Reumathoid Artritis

Dina Setyaningsih01.208.5634Reumathoid ArtritisPendahuluanRheumatoid arthritis ditandai dengan sinovitis persisten, inflamasi sistemik, dan autoantibodiArthritis rheumatoid ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama. Selain lapisan synovial sendi, AR juga bisa mengenai organ-organ diluar persendian seperti kulit, jantung, paru-paru dan mata.

rheumatoid arthritis 50% disebabkan faktor genetik.Merokok merupakan risiko lingkungan utama. Di negara-negara industri, rheumatoid arthritis mempengaruhi 0.5-1.0% pada orang dewasa, dengan 5-50 per 100.000 kasus baru setiap tahunnya. Kelainan paling khas terjadi pada wanita dan orang tua.Rheumatoid arthritis yang aktif dan tidak terkendali menyebabkan kerusakan sendi, kecacatan, penurunan kualitas hidup, serta komorbiditas jantung dan lain-lainPatofisiologiAntigen mengaktivasiCD4 + sel T menstimulasiMonosit, makrofag, sinovial fibroblast memproduksiIL 1,IL 6, TNF- bantuan CD69 , CD11

Matrik metaloproteinaseinterferon- dan interleukin-17

in flamasi

genetik50% dari risiko pengembangan rheumatoid arthritis disebabkan karena faktor genetikMetodologi berkelanjutan saat ini menunjukkan, 2 mm DNA memungkinkan ditindaklanjuti dalam kohort besar. Jadi, kita hanya bisa berharap pada mekanisme baru yang akan diidentifikasi dalam beberapa tahun ke depan.FrekuensiTemuan dari studi berbasis populasi menunjukkan rheumatoid arthritis mempengaruhi 0.5-1% orang dewasa di negara-negara maju. Penyakit ini tiga kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Prevalensi meningkat sesuai dengan usia dan tertinggi terjadi pada wanita umur lebih dari 65 tahun, menunjukkan faktor hormonal dapat berperan sebagai patogen. Insiden berkisar dari 5 sampai 50 per 100.000 orang dewasa di negara maju dan meningkat sesuai dengan usia.Faktor resiko lingkungan Merokok adalah faktor risiko lingkungan yang dominan dan berisiko ganda dalam mengembangkan rheumatoid arthritis.5Faktor risiko lingkungan potensial lainnya meliputi asupan alkohol, asupan kopi, status vitamin D, penggunaan kontrasepsi oral, dan status sosial ekonomi rendah, merupakan faktor resiko lain yang dianggap lemahManifestasi KlinikOnsetKurang lebih 2/3 penderita AR, awitan terjadi secara perlahan, arthritis simetris terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan dari perjalanan penyakit. Kurang lebih 15% dari penderita mengalami gejala awal yang lebih cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Sebanyak 10-15% penderita mempunyai awitan fulminant berupa arthritis poliartikular, sehingga diagnosis AR lebih mudah ditegakkan. Pada 8-15% penderita, gejala muncul beberapa hari setelah kejadian tertentu (infeksi). Arthritis sering kali diikuti oleh kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau lebih. Beberapa penderita juga mempunyai gejala konstitusional berupa kelemahan, kelelahan, anoreksia dan demam ringan.Manifestasi artikularPenderita AR pada umumnya datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada banyak sendi, walaupun ada sepertiga penderita mengalami gejala awal pada satu atau beberapa sendi saja. Walaupun tanda cardinal inflamasi (nyeri, bengkak, kemerahan, dan teraba hangat) mungkin ditemukan pada awal penyakit atau selama kekambuhan, namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin tidak dijumpai pada AR yang kronik.

Penyebab arthritis pada AR adalah synovitis yaitu adanya inflamasi pada membrane synovial yang membungkus sendi. Sendi yang terlibat pada umumnya simetris, meskipun pada presentasi awal bisa tidak simetris. Sinovitis akan menyebabkan erosi peermukaan sendi sehingga terjadinya deformitas dan kehilangan fungsi. Ankilosis tulang (destruksi sendi disertai kolaps dan pertumbuhan tulang yang berlebihan) bisa terjadi di beberapa sendi khususnya pada pergelangan tangan dan kaki. Sendi pergelangan tangan hampir selalu terlibat, demikian juga sendi interfalang proksimal dan metakarpofalangeal. Sendi interfalang distal dan sakroiliaka tidak pernah terlibat.

Manifestasi EkstaartikularWalaupun arthritis merupakan manifestasi klinis utama, tetapi AR merupakan penyakit sistemik sehingga banyak juga mempunyai manifestasi ekastraartikular. Manifestasi ekastraartikular pada umumnya didapatkan pada penderita yang mempunyai titer factor rheumatoid (RF) serum tinggi. Nodul rheumatoid merupakan manifestasi kulit yang paling sering dijumpai, tetapi biasanya tidak memerlukan intervensi khusus. Nodul rheumatoid umumnya ditemukan didaerah ulna, olekranon, jari tangan, tendon Achilles atau bursa olekranon. Nodul rheumatoid hanya ditemukan pada penderita AR dengan faktor rheumatoid positif dan mungkin dikelirukan dengan tofus gout, kista ganglion, tendon xanthoma atau nodul yang berhubungan dengan demam reumatik, lepra. Manifestasi paru juga bisa didapatkan, tetapi beberapa perubahan patologik hanya ditemukan saat otopsi. Beberapa manifestasi ekstraartikular seperti vaskulitis dan felty syndrome jarang dijumpai, tetapi sering memerlukan terapi spesifik.DeformitasKerusakan dari struktur-struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Dapat terjadi pergeseran urnal atau deviasi jari, subluksasi sendi matakarpofalangenal, deformitas boutonniere, dan leher angsa merupakan beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada klien. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi yang sangat besar juga dapat terangsang dan akan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi. Nodul-nodul reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita Artritis reumatoid. Lokasi yang paling sering terjadi deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku) atau disepanjang permukaan ekstensor dari lengan, walaupun demikian nodul-nodul ini dapat juga timbul ditempat lain. Adanya nodul-nodul ini biasanya merupakan suatu petunjuk penyakit yang aktif dan lebih berat. Manifestasi ekstraartikuler, artritis reumatoid juga dapat menyerang juga dapat menyerang organ-organ lain diluar sendi seperti Jantung (perikarditis), paru -paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat rusak.

DiagnosisKriteria American College of Rheumatology (ACR) tahun 1987

1. kaku di pagi hari (setidaknya 1 hari)2. Arthritis pada tiga atau lebih daerah sendi3. Arthritis sendi tangan ( 1 sendi bengkak)4. Simetris arthritis5. Rheumatoid nodul6. Serum faktor rheumatoid 7. Perubahan radiografi (erosi)Empat dari tujuh kriteria harus ada. Kriteria 1-4 harus telah ada selama minimal 6 minggu

Prediksi dini arthritis 20071. Usia (kalikan dengan 0,02)2. Seks (1 perempuan)3. Distribusi sendi yang terlibatSendi kecil tangan dan kaki (0.5)Simetris (0.5)Tungkai atas (1) atau tungkai atas dan bawah (1,5)4. Kaku di pagi hari (skala analog visual)26-90 mm (1)> 90 mm (2)5.Jumlah sendi lunakEmpat sampai sepuluh (0.5)11 atau lebih6. Jumlah sendi bengkakEmpat sampai sepuluh (0.5)11 atau lebih (1)7. C-reactive protein (mg / L) Lima sampai 50 (0.5) 51 atau lebih (1,5)8.RF positif (1)9.ACPA positif (2)Poin ditunjukkan dalam tanda kurung. Cutpoint untuk arthritis 8 poin arthritis atau lebih

EULAR (European League Against Rheumatism) 20101. Keterlibatan sendi (0-5) Satu medium-ke- sendi besar (0) 2-10 medium-ke-sendi besar (1) 1-3 sendi kecil (sendi besar tidak dihitung) (2) 4-10 sendi kecil sendi besar tidak dihitung) (5)2.Serologi (0-3) Negatif RF dan negatif ACPA (0) RF positif rendah atau ACPA positif rendah (2) RF positif tinggi atau ACPA positif tinggi (3)3. Fase akut reaktan (0-1) Normal CRP dan normal ESR (0) Abnormal CRP atau abnormal ESR (1)4.Durasi gejala (0-1) Kurang dari 6 minggu (0)6 minggu atau lebih (1)Poin ditunjukkan dalam tanda kurung. Batasan point untuk arthritis rheumatoid 6 poin atau lebih. Pasien juga dapat diklasifikasikan sebagai rheumatoid arthritis jika mereka memiliki: (a) erosi yang khas, (b) lama penyakit yang sebelumnya memenuhi kriteria klasifikasi artritis

pencitraanJuxta-artikular erosi merupakan ciri rheumatoid arthritis progresif dan biasanya ireversibel. Mereka diidentifikasi secara mudah oleh radiografi, dari tangan dan kaki. Dua erosi khas cukup untuk diagnosistelah muncul dalam modalitas pencitraan baru, terutama USG dan MRI, yang dapat menilai ireversibel dan reversibel perubahan strukturaloutcomeOutcome utama dalam rheumatoid arthritis adalah inflamasi sendi persisten, kerusakan progresif, dan penurunan fungsional terus menerus. Outcome penting lainnya termasuk fitur ekstra-artikular (misalnya, vaskulitis), penyakit penyerta (misalnya, penyakit jantung dan infeksi), dan faktor yang terkait dengan pasien (misalnya, kelelahan).

Tujuan utama pengobatan pada RAMenghilangkan gejala inflamasi aktif baik lokal maupun sistemik Mencegah terjadinya destruksi jaringan Mencegah terjadinya deformitas dan memelihara fungsi persendian agar tetap dalam keadaan baik. Mengembalikan kelainan fungsi organ dan persen dian yang terlibat agar sedapat mungkin menjadi normal kembali.

Pengelolaan1. Pengobatan gejalaAnalgesik mengurangi rasa sakit, dan obat non-steroid anti-inflamasi (NSAID) mengurangi nyeri dan kekakuan. Kedua kelompok obat tersebut digunakan secara luas untuk mengontrol gejala rheumatoid arthritisAgen-agen ini harus diberikan dengan inhibitor pompa proton untuk perlindungan gastro, dengan obat aksi pendek yang diberikan untuk jangka waktu pendek untuk meminimalkan risiko.2. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)DMARD merupakan andalan pengobatan untuk arthritis rheumatoid. Mekanisme aksinya yang beragam belum sempurna dipahami. DMARD mengurangi pembengkakan dan nyeri sendi, mengurangi fase akut penanda, membatasi kerusakan sendi yang progresif, dan meningkatkan fungsi.Methotrexate adalah DMARD yang dominan. Sulfasalazine dan leflunomide juga banyak digunakan. Keberhasilannya telah dibuktikan pada uji coba terkontrol plasebo .DMARD kadang-kadang dikombinasikan, dan kombinasi beberapa DMARD telah terbukti ampuh.89 Contohnya adalah methotrexate, sulfasalazine, dan hydroxychloroquine-disebut triple terapi. Penggunaan kombinasi DMARD bervariasi di setiap negara,Efek samping dari DMARD tergolong kecil (misalnya, mual) dan serius (misalnya, hepatotoksisitas, diskrasia darah, dan penyakit paru interstitial).Pemantauan efek samping membutuhkan skrining pretreatment dan sejumlah catatan keamanan pada hitung darah dan tes fungsi hati3. Agen biologiTNF inhibitor, abatacept, rituximab, dan tocilizumabAgen biologis konvensional dikombinasikan dengan methotrexate. Awalnya, kombinasi ini adalah untuk mengurangi pembentukan antibodi,4. glukokortikoidTerapi glukokortikoid sistemik dapat memberikan efekuntuk terapi simptomatik pada penderita artritis reumatoid. Prednison dosis rendah (7,5 mg/hari) telah menjadi terapi suportif yang berguna untuk mengontrol gejala. Walaupun demikian, bukti-bukti terbaru mengatakan bahwa terapi glukokortikoid dosis rendah dapat memperlambat progresifitas erosi tulangPemberian jangka pendek glukokortikoid mengurangi sinovitis. Dalam jangka panjang mereka menurunkan kerusakan sendi tapi menyebabkan risiko merugikan yang substansial, seperti infeksi dan osteoporosis, dan secara keseluruhan ratio resiko/manfaat dianggap tidak menguntungkan.Pengobatan suportiflatihan peregangan, perlindungan sendi, perawatan kaki, dukungan psikologis.Pendidikan pasien juga sangat penting. Semua strategi terbaik disampaikan oleh tim multidisiplin rheumatologists, perawat, terapis, dan podiatrists.

Manajemen komorbiditas juga penting, manajemen komorbiditas ini mencerminkan proses penyakit dan pengobatannya. Komorbiditas tersebut meliputi penyakit jantung, penyakit tulang, dan depresi. Pedoman konvensional merekomendasikan perlunya review tahunan untuk mendeteksi dan mengobati penyakit penyerta. Komplikasi sistemik seperti sindrom Sjgren, penyakit paru-paru, dan vasculitis, perlu perawatan khusus, berkisar dari tetes mata hingga obat sitotoksik. Perawatan bedah, terutama bedah penggantian sendi, merupakan hal vital untuk mememlihara fungsi ketika sendi gagal, dan diperlukan kolaborasi dengan spesialis ortopedi.Pengobatan rheumatoid arthritis diniMethotrexate biasanya merupakan DMARD pertama yang diberikan kepada orang dengan rheumatoid arthritis. Obat ini harus dimulai ketika penyakit ini pertama kali didiagnosis.Asam folat diberikan untuk membatasi efek toksikKetika methotrexate menunjukkan kontraindikasi, sulfasalazine atau leflunomide dapat menjadi alternatif. Temuan dari studi observasi menunjukkan banyak pasien yang tetap menggunakan metotreksat dan mencapai outcome yang baikKomplikasiKematian dan komorbiditasPasien dengan rheumatoid arthritis terus memiliki peningkatan risiko kematian, terutama akibat penyakit jantung dan infeksi. infark miokard dan stroke .beberapa bukti menunjukkan methotrexate mengurangi risiko kardiovaskular pada pasien dengan arthritis rheumatoid. Gangguan penyakit penyerta yang berhubungan dengan kecacatanlimfoma dan penyakit getah bening ganas proliferatif Prevalensi kanker paru-paru juga meningkatkanker kulit melanotik dan non-melanotik.Pencegahanpencegahan primer, penurunan jumlah orang yang merokok dalam populasi bisa mengurangi berkembangnya risiko rheumatoid arthritis, Modifikasi diet untuk mencegah rheumatoid

TERIMA KASIH