PENYAKIT METABOLIK PADA MUSKULOSKLETAL Artritis gout PseudogoutARTRITIS PIRAI/ GOUTDefinisi : Artritis Gout atau Pirai adalah penyakit sendi inflamatif yang disebabkan oleh deposisi kristal monosodium urat (MSU).Asam urat hasil metabolit normal pada tubuh manusia sebagai hasil akhir metabolisme purin Pada manusia as.urat tidak bisa diubah menjadi bentuk yang lebih larut dalam air, yakni allantoin OK.manusia tidak punya enzim urikase

EpidemiologiPrevalensi artritis pirai didunia, bervariasi, Eropa 0,3%, USA, 0,27% Insidennya di Asia Tenggara dan apasifik lebih tinggi. Insiden tertinggi ditemukan pada suku Maori, yakni : pria 10,3% dan wanita 4,3%Terutama mengenai pria Pria : wanita = 15 : 1 90% penderita gout primer adalah pria Tidak semua pend.hiperurisemia adalah penderita peny.piraiInsiden artritis gout familier 75%Fase Artritis Pirai Hiperurisemia asimptomatik Artritis pirai akut Artritis pirai interkritikal Artritis pirai kronik bertofus

Hiperurisemia : Adalah suatu keadaan dimana kadar asam urat dalam serum seseorang lebih besar dari harga normal Harga normal asam urat serum : Pria 7 mg% dan wanita 6 mg% Kadar asam urat dalam serum Produksi & Ekskresi Hiperurisemia Primer & sekunderHiperurisemia primer : 90% karena Ekskresi - Klirens as.urat Idiopatik Nefropati gout familier Juvenil 10% karena produksi - Idiopatik- HPRT - PRPPS

Hiperurisemia sekunder : Ekskresi - Klirens as.urat Hipertensi, Sarkoidosis, GGK Obat-obat (diuretik, salisilat, PZA, Etambutol,dll) Produksi - Glukosa 6 fosfat (Peny.timbunan glikogen tipe I) - Limpoproliferatif, mieloprolioferatif, dll

EKSKRESI AS.URAT PADA GINJALFiltrasi oleh glomerulus 100%Reabsorpsi di tubulus proksimal 98 - 100% Inhibisi aspirin dosis tinggi 3. Sekresi secara aktif oleh tubulus proksimal 50% Inhibisi aspirin dosis 4. Reabsorpsi oleh tubulus distal 40 - 44%5. Hasil akhir 6 - 10% (dalam urine)

Patofisiologi serangan artritis gout akut :Presipitasi kristal monosodium urat pada jaringan sendi. Respon lekosit PMNFagositosis kristal as.urat oleh PMNKerusakan lisosomKerusakan selInflamasi sendi

Faktor Risiko Artritis GoutHiperurisemiaBerat badan (obesitas, BB lebih)Genetik / family historyAlkoholAsupan purin berlebih DislipidemiaHipertensiObat-obatan(diuretik)Ketidakteraturan berobatGangguan fungsi ginjal

Obat-obatan yang Menurunkan Ekskresi Urat Aspirin (dosis rendah) Phenylbutazone (dosis rendah) Thiazide Furosemid Asam etakrinat Ethambutol Pyrazinamid Asam nikotinat

Hipotesis Inflamasi yang dicetuskan oleh kristal MSUKristal MSUFagositosisPerlekatan ke permukaan sel (fagosit, trombosit)Aktifasi langsung mediator protein (Komplemen, faktor Hageman)Pelepasan faktor kemotaktik dan enzimAktifasi inflamasi akutProtein coating

Ribose 5-P+ATPPP Ribose-P+GlutaminPhosphoribosylamineNucleic acid Nucleic acidGMP IMP AMP Guanosine HPRT Inosine Adenosine APRT Guanine Hypoxanthine AdenineXanthine OxidaseXanthine Xanthine OxidaseUric Acid

Pembentukan asam uratPRPPSPATGlycineFornateGlutamineHC03AspartateFormatePATAllupurinol

GAMBARAN KLINIS1. Hiperurisemia asimptomatik Pada stadium ini kadar as.urat tinggi Pria kadar asam urat dalam serum > 7 mg/dl Wanita kadar asam urat serum > 6 mg/dl Tidak ada gejala artritis, tofi, urolitiasis

2. Artritis gout akut Perjalanannya eksplosif, diduga ada faktor presipitasi Sebagian besar jenis primer Serangan bersifat monoartikuler 50% lokasinya pada MTP I Podagra Serangan biasanya pada malam hari Self limiting dalam 10 hari bila diobati hilang dlm 3 hari Kadar as.urat tidak selalu tinggi dalam darah Pria timbul pada usia 30-35 tahun. Wanita pasca menopause

3. Intercritical gout Fase tenang setelah serangan pertama Biasanya berlangsung 6 bln 2 tahun, bahkan sampai 5 10 thn Pada fase ini dapat terjadi kerusakan sendi.4. Artritis pirai kronik dengan tofus Mulai dari serangan pertama kronisitas perlu 11 tahun Serangn bersifat poli artikuler Tofus jarang sebagai manifestasi pertama pada fase ini Tofus Terdiri dari monosodium urat , dikelilingi oleh sel inflamasi lokasi tofus Tulang rawan, tendon, sinovial, lemak, katup mitral, miokard, mata dan laring Tofus subkutan dapat ditemuka pada jari, pergelangan tangan, telinga, prepatela, olekranon Tofus terbentuk bila kadar asam urat > 9 mg%

DIAGNOSISMenurut kriteria ACR:1. Monosodium urat dalam sendi/ cairan sinovial atau2. Ditemukan tofus yang mengandung kristal MSU atau3. Ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini : a. Serangan akut monoartritis lebih satu kali b. Inflamasi maksimal hari pertama c. Artritis monoartikuler d. Kulit diatas sendi kemerahan e. Bengkak + nyeri pada MTP I f. Serangan pada MTP I g. Serangan sendi tarsal unilataeral h. Dicurigai tofi i. Hiperurisemia j. Pembengkakan sebuah sendi asimetrik pada foto Rontgen k. Kista subkortikal tanpa erosi pada foto Rontgen l. Kultur cairan sendi selama serangan inflamasi sendi negatif

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Awal serangan jarang ditemukan kelainan Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi yang terlibat Erosi pada pinggir tulang , over hanging lip.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan kadar asam urat serum Analisa cairan sendi : Leukosit 15.000-20.000/mm3

KOMPLIKASI Akibat hiperurisemia : Artritis gout Nefropati goutNefropati gout : dibagi atasNefropati urat deposisi kristal MSU pada jaringan interstitiel ginjal seperti pada piramid dan medula ginjal2. Nefropati asam urat kelainan karena asam urat dalam urin : dibagi atas : Nefropati asam urat akut presipitasi kristal asam urat dalam tubulus ologouria : Batu asam urat

PENATALAKSANAANTujuan :Mengobatai serangan akut secara baik dan benarMencegah serangan ulangan artritis gout akut Mencegah kelainan sendi akibat penumpukan asam uratMencegah komplikasi lainnya yang terjadi seperti nefropati goutPengobatan fase akut : Kolkisin merupakan obat pilihan Dosis 0,5 mg/jam sampai ada perbaikan Dosis maksimal /hari 8 mg Efek samping Mual, muntah, diare NSAIDs

PENATALAKSANAAN HIPERURISEMIA Diet rendah purin Obat yang menurunkan kadar asam urat : a. Urikosurik ekskresi asam urat di ginjal - Probenesid Fungsi menghambat reabsorpsi as.urat dalam tubulus Dosis 3 x 500 mg/ hari KI Nefropati gout - Sulfinpirazon Dosis 200-400 mg/hari KI nefropati gout b. Xantin oksidase inhibitor - Allopurinol Dosis 100 - 300mg/hari fs ginjal Indikasi : - Pend. Tidak respon dengan urikosurik - Pend. Intoleran thd obat urikosurik - Pend. Dengan nefropati gout - Pend. Dengan tofus besar - Pend. Hiperurisemia sekunder

b. Xantin oksidase inhibitor - Allopurinol Dosis 100 - 300mg/hari fs ginjal Indikasi : - Pend. Tidak respon dengan urikosurik - Pend. Intoleran thd obat urikosurik - Pend. Dengan nefropati gout - Pend. Dengan tofus besar - Pend. Hiperurisemia sekunder

Pencegahan serangan akut : Kolkisin 0.5 mg/ hari Koreksi hiperurisemia Koreksi obesitas, alkohol, tiazid, asetosalmakanan purin

PSEUDOGOUT Nyeri sendi penimbunan kristal CPPD ( terbanyak) Lainnya - Dikalsium fosfat dihidrat - Hidroksi apatit - Kolesterol Gejala mirip gout Terdapat pengaruh keturunan ( lengan pendek kromosom 5) Lokasi deposit : rawan sendi, ligamen, membran sinovial tendon dan jaringan periartikuler Sering dikaitkan dengan penyakit lain seperti: hipoparatiroid amiloidosis, hipomagnesemia, hipopospatasia

Patogenesis Mirip dengan gout Gambaran klinis : Asimptomatik septik artritis Spontan/ diprovokasi oleh peny.lain : MCI, trauma, operasi stroke dll Predileksi : lutut, MTP, MCP, bahu, coxae, siku, perge langan kaki, pergelangan tangan Self limited attack Jarang mirip OA dan RA Radiologis : punktat/ linear hiperdens D/ artrosentesis Therapi : akut Kolkisin/ NSAIDs Koreksi faktor terkait

Kristal CPPD

Kristal kolesterol

OSTEOARTRITISPENYAKIT SENDIKARATERISIK DENGAN PENIPISAN RAWAN SENDIPEMBENTUKAN TULANG BARU SUBKONDRALOSTEOFIT

Peny.reumatik terbanyak dijumpai Terutama menyerang sendi penyangga berat badan Meningkat dengan bertambahnya usia Etiologi Teori degeneratif dan inflamasi Faktor resiko : Obesitas, peny.metabolik

Beban abnormalpada jaringan normalatauBeban normalpada jaringan abnormalKemampuan jaringanuntuk beradaptasi atauberrespons terhadapgangguanataukemampuan perbaikanProses OAStabilisasi atau Perbaikan

KONSEP DEGENERATIFInjuri pada rawan sendi perbaikanLama dipakai dan hausPerbaikan tidak adekuat (Ketidak seim bangan antara sintesis dan degradasi)Manifestasi klinik Kelainan radiologisSumber nyeri multipelKeterlibatan struktur ekstraartikuler pada proses OAAnalgesik sederhana Nyeri Non farmakologis perbaikan klinis

Konsep inflamasiProtein fase akut CRPSinovianalisis sel > 700/mm3Viskositas cairan sendi Sinovium infltrasi sel inflamasiSitokin proinflamasi IL-1, TNF-Peran sinovitis pada proses OA

NORMAL vs. OA JOINTthickened capsuleOsteoarthritic kneeNormal kneecyst formationsclerosis insubchondral bonefibrillated cartilagesynovial hypertrophyosteophyte formationcapsulecartilagesynoviumbone

Rawan sendi pada OATAHAP KERUSAKAN1.Tahap awal : Kadar proteoglikan Kolagen normal Chondrosit MMP Matrik rawan rusak Rawan sendi rusak celah2. Celah makin dalam3. Celah sampai subchondral kista Kista pecah permukaaan rawan tidak rata

4. Serpihan sendi masuk sinovial Aktivasi sinoviosit A inflamasi Chondrosit apoptosis Matrik tidak terbentuk rawan rusakOSTEOFIT Reaksi tulang subchondral akibat rusaknya rawan sendi Usaha kompensasi Lokasi dan perbaikan tidak tepat Gambaran klasik OA Tapi bukan ciri khas OA

KLASIFIKASI OAPembagian OA menurut Der Krost1. OA primer etiologi paling banyak dijumpai2. OA sekunder ada peny.dasar3. OA simptomatik pada peny.metabolik hemokromatosis

Gambaran klinisPERJALANAN

1. OA subklinis : perubahan terjadi pada tingkat biokimiawi %seluler Belum ada keluhan2. OA manifes terjadi kerusakan pada rawan sendi3. OA dekompensasi rawan sendi rusak berat deformitas & kontraktur

KELUHAN Kaku, nyeri sendi pergerakan terbatas, deformitas Tanda peradangan Nyeri sendi Keluhan paling banyak Penyebab penderita cari bantuan setelah istirahat/ habis jalan bila dibawa bergerak

Sumber nyeri : inflamasi & mekanik Kaku sendi < 30 menit pada pagi hari Krepitasi : Bunyi gemertak Deformitas destruksi rawan sendi Gangguan fungsi sendi

Gambaran Radiologis untuk menegakkan D/ OA Menurut Indeks Kelgren-Lawrence

GradeKriteriaO

1

2

3

4 Normal

- Tidak terdapat penyempitan sendi Osteofit meragukan

- Osteofit nyata Penyempitan celah sendi meragukan

- Osteofit sedang- Penyempitan celah sendi nyata Sedikit sklerosis dan deformitas

- Osteofit besar- Penyempitan celah sendi berat- Sklerosis berat dan deformitas nyata

Heberden Bouchard

Kriteria Diagnosis OA sendi panggul menurut ACR

Nyeri pada sendi panggul danDiikuti paling kurang 2 dari 3 keadaan berikut ini :1. LED < 20 mm/jam2. Ditemukan osteofit pada pemeriksaan tulang femur atau padaacetabulum3. Penyempitan celah sendi panggul pada pemeriksaan radiologisKeterangan :LED dikerjakan menggunakan tabung WestergreenDIAGNOSIS

Diagnosis OA genu menurut ACR

Klinis dan laboratoriumKlinis dan radiologisKlinisNyeri lutut ditambahminimal 5 dari 9 kea-daan dibawah ini : Umur > 50 thn Kaku < 30 mnt Krepitasi Nyeri tekan tulang Pembesaran tulang Perabaan tidak panas LED < 40 mm/mnt RF < 1/40 SF sesuai OA

Sensitivitas 95% Spesifisitas 75Nyeri lutut ditambahminimal 1 dari 3 kea-daan dibawah ini :- Umur > 50 tahun- Krepitasi Osteofit

Ssensitivitas 91% Spesifisitas 80%Nyeri lutut ditambahM-inimal 3 dari 6 keanaan dibawah ini :- Umur > 50 tahun- Kaku < 30 menit- Krepitasi- Nyeri tekan tulang- Pembesaran tulang- Teraba tidak panas

- Sensitivitas 95%- Spesifisitas 69

Kriteria Diagnosis OA tangan menurut ACRI. Nyeri, rasa sakit atau kaku pada tangan disertai dengan II. 3 atau 4 keadaan dibawah ini :Pembesaran jaringan padat pada 2 atau lebih dari 10 sendi yang telah ditentukanPembesaran jaringan padat pada 2 sendi DIP/ lebihPembengkakan 3 sendi MCPDeformitas paling kurang 1 dari 10 sendi yang telah ditentukan10 sendi yang telah ditentukan adalah : DIP pada jari ke 2 dan ke 3, PIP jari ke 2 dan ke 3 serta MCP jari 1 pada kedua tangan

PENGOBATANTUJUANMenghilangkan rasa nyeri Mencegah progresifitasKoreksi faktor resiko

MODALITASFarmakologisNonfarmakologis

Farmakologis Penghilang rasa nyeri - Simpel analgesik : Asetaminofen - NSAIDs - Muscle relaxan Disease Modifying Osteoarthritis Drugs - Chondroitin sulfat - Glukosamin - As.hyaluronat - DiacerreinNon farmakologis Latihan otot Pemanasan Berat badan ideal

OSTEOPOROSIS KARENA STEROIDOSTEOPOROSISKelainan skeletal sistemikPenurunan massa tulangPerubahan mikroarsitektur jar. TulangFragilitas tulang meningkatMudah fraktur

PembagianOsteoporosis Primer : Tipe I Tipe IIOsteoporosis sekunder : - Penyakit dasar - Obat-obatan Steroid

Faktor endokrinDefisiensi estrogen produksi androgenDefisiensi calcitoninObat-obatanSTEROIDAntikonvulsanAntasidaInaktivitas fisik/ immobilisasi lamaRas Faktor genetikKelamin wanitaHipercalciuria gagal ginjal kronisDefisiensi vit. D Diet tidak seimbangGangguan absorbsiMalabsorbsi kalsiumAklorhidriaPenyakit hatiDefisiensi kalsiumRokok-cafeinAlkoholikDiet tinggi protein

OSTEOPOROSIS

RESIKO FRAKTUR PADA OSREOPOROSISAda riwayat fraktur sebelumnyaPost menopauseMenopause prematur ( < 45 thn)HipogonadismePria usia > 65 tahunPemakaian steroid > 6 bulanBMI < 20 Kg/m2Riwayat hip fracture usia < 60 thnAlkoholismePenyakit yang beresiko untuk osteoporosis- RA- hiperparatiroid- Hipertirpoide, dll

KORTIKOSTEROIDBanyak digunakan dibidang Reumatologi dan bidang lainnyaBerfungsi sebagai anti inflamasi & imunosupresifDi sintesis pertama kali tahun 1944Pertama kali digunakan oleh Philip Hench untuk RADiberikan dalam jangka lamaDosis berfluktuasiPenggunaan dalam 6 12 bln jelas menurunkan BMDPengaruhnya sama thd tulang lujmbar dan femoral

Fraktur pada osteoporosisColum femorisVertebraePergelangan tangan30-50 % asimptomatik90% fraktur pada Hip dan vertebrae dikaitkan dengan osteoporosis50-70% fraktur pada pelvis, humerus, ankle serta klavikula juga dikaitkan dengan osteoporosis

Farmakodinamik kortikosteroid

Equivalent doseGlucocorticoid activityMineralocorticoid activityProtein bindingHalf life in plasma (Hours)Biologic half life (hours)Short actingCortisoneCortisol25200,810,81-++++0,51,5-28-128-12Intermediate actingMetil prednisolonPrednisolonPrednisonTriamsinolon455454450,50,60,60-+++++++> 3,5> 2,1-3,5> 3,4-3,8> 2->518-3618-3618-3618-36Long actingDexamethsoneBetamethasone0,750,620-3020-30++++36-5436-54

EFEK BERBEGAI JENIS STEROID

Jenis steroidEfek anti inflamasiEfek terhadap keseimbangan cairanFludrokortisonKortisonHydrokortisonPrednisolonMetil prednisolonTriamsinolonBeklometason+ ++ +++ ++++ ++++ ++++ ++++++++ +++ ++ + + + +

GLUCOCORTICOIDSMECHANISM OF GC BONE LOSSOB PRECURSORProliferation OSTEOCYTESViability FORMATION RESORPTION PARATHYROIDPTH RENAL TUBULECa reseorption

Osteoblast differentiation & activity Apoptosis Negative Ca balanceOsteocyte apoptosis Oestrogen & testoterones Muscle weakness & atrophyUnderlying diseaseSystemic inflammation Bone formation Bone formation Bone resorption Propensity to fall Bone architecture & quality

Low doseMedium dose

High dose

Very high dosePulse therapy< 7,5 mg prednison or equivalent per day> 7,5 mg prednison, < 30 mg prednison or equivalent per day> 30 mg prednison, < 100 mg prednison or equivalen per day> 100 mg prednison or equivalent per day> 250 mg prednison or equivalent per day for one or few days

HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA FRAKTUR PENGGUNA KORTIKOSTEROID BB, TB, daya penglihatanRiwayat minum obatRiwayat menstruasi/ infertilRiwayat fraktur keluarga-Intake Ca dan Vit DMerokokAlkoholPostur vertebraePemeriksaan laboratoriumPemeriksaan BMD

PENDEKATAN PASIEN TATA PENGGUNA KORTIKOSTEROID

DXA: T score > -1Normal lab resultsDXA: T score < -1Normal lab resultsCa. & Vit DSupplementationReinforce Physical therapyTreat underlying causesHRTReinforce Physical therapyReinforce Physical therapyCa. & Vit DSupplementationCa. & Vit DSupplementationReinforce Physical therapyHRTTreat underlying conditionsCa. & Vit DSupplementationHRTACR task force on osteoporosis guidelines

*OA primarily starts as a cartilage problem, later involving other structures. Once these are affected, the patient starts to develop the pain characteristic of this condition.*