Retensi UrineRetensi Urine

Dr. Adam Suyadi, SpB, MMBag Bedah FK UII Yogyakarta

Definisi

Kesulitan miksi karena kegagalan mengeluarkan urine dari Vesica Urinaria.

Retensi Urine: Sebagian dan total Akut dan kronis

Produksi urin normal : 1000-1500 cc/24 jam Kapasitas VU : 300 cc Frekuensi miksi normal : 4-5 X sehari

Anatomi

Anatomi

EtiologiMenurut Lokasi : Supravesikal: kerusakan pusat miksi S2-S4

setinggi T12-L1

Vesikal: batu, kelemahan otot detrusor karena lama teregang, atoni, divertikel yang besar

Infravesikal: BPH, sriktur , batu, tumor, fimosis

Diagnosis

Nyeri hebat daerah suprapubik Pada pemeriksaan fisik : VU mengembang

(dengan pemeriksaan ballotement)

Retensi Totalis

Sama sekali tidak dapat miksi Gelisah Sakit suprasimfisis Mengejan/straining Overflow inkontinentia- incontinentia paradoxal

Penanganan akut: DC-gagal-punksi-sistostomi

Penatalaksanaan

Pasang kateter (DC) atau paresentesis VU

Bila gagal, ada beberapa kemungkinan causa:1. Striktur uretra2. False Route, biasanya keluar darah3. Batu uretra4. Spasme, terutama di pars membranasea

BATU BATU SALURAN KEMIHSALURAN KEMIH(UROLITHIASIS)(UROLITHIASIS)

BATU SALURAN KEMIHBATU SALURAN KEMIH(UROLITHIASIS)(UROLITHIASIS) BATASANBATASAN EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI ETIOLOGIETIOLOGI

STASIS URINESTASIS URINE ISKISK DEHIDRASIDEHIDRASI ENDEMISENDEMIS IDIOPATIKIDIOPATIK

FAKTOR YANG MEMPENGARUHIFAKTOR YANG MEMPENGARUHI INTRINSIKINTRINSIK EKTRINSIKEKTRINSIK

PROSES PEMBENTUKAN PROSES PEMBENTUKAN BATUBATU

PENGARUH:PENGARUH:» pH UrinepH Urine» KoloidKoloid» Konsentrasi SolutKonsentrasi Solut» Aliran UrineAliran Urine» SuhuSuhu» Kristalisasi InhibitorKristalisasi Inhibitor

KRISTALISASI BAHANKRISTALISASI BAHAN22

LITHOGENIKLITHOGENIK

INTI BATUINTI BATU

AGREGASIAGREGASI

MEMBESARMEMBESAR

LITHOGENIKLITHOGENIK» KALSIUMKALSIUM» OXALATOXALAT» FOSFATFOSFAT» AS. URATAS. URAT» AMONIUMAMONIUM» XANTINXANTIN» SISTINSISTIN

INHIBITORINHIBITOR» MGMG» SITRATSITRAT» GLIKOSAMINOGLIKANGLIKOSAMINOGLIKAN» PROTEIN TAMM PROTEIN TAMM

HORSFALLHORSFALL» UROMUKOIDUROMUKOID» NEFROKALSINNEFROKALSIN» OSTEOPONTINOSTEOPONTIN

JENIS BATUJENIS BATU OPAQUE (80%)OPAQUE (80%)

Kalsium OksalatKalsium Oksalat Kalsium FosfatKalsium Fosfat

SEMI OPAQUE (10%)SEMI OPAQUE (10%) StruvitStruvit

NON OPAQUENON OPAQUE Asam Urat (10%)Asam Urat (10%) XantinXantin SistinSistin Lain-lainLain-lain (10%)(10%)

BATU STRUVITBATU STRUVIT(BATU INFEKSI)(BATU INFEKSI) KUMAN PEMECAH UREAKUMAN PEMECAH UREA

» PROTEUS SpPROTEUS Sp» KLEBSIELAKLEBSIELA» SERRATIASERRATIA» ENTEROBACTERENTEROBACTER» PSEUDOMONASPSEUDOMONAS» STAFILOKOKUSSTAFILOKOKUS

KUMAN UREASEKUMAN UREASE

UREAUREA

HYDROLYSAHYDROLYSA

AMONIAKAMONIAK

URINE BASAURINE BASACO(NHCO(NH22))2 2 + H+ H22O O 2NH 2NH33 + CO + CO22

SUASANA BASASUASANA BASA Garam-garam Magnesium, Amonium, Garam-garam Magnesium, Amonium,

Fosfat dan Karbonat membentuk batu Fosfat dan Karbonat membentuk batu Magnesium Amonium Fosfat (MAF) atau Magnesium Amonium Fosfat (MAF) atau MgNHMgNH33POPO44.H.H22O dan Karbonat apatit O dan Karbonat apatit (Ca(Ca1010(PO(PO44))66COCO33))

Karena ada 3 kation CaKarena ada 3 kation Ca++++, Mg, Mg++++, dan NH, dan NH++ ++

BATU TRIPLE-PHOSPHAT BATU TRIPLE-PHOSPHAT

SIFAT:SIFAT: SEMI OPAQUESEMI OPAQUE TUMBUH TUMBUH BATU STAGHORN BATU STAGHORN ♀ ♀ > ♂> ♂

RRö BATU STRUVITö BATU STRUVIT

BATU ASAM URATBATU ASAM URAT

FAKTOR PREDISPOSISIFAKTOR PREDISPOSISI» OBESITASOBESITAS» GOUTGOUT» CHEMOCHEMO» URIKOSURIKURIKOSURIK» ALKOHOLALKOHOL

RRö BATU URATö BATU URAT

AS. URAT DARI:AS. URAT DARI:

METABOLISME ENDOGENMETABOLISME ENDOGENPURINPURIN

AS. INOSINATAS. INOSINATHIPOXANTINHIPOXANTIN

XANTIN OXIDASEXANTIN OXIDASEXANTINXANTIN

ASAM URATASAM URAT

* BISA TUMBUH SEBAGAI BATU STAGHORN* BISA TUMBUH SEBAGAI BATU STAGHORN

BEBASBEBASTIDAK LARUTTIDAK LARUT

Na URATNa URATLARUTLARUT

BATU KALSIUMBATU KALSIUM

Kalsium OksalatKalsium Oksalat Ekskresi Oksalat > 45 gr/hariEkskresi Oksalat > 45 gr/hari

Kalsium FosfatKalsium Fosfat Lain-lainLain-lain

Kadar Ca > 250 – 300 mg/hariKadar Ca > 250 – 300 mg/hari

GEJALA :GEJALA :TIDAK KHASTIDAK KHAS FLANK PAINFLANK PAIN KOLIKKOLIK KELUAR BATUKELUAR BATU DISURIADISURIA HEMATURIAHEMATURIA RETENSIO URINERETENSIO URINE GEJALA INFEKSI/SEPSISGEJALA INFEKSI/SEPSIS

TERGANTUNG LETAK BATU DAN TERGANTUNG LETAK BATU DAN KOMPLIKASI YANG TIMBULKOMPLIKASI YANG TIMBUL

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

» GANGGUAN FUNGSI GINJALGANGGUAN FUNGSI GINJAL» INFEKSI / SEPSISINFEKSI / SEPSIS» FISTULAFISTULA» METAPLASIA METAPLASIA SQUAMOUS CELL Ca SQUAMOUS CELL Ca» KEMATIANKEMATIAN

DIAGNOSIS:DIAGNOSIS: KLINISKLINIS LABLAB RRö : - IVUö : - IVU

- USG- USG - POLOS- POLOS

RPGRPG APGAPG SISTOSKOPISISTOSKOPI URETERORENOSKOPI (URS)URETERORENOSKOPI (URS)

TERAPI:TERAPI: KONSERVATIF – EKSPEKTATIFKONSERVATIF – EKSPEKTATIF OPERATIF / MANIPULATIFOPERATIF / MANIPULATIF

» OBSTRUKSIOBSTRUKSI» INFEKSIINFEKSI» KOMPLIKASI YANG LAINKOMPLIKASI YANG LAIN» KOMBINASIKOMBINASI

TEHNIK :TEHNIK :» TERBUKATERBUKA» TERTUTUPTERTUTUP» KOMBINASIKOMBINASI

TUJUAN:

» Menghilangkan ObstruksiMenghilangkan Obstruksi» Memelihara Fungsi GinjalMemelihara Fungsi Ginjal» Menghilangkan Sumber Menghilangkan Sumber

InfeksiInfeksi» Mencegah Komplikasi Mencegah Komplikasi

Lebih LanjutLebih Lanjut

BATU URETRABATU URETRA

MEATOTOMI DAN EKSTRAKSIMEATOTOMI DAN EKSTRAKSI LUBRIKASI LUBRIKASI KELUAR KELUAR DORONG – MASUK BULI-BULI DORONG – MASUK BULI-BULI

LITOTRIPSILITOTRIPSI SISTOSTOMI TERBUKA (EMERGENCY)SISTOSTOMI TERBUKA (EMERGENCY)

BATU BULI-BULIBATU BULI-BULI

VESIKOLITOTOMIVESIKOLITOTOMI LITOTRIPSILITOTRIPSI KOREKSI KELAINAN INTRA VESICALKOREKSI KELAINAN INTRA VESICAL ESWL (EXTRACORPOREAL SHOCK ESWL (EXTRACORPOREAL SHOCK

WAVE LITHOLAPAXY)WAVE LITHOLAPAXY)

BATU URETERBATU URETER KONSERVATIFKONSERVATIF OPERASI TERBUKA : URETEROLITOTOMIOPERASI TERBUKA : URETEROLITOTOMI OPERASI TERTUTUP:OPERASI TERTUTUP:

DORMIA EKSTRAKSIDORMIA EKSTRAKSI URS DAN LITOLAPAKSIURS DAN LITOLAPAKSI ESWL (Batu Proksimal)ESWL (Batu Proksimal)

BATU GINJALBATU GINJAL OPERASI TERBUKA:OPERASI TERBUKA:

» PYELOLITOTOMIPYELOLITOTOMI» NEFROKALIKOLITOTOMINEFROKALIKOLITOTOMI» BIVALVE NEFROLITOTOMIBIVALVE NEFROLITOTOMI» NEFREKTOMINEFREKTOMI

OPERASI TERTUTUP:OPERASI TERTUTUP:» ESWLESWL» PNL (PERCUTANEUS NEPHRO LITHOLAPAXY)PNL (PERCUTANEUS NEPHRO LITHOLAPAXY)» KOMBINASIKOMBINASI

TINDAKAN OPERATIF HANYA TINDAKAN OPERATIF HANYA SEBAGAI SEBAGAI AWALAWAL TERAPI TERAPI

PENCEGAHAN:PENCEGAHAN:» HIDRASI CUKUPHIDRASI CUKUP» ERADIKASI KUMANERADIKASI KUMAN» DIETDIET» MERUBAH SUASANA pH URINEMERUBAH SUASANA pH URINE

• Berasal dari batu ginjal yang turun• Jarang terbentuk di ureter sendiri• penampang 0,5 cm dengan diuretik diharapkan keluar spontan keluar lewat uretra• Komposisi sama dengan batu ginjal

URETEROLITHIASIS

Tempat berhenti batu ureter : 1. Ureteropelvic junction 2. Setinggi vasa iliaca 3. Setinggi vas deferens/lig.

Latum 4. Ureter menembus dinding

vesika urinaria 5. Ureter intra mural

Predileksi Batu Uropoetika

Keluhan/gejala :

• Sakit kolik• Penjalaran rasa sakit dapat untuk menetapkan letak batu• Rasa sakit menghebat apabila batu menetap/impacted• Rasa sakit baru hilang dengan analgetik yang kuat (morphine, pethidin) NSAID• Nausea, vomitus, keringat dingi• Seperti ileus paralitikus• Rasa sakit : cholecytitis, appendisitis, divertikulitis• Hematuria : makros – mikroskopis

80% urin mikroskopis

Frekuensi, disuria batu dekat vesika urinaria

Diagnosis :• Pemeriksaan fisik adanya ginjal terba apabila terjadi hydronephrosis• Pemeriksaan radiologis 90% radiopag (BNO)• IVP Letak tetap

Mengetahui anatomi ginjal sepihak/kontralateral

Laboratorium :• Darah : Ureum/kreatinin, elektrolit, kalsium phosphat analgetik, alkali phosphatase, protein, asam urat• Leukositosis kolik

Sitoskopi : melihat batu dari muka ureterpyelografiretro grade IVP tak dapat

informasiTerapi :

1. Konservatif : - Ukuran 0,5 cm keluar spontan

- minum 2,5 – 3 liter- loncat-loncat

VESICOLITHIASIS Batu dapat berasal dari :

ginjalvesika urinaria

Faktor Penyebab :obstruksi kelenjar prostat yg membesarstriktura uretraneurologic bladderbenda asingdivertikulasistitis

Batu VU

Dapat berjumlah lebih dari satu

Iritasi VU : sistitis Batu besar dapat

menyumbat muara ureter : kelainan sal kencing bag atas -> gagal ginjal

Keluhan Dapat tanpa keluhan Sakit berhubungan dengan kencing, terutama

akhir kencing Lokasi nyeri di pangkal penis atau

suprapubis, rasa nyeri menjalar ke ujung penis, klitoris

Hematuria di akhir kencing Disuria, frekuensi : sistitis Aliran kencing berhenti mendadak

Laboratorium :- Darah : ureum/kreatinin, kalsium, phosphat anorganik, alkali phosphatase, asam urat,protein,hemoglobin- Urin : rutin (MSU) infeksi

Radiologi :Foto polos akan tampak gambaran batu

(opaq)IVP dapat untuk melihat batu di lain tempat, anatomi saluran kencing bagian atas.

Pemeriksaan postvoid (PV) mengetahui pengosongan kandung kencing.

Sitoskopi : menegakkan diagnosis batu kandung kencing

Pengobatan: membuang batu dari vesika urinaria

1. Secara tertutup Lithotripsi- Kontraindikasi : - Striktura uretra, anak.

- Batu berada divertikula- Batu besar - Ada tumor vesika urinaria- Keadaan umum jelek

-Komplikasi :- Ruptur vesika urinaria- Ruptur uretra- Prostatitis- Kistitis- Pyelonephritis- Septichemia- Hematuri

2. Secara terbuka - dengan membuka vesika urinaria (Sectio Alta)

Prognosis :- Kalau faktor penyebab ikut dibuang

tidak residif- Tetap dianjurkan minum banyak (2,5 – 3

liter)- Kontrol ± sampai 2 bulan

(

o BPHo BLADDER NECK STENOSISo STRIKTURA URETRAo BATU URETRAo MEATAL STENOSISo FIMOSIS

Retensi Urine

BULI-BULI NEUROGENIK

BPH (BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA)

Penyebab terbanyak retensi urine pada pria manula

Kasus Urologi terbanyak (di Malang) Proses mulai usia 40 tahun 50% pada pria usia 60 tahun 80% pada pria usia 80 tahun

Jaringan Prostat

Komponen kelenjar (Epitel) Komponen Fibromuskuler (Stroma) Dibagi menjadi beberapa zona

McNeal,1976):1. Zona Transisi2. Zona Sentralis3. Zona Perifer

BPH dimulai dari Zona Transisi (periuretra)

Skema Jaringan Prostat

Dikutip dari: Smith’s General Urology

Penyebab (?)

Dehidrotestosteron (DHT) merupakan metabolit yang amat penting dalam pertumbuhan sel prostat

Testosteron

DHT

(+)Reseptor Androgen

(RA)

DHT-RA

Sintesa protein Growth Factor

Stimulasi Pertumbahan sel Prostat

5-α reduktase

A

B

USIA

ANDROGEN ESTROGEN

TETAP

• PROLIFERASI SEL PROSTAT• SEL MATI (APOPTOSIS) • SEL YANG ADA → UMURNYA

PANJANG

PROSTAT MEMBESAR

ANDROGEN ESTROGEN IMBALANCE

C

DHT - ESTRADIOL

STROMA

SINTESA GROWTH FACTOR

PROLIFERASI STROMA DAN EPITEL

INTERAKSI STROMA - EPITEL

D APOPTOSIS BERKURANG

JUMLAH SEL BERTAMBAH

E TEORI STEM SEL (SEL PENGGANTI)

Proliferasi Dipengaruhi androgen

Sel Stroma/epitel

PatofisiologiBPH

URETRA PARS PROSTATIKA SEMPIT

P. INTRAVESIKAL

VESICA URINARIA:• HIPERTROFI

DETRUSOR• TRABEKULASI• SELULA• DIVERTIKEL

UPPER TRACT:• REFLUKS• HIDROURETER• HIDRONEFROSIS• PIO/PYELONEFRITIS• GAGAL GINJAL

Obstruksi akibat BPH

Massa prostat Tonus otot polos pada stroma Kapsul prostat Otot polos Bladder neck

Massa prostat Komponen statisOtot polos Komponen dinamik

Klinis

OBSTRUKSI Hesitansi Pancaran Intermitensi Tidak puas Menetes setelah miksi

IRITASI Frekuensi Nokturia Urgensi Disuria

LUTS

Derajat Obstruksi

IPSS (International Prostatic Symptom Score) Flow rate (Uroflowmeter)

♂ : 20 – 25 cc/dt ♀ : 25 – 30 cc/dt BPH : < 10 cc/dt (berat)

Sisa urine Kateterisasi USG/Rö

Diagnosis KLINIS:

♂ manula Gangguan miksi Pembesaran prostat

Colok dubur USG : » transrectal

» transabdomen Rö : » Sistografi

» IVU Identifikasi prostat

» Trabekulasi» Ureter distal seperti mata kail» divertikel

DD : Ca PROSTAT

RT :dungkul keras USG :massa hypoechoic PSA Rö : permukaan prostat tidak rata

Terapi Konservatif:

IPSS ≤ 19 Rest Urine < 100cc Flow rate : 10 – 19 Tidak ada komplikasi

Obat-obatan: Adrenegik α-blocker 5α – reduktase inhibitor Fitofarmaka

Operatif: Retensi urine Komplikasi (+) Konservatif gagal IPSS > 20 Flowrate < 10 cc/dt

Terapi Open:

Retropubic extravesical (Terrence Millin) Suprapubic transvesical (Freyer) Transperineal (Young)

Closed: TUR-P TUIP/BNI TUMT Stent Uretra Pars Prostatika

Komplikasi

Perdarahan TUR syndrome Clot retensi Incontinence Bladder neck stenosis Retrograde ejaculation

BLADDER NECK STENOSIS

Pasca Bedah LUTS / Retensi RT : prostat (-) Terapi : BNI

STRIKTURA URETRA

BATASAN PENYEBAB

Trauma : » luar» dalam

Infeksi(Kongenital)

KLINIS Keluhan miksi / retensi Fistulasi

Rö : Uretrografi

Terapi

Retensi urine → Sistostomi Abses → Insisi + antibiotika Dilatasi dengan Bougi Uretrotomi Interna

Dengan pisau OTIS (Blind) Dengan pisau Sachze ( A Vue)

Uretrotomi Eksterna

Penyulit

Infeksi Divertikel buli-buli Abses/fistel Batu Keganasan

Dilatasi berkala Kateterisasi

mandiri Uretrografi ulang

Follow Up

MEATAL STENOSIS

BATASAN PENYEBAB KELUHAN KLINIS TERAPI

Meatotomi Meatoplasty

PHYMOSIS

BATASAN PENYEBAB KELUHAN KLINIS TERAPI

Dilatasi Sirkumsisi

NEUROGENIC BLADDER Kelemahan otot detrusor dan Sfingter Uretra

Eksterior Inkontinensia / Retensi DM – Diabetik Vesikopati Neurologis Klinis

Keluhan miksi RT : BCR /(-)

Terapi Causal Kateter/Kondom kat. Bladder training

PEMASANGAN DC

Male catheter

Female catheter

Lama kateter dipakai berdasarkan bahan / lapisan kateter yang digunakan

Lamanya dipakai Bahan Kateter

1 – 14 hari Latex polos Plastik (Polivinil klorid)

2 – 4 minggu TeflonLatex yang dilapisi silikonelastomer

s/d 12 minggu Hidrogel

Aff kateter

Disedot dengan spuit

memotong selang kateter

Aff kateter

Ditusuk jarum pada balon

Aff kateter

Punksi supra pubic

Punksi Supra Pubik

Punksi supra pubik

Kasus retensi urine, gagal pemasangan catheter Bisa menggunakan abocath besar (uk. 16-18) Penusukan sama dengan gambar Median 2 jari diatas os pubis Cabut maindrain (jarum logamnya) Sambung dengan urine bag Sifatnya hanya sementara (darurat) Segera plan untuk definitif operasi coba pasang DC ulang dgn penyemprotan jelly 5-10 cc

ke uretra sebelum pemasangan DC