RETINOPATI HIPERTENSI

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas

paling sering di seluruh dunia. Kelainan pembuluh darah ini dapat berdampak

langsung atau tidak langsung terhadap sistem organ tubuh. Retinopati hipertensi

adalah suatu kondisi dengan karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada

populasi yang menderita hipertensi. Kelainan ini pertama kali dikemukakan oleh

Marcus Gunn pada kurun ke-19 pada sekelompok penderita hipertensi dan

penyakit ginjal. Tanda-tanda pada retina yang diobservasi adalah penyempitan

arteriolar secara general dan fokal, perlengketan atau “nicking” arteriovenosa,

perdarahan retina dengan bentuk flame-shape dan blot-shape, cotton-wool spots,

dan edema papilla. Pada tahun 1939, Keith et al menunjukkan bahwa tanda-tanda

retinopati ini dapat dipakai untuk memprediksi mortalitas pada pasien hipertensi.(1,2)

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 milimeter. Bola

mata bagian depan (kornea) memiliki kelengkungan yang lebih tajam sehingga

terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh

3 lapis jaringan yaitu sklera, uvea, dan retina. Sklera merupakan jaringan ikat

yang kenyal yang memberi bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang

membentuk bola mata. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan uvea

terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3

susunan otot dapat mengatur jumlah sinar yang masuk ke dalam bola mata, yaitu

otot dilator, sfingter iris, dan otot siliar. Otot siliar yang terletak di badan siliar

mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Otot melingkari badan siliar

1

bila berkontraksi pada akomodasi mengakibatkan mengendornya Zonula Zinn

sehingga terjadi pencembungan lensa.(3)

Gambar 1. Anatomi mata

Retina dibentuk dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi.

Ia berasal dari divertikulum otak bagian depan (proencphalon). Pertama-tama

vesikel optik terbentuk kemudian berinvaginasi membentuk struktur mangkuk

2

berdinding ganda, yang disebut optic cup. Dalam perkembangannya, dinding luar

akan membentuk epitel pigmen sementara dinding dalam akan membentuk

sembilan lapisan retina lainnya. Retina akan terus melekat dengan proencefalon

sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang disebut traktus

retinohipotalamikus.(3)

Retina merupakan lapisan bola mata yang paling dalam. Secara kasar,

retina terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan fotoreseptor (pars optica retinae) dan

lapisan non-fotoreseptor atau lapisan epitel pigmen (retinal pigment epithelium/

RPE). Lapisan RPE merupakan suatu lapisan sel berbentuk heksagonal,

berhubungan langsung dengan epitel pigman pada pars plana dan ora serrata.

Lapisan fotoreseptor merupakan satu lapis sel transparan dengan ketebalan antara

0,4 mm berhampiran nervus optikus sehingga 0,15 mm berhampiran ora serrata.

Di tengah-tengah macula terdapat fovea yang berada 3 mm di bagian temporal

dari margin temporal nervus optikus.(4,5)

Lapisan dalam retina mendapatkan suplai darah dari arteri retina sentralis.

Arteri ini berasal dari arteri oftalmikus yang masuk ke mata bersama-sama dengan

nervus optikus dan bercabang pada permukaan dalam retina. Arteri sentralis

merupakan arteri utuh dengan diameter kurang lebih 0,1 mm. Ia merupakan suatu

arteri terminalis tanpa anastomose dan membagi menjadi empat cabang utama.

Sementara itu, lapisan luar retina tidak mempunyai vaskularisasi. Bagian ini

mendapatkan nutrisinya melalui proses difusi dari lapisan koroid. Arteri retina

biasanya berwarna merah cerah, tanpa disertai pulsasi manakala vena retina

berwarna merah gelap dengan pulsasi spontan pada diskus optikus.(4,5)

Secara histologis, retina terdiri atas 10 lapisan, yaitu:(4,5)

1. Membrana limitans interna (serat saraf glial yang memisahkan retina dari

corpus vitreus)

2. Lapisan serat saraf optikus (akson dari 3rd neuron)

3. Lapisan sel ganglion (nuklei ganglion sel dari 3rd neuron)

3

4. Lapisan fleksiform dalam (sinapsis antara akson 2nd neuron dengan

dendrit dari 3rd neuron)

5. Lapisan nuklear dalam

6. Lapisan fleksiform luar (sinapsis antara akson 1st neuron dengan dendrit

2nd neuron)

7. Lapisan nuklear luar (1st neuron)

8. Membrana limitans eksterna

9. Lapisan fotoreseptor (rods dan cones)

10. Retinal Pigment Epithelium

Alur cahaya melalui lapisan retina akan melewati beberapa tahap. Apabila

radiasi elektromagnetik dalam spektrum cahaya (380-760 nm) menghantam retina,

ia akan diserap oleh fotopigmen yang berada dilapisan luar. Sinyal listrik

terbentuk dari serangkaian reaksi fotokimiawi. Sinyal ini kemudian akan

mencapai fotoreseptor sebagai aksi potensial dimana ia akan diteruskan ke neuron

kedua, ketiga keempat sehingga akhirnya mencapai korteks visual.(4,5)

EPIDEMIOLOGI

Sejak tahun 1990, sebanyak tujuh penelitian epidemiologis telah dilakukan

ke atas sekelompok populasi penduduk yang menunjukkan gejala retinopati

hipertensi. Berdasarkan grading dari gambaran funduskopi, menurut studi yang

dijalankan didapatkan bahwa kelainan ini banyak ditemukan pada uia 40 tahun ke

atas, walau pada mereka yang tidak pernah mempunyai riwayat hipertensi. Kadar

prevalensi bervariasi antar 2%-15% untuk banyak macam tanda-tanda retinopati.

Data ini berbeda dengan hasil studi epidemiologi yang dilakukan oleh

Framingham Eye Study yang mendapatkan hasil prevalensi rata-rata kurang dari

1%. Ini mungkin disebabkan oleh sensivitas alat yang semakin baik apabila

dibandingkan dengan pemeriksaan oftalmoskopik di klinik-klinik. Prevalensi yang

lebih tinggi juga ditemukan pada orang berkulit hitam berbanding orang kulit

putih berdasarkan insiden kejadian hipertensi yang lebih banyak ditemukan pada

orang berkulit hitam. Akan tetapi, tidak ada predileksi rasial yang pernah

4

dilaporkan berkaitan kelainan ini hanya saja pernah dilaporkan bahwa hipertensi

lebih banyak ditemukan pada orang Caucasian berbanding orang America Utara.(1,2,4,6)

PATOFISIOLOGI

Pada keadaan hipertensi, pembuluh darah retina akan mengalami beberapa

seri perubahan patofisiologis sebagai respon terhadap peningkatan tekanan darah.

Terdapat teori bahwa terjadi spasme arterioles dan kerusakan endothelial pada

tahap akut sementara pada tahap kronis terjadi hialinisasi pembuluh darah yang

menyebabkan berkurangnya elastisitas pembuluh darah.(1,2,3)

Pada tahap awal, pembuluh darah retina akan mengalami vasokonstriksi

secara generalisata. Ini merupakan akibat dari peningkatan tonus arteriolus dari

mekanisme autoregulasi yang seharusnya berperan sebagai fungsi proteksi. Pada

pemeriksaan funduskopi akan kelihatan penyempitan arterioles retina secara

generalisata.(1,2,4,5,7,8)

Peningkatan tekanan darah secara persisten akan menyebabkan terjadinya

penebalan intima pembuluh darah, hiperplasia dinding tunika media dan

degenerasi hyalin. Pada tahap ini akan terjadi penyempitan arteriolar yang lebih

berat dan perubahan pada persilangan arteri-vena yang dikenal sebagai

”arteriovenous nicking”. Terjadi juga perubahan pada refleks cahaya arteriolar

yaitu terjadi pelebaran dan aksentuasi dari refleks cahaya sentral yang dikenal

sebagai ”copper wiring”.(1,2,4,5,7,8)

Setelah itu akan terjadi tahap pembentukan eksudat, yang akan

menimbulkan kerusakan pada sawar darah-retina, nekrosis otot polos dan sel-sel

endotel, eksudasi darah dan lipid, dan iskemik retina. Perubahan-perubahan ini

bermanifestasi pada retina sebagai gambaran mikroaneurisma, hemoragik, hard

exudate dan infark pada lapisan serat saraf yang dikenal sebagai cotton-wool spot.

Edema diskus optikus dapat terlihat pada tahap ini, dan biasanya meripakan

indikasi telah terjadi peningkatan tekanan darah yang sangat berat.(1,2,4,5,7,8)

5

Akan tetapi, perubahan-perubahan ini tidak bersifat spesifik terhadap

hipertensi saja, karena ia juga dapat terlihat pada pnyakit kelainan pembuluh

darah retina yang lain. Perubahan yang terjadi juga tidak bersifat sequential.

Contohnya perubahan tekanan darah yang terjadi mendadak dapat langsung

menimbulkan hard exudate tanpa perlu mengalami perubahan-perubahan lain

terlebih dulu.(1,2,4,5,7,8)

KLASIFIKASI

Klasifikasi tradisional retinopati hipertensi pertama kali dibuat pada tahun

1939 oleh Keith et al. Sejak itu, timbul bermacam-macam kritik yang

mengkomentari sistem klasifikasi yang dibuat oleh Keith dkk tentang relevansi

sistem klasifikasi ini dalam praktek sehari-hari. Klasifikasi dan modifikasi yang

dibuat tediri atas empat kelompok retinopati hipertensi berdasarkan derajat

keparahan. Namun kini terdapat tiga skema mayor yang disepakati digunakan

dalam praktek sehari-hari.(2,4,6,9)

Klasifikasi Keith-Wagener-Barker (1939)

Stadium Karakteristik

Stadium I Penyempitan ringan, sklerosis dan tortuosity arterioles retina;

hipertensi ringan, asimptomatis

Stadium II Penyempitan definitif, konstriksi fokal, sklerosis, dan nicking

arteriovenous; ekanan darah semakin meninggi, timbul beberapa

gejala dari hipertensi

Stadium III Retinopati (cotton-wool spot, arteriosclerosis, hemoragik);

tekanan darah terus meningkat dan bertahan, muncul gejala sakit

kepala, vertigo, kesemutan, kerusakan ringan organ jantung, otak

dan fungsi ginjal

Stadium IV Edema neuroretinal termasuk papiledema, garis Siegrist, Elschig

spot; peningkatan tekanan darah secara persisten, gejala sakit

kepala, asthenia, penurunan berat badan, dyspnea, gangguan

6

penglihatan, kerusakan organ jantung, otak dan fungsi ginjal

WHO membagikan stadium I dan II dari Keith dkk sebagai retinopati hipertensi

dan stadium III dan IV sebagai malignant hipertensi

Klasifikasi Scheie (1953)

Stadium Karakteristik

Stadium 0 Ada diagnosis hipertensi tanpa abnormalitas pada retina

Stadium I Penyempitan arteriolar difus, tiada konstriksi fokal, pelebaran

refleks arterioler retina

Stadium II Penyempitan arteriolar yang lebih jelas disertai konstriksi fokal,

tanda penyilangan arteriovenous

Stadium III Penyempitan fokal dan difus disertai hemoragik, copper-wire

arteries

Stadium IV Edema retina, hard eksudat, papiledema, silver-wire arteries

Modifikasi klasifikasi Scheie oleh American Academy of Ophtalmology

Stadium Karakteristik

Stadium 0 Tiada perubahan

Stadium I Penyempitan arteriolar yang hampir tidak terdeteksi

Stadium II Penyempitan yang jelas dengan kelainan fokal

Stadium III Stadium II + perdarahan retina dan/atau eksudat

Stadium IV Stadium III + papiledema

Berdasarkan penelitian, telah dibuat suatu table klasifikasi retinopati

hipertensi tergantung dari berat ringannya tanda-tanda yang kelihatan pada retina.(1,6)

7

Retinopati Deskripsi Asosiasi sistemik

Mild Satu atau lebih dari tanda berikut :

Penyempitan arteioler menyeluruh

atau fokal, AV nicking, dinding

arterioler lebih padat (silver-wire)

Asosiasi ringan dengan

penyakit stroke, penyakit

jantung koroner dan

mortalitas kardiovaskuler

Moderate Retinopati mild dengan satu atau

lebih tanda berikut :

Perdarahan retina (blot, dot atau

flame-shape), microaneurysme,

cotton-wool, hard exudates

Asosiasi berat dengan

penyakit stroke, gagal

jantung, disfungsi renal

dan mortalitas

kardiovaskuler

Accelerated Tanda-tanda retinopati moderate

dengan edema papil : dapat disertai

dengan kebutaan

Asosiasi berat dengan

mortalitas dan gagal ginjal

Gambar 2. Mild Hypertensive Retinopathy. Nicking AV (panah putih) dan penyempitan focal

arterioler (panah hitam) (A). Terlihat AV nickhing (panah hitam) dan gambaran copper wiring

pada arterioles (panah putih) (B). (dikutip dari kepustakaan 1)

8

Gambar 3. Moderate Hypertensive Retinopathy. AV nicking (panah putih) dan cotton wool spot

(panah hitam) (A). Perdarahan retina (panah hitam) dan gambaran cotton wool spot (panah

putih) (B). (dikutip dari kepustakaan 1)

Gambar 4. Multipel cotton wool spot (panah putih) dan perdarahan retina (panah hitam) dan

papiledema. (dikutip dari kepustakaan 1)

DIAGNOSIS

Diagnosis retinopati hipertensi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisis. Selain itu pemeriksaan penunjang seperti funduskopi,

pemeriksaan visus, pemeriksaan tonometri terutama pada pasien lanjut usia dan

pemeriksaan USG B-Scan untuk melihat kondisi di belakang lensa diperlukan

untuk membantu menegakkan diagnosis pasti. Pemeriksaan laboratorium juga

penting untuk menyingkirkan penyebab lain retinopati selain dari hipertensi.

Pasien dengan hipertensi biasanya akan mengeluhkan sakit kepala dan

nyeri pada mata. Penurunan penglihatan atau penglihatan kabur hanya terjadi pada

9

stadium III atau stadium IV peubahan vaskularisasi akibat hipertensi.

Arteriosklerosis tidak memberikan simptom pada mata.(2,3,4,5,6,9)

Hipertensi dan perubahan arteriosklerosis pada fundus diketahui melalui

pemeriksaan funduskopi, dengan pupil dalam keadaan dilatasi. Biasa didapatkan

perubahan pada vaskularisasi retina, infark koroid tetapi kondisi ini jarang

ditemukan pada hipertensi akut yang memberikan gambaran Elschnig’s spot yaitu

atrofi sirkumskripta dan dan proloferasi epitel pigmen pada tempat yang terkena

infark. Pada bentuk yang ringan, hipertensi akan meyebabkan peningkatan reflek

arteriolar yang akan terlihat sebagai gambaran copper wire atau silver wire.

Penebalan lapisan adventisia vaskuler akan menekan venule yang berjalan

dibawah arterioler sehingga terjadi perlengketan atau nicking arteriovenousa. Pada

bentuk yang lebih ekstrem, kompresi ini dapat menimbulkan oklusi cabang vena

retina (Branch Retinal Vein Occlusion/ BRVO). Dengan level tekanan darah yang

lebih tinggi dapat terlihat perdarahan intraretinal dalam bentuk flame shape yang

mengindikasikan bahwa perdarahannya berada dalam lapisan serat saraf, CWS

dan/ atau edema retina. Malignant hipertensi mempunya ciri-ciri papiledema dan

dengan perjalanan waktu akan terlihat gambaran makula berbentuk bintang.(2,3,4,5,6,9)

Lesi pada ekstravaskuler retina dapat terlihat sebagai gambaran

mikroaneurisme yang diperkirakan akan terjadi pada area dinding kapiler yang

paling lemah. Gambaran ini paling jelas terlihat melalui pemeriksaan dengan

angiografi. Keadaan stasis kapiler dapat menyebabkan anoksia dan berkurangnya

suplai nutrisi, sehingga menimbulkan formasi mikroanuerisma. Selain itu,

perdarahan retina dapat terlihat. Ini akibat hilang atau berkurangnya integritas

endotel sehingga terjadi ekstravasasi ke plasma, hingga terjadi perdarahan.

Bercak-bercak perdarahan kelihatan berada di lapisan serat saraf kelihatan lebih

jelas dibandingkan dengan perdarahan yang terletak jauh dilapisan fleksiform

luar. Edema retina dan makula diperkirakan terjadi melalui 2 mekanisme. Hayreh

membuat postulat bahwa edema retina timbul akibat transudasi cairan koroid yang

masuk ke retina setelah runtuhnya struktur RPE. Namun selama ini peneliti lain

10

percaya bahwa cairan edematosa muncul akibat kegagalan autoregulasi, sehingga

meningkatkan tekanan transmural pada arterioles distal dan kapiler proksimal

dengan transudasi cairan ke dalam jeringan retina. Absorpsi komponen plasma

dari cairan edema retina akan menyebabkan terjadinya akumulasi protein. Secara

histologis, yang terlihat adalah residu edema dan makrofag yang mengandung

lipid. Walaupun deposit lipid ini ada dalam pelbagai bentuk dan terdapat dimana-

mana di dalam retina, gambaran macular star merupakan bentuk yang paling

dominan. Gambaran seperti ini muncul akibat orientasi lapisan Henle dari serat

saraf yang berbentuk radier.(2,3,4,5,6,9)

Pemeriksaan laboratorium harus mencantumkan permintaan untuk

pengukuran tekanan darah, urinalisis, pemeriksaan darah lengkap terutama kadar

hematokrit, kadar gula darah, pemeriksaan elektrolit darah terutama kalium dan

kalsium, fungsi ginjal terutama kreatinin, profil lipid dan kadar asam urat. Selain

itu pemeriksaan foto yang dapat dianjurkan termasuk angiografi fluorescein dan

foto toraks. Pemeriksaan lain yang mungkin bermanfaat dapat berupa

pemeriksaan elektrokardiogram.(2)

PENATALAKSANAAN

Mengobati faktor primer adalah sangat penting jika ditemukan perubahan

pada fundus akibat retinopati arterial. Tekanan darah harus diturunkan dibawah

140/90 mmHg. Jika telah terjadi perubahan pada fundus akibat arteriosklerosis,

maka kondisi ini tidak dapat diobati lagi. Beberapa studi eksperimental dan

percobaan klinik menunjukan bahwa tanda-tanda retinopati hipertensi dapat

berkurang dengan mengontrol kadar tekanan darah. Masih tidak jelas apakah

pengobatan dengan obat anti hipertensi mempunyai efek langsung terhadap

struktur mikrovaskuler. Penggunaan obat ACE Inhibitor terbukti dapat

mengurangi kekeruhan dinding arteri retina sementara penggunaan HCT tidak

memberikan efek apa pun terhadap pembuluh darah retina. Perubahan pola dan

11

gaya hidup juga harus dilakukan. Pasien dinasehati untuk menurunkan berat

badan jika sudah melewati standar berat badan ideal seharusnya. Konsumsi

makanan dengan kadar lemak jenuh harus dikurangi sementara intake lemak tak

jenuh dapat menurunkan tekanan darah. Konsumsi alkohol dan garam perlu

dibatasi dan pasien memerlukan kegiatan olahraga yang teratur.(1,2,4,6)

Dokter atau petugas kesehatan harus tetap meneruskan pengobatan pada

pasien hipertensi walaupun tanpa tanda-tanda retinopati. Seperti yang ditunjukkan

dalam gambar dibawah, evaluasi dan management pada pasien dengan hipertensi

harus diutamakan supaya tidak terjadi komplikasi ke target organ yang lain.(1,2,4,6)

KOMPLIKASI

Pada tahap yang masih ringan, hipertensi akan meningkatkan refleks

cahaya arterioler sehingga timbul gambaran silver wire atau copper wire. Namun

dalam kondisi yang lebih berat, dapat timbul komplikasi seperti oklusi cabang

vena retina (BRVO) atau oklusi arteri retina sentralis (CRAO).(5,10)

Walaupun BVRO akut tidak terlihat pada gambaran funduskopi, dalam

hitungan jam atau hari ia dapat menimbulkan edema yang bersifat opak pada

retina akibat infark pada pembuluh darah retina. Seiring waktu, vena yang

tersumbat akan mengalami rekanalisasi sehingga kembali terjadi reperfusi dan

berkurangnya edema. Namun, tetap terjadi kerusaka yang permanen terhadap

pembuluh darah. Oklusi yang terjadi merupakan akibat dari emboli. Tiga varietas

emboli yang diketahui adalah:(9)

kolesterol emboli (plaque Hollenhorst) yang berasal dari arteri karotid

emboli platelet-fibrin yang terdapat pada arteriosklerosis pembuluh arah

besar

kalsifik emboli yang berasal dari katup jantung

12

Antara ciri-ciri dari CRAO adalah kehilangan penglihatan yang berat dan

terjadi secara tiba-tiba. Retina menjadi edema dan lebih opak, terutama pada

kutub posterior dimana serat saraf dan lapisan sel ganglion paling tebal. Refleks

oranye dari vaskulatur koroid yang masih intak di bawah foveola menjadi lebih

kontras dari sekitarnya hingga memberikan gambaran cherry-red spot. CRAO

sering disebabkan oleh trombosis akibat arteriosklerosis pada lamina cribrosa (10)

Selain CRAO dan BRVO, sindroma iskmik okuler juga dapat menjadi

komplikasi dari retinopati hipertensi. Sindroma iskemik okuler adalah istilah yang

diberikan untuk simptom okuler dan tanda-tanda yang menandakan suatu keadaan

kronis dari obstruksi arteri karotis yang berat. Arteriosklerosis merupakan etiologi

yang paling sering, namun penyebab lain yang dapat menimbulkan kondisi ini

termasuk sindroma Eisenmenger, giant cell arteritis dan kondisi inflamasi lain

yang berlangsung kronis. Simptom termasuk hilang penglihatan yang terjadi

dalam kurun waktu satu bulan atau lebih, nyeri pada daerah orbital mata yang

terkena dan penyembuhan yang terlambat akibat paparan cahaya langsung.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung kepada kontrol tekanan darah. Kerusakan

penglihatan yang serius biasanya tidak terjadi sebagai dampak langsung dari

proses hipertensi kecuali terdapat oklusi vena atau arteri lokal. Pasien dengan

perdarahan retina, CWS atau edema retina tanpa papiledema mempunya jangka

hidup kurang lebih 27,6 bulan. Pasien dengan papiledema, jangka hidupnya

diperkirakan sekitar 10,5 bulan. Namun pada sesetengah kasus, komplikasi tetap

tidak terelakkan walaupun dengan kontrol tekanan darah yang baik.(2,4,5)

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Wong TY, Mitchell P, editors. Current concept hypertensive retinopathy. The

New England Journal of Medicine 2004 351:2310-7 [Online]. 2004 Nov 25

[cited 2013 December 13]: [8 screens]. Available from:

URL:http://www.nejm.org/cgi/reprint/351/22/2310.pdf

2. Hughes BM, Moinfar N, Pakainis VA, Law SK, Charles S, Brown LL et al,

editors. Hypertension. [Online]. 2007 Jan 4 [cited 2013 December 13]: [7

screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com/oph/topic488.htm

3. Riodan-Eva P. In: Vaughan DG, Asbury T, Riodan-Eva P, editors. Oftalmologi

umum: anatomi dan embriologi mata. 14th ed. Jakarta. Penerbit Widya

Merdeka; 1996. p. 7-9

4. Lang GK. In: Ophtalmology a short textbook: retina. 1st ed. New York, Thieme

Stuttgart Germany; 2000. p. 299-314, 323-5

5. Pavan PR, Burrows AF, Pavan-Langston D. In: Pavan-Langston D, Azar DT,

Azar N, Beyer J, Baruner SC, Burrows A et at, editors. Manual of ocular

diagnosis and therapy: retina and vitreous. 6th ed. Massachusetts. Lippincotts

Williams and Wilkins; 2008. p. 213-22

6. Wong YT, McIntosh R, editors. Hypertensive retinopathy signs as risk

indicators of cardiovascular morbidity and mortality. British Medical Bulletin

2005;73 and 74;57-70. [Online]. 2005 Jul 13 [cited 2013 December 13]: [14

screens]. Available from: URL:http://bmb.oxforsjournals.org/cgi/reprint/73-

74/1/57

7. Sehu WK, Lee WR, editors. In: Ophtalmic pathology an illustrated guide for

clinicians: retina: vascular diseases, degenerations and dystrophies. 1st ed.

Carlton Australia, Blackwell Publishing Limited; 2005. p. 204, 213-4

14

8. Khaw PT, Shah P, Elkington AR, editors. In: ABC of eyes: general medical

disorders and the eye. 4th ed. London. BMJ Publishing Group Limited; 2004.

p. 69-71

9. Ilyas SH, editor. In: Ilmu penyakit mata : penglihatan turun perlahan tanpa mata

merah: retinopati hipertensi. 3rd ed. Jakarta, Balai Penerbit FKUI; 2005. p.

221-3

10. Section 12 basic and clinical science course 2003-2004: retina and vitreous

[CD-ROM] [cited 2008 May 25]; New York (NY): American Academy of

Ophthalmology; 2004.

15