rffiK 2017Komisi Pemberantasan lGruPsl

PENGUMUMAN

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA(Tanggal Penyampaianlenis Laporan - Tahun: 30 Maret 2018/Periodik'2oL7l

BIDANG : EKSEKUTIF

LEMBAGA : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

UNIT KERJA : RSJD SURAKARTA

I. DATA PRIBADI1. Nama : DWIFARIDAYANTI2. Jabatan : KEPALA SUBBAGIAN PENDIDIKAN, PENELITIAN &

PENGEMBANGAN

3. NHK : 2t7973

DATA HARTA

A. TANAH DAN BANGUNANt. Tanah dan Bangunan Seluas 69 m2/2t m2 diSUKOHARJO,

HASIL SENDIRI RP. 100'000.000

B. ALAT TRANSPORTASI DAN MESINt. MOBIL, TOYOTA AVANZA MINIBUS Tahun 2010, HASIL SENDIRI

Rp. 115.000.000

2. MOTOR, YAMAHA SEPEDA MOTOR Tahun 20L4, HASIL SENDIRIRp. 14.000.000

C. HARTA BERGERAK LAINNYA

D. SURAT BERHARGA

E. KAS DAN SETARA KAS

F. HARTA LAINNYA

sub Total

III. HUTANG

Rp.

Rp.

100.000.000

129.000.000

18.000.000

4.500.000

251.500.000

144.000.000

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.rv. ToTAL HARTA KEKAYAAN (ll-lll) 107.500.000

Catata n:

1. Rincian harta kekayaan dalam pengumuman ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidakdapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan

tidak terkait tindak pidana.

2. Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi pemenuhankewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun

1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsl, Kolusi dan Nepotisme.

3. Pengumuman ini diumumkan dengan catatan LENGKAP.4. Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis.5. Pengumuman ini disahkan di Jakarta tanggal 16 Agustus 2018.

KPK

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4,Setiabudi

Jakarta '12950

Atas Nama

NIK

Lembaga

Unit Kerja

Sub Unit Kerja

DWI FARIDAYANTI

3372016801 630001

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BAGIAN PERENCANAAN

PENGETUBANGAN

, PENDIDIKAN, PENELITIAN &

Jabatan

Jenis Laporan

Tanggal Kirim

: Periodik - 2017

KEPALA SUBBAGIAN.

PENGEMBANGAN

PENDIDIKAN, PENELITIAN &

30 Maret 2018

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARATANDA TERIMA

ELengkap

Tidak Lengkap

*) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN,setetah melatui proses venl?kasi administrasi.

|_"::i::T: :: ft:l :ly@y ?l I I fT13i:::.Y Yl'Direktorat PP LHKPNEmail ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

: RSJD SURAKARTA

E

I(PK 20L7EIl{ii+E

ffi#l(omisi Pemberantasan Korupsi

2. DATAKETUARGA

1. DATA PRIBAD!Nama

NIK

No KK

NPWP

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

Status Nikah

Agama

Alamat

Nomor Handphone

Email

NHK

Bidang

Lembaga

Jabatan

Tanggal Lapor

Tanggal Kirim

Status

IKHTISAR LHKPN a.N DWI FARIDAYANTI

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik - 2OL7lNrK 3372015801630001

:DWl FARIDAYANTI: 3372016801630001

: 872848205532000

: Perempuan

: MAGELANG/28 Januari 1963

: Menikah

: KRISTEN PROTESTAN

: TEPOSANAN RT.O1, RW.O2 SRIWEDARI, LAWEYAN, KOTA SURAKARTA, JAWA TENGAH

:085647479049

: kepegawaianrsjdsurakarta@gmail.com

:277973

: EKSEKUTIF

: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

: KEPALA SUBBAGIAN PENDIDIKAN, PENELITIAN & PENGEMBANGAN

: 31 Desember 2Ot7

: 30 Maret 2018

: Diumumkan Lengkap

PNS TEPOSANAN RT O]., RW.O2, SRIWEDARI,

SURAKARTA

t BAGYO REJOSO SUAMI BOYOLALI ,27 Juli L962 / LAKI-LAKI

Halaman 1 dari9 Di ceto k Mel o I ui el h kp n. kpk.g o.id Ta nggol 15/02/2019

HUBUHGAN

DENGAN PN IEilIEBEIEWM

rAHrR/AI.4MAT*UMAI{lII":rIGnrE !Nm NAMA

l(pK 20L7 ffiKomisi Pemberantasan l(orupsi

ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

SURAKARTA, 8 Oktober 1989 IPEREMPUAN

TEPOSANAN RT.O1, RW,O2 SRIWEDARI2 PAULINE PANGESTIKA

SABRINA DHIAN

ORTAVISKA

ANAK

TANGGUNGAN

SURAKARTA, 12 September L992 /PEREMPUAN

TEPOSANAN RT.O1, RW.O2 SRIWEDARI3

4 ANINDHITA CAHYA

FAHRUROZI

ANAK

TANGGUNGAN

SURAKARTA, 16 April 1999 / LAKI-LAKI

TEPOSANAN RT.O1, RW.O2 SRIWEDARI

3. JABATAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA

TENGAH

RSJD SURAKARTA1 KEPALA SUBBAGIAN PENDIDIKAN,

PENELITIAN & PENGEMBANGAN

BAGIAN PERENCANAAN,

PENDIDIKAN, PENELITIAN &

PENGEMBANGAN

4. DATAHARTA4.1.TANAH BANGUNAN

Tanah: 69 m2

Bangunan: 21 m2

JCN|S BUKti: SERTI FI KAT

Nomor Bukti:-

Atas Nama: PN YANG

BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: -

Rp. 100.000.000 Rp. 100.000.000 UBAHL Jalan / NoKode Pos.

Kel. / DesaKecamatan

Kab. / KotaProv. /NegaraINDONESIA

: BIMA RT.01 RW. 11

: SANGGRAHAN

: GROGOL

: SUKOHARJO

: JAWA TENGAH /

Sub Total Rp. 100.000.000

Halaman 2 dari9 Di cetok M e la I ui el hkp n. kpk. g o. i d To ngg a I 15/02/20 19

NO NAMAHUBUNGAN

DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAI I.AHIR /JENIS KELAMIN

EI{MMEEN ATAMAT RUMAII

NO JABATAN - DESKRTPST JABATAN I ESELON TEMBAGA

i

:

ltlNILAIPEIAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PETAPORAN

SAAT INIKEPEMILIKANNO LOKASI LUAS KTTERANGAN

KITI( EI'frif El'=*+1ffi20L7 tq#,ffil(ornisi PenrbErantasan Korupsi

4.2.ALAT TRANSPORTASI MESIN

4.3. HARTA BERGERAK TAINNYA

Jenis:MOTOR

Merk: YAMAHAModel : SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan :201,4

No. Pol. / Registrasi : AD 4452 lH

1. Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGU NAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

Rp. 16.000.000 Rp. 14.000.000 UBAH

Jenis:MOTOR

Merk :YAMAHA

Model : SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan :2013No. Pol. / Registrasi : AD 5012 RU

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASILSENDIRI

Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: 2013

Tahun Perolehan: -

2 PENJUALAN

HARTA

Rp. 10.000.000 Rp.o

Jenis : MOBIL

Merk : TOYOTA AVANZA

Model: MINIBUSTahun Pembuatan :20LO

No. Pol. / Registrasi : AD 8966 YH

3 UBAHJenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASILSENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

Rp. 120.000.000 Rp. 115.000.000

Sub Total Rp. 129.000.000

1 JCNis : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jumlah :6.00HASIL SENDIRI Rp.5.000.000 Rp.5.000.000 UBAH

NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAIPTLAPORAN

SAAT ININO URAIAN ASAL USUL HARTA

Halaman 3 darig Diceto k M e lo I u i e I h kpn. kpk.go. id Ta n gg al 1 5/02/20 19

:::

l,.

tttlA[ifrflAP.-o:sAN

.'$EfitltlMNY :.'.'NrtAt,pruPa-f,AN::1 ::... ,:::aa::-j:aa::a=::::aj $ffiT l$ll::::=

NO Uf,AIAN ..l(fPEMILIKAN rffiTflI€fireffi

.KETERANGAN

l(pK 2017EIl{il#Elr#*itifrEtit#lGmisi Pemberantasan l(orupol

Satuan : SET

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: -

2 Jenis : BARANG ELEKTRONIK

Jumlah : 10.00

Satuan : UNIT

Ket. Lainnya : -

Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp. 13.000.000 Rp. 13.000.000 UBAH

Sub Total Rp. 18.000.000

NITAIPELAPORAI

SESETUMNYAASAL USUL HARTAURAIAN

4.4.SURAT BERHARGA

Sub Total Rp.o

4.5.KAS SETARA KAS

4.6.HARTA TAINNYA

Halaman 4 dari9

7 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor : 3002191180

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp.4.500.000 UBAH

Sub Total Rp.4.500.000

Dicetok M e lo I u i e I hkp n.kpk.go. i d To ngg al 15/02/2019

mlt

*

NIIAI PELAPORAN: SAAT lNl

KETER,ANGAN

NO. REKENTNG /NO. NASABAH

NILAIPETAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PEL,APORANl:,' SAAT lNlNO

iIIIEIEN ASAI USUI}IAXTA KETERANGAN

HILAI PEI"APONAN

' SAAT lNlW ASAI USUL HARTANO URAIAN KETER,A,NGAN

Kffi 20L7 ffil(omisi Pernberantasan Korupsi

Sub Total Rp.o

4.7. HUTANG

Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KEN DARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

KOPERASI RSJD SURAKARTA Rp. 25.000.000 Rp. 25.000.000L

Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

BPKB

MULTIGUNA)

Atas Nama : PASAN

2 Rp. 75.000.000 Rp. 35.000.000

Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BPD JATENG SK CPNS DAN PNS Rp. 125.000.000 Rp. 84.000.0003

Rp.225.000.000 Rp. 144.000.000Sub Total

5. PENERIMAAN5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp.84.750.000 Rp.87.000.000

Halaman 5 dari9 Di cetak Me lo I u i e lh kpn.kpk.g o.id To ng g o I 1 5/02/20 19

I,[itfi.! PE LAPGRAN 1,,,,=SE8ELUMNYA,. ..

il|tAl.PErAFo*nrtra ,, SAAT.,llllliriir ir

,ASALTSUI HANTAURAIAN IrofEnfiNEffil

$EtilngIGf{rIF{rA,dr*AIANuuu, '.,; ., BENrUffi,A.4t NAr! Nrffi , aL HUTANG' :r i$iat SrArDO il uiArUs

0

JTI\II5 PENE*IMAANNO -PASA.N6AN

l(pK 20L7EITH.lif E

ffi#Xomisi Penrberantasan Korupsi

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp.o Rp.o

3 Honorarium Rp.o Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp.o Rp.o

Penerimaan Pekerjaan Lainnya5 Rp. 94.250.000 Rp.o

Sub Total Rp. 179.000.000 Rp.87.000.000

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga Rp.o1

Hasil Usaha/Sewa2Rp.o

Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya3 Rp.o

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.o

Penerimaan Lainnya Rp.o5

Sub Total Rp.o

Halaman 6 darig Dicetok Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 15/02/2019

JETTI$ P{NEHIMAANNO PTNY€IENGGA*I NEGARA PASANGAN

il":ITTFEENEIITMEErI] :TOIfi} PEL\l EBI MAAN I KAsNO

I(pK 20L7EIi{i,f E

t+,*#Komisi Penrberantasan Korupsi

5.3. PENERI MAAN LAINNYA

Penerimaan Hutang1 Rp.o

Penerimaan Warisan2 Rp.o

Penerimaan Hibah/Hadiah3 Rp.o

4 Lainnya Rp.o

Sub Total Rp.o

6. PENGELUARAN6.l.PENGELUARAN RUTIN

Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan,trekreasi, ran kartu kredit

Rp. 123.000.000

2 antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)Biaya Sosial ( Rp. 10.000.000

3 ran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)Pembaya Rp. 3.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp.5.000.000

Halaman 7 darig Diceto k M e I o I ui e lh kpn.kpk. g o. i d Ta ng ga I 1 5/02/2019

NO JENIS PENERITvIMN ffi

JENIS PENGEIUA*AN TOTAL N I LAI.PTNGETUARANf\rE

rpK 20L7 ffil(omisi Pemberantasan Korupsi

Sub Total Rp. 141.000.000

S.2.PENGELUARAN HARTA

Pembelian/Perolehan Harta Baru7 Rp. 10.000.000

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp.o

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp.o

Sub Total Rp. 10.000.000

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp.o

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp.24.000.000

3 Pengeluaran Lainnya Rp.o

Sub Total Rp.24.000.000

Halaman 8 dari 9 Dicetok Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 15/02/2019

fim JENIS PENGELUARAN T.ffI$L hI I LAI P ENG ETUARAN

NO

JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUAR.ANNO

KPI( 20L7 ffiXomisi Pemberantasan Korupsi7. LAMPIRAN FASILITAS

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

1. Rp.251.500.000 Rp. 144.000.000 Rp. 107.500.000

Catatan:

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis darielhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan info rmasi ya ng tercantu m

dalam Dokumen inisesuaidengan LHKPN yang diisidan dikirimkan sendirioleh Penyelehggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidakdapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersan8kutan tidakterkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hariterdapat harta kekayaan milik Penyelentgara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Netara

wajib untuk bertanggun8jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yan8 berlaku.

Halaman 9 dari9 Dicetok Melolui elhkpn.kpk.go.id Tonggal 15/02/2019

NAMA PIHA( PEMStRI TASILITASNO ,RAIAN .K€TERANSAIT

TOTAL HUTANG ffiNO TOTAI.HABTA