Unit: Bangsal rawat inap ..

Berlaku: Januari 2012-Desember 2013

PROGRAM KERJA

PENDAHULUAN

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan upayanya mengurangi risiko. Bab ini dapat membantu untuk melakukan perbaikan nyata dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga bagi para manajer, pendukung staf dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi.

Program ini menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus di kelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya. Juga pendekatan ini memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik dan manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

Standar akreditasi ini mengatur struktur dari kegiatan klinik dan manajemen dari sebuah organisasi, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses. Jadi, kerangka yang disajikan disini dapat diserasikan dengan berbagai bentuk program terstruktur. Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring tradisional seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya.

LATAR BELAKANG

Data dasar yang dibutuhkan:

Data penyakit dalam 1 tahun terakhirData rujukanData inosData sentinelData ktdData kncData keluhan pasienData borData losData laporan harianData laoran bulananData pasien pulang apsData pasien pulang norma// sembuhData hasil auditHasil pencapaian sasaran mutu sebelumnyaData sarpras

TUJUAN

Tujuan Umum

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Tujuan KhususMenaikan cakupan pencapaian Indikator Area KlinisMenaikan cakupan indikator Area Manajerial Menetapkan sasaran keselamatan pasien, Menurunkan kejadian Sentinel, Menurunkan KTD menurunkan KNC, menurunkan Clinical Risk Manajemen

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATANProgram penyelesaian Indikator Area Klinis

No

Sasaran mutu

Kegiatan pokok

Rincian Kegiatan

Rencana Biaya

(Rp)

waktu

1

Jumlah penderita dekubitus menurun 0%

Peningkatan keselamatan pasien

Rapat bangsal untuk menentukan langkah kegiatan

25.000 x 10 kali=250.000

Awal januari 2013

Melakukan mobilisasi setiap 1 jam utk pendertita bed rest total

-

Melakukan pijat dengan menggunakan balsem pada area tertekan dan sekitarnya

dll

Peningkatan kualitas sdm

melakukan review/ pelatihan kembali prosedur perawatan bedrest 6 orangmengusulkan pelatihan perawatan dekubitus untuk 6 perawat pelaksanamengikuti kegiatan seminar perawatan dekubitus

6 x 1 jt

Januari- pebruari 2013

Peningkatan jumlah dan kualitas alat perawatan luka dan prosedur

melakukan review kembali prosedur perawatan alat perawatan lukamelakukan review kembali prosedur perawatan bedrest

melakukan monitoring setiap pasien bedrest

melakukan monitoring pencapaian saasaran mutu setiap bulan

mengadakan rapat koordinasi setiap minggu dan setiap bulan sekali

3

Jumlah penderita tirah baring total menurun mencapai 0%

Peningkatan keselamatan pasien

Total

Menetapkan Area Manajerial Menetapkan sasaran keselamatan pasien,

No

Sasaran mutu

Kegiatan pokok

Rincian Kegiatan

Rencana Biaya

(Rp)

waktu

1

Ketepatan identifikasi pasien 100%

Rapat bangsal, membahas proses identifikasi pasienPasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.Melakukan monitoring setiap bulanRapat bangsal, koordinasi pencapaian sasaran mutu

2

Peningkatan komunikasi yang efektif 100%

Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

3

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 100%

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat. Implementasi kebijakan dan prosedur. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).

Kepastian tepat-lokasi 100%

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi/time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

tepat-prosedur 100%

tepat-pasien operasi 100%

Total

Menurunkan kejadian Sentinel, Menurunkan KTD menurunkan KNC, menurunkan Clinical Risk Manajemen CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dilakukan sesuai standart prosedur operasional (SPO)

SASARAN Sasaran Indikator Area Klinis

no

Data dasar

Januari-Desember 2014

Sasaran mutu

Desember 2015

Target

1

Jumlah dekubitus 5 %

Jumlah penderita dekubitus menurun mencapai 0%

0%

2

Jumlah penderita tirah baring total 8%

Jumlah penderita tirah baring total menurun

0%

3

Jumlah infeksi jarum infuse 4%

Jumlah kejadian infeksi karena jarum infuse menurun

0%

4

Jumlah penyulit/infeksi transfusi darah

5

Jumlah pemasangan transfusi darah

6

Menetapkan Area Manajerial

no

Data dasar

Januari-Desember 2012

Sasaran mutu

Desember 2013

Target

1

Bor 70%

Bor meningkat

90%

2

Rujukan pasien ke RS lain 15%

Rujukan pasien ke rs lain menurun

10%

3

Kepuasan pasien 70%

Kepuasan pasien meningkat

95%

4

5

6

Menetapkan sasaran keselamatan pasien,

no

Data dasar

Januari-Desember 2012

Sasaran mutu

Desember 2013

Target

1

Ketepatan identifikasi pasien

2

Peningkatan komunikasi yang efektif

3

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4

Kepastian tepat-lokasi

5

tepat-prosedur

5

tepat-pasien operasi

5

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

5

Pengurangan risiko pasien jatuh

6

Menurunkan kejadian Sentinel,

no

Data dasar

Januari-Desember 2012

Sasaran mutu

Desember 2013

Target

1

Kematian akibat cedera mencapai 1%

Menurunkan kejadian kematian akibat cedera

0%

2

Kejadian cedera tetap mencapai 1%

Menurunkan kejadian cedera tetap

0%

3

4

Menurunkan KTD

no

Data dasar

Januari-Desember 2012

Sasaran mutu

Desember 2013

Target

1

Kejadian cedera ringan mencapai 1 %

Menurunkan kejadian cedera

0%

2

3

4

menurunkan KNC,

no

Data dasar

Januari-Desember 2012

Sasaran mutu

Desember 2013

Target

1

Kejadian pasien jatuh mencapai 1 %

Pengurangan risiko pasien jatuh dari bed

O%

2

3

menurunkan Clinical Risk Manajemen

JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan adalah sebagai berikut

No

Kegiatan

2013

bln ke

1

2

3

4

5

6

7

8

EVALUASI DAN PELAPORAN KEGIATAN

Kebijakan sistem evaluasi dan pelaporan meliputi :

Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit meliputi unit rawat inap, rawat jalan dan komite TPKRS yang dilakukan laporan harian, bulanan, dan tahunan.Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari TKPRS. Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1 Peraturan ini. TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1). TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala rumah sakit.Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 2 Peraturan ini. Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara nasional.PENCATATAN DAN PELAPORAN

Gombong, Januari 2012

Pengelola Program

Kepala Instalasi