B. RESUME 1. Surat permintaan visum Surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Resor Takalar Sektor Mappakasunggu, IPDA Songgeng Beta KS, NRP 51010043, tertanggal enam belas September tahun dua ribu enam, nomor: R/06/IX/2006/Reskrim. 2. Dokter yang memeriksa dokter Andi Anugrah, M.Sc, DFM, dokter di Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar. 3. Waktu dan tempat pemeriksaan bedah mayat (otopsi) tanggal delapan belas September tahun dua ribu enam, mulai jam tiga belas lewat lima menit sampai jam lima belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian tengah di Kamar Bedah Mayat Rumah Sakit Bhayangkara Mappaoudang Makassar. 4. Identitas mayat Berdasarkan keterangan polisi, mayat laki-laki tersebut bernama Tn. EK, umur lima puluh tahun, bangsa Indonesia, pekerjaan pengusaha ikan, dan beralamat di Jln. Salemo no. 8D Makassar 5. Waktu dan tempat kejadian Korban tersebut telah ditemukan dalam keadaan meninggal pada Hari Jumat tanggal lima belas September tahun dua ribu enam pukul delapan belas di Pulau Tanakeke Dusun Balang Datu Desa Maccini Baji Kecamatan Mapsu Kabupaten Takalar. 6. Pemeriksaan luar Pada pemeriksaan luar didapatkan kaku mayat sudah menghilang, lebam mayat sulit dinilai karena sudah mengalami pembusukan lanjut. Kedua mata sudah membubur, bentuk luar hidung sudah hancur dan membusuk. Bibir tidak ada dan lidah sulit dinilai. Gigi geraham I atas kiri, gigi geraham bawah kiri dan kanan, kedua gigi seri bawah, dan gigi taring kanan atas tidak ada. Bentuk luar kedua telinga utuh, warna kulit kehitaman. Kantung zakar membengkak dan berisi gas pembusukan. Lubang pelepasan (anus) menonjol. Kulit jari telunjuk kanan sudah mengelupas, ujung jari tengah ruas pertama mengelupas. Terdapat luka lecet pada paha sebelah dalam berbentuk lingkaran dengan diameter dua koma lima sentimeter. Terdapat luka lecet pada lutut kanan sebelah dalam ukuran dua koma lima kali tiga sentimeter.

7.

Pemeriksaan dalam Pada pemeriksaan dalam didapatkan perabaan paru-paru kanan dan kiri lunak, berwarna hitam. Selaput dinding perut berwarna kehijauan. Hati berwarna hitam dan sebagian besar sudah mulai membubur, pankreas membubur, pada lambung berisi pasir. Usus dua belas jari, usus besar dan kecil berisi gas pembusukan. Ginjal kanan membubur, selaput otak lunak sudah membubur, jaringan otak besar dan kecil membubur.

C. TINJAUAN PUSTAKA Tenggelam dapat diartikan sebagai kematian akibat pembenaman di dalam air. Konsep asli mekanisme kematian akibat tenggelam adalah asfiksia, ditandai dengan masuknya air ke dalam saluran pernapasan. Penelitian pada akhir tahun 1940-an dan awal tahun 1950-an menyebutkan bahwa kematian akibat tenggelam disebabkan oleh gangguan elektrolit atau aritmia jantung, yang dihasilkan oleh sejumlah besar air yang masuk ke sirkulasi melalui paru-paru. Sekarang, konsep dasar tersebut benar, dan fisiologi kematian yang terpenting pada kasus tenggelam adalah asfiksia.1 Diagnosis kematian akibat tenggelam kadang-kadang sulit ditegakkan, bila tidak dijumpai tanda yang khas baik pada pemeriksaan luar atau dalam. Pada mayat yang ditemukan tenggelam dalam air, perlu pula diingat bahwa mungkin korban sudah meninggal sebelum masuk ke dalam air.2 Beberapa istilah drowning1,2 1. Wet drowning. Pada keadaan ini cairan masuk ke dalam saluran pernapasan setelah korban tenggelam. 2. Dry drowning. Pada keadaan ini cairan tidak masuk ke dalam saluran pernapasan, akibat spasme laring. Paru-paru tidak menunjukkan bentuk yang bengkak (udem). Tetapi, terjadi hipoksia otak yang fatal akibat spasme laring. Dry drowning terjadi 10-15% dari semua kasus tenggelam. Teori mengatakan bahwa sejumlah kecil air yang masuk ke laring atau trakea akan mengakibatkan spasme laring yang tiba-tiba yang dimediasi oleh refleks vagal. 3. Secondary drowning/near drowning. Terjadi gejala beberapa hari setelah korban tenggelam (dan diangkat dari dalam air) dan korban meninggal akibat komplikasi. 4. Immersion syndrome. Korban tiba-tiba meninggal setelah tenggelam dalam air dingin akibat refleks vagal. Alkohol dan makan terlalu banyak merupakan faktor pencetus. Fisiologi tenggelam Ketika manusia masuk ke dalam air, reaksi dasar mereka adalah mempertahankan jalan napas mereka. Ini berlanjut sampai titik balik dicapai, yaitu pada saat seseorang akan menarik napas kembali. Titik balik ini terjadi karena tingginya kadar CO2 dalam darah dibandingkan dengan kadar O2. Ketika mencapai titik balik, korban tenggelam akan kemasukan sejumlah air, dan sebagian akan tertelan dan akan ditemukan di dalam lambung.

Selama interval ini, korban mungkin muntah dan mengaspirasi sejumlah isi lambung. Setelah proses respirasi tidak mampu mengompensasi, terjadilah hipoksia otak yang bersifat ireversibel dan merupakan penyebab kematian.1

Gambar 1. Mekanisme hipoksia otak pada kasus tenggelam (dikutip dari kepustakaan 3)

Mekanisme kematian pada korban tenggelam:2 1. 2. 3. 4. 5. Asfiksia akibat spasme laring Asfiksia karena gagging dan chocking Refleks vagal Fibrilasi ventrikel (dalam air tawar) Edema pulmoner (dalam air asin)

Tenggelam dalam air tawar Pada keadaan ini terjadi absorpsi cairan yang massif. Karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah daripada konsentrasi dalam darah, maka terjadi hemodilusi darah, air masuk ke dalam cairan darah sekitar alveoli dan mengakibatkan pecahnya sel darah merah (hemolisis).2

Akibat pengenceran darah yang terjadi, tubuh mencoba mengatasi keadaan ini dengan melepaskan ion kalium dari serabut otot jantung sehingga kadar ion dalam plasma kalium meningkat, terjadi perubahan keseimbangan ion K+ dan Ca++ dalam serabut otot jantung dan dapat mendorong terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah, yang kemudian menyebabkan kematian akibat anoksia otak. Kematian terjadi dalam waktu 5 menit.2 Tenggelam dalam air asin (hipertonik) Konsentrasi elektrolit cairan air asin lebih tinggi daripada dalam darah, sehingga air akan ditarik dari sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan interstitial paru yang akan meninbulkan edema pulmoner, hemokonsentrasi, hipovolemi, dan kenaikan kadar magnesium dalam darah. Hemokonsentrasi akan mengakibatkan sirkulasi menjadi lambat dan menyebabkan terjadinya payah jantung. Kematian terjadi kira-kira dalam waktu 8-9 menit setelah tenggelam.2 Pemeriksaan luar pada kasus tenggelam1,2,4,5 Penurunan suhu mayat (algor mortis) berlangsung cepat, rata-rata 5oF per menit, suhu tubuh akan sama dengan suhu lingkungan dalam waktu 5 atau 6 jam Lebam mayat (livor mortis) akan tampak jelas pada dada bagian depan, leher dan kepala. Lebam mayat berwarna merah terang yang perlu dibedakan dengan lebam mayat yang terjadi pada keracunan CO. Pembusukan sering tampak, kulit berwarna kehijauan atau merah gelap. Pada pembusukan lanjut tampak gelembung-gelembung pembusukan, terutama bagian atas tubuh, dan skrotum serta penis pada pria dan labia mayora pada wanita. Kulit telapak tangan dan kaki dapat terkelupas. Washer womans hand, telapak tangan dan kaki berwarna keputihan dan berkeriput yang disebabkan karena imbibisi cairan ke dalam kutis dan biasanya membutuhkan waktu lama.

Gambar 2. Washer womans hand (dikutip dari kepustakaan 1)

-

Gambaran kulit angsa (goose-flesh, cutis anserina) sering dijumpai. Keadaan ini terjadi selama interval antara kematian somatik dan seluler, atau merupakan perubahan postmortal karena terjadinya rigor mortis pada Musculi erector pili. Cutis anserina tidak mempunyai nilai sebagai kriteria diagnostik.

-

Busa halus putih yang berbentuk jamur (mushroom-like mass) tampak pada mulut atau hidung atau keduanya.

Gambar 3. Busa halus putih yang keluar dari mulut dan hidung korban tenggelam (dikutip dari kepustakaan 5)

Terbentuknya busa halus tersebut adalah sebagai berikut: Masuknya cairan ke dalam saluran pernafasan meransang terbentuknya mukus, substansi ini ketika bercampur dengan air dan surfaktan dari paru-paru dan terocok oleh karena adanya upaya pernafasan yang hebat. Pembusukan akan merusak busa tersebut dan terbentuk pseudoform yang berwarna kemerahan yang berasal dari darah dan gas pembusukan. Perdarahan berbintik (petechial haemorrhages), dapat ditemukan pada kedua kelopak mata, terutama kelopak mata bagian bawah.

Gambar 4. Bintik perdarahan pada kedua kelopak mata (dikutip dari kepustakaan 5)

-

Pada pria genitalianya dapat mengerut, ereksi atau semi-ereksi;yang tersering dijumpai semi-ereksi

-

Pada lidah dapat ditemukan memar atau bekas gigitan yang merupakan tanda bahwa korban masih hidup atau tanda sedang terjadi epilepsi sebagai akibat dari masuknya korban ke dalam air.

-

Cadaveric spasm, biasanya jarang dijumpai dan dapat diartikan bahwa berusaha untuk tidak tenggelam, sebagaimana sering didapatkannya dahan, batu atau rumput yang tergenggam, adanya cadaveric spasm menunjukkan bahwa korban masih dalam keadaan hidup saat terbenam.

-

Luka-luka pada daerah wajah, tangan dan tungkai depan dapat terjadi akibat persentuhan korban dengan dasar sungai, atau terkena benda-benda di sekitarnya. Lukaluka tersebut sering mengeluarkan darah sehingga tidak jarang memberi kesan korban dianiayai sebelum ditenggelamkan.

-

Pada kasus bunuh diri dimana korban dari tempat yang tinggi terjun ke sungai, kematian dapat terjadi akibat benturan yang keras sehingga menyebabkan kerusakan pada kepala atau patahnya tulang leher.

-

Bila korban yang tenggelam adalah bayi, maka dapat dipastikan bahwa kasusnya merupakan kasus pembunuhan.

-

Bila seseorang dewasa ditemukan mati dalam empang yang dangkal, maka harus dipikirkan kemungkinan adanya unsur tindak pidana, misalnya setelah diberi racun korban dilempar ke tempat tersebut dengan maksud mengacaukan penyidikan.

Pemeriksaan dalam pada kasus tenggelam1,2 Busa halus dan benda asing (pasir, tumbuh-tumbuhan air) dalam saluran pernapasan (trakea dan percabangannya) Paru-paru membesar seperti balon, lebih berat, sampai menutupi kandung jantung. Pada pengirisan banyak keluar cairan. Keadaan ini terutama terjadi pada kasus tenggelam di laut.

Gambar 5. Edema pulmoner (dikutip dari kepustakaan 1)

-

Petekie sedikit sekali karena kapiler terjepit di antara septum interalveolar. Mungkin terdapat bercak-bercak perdarahan yang disebut bercak Paltauf akibat robeknya penyekat alveoli (Polsin). Petekie subpleural dan bulla emfisema jarang terdapat dan ini bukan merupakan tanda khas tenggelam tetapi mungkin disebabkan oleh usaha respirasi.

-

Dapat juga ditemukan paru-paru yang biasa karena cairan tidak masuk ke dalam alveoli dan cairan sudah masuk ke dalam aliran darah (melalui proses imbibisi), ini dapat terjadi pada kasus tenggelam di air tawar.

-

Otak, ginjal, hati, dan limpa mengalami pembendungan. Lambung dapat sangat membesar, berisi air, lumpur dan sebagainya yang mungkin pula terdapat dalam usus halus.

Pemeriksaan Laboratorium2 1. Pemeriksaan diatom. Alga (ganggang) bersel satu dengan dinding terdiri dari silikat (SiO2) yang tahan panas dan asam kuat. Diatom ini dapat dijumpai dalam air tawar, air laut, air sungai, air sumur, dan udara. Bila seseorang mati karena tenggelam maka cairan bersama diatom akan masuk ke dalam saluran pernapasan atau pencernaan, kemudian diatom akan masuk ke dalam aliran darah melalui kerusakan dinding kapiler pada waktu korban masih hidup dan tersebar ke seluruh jaringan. Pemeriksaan diatom dilakukan pada jaringan paru mayat segar. Bila mayat telah membusuk, pemeriksaan diatom dilakukan dari jaringan ginjal, otot skelet, atau sumsum tulang paha. Pemeriksaan diatom pada hati dan limpa kurang bermakna sebab dapat berasal dari penyerapan abnormal dari saluran pencernaan terhadap air minum atau makanan.2 Pemeriksaan destruksi (digesti asam). Ambil jaringan perifer paru sebanyak 100 gram, masukkan ke dalam labu Kjeldahl dan tambahkan asam sulfat pekat sampai jaringan paru terendam, diamkan lebih kurang setengah hari agar jaringan hancur. Kemudian dipanaskan dalam lemari asam sambil diteteskan asam nitrat pekat sampai terbentuk cairan yang jernih, dinginkan dan cairan dipusing dalam centrifuge. Sedimen yang terjadi ditambah dengan akuades, pusing kembali dan akhirnya dilihat dengan mikroskop. Pemeriksaan diatom positif bila pada jaringan paru ditemukan diatom cukup banyak, 4-5/LPB atau 10-20 per satu sediaan; atau pada sumsum tulang cukup ditemukan hanya satu.2 Pemeriksaan getah paru. Permukaan paru disiram dengan air bersih, iris bagian perifer, ambil sedikit cairan perasan dari jaringan perifer paru, taruh pada gelas objek, tutup dengan kaca penutup dan lihat dengan mikroskop. Selain diatom dapat pula terlihat ganggang atau tumbuhan jenis lainnya.2

2.

Pemeriksaan darah jantung. Pemeriksaan berat jenis dan kadar elektrolit pada darah yang berasal dari bilik jantung kiri dan bilik jantung kanan. Bila tenggelam di air tawar, berat jenis dan kadar elektrolit dalam darah jantung kiri lebih rendah dari jantung kanan. Perbedaan kadar elektrolit lebih dari 10% dapat menyokong diagnosis, walaupun secara tersendiri kurang bermakna.2

Diagnosis tenggelam2 Bila mayat masih segar (belum terdapat pembusukan), maka diagnosis kematian akibat tenggelam dapat dengan mudah ditegakkan melalui pemeriksaan yang teliti dari:2 Pemeriksaan luar Pemeriksaan dalam Pemeriksaan laboratorium berupa histologi jaringan, destruksi jaringan, dan berat jenis, serta kadar ringkasan darah. Bila mayat sudah membusuk, maka diagnosis kematian akibat tenggelam dibuat berdasarkan adanya diatom yang cukup banyak pada paru-paru yang bila disokong oleh penemuan diatom pada ginjal, otot skelet atau diatom pada sumsum tulang, maka diagnosis akan menjadi makin pasti.2

D. PEMBAHASAN 1. Thanatologi Kaku mayat tidak ada menunjukkan bahwa waktu kematian lebih dari 24 jam karena setelah mati klinis kaku mayat mulai terdapat sekitar 2 jam post mortal dan mencapai puncaknya (kaku mayat lengkap) setelah 10-12 jam post-mortal, keadaan ini akan menetap selama 24 jam; dan setelah 24 jam kaku mayat mulai menghilang. Pada kasus kematian akibat tenggelam, kaku mayat lengkap dapat terlihat hanya dalam 2-3 jam. Ini mungkin terjadi karena korban kehabisan ATP saat berusaha menyelamatkan diri ketika ia tenggelam. Lebam mayat sulit dinilai karena sudah mengalami pembusukan lanjut. Tanda-tanda pembusukan lanjut sudah ada, yaitu kulit sudah terkelupas, rambut kepala dan alis sudah terlepas, rambut kemaluan mudah dicabut, bentuk luar hidung sudah hancur dan membusuk, kantung zakar membengkak berisi gas pembusukan. Pada pemeriksaan dalam didapatkan usus dua belas jari, usus besar dan kecil berisi gas pembusukan; hati, pankreas, ginjal kanan, selaput otak, jaringan otak besar dan otak kecil membubur. Mayat yang terdapat di udara akan lebih cepat membusuk dibandingkan dengan yang terdapat di dalam air atau dalam tanah. Rumus Casper menunjukkan perbedaan kecepatan pembusukan pada keadaan lingkungan yang berbeda-beda. Menurut Casper, keadaan mayat setelah berada selama 1 minggu di udara terbuka adalah sama dengan 2 minggu di dalam air dan 8 minggu di dalam kuburan. 2. Mekanisme kematian Pada pemeriksaan luar tidak ditemukan tanda-tanda kegagalan pernafasan (asfiksia). Pada pemeriksaan dalam juga tidak ditemukan tanda-tanda tenggelam yang bermakna dan menunjukkan jaringan sudah membusuk. Tes getah paru tidak dilakukan. Penyebab kematian tidak bisa ditentukan karena tidak dijumpai tanda yang khas baik pada pemeriksaan luar atau dalam serta keadaan mayat telah mengalami pembusukan lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

1.

DiMaio VJ, DiMaio D. Death by drowning. DiMaio VJ, DiMaio D, editors. In: Forensic pathology second edition. USA: CRC Press LLC; 2001. Budiyanto A, Widiatmaka W, Sudiono S, Munim TWA, Sidhi, Hertian S, dkk. Kematian akibat asfiksia mekanik. Dalam: Ilmu kedokteran forensik. Jakara: Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1997. h. 64-70.

2.

3. 4.

Emedicine Idries AM. Pedoman ilmu kedokteran forensik edisi pertama. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997. h. 182-8.

5.

Dix J. Asphyxia (suffocation) and drowning. Dix J, editor. In: Color atlas of forensic pathology. USA: CRC Press LLC; 2000.