et all, Endocrine system In : Principles of Surgery. 6 th Edition, New

York; 1989.p.1628-30

4. Oertli D, Udelsman R. Thyroid Patology In : Surgery of the Thyroid and

Paratyhroid Glands, Verlag Berlin Heidelberg, Spinger ; 2007. p.1-2,115-16

5. De M, Jaap A, Dempster J. Tamoxifen Therapy in steroid-Resistant Riedel’s

Disease.2002. Available from : URL:http://www.smj.org.uk, Update Februari

2013

6. Prinz RA, Staren ED. Endocrine Surgery. Georgetown, Texas : Landes

Bioscience. 2000. p.1-9

7. Ellis H. Clinical Anatomy:a revision and applied anatomy for clinical students.

10thed. Oxford: Blackwell Science. 2002. p.284-86

8. Ozgen A, Cila A. Riedel’s Thyroiditis in Multifocal Fibrosclerosis : CT and MR

Imaging Findings. 2000. Available from : URL:http://www.ajnr.org

9. Slatosky J, Shipton B, Wahba H. Thyroiditis : Differential Diagnosis and

Management. 2000. Available from : URL:http://www.aafp.com

10. Ain K, Rosenthall MS. Hashimoto’s thyroiditis and other types of thyroiditis. In

the textbook of the complete thyroid book. McGrawhill. New York.2005.P 92-

3

11. Way w Lawrence. Thyroid and Parathyroid. Current Surgical Diagnosis &

treatment. Ed. 11 2003. P.305-06

12. Siregar.B.H. Head & Neck Breast Soft Tissue Skin Tumor. Oncology Surgery

Department Hasanuddin university, Makassar. 2006. Hal : 32-6