RETENSI URINPERMASALAHAN DAN PENATALAKSANAANNYA

Widjoseno GardjitoLab/UPF Ilmu Bedah

FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENDAHULUANRetensi Urin merupakan suatu keadaan darurat urologi yang paling sering ditemukan dan

dapat terjadi kapan saja dan dimana saja.Berarti bahwa seorang dokter atau perawat dimanapun dia bertugas kemungkinan besar pernah atau akan menghadapi kelainan ini. Oleh karena itu, yang bersangkutan harus bisa mendeteksi kelainan tersebut dan selanjutnya dapat melakukan penanganan awal secara benar.Bilamana retensi urin tidak ditangani sebagaimana mestinya, akan mengakibatkan terjadinya penyulit yang memperberat morbiditas penderita yang bersangkutan. Pada dasarnya tidak diperlukan peralatan maupun ketrampilan yang khusus untuk mendeteksi dan menangani penderita dengan retensi urin, apapun yang menyebabkan terjadinya kelainan tersebut.

Permasalahan yang sering dihadapi seorang dokter atau seorang perawat adalah- Retensi urin tidak dideteksi karena kelainan ini tidak terpikirkan, penderita tidak mengeluh atau

mengatakan bahwa masih bisa kencing secara berkala (inkontinensi paradoksa).- Retensi menambah penderitaan atau menimbulkan penyulit yang merugikan, bahkan bersifat

permanen dan hal ini dapat terjadi karena dokter atau perawat menangani kelainan tersebut tanpa memperhatikan persyaratan yang ditentukan, belum berpengalaman atau peralatan yang dibutuhkan tidak dimiliki.

Pada kuliah ini akan diuraikan secara mendasar sebab-sebab terjadinya retensi urin, cara mendeteksi dan cara melakukan penanganan secara benar dan akan diketengahkan pula beberapa "pifalls" dan "tips" yang perlu diketahui oleh seorang dokter maupun seorang perawat bila menghadapi kasus retensi urin.

Tujuan UmumSetiap dokter dan perawat mampu mendeteksi dan melakukan tindakan awal secara benar dimana dan kapan saja pada setiap kejadian retensi urin.

Tujuan KhususSetelah mengikuti kuliah ini yang bersangkutan : - mengetahui mendeteksi terjadinya retensi urin, baik yang akut maupun yang kronis.- memahami berbagai alternatif dan cara menanganai retensi urin secara benar - memiliki kemampuan untuk memilih alternatif penanganan yang tepat sesuai dengan peralatan dan ketrampilan yang dimiliki.- mengetahui penyulit yang dapat terjadi bila penanganan awal tidak adekuat.- mengetahui cara merawat lanjutan termasuk bagaimana merujuk penderita yang sudah dikelola pada fase awal.

PEMBAHASAN

DefinisiRetensi urin adalah keadaan dimana penderita tidak dapat mengeluarkan urin yang terkumpul didalam buli-buli sehingga kapasitas maksimal dari buli-buli dilampaui.

Proses Miksi:Buli-buli berfungsi ganda1. Menampung urin sebagai "reservoir". Pada fase ini otot buli-buli (detrusor) dalam keadaan

relaksasi sedangkan sfmgter dalam keadaan tegang (menutup). Bila volume urin mencapai kapasitas fisiologis (pada orang dewasa berkisar antara 250-400 ml), akan timbul rangsangan untuk miksi, namun proses miksi masih bisa ditangguhkan karena ditahan oleh yang bersangkutan. Bila volume urin mencapai kapasitas maksimal (pada orang dewasa berkisar antara 500-600 ml), rangsangan untuk miksi makin meningkat, sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman dan proses miksi masih bisa ditahan sementara dengan menegangkan sfingter uretra eksternum secara sadar (otot bergaris).

2. Mengosongkan isinya, disebut proses miksi. Peristiwa ini memerlukan kerja sama yang terkoordinir secara harmonis antara detrusor yang berkontraksi dan sfmgter yang mengalami relaksasi sehingga urin memancar keluar sampai buli-buli kosong.

Pada kedua fase tersebut diatas, buli-buli mencegah pengaliran urin kembali kedalam ureter (mencegah terjadinya refluks).

Proses miksi akan berlangsung lancar bila detrusor dan sfingter dalam keadaan baik, berfungsi normal (terkoordinir secara harmonis) dan tidak terdapat hambatan di uretra.

Penyebab retensi urin .- Kelemahan detrusor. cedera /gangguan pada sumsum tulang belakang, kerusakan serat saraf (diabetes melitus),

detrusor yang mengalami peregangan/dilatasi yang berlebihan untuk waktu lama- Gangguan koordinasi detrusor-sfingter (dis-sinergi) cedera /gangguan sumsum tulang belakang di daerah cauda equina.- Hambatan pada jalan keluar:

kelainan kelenjar prostat (BPH, Ca)

striktura uretra

batu uretra

kerusakan uretra (trauma)

gumpalan darah didalam lumen buli-buli (clot retention) dll.

Akibat retensi urin- Buli-buli akan mengembang melebihi kapasitas maksimal sehingga tekanan didalam lumennya dan tegangan dari dindingnya akan meningkat.- Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut, tekanan yang meningkat didalam lumen akan menghambat aliran urin dari ginjal dan ureter sehingga terjadi hidroureter dan hidronefrosis dan lambat laun terjadi gagal ginjal.- Bila tekanan didalam buli-buli meningkat dan melebihi besarnya hambatan di daerah uretra, urin akan memancar berulang-ulang (dalam jumlah sedikit) tanpa bisa ditahan oleh penderita, sementara itu buli-buli tetap penuh dengan urin. Keadaan ini disebut : inkontinensi paradoksa atau "overflow incontinence"- Tegangan dari dinding buli-buli terns meningkat sampai tercapai batas toleransi dan setelah batas

ini dilewati, otot buli-buli akan mengalami dilatasi sehingga kapasitas buli-buli melebihi kapasitas maksimumnya, dengan akibat kekuatan kontraksi otot buli-buli akan menyusut.

- Retensi urin merupakan predileksi untuk terjadinya infeksi saluran kemih (ISK) dan bila ini terjadi, dapat menimbulkan keadaan gawat yang serius seperti pielonefritis, urosepsis, khususnya pada penderita usia lanjut.

Gambaran Klinis- Rasa tidak nyaman hingga rasa nyeri yang hebat pada perut bagian bawah hingga daerah genital.- Tumor pada perut bagian bawah.- Tidak dapat kencing.- Kadang-kadang urin keluar sedikit-sedikit, sering, tanpa disadari, tanpa bisa ditahan

(inkontinensi paradoksa).

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS

Anamnesis

Tidak bisa kencing atau kencing menetes /sedikit-sedikit

Nyeri dan benjolan/massa pada perut bagian bawah

Riwayat trauma: "straddle", perut bagian bawah/panggul, ruas tulang belakang.

Pada kasus kronis, keluhan uremia

PitfalkRetensi urin pada:penderita cedera pada sumsum tulang belakang (paraplegi), tidak merasakan nyeri bila buli-buli penuh.penderita trauma tulang panggul yang disertai kerobekan uretra, rasa nyeri kabur karena juga dirasakan nyeri akibat kerusakan struktur lainnya.

Inspeksi:

Penderita gelisah

Benjolan/massa perut bagian bawah

Tergantung penyebab : batu dimeatus eksternum, pembengkakan dengan/tanpa fistulae didaerah penis dan skrotum akibat striktura uretra, perdarahan per uretra pada kerobekan akibat trauma.

Palpasi dan perkusi

Teraba benjolan/massa kistik-kenyal (undulasi) pada perut bagian bawah.

Bila ditekan menimbulkan perasaan nyeri pada pangkal penis atau menimbulkan perasaan ingin kencing yang sangat mengganggu.

Terdapat keredupan pada perkusi.

Dari palpasi dan perkusi dapat ditetapkan batas atas buli-buli yang penuh, dikaitkan dengan jarak antara simfisis-umbilikus.Tergantung penyebab- teraba batu di uretra anterior sampai dengan meatus eksternum.- teraba dengan keras (indurasi) dari uretra pada striktura yang panjang- teraba pembesaran kelenjar prostat pada pemeriksaan colok dubur.- teraba kelenjar prostat letaknya tinggi bila terdapat ruptur total uretra posterior.

Kepastian diagnosis

Foto polos abdomen dan genitalia- terlihat bayangan buli-buli yang penuh dan membesar.- adanya batu (opaque) di uretra atau orifisium internum.

Uretrografi untuk melihat adanya striktura, kerobekan uretra, tumor uretra.

Ultrasonografi untuk melihat volume buli-buli, adanya batu, adanya pembesaran kelenjar prostat.

Pitfall

Pada wanita dewasa massa di perut bagian bawah harus dibedakan antara buli-buli yang penuh akibat retensi urin, uterus yang membesar karena kehamilan atau sistoma ovarii yang besar.

Tips

Tanpa adanya fasilitas radiologi, disarankan untuk melakukan kateterisasi (kateter nelaton

16F) untuk memastikan diagnosis sekaligus untuk menanggulangi retensi urinnya (lihat syarat-syarat dan tehnik kateterisasi)

Pada pria tidak dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dan menangani retensi urin dengan kateter logam.

PENATALAKSANAAN:Bila diagnosis retensi urin sudah ditegakkan secara benar, penatalaksanaan ditetapkan

berdasarkan masalah yang berkaitan dengan penyebab retensi urinnya.Pilihannya adalah1. Kateterisasi2. Sistostomi suprapubik

- trokar- terbuka

3. Pungsi suprapubik

1. KateterisasiSyarat-syarat- dilakukan dengan prinsip aseptik- digunakan kateter nelaton/sejenis yang tidak terlalu besar, jenis Foley- diusahakan tidak nyeri agar tidak terjadi spasme dari sfingter. - diusahakan dengan sistem tertutup bila dipasang kateter tetap.- diberikan antibiotika profilaksis sebelum pemasangan kateter 1 X saja (biasanya tidak diperlukan

antibiotika sama sekali). Kateter tetap dipertahankan sesingkat mungkin, hanya sepanjang masih dibutuhkan.

Teknik kateterisasi- Kateter Foley steril, untuk orang dewasa ukuran 16-18 F.- Desinfeksi dengan desinfektans yang efektif, tidak mengiritasi kulit genitalia (tidak mengandung

alkohol)- Anestesi topikal pada penderita yang peka dengan jelly xylocaine 2-4% yang dimasukkan dengan

semperit 20cc serta "nipple uretra" diujungnya. Jelly tersebut sekaligus berperan sebagai pelicin. (Pada batu atau striktura uretra, akan dirasakan hambatan pada saat memasukkan jelly tersebut)

- Kateter yang diolesi jelly K-Y steril dimasukkan kedalam uretra. Pada penderita wanita biasanya tidak ada masalah. Pada penderita pria, kateter dimasukkan dengan halus sampai urin mengalir (selalu dicatat jumlah dan warna / aspek urin), kemudian balon dikembangkan sebesar 5-10 ml. .

- Bila diputuskan untuk menetap, kateter dihubungkan dengan kantong penampung steril dan dipertahankan sebagai sistem tertutup.

- Kateter di fiksasi dengan plester pada kulit paha proksimal atau didaerah inguinal dan diusahakan agar penis mengarah kelateral, hal ini untuk mencegah terjadinya nekrosis akibat tekanan pada bagian ventral uretra di daerah penoskrotal

Perawatan Kateter tetapPenderita dengan kateter tetap harus- Minum banyak untuk menjamin diuresis- Melaksanakan kegiatan sehari-hari secepatnya bila keadaan mengijinkan Membersihkan ujung

uretra dari sekrit dan darah yang mengering agar pengaliran sekrit dan lumen uretra terjamin.- Mengusahakan kantong penampung urin tidak melampaui ketinggian buli-buli agar urin tidak

mengalir kembali kedalamnya- Mengganti kateter (nelaton) setiap dua minggu bila memang masih diperlukan untuk mencegah

pembentukan batu (kateter silikon : penggantian setiap 6-8 minggu sekali)

Pitfalls :

Ukuran kateter yang terlalu besar akan menekan mukosa uretra dan menghambat pengaliran sekrit yang diproduksi sehingga mengundang terjadinya uretritis dengan segala

konsekuensinya (a.l striktura)

Mengembangkan balon dan kateter yang ujungnya belum masuk sempuma di dalam lumen buli-buli akan menimbulkan nyeri dan bila dipaksakan dapat menimbulkan lesi pada uretra.

Melakukan kateterisasi secara kasar akan menimbulkan nyeri dan terjadi spasme dan sfingter sehingga kateter tidak dapat masuk

Tips :

Menggunakan jelly dari bahan yang larut dalam air dan tidak menimbulkan iritasi pada mukosa uretra (jelly K-Y').

Menghindari penggunaan antibiotika pada pemasangan kateter tetap karena akan mengandung tumbuhnya kuman yang kebal. Penggunaan antibiotika hanya dibenarkan bila terjadi bakteriemia atau terdapat ancaman sepsis.

Mengusahakan pengaliran urin selalu lancar (bebas dari tekukan selang kantong penampung dan gumpalan darah, dan debris dan sebagainya) dengan mengusahakan diuresis yang memadai dan mengusahakan sistem tertutup yang tidak mengganggu.

Mengatasi spasrne sfingter dengan menekan tempat tersebut selama beberapa menit dengan ujung kateter sehingga begitu terjadi relaksasi, kateter akan masuk dengan lancar (perlukesabaran)

Mencegah balon dikembangkan di dalam lumen uretra dengan cara memasukkan kateter sedalam mungkin kedalam bull-buh, balon dikembangkan dan setelah itu kateter ditarik kembali sehingga balon terletak tepat pada orifisium internum.

2. Sistostomi TrokarIndikasi1. Kateterisasi gagal : striktura, batu uretra yang menancap (impacted).2. Kateterisasi tidak dibenarkan : kerobekan uretra path trauma.

Sebagian ahli berpendapat bahwa sistostomi pada pria lebih aman daripada kateter tetap karena penyulit akibat pemakaian kateter pada uretra dapat ditiadakan (uretritis, striktura, fistula)

Syarat-syarat:- Retensi urin dan bull-buli penuh, kutub atas lebih tinggi pertengahan jarak antara simfisis -

umbilikus- Ukuran kateter Foley lebih kecil daripada celah dalam trokar (< - > 20F)

Pitfalls

Cara kerja yang tidak sistematis dan kurang cepat bisa berakibat buli-buli sudah menguncup (karena semua urin mengalir keluar) sebelum berhasil masuk kedalam lumen buli-buli.

Kekuatan besar untuk mengatasi tahanan dan kulit dan fasia dapat menyebabkan dorongan kelewatan sehingga trokar menembus dinding belakang buli-buli.

Tips

Siapkan segala peralatan sebelum mulai melakukan sistostomi sehingga dapat bekerja cepat. Dicek ukuran kateter dan balon dites terlebih dahulu.

Untuk menghindari tahanan dari kulit dan fasia, kedua struktur tersebut ditusuk/disayat terlebih dahulu dengan pisau tajam sehingga trokar dapat menembus dinding buli-buli dengan mulus

Ujung kateter Foley dipotong beberapa milimeter distal dari balon, sehingga segmen kateter yang masuk lumen buli-buli tidak terlalu panjang.

Sistostomi TerbukaIndikasi

- lihat sistostomi trokar- bila sistostomi trokar gagal- bila akan melakukan tindakan tambahan seperti mengambil batu di dalam bull-buli, evaluasi

gumpalan darah, memasang "drain" di rongga Retzii, dan sebagainya.Perawatan kateter sistostomi jauh lebih sederhana daripada kateter tetap melalui uretra. Demikian pula penggantian kateter sistostomi setiap dua minggu, lebih mudah dan tidak menimbulkan nyeri yang berarti. Kadang-kadang saja urin merembes di sekitar kateter.

3. Pungsi Buli-BuliMerupakan tindakan darurat sementara bila keteterisasi tidak berhasil dan fasilitas / sarana untuk sistostomi baik trokar maupun terbuka tidak tersedia. Digunakan jarum pungsi dan penderita segera dirujuk ke pusat pelayanan dimana dapat dilakukan sistostomi.Penderita dan keluarga harus drberi informasi yang jelas tentang prosedur ini karena tanpa tindakan susulan sistostomi, buli-buli akan terisi penuh kembali dan sebagian urin merembes melalui lubang bekas pungsi.

CARA MERUJUK PENDERITARujukan ditentukan oleh masalah atau diagnosis yang dihadapi, karena tindakan awal (kateterisasi,sistostomi maupun pungsi suprapubik), harus diikuti dengan evaluasi lanjutan dan tindakan definitif.Beberapa contoh kasus rujukan

Masalah / jenis penyakit Rujukan

Batu Uretra dicoba didorong kedalam bull-bull

dokter/ahli bedah: vesikolitotomi

ahli urologi: litotripsi transuretral (dewasa), transvesikal (anak), vesikolitotomi.

Strlktura uretra dengan atautanpa penyullt (Astulae dsb)

ahli bedah : eksisi, uretrostomi

ahli urologi : sachse, eksisi, uretrostomi,

Paraplegi akibat traumapads fase akut

secepatnya kateterisasi intermiten

dirujuk bila terdapat indikasi untuk stabilisasi dai ruas tulang belakang dsb

BPH ahli bedah: prostatektomi terbuka

ahli urologi : TUR Prostat, prostatektomi terbuka

bila kondisi umum tak mengijinkan, jangan dirujuk, kateter seumur hidup

Ca Prostat ahli urologi: TUR untuk desobstruksi

stadium terminal: sistostomi (kadang-kadang tidak efektif karena volume buli-buli mengecil). Tak usah dirujuk

Atonla bull-bull"Diabetic Bladder"

"bladder training"

ahli urologi: sistometri, "bladder training", BNI

Dis-sinergi detrusor-sfingter ahli urologi: sistometri, endoskopi, pemeriksaan profil uretra, BNI dsb.

"Clot-retention" ahli bedah : evaluasi (sistostomi ?)

ahli urologi : evakuasi, koagulasi, reseksi

Kerobekan Uretra dirujuk bila hemodinamik sudah stabil: bila disertai kontusio serebri, dirujuk setelah GCS membaik dan stabil

TipsBila merujuk hendaknya penderita dan keluarga diberi informasi yang jelas mengenai langkah-langkah evaluasi maupun definitif yang akan dilakukan sehingga yang bersangkutan dapat mempersiapkan diri baik fisik mental maupun dari segi sosioekonomi.

KESIMPULAN

Untuk mendeteksi retensi urin tidaklah sulit. Diperlukan perhatian dan kewaspadaan dari dokter maupun perawat yang bersangkutan.

Untuk menangani retensi urin tidak dibutuhkan keahlian maupun ketrampilan khusus. Diperlukan pemahaman akan syarat-syarat dan tekniknya serta cara-cara merawatnya.

Di informasikan pula mekanisme rujukan.

Dengan memperhatikan pitfalls dan tips, penanganan retensi urin sebagai tindakan awal akan mengurangi penderitaan clan mencegah terjadinya penyulit yang lebih serius.