Resume Sken 1 Blok 14 2011

173
Resume scenario 1 Blok 13 Neuropsikiatri Kelompok E : 1. Devy Ayu Wulandari (092010101053) 2. I Wyn Eka Putra Prayoga (092010101057) 3. Much. Faisol Rizeki (092010101058) 4. Meilani Y. Debora Br. P (092010101059) 5. Rizsa Aulia Danesty (092010101061) 6. Achmad Hariyanto (092010101062) 7. Yan Agus Achtiar (092010101063) 8. Nurlaili Tria Kusuma (092010101064) 9. Rizky Widyawan (092010101065) 10. Elisa Maristin (092010101068) 11. Zahirah Rajab (092010101069) 12. Muti Arizka RPA (092010101072) 13. Wahyu Dwirima (092010101074) 14. Stevie Pramudita Wiyono (092010101075) 15. Andjasti Restuningtyas (092010101077) 16. Reza Kurniawan (092010101078) Fakultas Kedokteran

description

kedokteran

Transcript of Resume Sken 1 Blok 14 2011

Page 1: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Resume scenario 1

Blok 13Neuropsikiatri

Kelompok E :

1. Devy Ayu Wulandari (092010101053)2. I Wyn Eka Putra Prayoga (092010101057)3. Much. Faisol Rizeki (092010101058)4. Meilani Y. Debora Br. P (092010101059)5. Rizsa Aulia Danesty (092010101061)6. Achmad Hariyanto (092010101062)7. Yan Agus Achtiar (092010101063)8. Nurlaili Tria Kusuma (092010101064)9. Rizky Widyawan (092010101065)10. Elisa Maristin (092010101068)11. Zahirah Rajab (092010101069)12. Muti Arizka RPA (092010101072)13. Wahyu Dwirima (092010101074)14. Stevie Pramudita Wiyono (092010101075)15. Andjasti Restuningtyas (092010101077)16. Reza Kurniawan (092010101078)

Fakultas Kedokteran

Universitas Jember2011

Page 2: Resume Sken 1 Blok 14 2011

SKENARIO 1 : PENURUNAN KESADARAN

Seorang pasien perempuan,usia 58 tahun,dibawa oleh keluarganya ke unit gawat darurat

RS.Anak pasien menceritakan bahwa Ibunya terjatuh saat ingin ke kamar mandi untuk buang air

kecil setelah bangun tidur.Ibunya langsung pingsan,namun sesaat kemudian sadar.Pasien

mengeluh sakit kepala dan muntah terus-menerus,lengan dan tungkai kanan sulit

digerakkan,serta sulit bicara.Dari pemeriksaan didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg,denyut

nadi 88x/menit,temperature tubuh 37,60C, GCS 356, dan ditemukan hematoma pada kulit

kepala ;gula darah acak,elektrolit,fungsi hati dan ginjal:normal.

Page 3: Resume Sken 1 Blok 14 2011

KLASIFIKASI ISTILAH

1. GCS (Glsglow Coma Scale)

Yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien(apa pasien dalam

kondisi koma/tidak)dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara

dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 –

6 tergantung responnya.

Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada respon

Skor Verbal Anak

Nilai

5 : bicara jelas atau tersenyum, menuruti perintah

4 : menangis tetapi bisa dibujuk

3 : menangis tidak bisa dibujuk

Page 4: Resume Sken 1 Blok 14 2011

2 : Gelisah, agitasi

1 : Tidak ada respon

Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M…

Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Pemeriksaan disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Eye OpeningMata terbuka dengan spontan 4Mata membuka setelah diperintah 3Mata membuka setelang diberi rangsang nyeri

2

Tidak membuka mata dengan rangsang apapun

1

Best Motor ResponseMenurut perintah 6Dapat melokalisir nyeri 5Menghindari nyeri 4Fleksi (decorticate) 3Ekstensi (decerebrasi) 2Tidak ada gerakan dengan rangsang apapun

1

Best Verbal ResponseMenjawab pertanyaan dengan benar 5

Page 5: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Salah menjawab pertanyaan 4Mengeluarkan kata-kata yg tidak sesuai 3Mengeluarkan suara yg tidak ada artinya 2Tidak ada jawaban 1Jumlah 15

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :

GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)

GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)

GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)

Sumber lain Penilaian GCS pada trauma kapitis :

GCS 15 = kesadaran compos mentis (normal)

GCS 14 = cedera kepala/otak ringan

GCS 9 s/d 13 = cedera kepala sedang

GCS 4 s/d 8 = cedera kapala berat

GCS 3 = koma

2. Hematoma

Yaitu pengumpulan darah yang terlokalisasi,umumnya menggumpal,pada

organ,rongga,atau jaringan akibat pecahnya dinding pembuluh darah.

Page 6: Resume Sken 1 Blok 14 2011

KEYWORD

1. Perempuan usia 58 tahun

2. Terjatuh saat ke kamar mandi untuk BAK stelah bangun tidur pagi

3. Pasien langsung pingsan,namun sesaat sadar

4. Pasien mengeluh sakit kepala dan muntah terus-menerus,lengan dan tungkai kanan sulit

digerakkan,serta sulit bicara

5. Tekanan darah 150/90 mmHg,denyut nadi 88x/menit,frekuensi nafas

22x/menit,temperature tubuh 37,60C,GCS 356,dan ditemukan hematoma pada kulit

kepala

6. Gula darah acak,elektrolit,fungsi hati dan ginjal normal

Page 7: Resume Sken 1 Blok 14 2011

EMBRIOLOGI

Sistem saraf pusat tampak pada permulaan minggu ke- 3 sebagai lempeng penebalan ektoderm

yang berbentuk seperti sandal, lempeng saraf. Lempeng ini terletak di daerah dorsal tengah dan

di depan lubang primitif. Pinggir lateral lempeng ini segera meninggi membentuk lipatan saraf.

Pada perkembangan selanjutnya, lipatan saraf makin meninggi, saling mendekat di garis

tengah, dan akhirnya bersatu, dengan demikian terbentuklah tabung saraf. Penyatuan ini dimulai

pada daerah leher kemudian berlanjut ke sefalik dan kaudal. Tetapi pada ujung kranial dan

kaudal mudigah, penyatuan agak tertunda, dan neuroporus anterior dan posterior untuk

sementara waktu membentuk hubungan langsung antara rongga tabung saraf dengan rongga

amnion. Penutupan neuroporus anterior terjadi pada tingkat 18- 20 somit (hari ke- 25);

penutupan neuroporus posterior kira- kira 2 hari kemudian.

Ujung sefalik tabung saraf memperlihatkan 3 buah pelebaran, yakni gelembung-

gelembung otak primer: (a) prosensefalon atau otak depan, (b) mesensefalon atau otak tengah,

dan (c) rhombensefalon atau otak belakang. Bersamaan dengan itu, tabung saraf membentuk 2

fleksura: (a) fleksura servikalis pada perbatasan otak belakang dan medulla spinalis, dan (b)

fleksura sefalika yang terletak di daerah otak tengah.

Ketika mudigah berumur 5 minggu, prosensefalon terdiri atas dua bagian: (a)

telensefalon, yang dibentuk oleh bagian tengah dan dua tonjolan lateral, hemisferi serebri

primitif, dan (b) diensefalon, yang ditandai oleh pembentukan gelembung- gelembung mata.

Mesensefalon dipisahkan dari rhombensefalon oleh sebuah ishtmus yang dalam, isthmus

rhombensefali.

Rhombensefalon terdiri atas dua bagian: (a) metensefalon yang kelak membentuk pons

dan serebelum, dan (b) myelensefalon. Batas antara kedua bagian ini ditandai oleh sebuah

lekukan yang dikenal sebagai fleksura pontin.

Lumen medulla spinalis, kanalis sentralis, bersambung dengan gelembung- gelembung

otak. Rongga rhombensefalon dikenal sebagai ventrikel ke-4, rongga diensefalon sebagai

ventrikel ke-3, dan rongga- rongga hemisferium serebri sebagai ventrikel lateral. Ventrikel ke- 3

dan ke- 4 saling berhubungan melalui lumen mesensefalon. Rongga ini menjadi sangat sempit

dan selanjutnya dikenal sebagai aqueductus sylvii. Ventrikel lateral berhubungan dengan

ventrikel ketiga melalui foramina interventrikularis monro.

Page 8: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Sistem saraf pusat berasal dari ektoderm dan tampak sebagai lempeng saraf pada

pertengahan minggu ke- 3. Setelah tepi- tepi lempeng ini melipat, lipatan saraf ini saling

mendekat satu sama lain di garis tengah untuk kemudian bersatu menjadi tabung saraf. Ujung

kranial menutup kurang lebih pada hari ke- 25, dan ujung kaudalnya pada hari ke- 27. SSP

selanjutnya membentuk sebuah struktur tubuler dengan bagian sefalik yang lebar, otak, dan

bagiankaudal yang panjang, medulla spinalis. Kegagalan tabung saraf untuk menutup

menyebabkan cacat seperti spina bifida dan anensefalus.

Medulla spinalis membentuk ujung kaudal SSP dan ditandai dengan lamina basalis yang

mengandung neuron motorik; lamina alaris untuk neuron sensorik; dan lempeng lantai serta

lempeng atap sebagai lempeng penghubung antara kedua sisi. Ciri- ciri dasar ini dapat dikenali

pada sebagian besar gelembung otak. Otak membentuk bagian kranial SSP dan asalnya terdiri

dari tiga gelembung otak; rhombensefalon (otak belakang), mesensefalon (otak tengah), dan

prosensefalon (otak depan).

Rhombensefalon dibagi menjadi: (a) myelensefalon yang membentuk medulla

oblongata(daerah ini mempunyai lamina basalis untuk neuron aferen somatik dan viseral, dan

lamina alarisnya mempunyai neuron aferen somatik dan viseral. (b) metensefalon dengan lamina

basalis (eferen) dan lamina alaris yang khas. Selain itu, gelembung otak ini ditandai dengan

pembentukan serebelum, pusat koordinasi tubuh dan pergerakan, dan pons, jalur untuk serabut-

serabut saraf antara medulla spinalis dan korteks serebri serta kosrteks serebeli.

Mesensefalon atau otak tengah adalah gelembung otak yang paling primitif dan sangat

mirip medulla spinalis dengan lamina basalis eferennya serta lamina alaris aferennya. Lamina

alarisnya membentuk colliculus inferior dan colliculus posterior sebagai stasiun relay dan untuk

refleks pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon, bagian posterior otak depan, terdirir atas sebuah lempeng atap yang tipis dan

lamina alaris yang tebal tempat berkembangnya talamus dan hipotalamus. Diensefalon ikut

berperan dalam pembentukan kelenjar hipofisis, yang juga berkembang dari kantong Rathke.

Sementara kantong rathke membentuk adenohipofisis, lobus intermedius, dan pars tuberalis,

diensefalon membentuk lobus posterior yang mengandung sel- sel neuroglia dan menerima

serabut- serabut saraf dari hipotalamus.

Telensefalon, gelembung otak yang plaing rostral, terdiri dari dua kantong rostral, terdiri

dari dua kantong lateral, hemisfer serebri, dan bagian tengah, lamina terminalis. Lamina

Page 9: Resume Sken 1 Blok 14 2011

terminalis digunakan oleh comissura sebagai jalur penghubung untuk berkas-berkas serabut

antara hemisfer kanan dan kiri. Hemisfer serebri, ynag semula berupa dua kantong kecil, secara

berangsur- angsur mengembang dan menutupi permukaan lateral diensefalon, mesensefalon dan

mielensefalon. Akhirnya, daerah- daerah inti telensefalon saling berdekatan dengan daerah-

daerah inti diensefalon.

Sistem ventrikel yang berisi cairan serebrospinalis, membentang dari lumen medulla

spinalis hingga ventrikel ke-4 di dalam rhombensefalon, melalaui saluran kecil di mesensefalon,

dan selanjutnya ke ventrikel ketiga di dalam diensefalon. Melalui foramin monro, sistem

ventrikel meluas dari ventrikel ke-3 ke ventrikel lateral hemisfer. Cairan serebrospinal dihasilkan

oleh pleksus coroideus ventrikel ke-4, ke-3, dan ventrikel lateral. Sumbatan cairan otak baik di

dalam sistem ventrikel maupun di ruang subaraknoid, dapat menimbulkan hidrosefalus.

Page 10: Resume Sken 1 Blok 14 2011

ANATOMI

SISTEM SARAF secara anatomi dibagi menjadi:

1. Sistem Saraf Pusat, terdiri dari:

- Otak

- Medulla spinalis

2. Sistem Saraf Tepi

- 12 pasang saraf cranialis

- 31 pasang saraf spinalis

Secara fungsional dibagi menjadi:

1. Sistem saraf somatik mengontrol aktifitas secara sadar

2. Sistem saraf otonom (viseral) mengontrol aktivitas secara tidak sadar

SISTEM SARAF PUSAT

1. OTAK

Otak berukuran jauh lebih besar dibandingkan medulla spinalis. Otak hampir

memenuhi semua ruang yang tersedia di dalam cavum cranii sehingga struktur permukaan

tertentu membentuk crista. Otak berhubungan dengan medulla spinalis melalui foramen

magnum dan dibagi menjadi lima bagian utama yaitu secara berurutan:

A. Batang otak, terdiri dari:

1. Medulla oblongata

2. Pons

3. Mesencephalon

B. Cerebellum

C. Cerebrum (hemispherium cerebri)

Tapi ada juga yang membagi otak menjadi tiga bagian yaitu:

A. Otak depan (prosensefalon), dibagi menjadi dua:

1. Telensefalon (ujung otak)

2. Diensefalon (jembatan otak)

B. Otak tengah (mesensefalon)

Page 11: Resume Sken 1 Blok 14 2011

C. Otak belakang (rombensefalon), dibagi menjadi dua:

1. Metensefalon (after brain)

2. Mielensefalon (otak sumsum)

A. BATANG OTAK

1. MEDULLA OBLONGATA

Merupakan lanjutan dari medulla spinalis dengan panjang kira-kira 1 inchi,

berbentuk konus, dan terletak pada dua per tiga canalis dimulai pada ketinggian

foramen magnum serta berakhir pada ujung bawah spons. Anterior berhubungan

dengan pars basilaris ossis occipitalis. Permukaan lateralnya mempunyai

pembengkakan oval (oliva) yang berhubungan dengan substantia grisea dari

nukleus olivarius inferior. Di depan oliva antara oliva dan fissura mediana anterior

terdapat crista longitudinal tempat lewatnya fibrae corticospinale yang disebut

pyramis.

Nervus cranialis yang keluar dari permukaan medulla dalam hubungannya

dengan oliva yaitu:

- N. Hypoglosus (N. XII) keluar secara linier antara oliva dan pyramis

- N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X), N. Accesorius (N. XI) keluar

berurutan dari atas ke bawah pada sulcus di belakang tonjolan oliva.

2. PONS

Pons terletak di antara medulla dan linea media di sebelah anterior

cerebellum. Beberapa serabutnya berjalan horizontal melintasi linea media,

menghubungkan kedua hemispherium cerebelli. Pada daerah dimana pons

berhubungan dengan substantia cerebellum disebut horizontal akan membentuk

bundle yang berbatas jelas disebut pedunculus cerebellaris medius, yang kelihatan

pada penampang transversal sebagai tiga lingkaran besar, berseberangan dengan

nucleus nervi facialis, nucleus nervi cranialis ketujuh dan nucleus salivatorius.

Lingkaran yang kecil terletak pada sisi medial pedunculus medius dan disebut

pedunculus cerebellaris inferior dan superior yang juga mengeluarkan serabut saraf

yang menghubungkan batang otak.

Page 12: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Pons varoli dibagi menjadi bagian dorsal (tegmentum) dan bagian basal

yang dibentuk oleh nuclei dan serat-serat penghubung. Pada bagian dorsal terdiri

atas nuclei nn. Cranialis yang terdiri dari:

- Nuclei motoris n. trigemini, terletak di tengah-tengah pons veroli berkualitas

brachiomotorik yang memelihara otot-otot masticatorica dengan axon keluar

dari sebelah ventrolateral pons sebagai portio minor

- Nuclei abducen, terletak di bagian bawah pons yang berkualitas somatomotorik

dan memelihara salah satu otot ekstrinsik dengan axonnya keluar dari

permukaan ventral pons dekat garis mediana dan perbatasan antara pons

dengan medulla oblongata

- Nuclei facialis, terletak kira-kira setinggi nuclei n. abducens tapi agak ke

ventral. Berkualitas brachiomotorik yang memelihara otot-otot mimik dan

axonnya keluar dari permukaan lateral setelah mengelilingi n. abducen sebagai

genu internum n. facialis

- Nuclei salivatorius superior, terletak dalam formatio reticularis dorsolateral

dari ujung caudal nuclei n. facialis. Berkualitas viseromotorik umum yang

memelihara glandula lacrimalis, sublingualis, lingualis, labialis, dan buccales.

Axonnya keluar dari permukaan lateral pons dekat n. facialis yang mengikuti n.

intermedius yang kemudian dalam canalis n. facialis bergabung dengan n.

facialis

- Nuclei sensoris n. trigeminus, merupakan nuclei principalis sebagai kelanjutan

dari begian caudal neclei mesencephalis dan berkualitas somatosensorik umum

untuk rangsangan epikritik dan bagian rostral nuclei tractus spinalis yang

merupakan lanjutan dari nuclei principitalis yang berkualitas somatosensorik

umum untuk rangsangan protopatik

- Nuclei vestibularis dan cochlearis, terletak pada perbatasan antara pons dan

medulla oblongata. Nuclei vestibularis berkualitas propioseptif khusus dan

terletak di daerah paling lateral. Sedangkan nuclei cochlearis berkualitas

somatosensorik khusus dan terletak bersama-sama nuclei vestibularis.

- Nuclei lainnya adalah nuclei olivaris superior yang merupakan modifikasi dari

formatio reticularis. Nuclei corporis trapezoidi yang juga merupakan

Page 13: Resume Sken 1 Blok 14 2011

modifikasi formatio reticularis. Kedua nuclei ini terletak pada bagian caudal

dan berhubungan dengan fungsi pendengaran. Formatio reticularis tergabung

sepanjang batak otak. Nuclei lemnicus lateralis modifikasi dari formatio

reticularis yang letaknya dekat lemnicus lateralis.

Serat-serat penghubung dari dorsal ke ventral terdiri atas fasciculus

lungitudinal dorsalis, fasciculus longitudinal medialis, tractus rubrospinalis, tractus

tectospinalis dan yractus reticulospinalis.

Permukaan dorsalis terdiri dari pons bersama dengan permukaan dorsalis

dari medulla oblongata membentuk fossa rhomboidea yang merupakan dasar dari

ventriculus quartus. Bagian tengahnya terdapat sulcus mediana dorsalis yang

sebelah kanan kirinya terdapat penonjolan yang disebut eminentia mediana yang di

caudalnya terdapat colliculus facialis yang disebabkan adanya serat-serat dari

nuclei facialis yang mengelilingi n. abducen yang disebut genu internum. Bagian

caudal ada penonjolan area cochlearis dan vestibularis akibat adanya nuklei

cochlearis dan vestibularis. Bagian bawah terdapat stria medullaris yang

disebabkan karena adanya serat-serat yang berasal dari nuclei arcuatus menuju

cerebellum ialah fibrae arcuatae externae dalam medulla oblongata.

Bagian basal dari pons terdiri serat penghubung transversal dan longitudinal

yang diantaranya terdapat nuclei pontes. Serat transversal dari nuclei ini menuju

cerebellum dan disebut tractus pontocereballaris dan serat longitudinal disebut

tractus corticobulbaris dan corticospinalis.

3. MESENCEPHALON

Mesencephalon membentuk bagian atas batang otak, panjangnya sekitar 1

inchi dan terperforasi oleh canalis centralis atau aquaductus. Di sebelah rostral

berhubungan dengan diencephalons dan di sebelah caudal berhubungan dengan

pons varoli dan dibagi menjadi beberapa bagian yaitu:

- Tectum mesencephali

- Tegmen mesencephali

- Basis mesencephali (basis Pedunculi)

Beberapa nn. Cranialis yang keluar dari permuaan mesencephali adalah n.

trochearis atau nn. Cranialis keempat yang keluar dari aspek posterior

Page 14: Resume Sken 1 Blok 14 2011

mesencephalon tepat di bawah corpora quadrigemina inferior. Satu-satunya nn.

Cranialis ketiga yang keluar dari mesencephalon pada fossa interpeduncularis tepat

di atas pons. Nuclei mesencephali adalah nuclei snsorik yang erat hubungannya

dengan n. trigemini.

B. CEREBELLUM

Cerebellum adalah bagian otak yang mempunyai fungsi untuk:

1. Ikut dalam pengintegrasian fungsi motorik, terutama koordinasi gerakan-garakan

dan membentuk fungsi keseimbangan

2. Ikut dalam pengintegrasian sistem sensorik dan motorik dalam arti rangsangan

dapat diteruskan ke cerebellum yang kemudian diolah akhirnya keluar sebagai

gerakan.

Cerebellum dapat dibagi menjadi:

- Bagian tengah (vermis)

- Bagian lateral (hemispheria cerebelli)

Permukaan keduanya menunjukkan adanya lipatan-lipatan kecil transversal

yang disebut folia. Seluruh lapisan bagian cerebellum mempunyai lapisan yang sama,

berbeda dengan hemispheria dari cerebri. Bagian luarnya dibentuk oleh substantia alba

(corpus medullare) yang di dalamnya terdapat kelompok nuclei dan mempunyai serat-

serat penghubungnya merupakan serat penghubung intrinsik yang terdiri dari serat-serat

assosiasi, komissura dan proyeksi. Untuk serat proyeksi afferens berasal dari sel-sel

purkinye cortex cerebelli menuju nuclei cerebelli. Serat komisurra menghubungkan

bagian yang identik kanan kiri dan serat assosiasi menghubungkan daerah yang

setingkat hemispheria yang sam atau vermis saja. Cortex cerebelli umumnya

mempunyai pkica dan terdiri dari tiga lapisan yaitu:

- Stratum moleculare

- Lapisan sel-sel purkinya

- Lapisan sel-sel granular

Cerebellum dihubungkan dengan bagian otak lainnya melalui ketiga pedunculi cerebelli

yaitu:

Page 15: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- Pedenculus cerebelli inferior, menghubungkan dengan medulla spinalis dan

medulla oblongata

- Pedenculus cerebelli medius, menghubungkan dengan pons varoli

- Pedenculus cerebelli superior, menghubungkan dengan mesencephalon

Pada pedunculus cerebellaris terdapat nucleus dentatus yang juga berhubungan dengan

thalamus melalui fibrae dentate rubrales.

C. CEREBRUM

Adalah bagian anterior atau cephalic dari sistem nervosum centrale membentuk

lebih dari tiga per empat bagian otak dan terbagi menjadi dua hemispheria cerebri yang

besarnya setara. Bagian otak depan ini terbagi menjadi telencephalon dan diencephalon.

- Telencephalon

Merupakan bagian yang paling rostral dan menempati sebagian besar cavum cranii

kecuali fossa cranii posterior. Telencephalon seluruhnya terletak di atas tentorium

cerebelli dan terbagi menjadi 2 belahan yang masing-masing disebut sebagia

hemispherium cerebri kiri dan kanan yang dipisahkan oleh fissura cerebri

sagitalis/longitudinalis satu terhadap yang lainnya. Tiap hemispherium cerebri

terdiri atas cortex cerebri (pallium), corpus medullare dan basal ganglia. Bagian

yang dibentuk oleh kortex cerebri dan corpus medullare dapat dibagi menjadi:

a. Lobus frontalis, terletak di depan sulcus centralis dan di atas sulcus lateralis

b. Lobus parietalis, terletak di belakang sulcus centralis dan di atas sulcus lateralis

c. Lobus occipitalis, terletak di belakang sulcus parietoocccipitalis

d. Lobus temporalis, terletak di depan incisura preoccipitalis dan di bawah sulcus

lateralis

Cortex cerebri pada telencephalon mempunyai lapisan berwarna keabu-

abuan dan disebut sebagai substantia grisea (gray mater) yang terdiri dari sel-sel

saraf dan sedikit serat-serat penghubung. Disini terletak pusat-pusat tertinggi

fungsi-fungsi dalam tubuh. Permukaan cortex berlekuk-lekuk dan permukaan

dalam lekukan jauh lebih luas dari yang luar. Lekukan tersebut ada yang dangkal

(sulcus) dan ada pula yang dalam (fissura). Tebal rata-rata cortex cerebri rataa-rata

Page 16: Resume Sken 1 Blok 14 2011

2,5 mm dan pada umumnya yang ada dipermukaan lebih tebal. Luas permukaan

cortex cerebri antara 200.000-250.000 cm2 dan pembagiannya adalah

- 41% lobus frontalis

- 21% lobus parietalis

- 17% lobus occipitalis

- 21% lobus temporalis

Sulci dan fissura dari telencephalon antara lain:

- Sulcus longitudinal cerebri

- Sulcus lateral cerebri (sylvius)

- Sulcus calcarinus

- Sulcus perietooccipitalis

- Sulcus hippocampi

Sulcus-sulcus lain yang memiliki arti fungsional dan topografik yang penting antara

lain:

- Sulcus centralis (Rolandi)

- Sulcus precentralis

- Sulcus postcentralis

- Sulcus frontalis superior dan inferior

- Sulcus intra parietalis

- Sulcus temporalis inferior, medius, dan superior

- Sulcus lunatus

- Sulcus cinguli

- Sulcus collateralis

Berdasarkan pertumbuhan fungsi secara filogenik dan ontogenetic dapat dibedakan

beberapa macam cortex cerebri yaitu:

- Archiocortex/archipallium

- Paleocortex/palleopallium

- Mesocortex/mesopallium

- Neocortex/neopallium

Page 17: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Secara struktural keempat macam cortex tersebut juga berbeda yaitu mengenai

susunan sel-selnya. Neocortex terdiri atas 6 lapisan yang berturut-turut dari luar ke

dalam diberi nama menurut brodman:

- Lamina molecullaris, yang terdiri dari sel cagal dan sel galgi type II

- Lamina granularis enterna, banyak mengandung sel pyramida kecil dan sel

granular

- Lamina pyramidalis, lebih banyak mengandung sel pyramida daripada sel

granular dan terdapat pula sel stelatta

- Lamina granularis interna, sebagian besar terdiri dari sel granular sedikit sel

pyramida, stellata, dan sel martinotti

- Lamina ganglionare (pyramidalis internus), terutama mengandung sel

pyramida besar (giant cell of betz) dan sedikit sel stellata, dan sel martinotti

- Lamina multiforme, terdiri atas sel multiforme atau polymorf dan mengandung

sedikit sel stellata dan sel martinotti

Serat-serat eferens yang keluar dari cortex cerebri sebagian besar

dibentuk oleh axon-axon sel-sel pyramidan yang sebagian besar berupa serat-serat

proyeksi menuju ke pusat-pusat subcortical dan hanya sebagian kecil yang berupa

serat-serat assosiasi atau serat commisura menuju cortex lainnya. Selain itu

dibentuk pula oleh axon-axon sel-sel spindle/polymorf yang berupa serat-serat

asosiasi atau serat-serat commisura.

Sedangkan serat aferens yang masuk ke dalam cortex cerebri berupa

serat-serat proyeksi spesifik yang berasal dari bagian thalamus yang spesifik dan

berakhir pada lapisan granularis interna dan bercabang-cabang pada bagian ini.

Serta proyeksi yang tidak spesifik yang berasal dari bagian thalamus yang tidak

spesifik dan formatio reticularis bercabang-cabang di berbagai lapisan sampai pada

lamina molecularis.

Daerah-daerah fungsional cortex cerebri terdiri dari:

- Lobus frontalis

a. Area motoris primaries atau area 4 Brodmann, terletak di belakang lobus

frontalis

Page 18: Resume Sken 1 Blok 14 2011

b. Area premotorius, terletak di depan area 4 dan area 6 Brodmann, bagian

belakang merupakan gerakan halus dan terlatih, berlainan dengan bagian depan

yang merupakan pusat gerakan kasar

c. Area 8 Brodmann atau daerah optokinetik frontal (frontal eye field), terletak di

sebelah frontalis cortex area premotoris dan bersangkutan dengan gerakan

bulbus oculi di bawah pengendalian kemauan (pergerakan konjugasi atau

asosiasi) dan pusat gerakan otot kasar.

d. Pusat bicara motorik broca

Meliputi area 44 dan 45 yang meliputi bagian pars opercularis dan pars

triangularis gyrus frontalis inferior pada hemispherium cerebri yang dominan

oleh karena pada manusia sebagian besar juga terletak di sebelah kiri. Daerah

ini merupakan pusat bicara motorik.

e. Cortex prefrontalis

Area ini meliputi area 9, 10, 11, dan 12 merupakan cortex asosiasi yang

terletak di depan area 4, 6, dan 8 yang bersifat motorik, pusat asosiasi tertinggi

untuk fungsi intelektual dan fungsi kejiwaan yang membentuk kepribadian

(personality)

- Lobus parietalis

Korteks parietalis mempunyai peran utama pada kegiatan memproses dan

mengintegrasi informasi sensorik yg lebih tinggi tingkatnya. Area somestetik

primer (area 1-3)terletak pada gyrus postcentralis, paralel korteks motorik dan

posterior sulkus centralis. Bagian ini tersusun somatotopik dg menyirip, tapi tidak

identik dg korteks motorik primer. Sensasi semua bagian tubuh diterima korteks

sensorik primer dan disinilah menggapai kesadaran. Sensasi ini mencakup nyeri,

suhu, raba, tekan, proprioseptik. Lesi bagian ini menyebabkan ggn sensorik

kontralateral.

Area asosiasi somestetik (area 5 &7) menduduki lobus parietalis superior

meluas sampai permukaan medial hemisfer. Mempunyai banyak hub dg area lain

korteks sensorik. Korteks asosiasi sensorik menerima dan mengintegrasi modalitas

sensorik. Kualitas, bentuk, tekstur, berat, dan suhu berkaitan dg pengalaman

Page 19: Resume Sken 1 Blok 14 2011

sensorik masa lalu, shg informasi dpt ditanggapi dandiinteprestasikan. Kesadaran

akan bentuk tubuh, letak anggota tubuh, sikap tubuh, bahasa. Lesi girus angularis

(area 39) hemisfer dominant mengakibatkan aleksia (ketdkmampuan memahami

bhsa tulisan) dan agrafia (tdk mampu menulis) meski dapat bicara normal. Lesi

gyrus supramarginalis (area 40) korteks parietalis mengakibatkan astereognosis

(ketdkmampuan mengenal benda lewat sentuhan) selain memungkinkan stroke dan

ggn kesadaran tbuh terhadap sisi kontralateral lesi

- Lobus temporalis

Adalah area sensorik reseptif unt impuls pendengaran. Korteks pendengaran

primer (area 41&42) sebagai penerima suara, sedang korteks asosiasi pendengaran

(area 22/ area Wernick)sbg proses pemahaman. Selain memiliki peranan unt ingatn

tertentu. Korteks area Werniks penting untmengerti bhsa ucap, lesi mengakibatkan

sulit unt mengerti bahasa ucap(afacia sensorik/afacia Wernics), atau mungkin

ucapan penderita scr fonetik dan tata bhs benar tapi kata-kata yg dipilih tdk sesuai

dan terdiri atas kata yg tak bermakna.

- Lobus occipitalis

Korteks penglihatan primer (area 17) menerima informasi penglihatan dan

sensasi warna, dikelilingi korteks asosiasi visual (area 18&19) yg berperan dlm

refleks gerak mata bila sedang memandang atau mengikuti objek. Lesi sisi dominan

mengakibatkan kehilangan kemampuan mengenali benda dan kegunaannya, tp

masih tetap mampu mengenali wajah, lesi sisi tak dominan tjd kegagalan mengenali

wajah. Korteks asosiasi visual disebelah area 39 lobus temporalis berfungsi unt

memahami simbol-simbol bahasa, jk rusak mengakibatkan aleksia sensorik/

hilangnyakemampuan memahami apa yg dibaca

Susunan Substansia Alba Hemispherium Cerebralis

Mengisi daerah antara corteks cerebri dan subcorticales dan derat antara berbagai nuklei

subcorticales. Serat yg membentuk substansia alba hemispherium cerebri berselubung

myelin dibagi3 : serat proyeksi , serat asosiasi, serat cimmisura.

Page 20: Resume Sken 1 Blok 14 2011

I. serat-serat proyeksi, merupakan gab:

1. corona radiata

2. capsula interna

a. crus anterior

b. genu

c. crus posterior

3. Capsula eksterna

II. serat-serat commisura

terutama menghub pusat/daerah yg sama pd kedua hemisfer:

a. corpus callosum

b. commisura anterior

c. commisura hipocampi

III. serat-serat asosiasi

menghub daerah korteks yg berbeda satu dg lainnya pd hemisfer yg sama, beberapa

berkas asosiasi:

a. cingulum yg membentuk sebagian substansia alba gyrus cinguli

b. fasciculus uncinatus

c. fasciculus fronto-occipitalis superior dan inferior

Basal ganglia

Sekelompok substansis grisea yg terletak basal dari corpus medullare yg sebagian bsrdibentuk

sel-sel sarafdan serat penghubung. Terdiri atas 3 bagian:

1. corpus striatum

2. claustrum

3. nukleus amydaloid

secara phylogenetika ganglia basalis tdd:

a. neostriatum meliputi nucleus caudatus dan putamen

b. paleostriatum yg meliputiglobus pallidus

c. archistriatum yg meliputi amygdala

bekerja untuk integrasi dan ekspresi emosi, perasaan, hasrat.

Page 21: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Rhinencephalon

Meliputi struktur susunan saraf pusat yg menerima serat-serat dari bulbus olfactorius

- DIENCEPHALON

Adalah struktur disekitar ventrikel ke-3 dan membentuk inti bag dlm cerebrum.

Memproses rangsang sensorik dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi

tubuh terhadap rangsang tersebut. Dibagi jd 4 wilayah:

a. talamus

terdiri atas 2 struktur ovoid yg besar , masing-masing mempunyai kompleks

nukleus yg slg berhub dg korteks ipsilateral , serebelum & dg berbagai kompleks

nuklear subkortikal. Merupakan stasiun relai yg penting dlm otak & merupakan

pengintegrasi subkortikal yg penting semua jaras sensorik kec sist olfactorius

membentuk sinaps dg nukleus talamus dalam perjalanan menuju korteks cerebri.

Berfungsi sbg pusat sensorik primitif (individu dpt merasakan samar-samar nyeri,

tekan, raba, getar, suhu ekstrim) dan integrasi ekspresi motorik oleh karena hub

fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks serebri, serebelum, ganglia

basalis.

b. hipotalamus

di bawah talamus, berkaitan dg pengaturan rangsang dr SS otonom perifer yg

menyertai ekspresi tingkahlaku dan emosi. Hipotalamus juga berfungsi dlm

pengaturan hormon-hormon, pengaturan cairan tubuh, suhu tubuh, lapar, haus.

c. subtalamus

merupakan nukleus ekstrapiramidal diencephalon yg penting, mempunyai hub

dg nuklus ruber, substansia nigra, globus palidus dari ganglia basalis. Jika lesi

menyebabkan diskineksia dramatis (hemibasalismus) ditandai dg gerakan

kaki/tangan yg terhempas kuat pd satu sisi tubuh

d. epitalamus

berupa pita sempit yg membentuk atap diensephalon, berhub dg sist limbik,

berperan pd dorongan emosi dasar dan integrasi informasi olfactorius, mensekresi

Page 22: Resume Sken 1 Blok 14 2011

melatonin dan membantu irama sirkardian tubuh dan menghambat hormon

gonadotropin.

D. MENINGEN

Terdiri atas 3 lapisan:

1. piamater

terletak erat dg permukaan otak & medspin. Mempunyai perluasan ke lateral antara radix dorsal

dan ventral saraf spinal (lig dentikulata/dentate). Menyertai pembuluh darah pada permukaan

otak dan medspin (piamater spinalis vaskularisasinya lebih sedikit dari cerebralis)

2. Arakhnoid

Adl lapisan spt film, transparan, spt jala dan dihub ke piamater oleh trabekulasi seperti lilin.

Mempunyai satium (subarakhnoid) yg merup interval antara arakhnoid dg piamater & diisi CSF,

terdapat granulasiones arakhnoid yg merupakan kumpulan spt bulu dg sangat mendekap

arakhnoid yg berproyeksi ke duramater

3. Duramater

Lapisan luar meningen yg keras dan fibrosa. Terdapat spatium epidural mengandung pleksus

venosus vertebralis dan a meningea media pd cavitas cranialis. Mempunyai 2 lapisan stratum

periostealis dan stratum meningealis. Membentuk sinus-sinus venosus duralis antara 2 stratum

atau antara duplikasi strtum meningeal

E. CSF dan ventrikulus otak

Terletak dlm spatium subarakhnoid, dibentuk pleksus koroid dalam ventrikel otak.

Sirkulasinya melalui ventrikel memasuki spatium subarakhnoid dan akhirnya disaring ke sistem

venosa.

Tekanan CSF biasanya 100 dan 200 mmH2O, diukur melalui punksi lumbal, diambil untuk

pemeriksaan kandungan kimia dan selnya.

Ventrikulus otak adl kavitas dlm jar otak yg merup mpembesaran canalis centralis tubulus

neuralis embryonicus. Cavitas ini adl ventriculus lateralis, tertius, quartus.

Ventriculus lateralis terletak di dlm subtantia hemisfer cerebri dan tdd pars centralis dan 3

buah cornu anterior, posteior, inferius. Ventrikulus lateralis berhub dg ventrikulus tertius melelui

Page 23: Resume Sken 1 Blok 14 2011

foramen interventrikularis dari mUNRO yg terletak pd bag antrior dinding lateral ventrikulus

tertius di bawah ujung anterior fornix.

Ventrikulus quartus adl cavitas spt tenda dg dasar spt intan. Beberapa nn cranialess terletak

pd regio ini. Ventrikulus berhub dg ruang sub arakhnoid pd meningen melalui apertura mediana

ventriculi quarti dan 2 apertura lateralis ventriculi quarti (foramina luschka). Apertura mediana

(foramen magendi) membuka ke cavum subarakhnoid yg membesar disebut cisterna magna

(antar cerebellum dan medula)

F. Vaskularisasi

Oleh a carotis interna dan a vertebralis cabang cerebral sedang mening divaskularisasi a mxillaris

cabang meningea media. Medspin dan akarnya divaskularisasi cabang-cabang kecil sepanjang

saraf tsb

SUMSUM TULANG (MEDULLA SPINALIS)

Merupakan kelanjutan dari otak dimulai setinggi foramen occipitalis magnum

melanjutkan ke bawah di dalam canalis spinalis dan beakhir pada conus medullaris setinggi

V.Lumbalis I. Kemudian hanya berupa serabut-serabut saraf yang disebut caudal aquina.

Medulla spinalis ini mempunyai bentuk seperti tabung silindris dan didalamnya terdapat lubang

atau canalis centralis. Bagian tepi atau cortex mengandung serat-serat saraf (white matter)

dan bagian tengahnya berwarna gelap (grey matter) yang mengandung sel-sel body dan

bentuknya seperti kupu-kupu. Dari medulla spinalis ini keluar masuk serabut saraf sebanyak

31 pasang yang melalui foramen intervertebralis. Sebagaimana otak medulla spinalis juga

dilapisi oleh selaput meningen dan mengandung cairan otak.

Pada medulla spinalis terdapat rute utama pada setiap ketiga columna alba. Pada tractus

asendens terdiri atas tiga tractus yaitu:

1. Tractus spinothalamicus anterior atau ventralis

Meneruskan impuls taktil dan tekanan dari medulla ke thalamus. Serabutnya dimulai pada

collumna posterior substantia grisea dari sisi berseberangan dan melintas diatas commisura

alba anterior sebelum naik pada columna alba anterior.

2. Tractus spinothalamicus lateralis

Membawa impuls sakit dan temperatur ke thalamus. Serabutnya bergabung pada

Page 24: Resume Sken 1 Blok 14 2011

medulla dengan serabut dari tractus spinothalamicus anterior untuk membentuk

lemnicus spinalis. Serabut keluar dari sel yang terletak pada cornu posterior subatantia

grisea sisi seberangannya dan terutama berjalan naik pada columna lateralis.

3. Tractus spinothalamicus anterior posterior atau ventralis dorsalis

Meneruskan informasi ke cerebellum yang dapat membantu koordinasi otot

(aktivitas sinergik) dan tonus otot juga sentuhan dan tekanan. Serabut-serabut saraf mulai

keluar pada cornu posterius dari sisi yang sama dan berjalan menuju columna alba lateralis.

T rac tus desendens t e rd i r i a t a s :

1. t rac tus cor t i cosp ina l i s a tau cerebrospinalis anterior atau ventralis atau

disebut juga tractus pyramidalis direk

Tersusun atas serabut-serabut yang berjalan turun melalui otak dari cortex cerebri.

Medulla terletak didekat fissura antero-media dan berhubungan dengan kontrol

voluntaris dari otot skeletal. Tractus menjadi lebih kecil ketika berjalan naik dan

hampir hilang pada regio thoracis media karena pada ketinggian ini sebagian besar

serabut pembentuknya sudah menyeberang ke sisi berlawanan untuk berakhir dengan

cara membentuk sinaps di sekitar cornu anterior dari neuron motoris inferior.

Beberapa serabut yang masih tersisa akan berakhir pada columna anterior substantia

grisea pada sisi chorda yang sama.

2. Tractus lateralis atau tractus pyramidalis transverse

Mengandung sejumlah besar serabut untuk mengontrol gerak otot volunter.

Serabutnya keluar pada cortex motoris dan melintang diatas atau bergabung

dengan tractus sisi seberangnya pada medulla.

3. Tractus vestibulospinalis

Juga berjalan turun pada columna anterior substantia alba. Tractus ini mempunyai

hubungan dengan fungsi keseimbangan dan postur. Serabut saraf mulai keluar

pada medulla di sisi yang sama dari gabungan sel-sel yang disebut nucleus

vestibularis.

4. Tractus rubrospinalis

Terletak tepat di depan tractus corticospinalis lateralis, serabutnya dimulai

pada mesenchepalon dan berjalan turun untuk berakhir di sekitar sel-sel cornu anterius.

Page 25: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Berhubungan dengan kontrol aksi otot dan merupakan bagian utama dari sistem

extrapyramidal.

Tractus motoris dan sensoris merupakan tractus yang paling penting di dalam otak

dan medulla spinalis dan mempunyai hubungan yang erat untuk gerakan motoris

voluntaris, sensasi rasa sakit, temperatur dan sentuhan dari organ-organ indera pada kulit dan

impuls propioseptif dari otot dan sendi.

Tractus corticospinalis atau pyramidalis atau motoris berasal dari cortex

motoriius precentralis, serabutnya berjalan turun melalui capsula interna pada genu dan

duapertiga anterior limbus posterior.

Tractus cortico ventralis mengendalikan neuron-neuron motorik yang melayani

otot-otot pada truncus termasuk mm.intercostalis dan abdominalis. Semua neuron

yang menyalurkan impul-impuls motorik ke nuclei motorii di dalam batang otak dan medulla

spinalis dapat disebut sebagai neuron motor atas (upper motor neuron). Impuls-impuls motorik ini

dapat disalurkan melalui jalur-jalur saraf yang termasuk dalam susunan pyramidal dan susunan

ekstrapyramidal oleh karena itu dalam area yang luas sel-sel neuron yang membentuk jalur

desendens pyramidal (tractus corticobulbaris dan corticospinalis) dan ekstrapyramidal

(tractus reticulospinalis dan rubrospinalis) dapat disebut sebagai neuron motor atas sedangkan

neuron-neuron motorik di dalam nuclei motorii di dalam batang otak dan medulla spinalis dapat

disebut neuron motor bawah (lower motor neuron).

Page 26: Resume Sken 1 Blok 14 2011

SISTEM SARAF TEPI

Saraf yang kasat mata adalah kumpulan serabut saraf. Serabut ini diikat jadi satu

oleh jaringan ikat. Masing-masing serabut yang hanya terlihat dengan mikroskop ini

dikelilingi oleh sarung yang terdiri dari sel-sel neurilema (identik dengan sel glia di

sistem saraf pusat). Dalam setiap saraf terdapat ratusan atau ribuan serabut saraf. Jadi

tergantung banyaknya serabut saraf yang terkandung, saraf dapat halus atau tebal. Saraf

diselaputi oleh sarung jaringan ikat yang disebut epineurium. Jaringan ikat ini bercabang ke

dalam menyelubungi berkas-berkas serabut yang disebut funikuli. Jaringan ikat yang

menyelimuti funikuli disebut perineurium. Permukaan dalam perineurium yang halus

dibentuk oleh membran sel mesotelia yang gepeng. Saraf yang kecil mungkin hanya

mengandung satu funikulus. Akhirnya setiap serabut saraf dibungkus oleh sarung jaringan ikat

yang disebut endoneurium. Jaringan ikat ini memberi kekuatan pada saraf dan

mengandung pembuluh darah yang memasok darah untuk saraf. Akar spinal tidak memiliki

sarung yang baik sehingga lebih rapuh.

Terdapat 12 pasang saraf cranial yang meninggalkan otak dan melewati foramina

pada tengkorak.Terdapat 31 pasang saraf spinal yang meninggalkan medulla spinalis

melalui foramina intervertebralis pada columna vertebralis dimana mereka ditemukan 8

saraf cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral dan 1 coccegeal.

A. Saraf Cranial

1. N.I atau N.Olfactorius

Berfungsi untuk mempersarafi pembauan, dan ujungnya beakhir pada atap

cavum nasi.

2. N.II atau Opticus

Penting untuk persarafan penglihatan dan ujungnya berakhir di retina bola mata.

3. N.III atau N.Oculomotorius

Memberikan persarafan untuk otot-otot penggerak bola mata

4. N.IV atau N.Trochlearis

Merupakan saraf terkecil dari nervi cranialis yang juga mempersarafi otot mata.

5. N.V atau N.Trigeminal

Page 27: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Merupakan saraf paling besar dari nervi cranialis yang mempersarafi daerah muka

sebagai saraf sensorik dan saraf motorik untuk otot masticatorii. Saraf ini bercabang

3 yaitu

1). N. Ophtalmicus, nervus ini masuk ke dalam rongga mata /cavum orbita te rus

ke luar untuk member ikan persarafan sensor ik pada kul i t dahi, hidung,

sekitar mata dan mukosa (selaput lendir) dari hidung, sinus para nasalis, dan

sensori mata.

2).N.Maxillaris, memberikan persarafan sensoris pada kulit muka bagian

tengah /pipi, bawah mata, lateral hidung, mukosa nasopharing, palatum molle,

tonsil, gigi dan gingival atas serta bibir atas.

3).N.Mandibularis, memberikan persarafan sensoris pada daerah

temporal, telinga, dagu, bibir bawah dan mukosa pipi, gingival, gigi bawah dan

lidah.

6. N.VI atau N.Abducens

Memberikan persarafan motoris otot bola mata.

7. N.VII atau N.Facialis

Nervus yang cabang motorisnya paling besar dan untuk persarafan otot-otot mimik

(expression muscle) dan sensoris 2/3 depan lidah, palatum molle, dari pharynx.

8. N.VIII atau N.Accusticus

Terdiri dari N.Cochlearis dan N. Vestibularis

9. N.IX atau N.Glossopharingeus

Bersifat sensoris pada 1/3 belakang lidah, mukosa pharing dan tonsil. Sedangkan

persarafan motorisnya untuk kelenjar parotis dan kelenjar mulut la innya.

10. N. X atau N.Vagus

Merupakan nervus cranialis yang terpanjang dari cavum cranii ke leher, ke cavum

thoracalis clan terus ke abdomen. Saraf ini memberikan persarafan sensori pada muka,

mukosa pharynx, laring, jantung, paru-paru, oesophagus, gaster, usus, ginjaI dan kulit

telinga dan lubangnya. Sedangkan persarafan motoris untuk otot laring, pharynx, otot-

otot palatum molle. Spesial motoris bersama nervus parasimpatis.

11. N. XI atau N. Accesorius

Saraf motorius untuk otot-otot larynx dan pharynx serta otot-otot leher.

Page 28: Resume Sken 1 Blok 14 2011

12. N.XII atau N. Hypoglossal

Merupakan saraf motorik untuk otot-otot intrinsic.

B. Saraf Spinal

Masing-masing saraf spinal dihubungkan dengan medulla spinalis oleh 2 radix,

radix anterior clan radix posterior. Radix anterior terdiri atas berkas serabut saraf yang

membawa impuls saraf menjauhi susunan saraf pusat. Serabut saraf seperti ini dinamakan

serabut saraf efferens. Serabut efferens yang menuju ke otot bercorak dan menyebabkan otot

ini berkontraksi dinamakan serabut motoris. Sel asalnya terletak pada cornu anterius

medulla spinalis. Radix posterior terdiri atas berkas serabut-serabut saraf yang membawa

impuls ke susunan saraf pusat dan dinamakan serabut afferens. Karena serabut ini

berkaitan dengan penghantran informasi tentang substansi raba, nyeri, suhu dan vibrasi maka

disebut serabut sensoris. Badan selnya terletak pada suatu pembesaran pada radix posterior

yang disebut ganglion radix posterior.

Pada setiap foramen intervertebralis radix anterior dan posterior bersatu menjadi saraf

spinalis. Di sini serabut motoris dan sensoris bercampur menjadi satu sehingga saraf

spinal dibentuk oleh campuran serabut motoris dan sensoris. Waktu keluar dari

foramen saraf spinalis dibagi menjadi ramus ventralis yang besar dan ramus dorsalis

yang lebih kecil. Ramus dorsalis berjalan ke posterior mengelilingi columna vertebralis

untuk mempersarafi otot-otot dan kulit punggung. Ramus ventralis terus berjalan ke anterior

untuk mempersarafi otot-otot dan kulit sekitar dinding anterolateral tubuh dan

semua otot dan kulit ekstremitas. Dengan kata lain setiap saraf spinal memiliki pola sebaran

yang biasa disebut bersifat meruas atau sesuai dermatom. Suatu dermatom adalah daerah kulit

yang dipersarafi serabut sensorik dari satu akar dorsal melalui cabang dorsal dan ventral

saraf spinal.

Pada pangkal ekstremitas rami ventralis satu sama lainnya bersatu

membentuk plexus saraf yang rumit. Pada pangkal lengan atas terdapat plexus cervicalis

dan brachialis dan pada pangkal tungkai atas terdapat plexus lumbalis dan sacralis.

Page 29: Resume Sken 1 Blok 14 2011

SUSUNAN SARAF OTONOM

Susunan saraf otonom merupakan bagian susunan saraf yang berhubungan dengan

persarafan struktur involunter seperti otot jantung, otot polos dan kelenjar di seluruh tubuh.

Susunan saraf otonom tersebar di seluruh susunan saraf pusat dan perifer. Susunan saraf

otonom dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu susunan saraf simpatis dan susunan saraf

parasimpatis. Kedua bagian saraf ini terdapat saraf aferens dan. eferens.

Aktivitas bagian simpatis susunan saraf otonom menyiapkan tubuh untuk keadaan

gawat. Simpatis mempercepat frekuensi jantung, kontriksi pembuluh darah perifer, dan

meningkatkan tekanan darah. Bagian parasimpatis susunan saraf otonom melakukan redistribusi

darah sehingga darah meninggalkan kulit dan usus menuju otak, jantung, dan otot bercorak.

Pada saat yang bersamaan ia juga menghambat peristaltic saluran pencernaan dan menutup

sfingter.

Beda saraf simpatis dan parasimpatis

No. Aspek Simpatis Parasimpatis

1. nukleus

pada cornu lateralis medulla

spinalis segmen Th1-L2,

disebut intermedio lateralis

mengikuti nukleus dari nn.

Cranialis III, VII, IX, dan

X dan cornu lateralis

medula spinalis segmen

S2-S3

2. disebut juga sistem Thoraco-lumbal sistem cranio-sacral

3. ganglion jauh dari organ dekat organ

4. kerjanya saat kerja keras istirahat

5.

fungsi pada organ

jantung Mempercepat memperlambat

p.d.menyempitkan, kecuali a.

coronaria pada jantungmelebarkan

intestinum melemahkan peristaltic memperkuat

uterus/vu kontraksi menurun kontraksi bertambah

bronchus paru Melebarkan menyempitkan

pupil mata Melebarkan menyempitkan

Sistem Saraf Simpatis

Page 30: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Nukleus intermediolateralis, cornu lateralis segmen Th1-L2

Ganglion para vertebralis, akan keluar serat-serat preganglioner yang sesuai dengan

segmennya menuju ganglion Th1-L2

Serat2 postganglioner berjalan mengikuti n. intercostalis

Ganglionnya :

1. Daerah cerviks 3 ganglion :

Ganglion cervicalis superior

Ganglion cervicalis medius

Ganglion cervicalis inferior

2. Daerah thorax (11 pasang)

3. Daerah lumbal (4 pasang)

4. Daerah sacral (4 pasang)

Karena di daerah cervical tidak ada nukleus intermediolateralis, maka serat-serat

preganglioner berasal dari segmen Th1-Th4, yang bergabung menjadi satu dan naik ke atas

mengikuti jalannya trunchus sympaticus sehingga akhirnya synaps dengan ganglion cervical

superior, medius dan inferior.

Dan juga di daerah L2 ke bawah tidak terdapat nukleus intermediolateralis, maka serat-serat

preganglioner berasal dari segmen L1-L2, yang turun ke bawah ikut trunchus sympaticus

sehingga akhirnya synaps dengan ganglion S2-S4.

2. Truncus sympaticus adalah rangkaian ganglion paravertebralis yang dihubungkan oleh saraf

interganglionelis yang dibagi menjadi :

Segmen/pars cervical

Segmen/pars thoracal

Segmen/pars lumbal

Segmen/pars sacral

Sistem Saraf Parasimpatis

Untuk organ thorax dilayani oleh n. vagus/n. X

Nukleusnya disebut nukleus dorsalis n. vagus, keluar serat preganglioner yang mengikuti n.

vagus

Pada thorax n. vagus terletak di kiri (ventral oesophagus) dan kanan (dorsal oesophagus)

Page 31: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Di daerah cervical bercabang:

N. laryngicus superior

N. laryngicus inferior

Di sekitar oesophagus membentuk plexus oesophagus

Cabang untuk jantung : r. cardiacus

pulmo : r. pulmonalis

oesophagus : r. oesophagus

Serat preganglioner dari n. vagus akan synaps pada ganglion-ganglion parasimpatis yang

berada di dekat atau dalam dinding organ.

Pada oesophagus s.d. colon sigmoid terdapat ganglia parasimpatis yang berada dalam plexus

submucosa dari Meisner dan plexus intramural dari Aurbuch.

N. vagus melayani organ2 thorax dan abdomen s.d. intestinum yang disebut colon

tranversum atau tepatnya berhenti pada flexura coli sinistra.

Dari flexura ke bawah asalnya dari nn. Pelvicus (pars sacralis)

Page 32: Resume Sken 1 Blok 14 2011

HISTOLOGI

Jaringan saraf terdiri atas : sel saraf ( neuron ) , dan jaringan penyangga.

NEURON

Neuron terdiri atas : 1. Badan sel saraf / cell body neuron / perikaryon

2. Juluran sitoplasma ( dendrit dan akson )

1. PERIKARYON

a) Inti seperti gelembung ( vesikuler ) dengan nucleolus yang jelas ( open face type )

b) Sitoplasma mengandung bentukan-bentukan khas :

1. Badan dari Nissl / Nissl’s body / chromidial substance

Kumpulan ribosom, polysome, dan E.R. kasar

Tampak sebagai granula kasar, warna basofil

fungsi : sintesa protein sitoplasma

terdapat pada sitoplasma dari perikaryon dan dendrit, tidak terdapat pada akson

dan akson hillock

pada trauma neuron akan menghilang ( chromatolysis )

2. Neurofibril

Kumpulan mikrotubulus dan mikrofilamen

Tampak seperti sabut-sabut halus

Fungsi : sarana transportasi intraselluler dan sebagai penyangga agar bentuk

neuron tidak mudah berubah

Terdapat pada sitoplasma perikaryon, akson, dendrite

Bentukan lain dalam sitoplasma :

Mitokondria dan apparatus golgi yang tampak dengan pengecatan khusus

Inklusi : lipofusin makin tua, makin banyak

Melanin pada substansi nigra

Besi pada globus palidus

Peri-neural space : rongga yang terdapat di sekeliling perikaryon

2.AKSON

Page 33: Resume Sken 1 Blok 14 2011

juluran panjang dimulai dari akson hillock, biasanya tunggal

meneruskan rangsang dari perikaryon ke perifer ( eferen )

3.DENDRIT

juluran pendek ≥ 1

menghantar rangsang dari perifer ke perikaryon ( aferen )

JENIS NEURON

A. Menurut jumlah juluran sitoplasmanya

1. Neuron unipoler

punya 1 akson. Terdapat pada neuron embryonal

2. Neuron pseudounipoler

punya 1 akson yang bercabang jadi 2, cabang yang 1 sebagai dendrit dan yang lain

sebagai akson. Terdapat pada sel ganglion spinalis

3. Neuron bipolar

punya 1 akson dan 1 dendrit. Terdapat pada sel pembau, sel bipolar pada retina

4. Neuron multipoler

punya 1 akson dan beberapa dendrit. Terdapat pada sel pyramid, sel tanduk

depan, sel ganglion otonom

5. Sel purkinje

punya 1 akson dan 1 dendrit yang bercabang-cabang dalam 1 bidang ( seperti

kipas ). Terdapat pada sel purkinje di dalam serebelum

B. Menurut panjang aksonnya

1. Golgi tipe I : aksonnya panjang

2. Golgi tipe II : aksonnya pendek

C. Menurut fungsinya

1. Neuron aferen : perikaryonnya di dalam ganglion spinalis, dendritnya panjang.

Bersifat sensoris

2. Neuron eferen : perikaryonnya di dalam SSP, dendritnya pendek. Bersifat motoris.

Page 34: Resume Sken 1 Blok 14 2011

SEL PENYANGGA PADA JARINGAN SARAF

Pada SST : sel Schwann, sel satelit ( sel amfisit )

Pada SSP : sel neuroglia

PEMBAGIAN JARINGAN SARAF

1. Sistem saraf tepi ( SST )

2. Sistem saraf pusat ( SSP )

SISTEM SARAF TEPI

a) Ganglion

b) Sabut-sabut saraf

c) Akhiran saraf

Jaringan ikat yang membungkus saraf tepi :

1. Endoneurium

Terdiri atas jaringan ikat kendor yang terlatak antara sabut saraf satu dengan lainnya

2. Perineurium

Terdiri atas jaringan ikat padat yang membungkus 1 fasikel saraf tepi / 1 berkas sabut

saraf tepi. Hubungan antar selnya berupa hubungan okludens yang berfungsi sebagai

barier. Mempunyai sekat-sekat yang menjorok ke dalam ( trabekulae perineurium )

3. Epineurium

Jaringan ikat kendor yang membungkus beberapa fasikel saraf tepi

SYNAPS

Kontak khusus antar membran dari sel saraf dengan sel saraf yang lain / sel saraf dengan

organ efektor

Jenis synaps :

1. Akso-dendritik : synaps antara akson dengan dendrit yang lain

2. Akso-somatik : synaps antara akson dengan perikaryon yzng lain

3. Akso-aksonik : synaps antara akson dengan akson yang lain

Page 35: Resume Sken 1 Blok 14 2011

4. Synaps antara akson dengan organ efektor : motor end plates

SISTEM SARAF PUSAT

1. Medula spinalis / spinal cord

2. Cerebrum

3. Cerebellum

NEUROGLIA / SEL GLIA

Sel-sel penyangga di dalam SSP yang analog dengan sel Schwann pada SST dan

sel amfisit pada ganglion

Macamnya ;

1. Makroglia

2. Mikroglia

3. Sel epindem

MENINGES

Jaringan ikat yang membungkus organ-organ pada SSP

Terdiri atas 3 lapis, yaitu :

1. Durameter

2. Arachnoid / arachnoidmeter

3. Piameter

PLEXUS KOROIDEUS

Lipatan-lipatan piameter yang sangat vaskuler dan menembus sampai atap

ventrikel 3, atap ventrikel 4 dan pada dinding ventrikel lateral

Fungsi epitel plexus koroideus :

Menghasilkan cairan serebro spinal ( CSS )

Absorbs kembali dari CSS yang berlebih

Fungsi CSS :

Page 36: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Media untuk metabolisme SSP

Protektif terhadap trauma

CSS ini mengisi ventrikel otak, ruang sub-arachnoid, kanalis sentralis, ruang

perivaskuler

Sifat CSS :

Cairan yang jernih

Bila keruh / purulent ada infeksi dalam SSP

Bila aliran terganggu pada janin : hydrocephalus

Pada dewasa : penekanan pada SSP dengan segala

akibatnya

DEGENERASI DAN REGENERASI

1. Neuron tidak dapat membelah diri

2. Sabut saraf perifer dapat regenerasi asal perikaryonnya tidak rusak

3. Sabut saraf pusat sulit regenasi meskipun perikaryonnya masih baik

4. Yang dapat membelah diri : sel glia, sel Schwann, sel amfisit. Sel ini akan mengisi ruang

bekas sel saraf yang mati, tapi tidak bisa menggantikan fungsi sel saraf.

Page 37: Resume Sken 1 Blok 14 2011

FISIOLOGI

Fisiologi Susunan Saraf Motorik

SISTEM MOTORIK

Sistem motorik merupakan sistem yang bertanggung jawab terhadap ketrampilan gerakan

otot skeletal.

Sistem motorik mulai dari area spesifik di serebral korteks berakhir di alpha-motor

neuron.

Terdiri dari unsur saraf & muskuler.

Komponen sistem motorik:

1. Neuron Sentral:

merupakan neuron-neuron dari korteks motorik di gyrus precentralis ke inti-inti

saraf di batang otak & medula spinalis UMN (Upper Motor Neuron).

2. Neuron Perifer:

merupakan neuron saraf dari inti motorik di batang otak & kornu anterior medula

spinalis ke otot LMN (Lower Motor Neuron).

3. Motoric End Plate:

penghubung antara neuron & otot (NMJ).

4. Otot

Page 38: Resume Sken 1 Blok 14 2011

UPPER MOTOR NEURON (UMN)

Jaras UMN (korteks motorik) ada 2:

1. M1 (motor cortex): mempunyai treshold yang rendah untuk stimulasi pergerakan otot-

otot individu dan diatur oleh somatotropic (Homunculus). Akson traktus piramidal

berasal dari sini. Letak: Area Brodmann 4.

2. M2 (premotor cortex): mempunyai treshold yang tinggi untuk stimulasi dan memacu

pergerakan yang melibatkan pengaturan postural ipsi dan kontralateral. Jaras

ekstrapiramidal paling banyak berasal dari area premotor ini. Letak: Area Brodmann 6.

UMN dibagi menjadi 2 sistem, yaitu:

1. Sistem Piramidal

Mulai dari sel-sel neuron di lapisan V koreks precentralis (area 4 Brodmann)

Neuron-neuron tersebut tertata di daerah gyrus precentralis yang mengatur gerakan

tubuh tertentu → penataan somatotropik

Serabut-serabut eferen berupa akson-akson neuron di girus precentralis turun ke

neuron-neuron yang menyusun inti saraf otak motorik, lalu terbagi menjadi 2:

Di brain stem melalui traktus kortikobulbaris

Di kornu anterior medula spinalis melalui traktus kortikospinalis

Traktus Pyramidalis

Page 39: Resume Sken 1 Blok 14 2011

1. Serabut kortikospinalis

korona radiata → posterior kapsula interna → cerebral peduncles crus cerebri → pons

→ medula oblongata → LOWER MEDULA → SPINAL CORD

fungsi: gerakan-gerakan tangkas otot-otot tubuh dan anggota gerak.

2. Serabut kortikobulbaris

Korona radiata → posterior kapsula interna → cerebral peduncles crus cerebri → PONS

→ medulla

Fungsi: gerakan otot-otot kepala serta leher.

10-25% serabut yg tdk menyilang

Berjalan di anterior medula spinalis sbg Traktus Corticospinalis Anterior

75-90% menyilang di DECUSSATION PYRAMIDAL

Di atas medula cord junction sbg Traktus Corticospinalis Lateralis

Serabut berjalan bersama serabut kortikospinal Sebagian serabut kortikobulbar meninggalkan pyramidal di atas

nukleus yang dituju & berjalan di area Lemniskus Medeialis Sebaian lainnya berakhir di Retikular Formation

Page 40: Resume Sken 1 Blok 14 2011

2. Sistem Ekstrapyramidal

Merupakan kumpulan-kumpulan traktus, inti-inti & sirkuit feedbacknya.

Susunan ekstrapyramidal ini secara fungsional berhubungan dengan traktus

pyramidal.

Susunan ekstrapiramidal ini dimulai dari serebral korteks, basal ganglia,

subkortikal nukleus secara tidak langsung ke spinal cord: melalui multisynap

conection.

Inti-inti yang menyusun ekstrapyramidal:

1. Korteks motorik tambahan (area 4s, 6, 8).

Page 41: Resume Sken 1 Blok 14 2011

2. Ganglia basalis (nucleus kaudatus, putamen, globus pallidus, substansia

nigra),

Korpus subtalamikum (Luysii),

Nucleus ventrolateralis Talami.

3. Nucleus ruber & substansia retikularis batang otak.

4. Cerebellum.

System ekstrapiramidalis dibagi atas 3 lintasan:

1. Lintasan Sirkuit Pertama.

Lingkaran yang disusun oleh jaras-jaras penghubung berbagai inti

melewati korteks piramidalis (area 4), area 6, oliva inferior, inti-inti

Page 42: Resume Sken 1 Blok 14 2011

pontis, korteks serebelli, nucleus dentatus, nucleus rubber, nucleus

ventrolateralis talami, korteks pyramidalis & ekstrapiramidalis.

Peranan sirkuit ini memberikan FEEDBACK kepada korteks pyramidalis

& ekstrapiramidalis yang berasal dari korteks cerebellum.

2. Lintasan Sirkuit Kedua.

Menghubungkan korteks area 4s & area 6 dengan korteks motorik

piramidalis & ekstrapiramidalis melalui substansia nigra, globus pallidus,

nucleus ventrolateralis talami.

Tujuan pengelolaan impuls piramidalis & ekstrapiramidalis untuk

mengadakan INHIBISI terhadap korteks piramidalis ekstrapiramidalis

gerakan volunter yang bangkit memiliki ketangkasan yang sesuai.

3. Lintasan Sirkuit Ketiga.

Page 43: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Merupakan lintasan bagi impuls yang dicetuskan di area 8 & area 4s untuk

diolah secara berturut-turut oleh nucleus kaudatus, globus palidus, &

nucleus ventrolateralis talami.

Hasil pengolahan ini dengan dicetuskan impuls oleh nucleus

ventrolateralis talami yang dipancarkannya ke korteks piramidalis &

ekstrapiramidalis (area 6).

Impuls terakhir ini melakukan tugas INHIBISI.

Sebagian impuls ini disampaikan oleh globus pallidus kepada nucleus

Luysii.

Fungsi: berkaitan dengan fungsi lintasan piramidal, terutama dalam memulai dan memperhalus

gerakan-gerakan tubuh dan anggota gerak (terutama jari-jari).

LOWER MOTONEURON (LMN)

Lower Motoneuron (LMN) merupakan neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik

pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal. Berbedaan UMN dengan LMN yaitu akson

LMN dinamakan oleh Sherrington ‘final common path’ impuls motorik. LMN menyusun inti-

inti saraf otak motorik dan inti-inti radiks ventral saraf spinal. Dua jenis LMN dapat dibedakan

yang pertama dinamakan -motoneuron ia berukuran besar dan mejulurkan aksonnya yang tebal

(12-20) ke serabut otot ekstrafusal. Yang lain dikenal sebagai -motoneuron ukuran kecil

aksonnya halus (2-8) dan mensarafi serabut otot intrafusal.

Page 44: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Dengan perantara kedua macam motoneuron ini impuls motorik dapat mengemudiakan

keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan setiap gerak tangkas. Tiap

motoneuron menjulurkan hanya satu akson. Tetapi pada ujungnya setiap akson bercabang-

cabang dan setiap cabang mensarafi seutas serabut otot sehingga dengan demikian setiap akson

dapat berhubungan dengan sejumlah serabut otot. Otot yang digunakan untuk berbagai gerak

tangkas khusus terdiri dari banyak unit motorik yang kecil=kecil. Ini berarti, bahwa untuk

melakasanakan gerak tangkas yang rumit diperlukan banyak motoneuron.

Tugas motoneuron hanya menggalakkan sel-sel serabut otot sehingga timbul gerak otot.

Tugas untuk menghambat serabut otot tidak dipercayakan pada motoneuron tetapi pada

interneuron. Sel tersebut menjadi pusat penghubung anatara motoneuron dengan pusat eksitasi

atau pusat inhibisi, yang berlokasi di fomasio retikularis batang otak. Penghambatan yang

dilakukan oleh interneuron dapat juga terjadi tas tibanya impuls dari motoneuron yang

disampaikan kembali kepada motoneuron. Interneuron itu dikenal sebagai sel Renshaw

Fisiologi Susunan Saraf Sensorik

Dari reseptor di perifer sampai ke korteks sensorik di otak jalur sensorik sekurang-kurangnya

terdiri dari 3 tingkatan neuron. Impuls (rangsangan ) bekerja secara entripental dari reseptor di

perifer ke badan sel neuron tingkat pertama (primer) di ganglion akar dorsal dari saraf spinal.

Aksonnya menuju ke sentral, bersinaps dengan neuron tingkat dua (sekunder) di kornu posterior

medula spinalis atau inti homolog dibatang otak. Akson neuron sekunder melintasi garis tengah

dan menuju pada sisi sebelahnya (kontralateral), kemudian naik sebagai jaras spinotalamik atau

lemsiskus medialis menuju ke sinaps berikutnya di talamus. Neuron di talamus biasnya berupa

neuron tingkat tiga (tersier) terletak dikompleks ventrobasal talamus dan berproyeksi melalui

kaki posterior kapsula interna kek korteks di girus postsentral (area Brodmannn3-1-2). Pola dasar

ini mengemukakan beberapa banyak hal:

1. Sisitem sensorik menyilang. Informasi sensorik dari separuh badan berproyeksi ke

talamus dan korteks kontralateral.

2. Neuron tingkat pertama berada di gangglion akar dorsal.

Page 45: Resume Sken 1 Blok 14 2011

3. Badan sel neuron tingkat dua berada di kornu posterior medula atau di inti homolog

medula oblongata seperti nukleus grasilis (menerima impuls dari tungkai) dan kuneatus

(yang menerimah impuls dari lengan)

4. Neuron tingkat tiga di talamus me-relay impilus ke korteks

Reseptor

Reseptor merupakan sel-sel khusus untuk mendeteksi perubahan khusus pada

lingkungannya. Eksteroseptor mencakup reseptor yang terlibat terutama pada lingkungan

eksternal yaitu, korpuskes (badan), Meissner, korpuskel Merker, sel rambut untuk rasa raba,

bulbus Krauss untuk rasa dingin, korpuskel Ruffini untuk rasa panas, dan ujung saraf bebas

untuk rasa nyeri. Banyak hasil penelitian yang mengimplisikan bahwa sensasi tertentu

dihantarkan oleh ujung tettentu, namun dengan banyak perkecualian. ,misalnya karena mata

hanya ditemukan ujung saraf bebas, namun rasa raba, nyeri, panas dan dingin dapat

diapresiasi. Reseptor tidak khusus (spesifik) terhadap sensasi tertentu misalnya rangsang

yang kuat dapat mengakibatkan berbagai sensasi, juga nyeri walaupun rangsang pencetusnya

tidak harus nyeri. Stimulasi yang berlebihan pada ujung sensorik, terlebih bila sifat melukai

(noxious) akan menginduksi rasa nyeri.

Hubungan manusia dengan dunia luar terjadi melalui reseptor sensorik yang dapat

berupa:

1. Reseptor eksteroseptif yang berespon terhadap stimulasi dari lingkungan eksternal,

termasuk visual, auditoar, dan taktil.

2. Reseptor propioseptif misalnya yang menerima informasi mengenai posisi bagian

tubuh.

3. Reseptor interoseptif mendeteksi kejadian internal seperti perubahan tekanan darah.

Sistem sensorik somatik meneriam informasi primer dari reseptor eksteroseptif dan

proprioseptif.

Didapatkan 4 subkelas mayor dan sensasi somatik, yaitu:

1. Sensasi nyeri yang dicetuskan oleh rangsangan yang dapat mencederai (noxious)

Page 46: Resume Sken 1 Blok 14 2011

2. Sensasi suhu (termal) terdiri dari rasa panas dan rasa dingin

3. Rasa (sensasi) sikap dicetuskan oleh perubahan mekanis di otot dan persendian, dan

mencakup rasa sikap anggota gerakan anggota gerak (kinestesia)

4. Sensasi (rasa) tekan dicetuskan oleh stimulasi mekanis yang diberikan pada

permukaan tubuh.

Fisiologi Susunan Saraf Autonom

Susunan saraf autonom adalah bagian susunan saraf yang mengurus perasaan viseral dan semua

gerakan involunter reflektorik, seperti vasodilatasi-vasokontriksi, bronkodilatasi-

bronkokontriksi, peristaltik, berkeringat, merinding, dan seterusnya.

Saraf Simpatik atau devisi torakolumbal. Memiliki satu neuron preganglionik pendek tau

satu neuron postganglionik panjang. Badan sel neuron preganglionik terletak pada tanduk

lateral substansia abu-abu dalam segmen thoraks dan lumbal bagian atas medula spinalis.

Akson terminalisasi disebut serabut preganglionik, keluar melalui radiks ventral bersama

dengan serabut eferen somatik. Serabut preganglionik menjalar seperti ramus

komunikans putih menuju ganglion terdekat pada rantai ganglion simpatik paraventebral,

yang terletak pada kedua sisi kolumna vertebra. Saat serabut preganglion mencapai

ganglion serabut ini akan mengambil salah satu dari ketiga jalur berikut:

1. Serabut ganglion dapat bersinaps dengan neuron postganglionik dalam ganglion

simpatis pada area pintu masuk. Akson postganglionik tidak termielinisasi

(setelah bersinapsis) membentuk ramus komunikan abu-abu dan menjalar kembali

ke saraf spinal. Kemudian akson ini melewati ramus dorsal dan ventral menuju

efektor otot polos.

2. Serabut akson preganglionik dapat menuruni rantai simpatis dan bersinapsis

dalam ganglion pada area yang lebih rendah atau lebih tinggi. Serabut

postganglionik menjalar kembali bersam ramus komunikans abu-abu kedalam

saraf spinal pada area tersebut. Serabut ini menginervasi efektor dalam regia yang

disuplai saraf tersebut.

3. Serabut preganglionik dalam regio toraks dapat berlangsung ke trunkus simpatis

(tanpa bersinaps) untuk membentuk saraf splanknik besar dan kecil yang menuju

Page 47: Resume Sken 1 Blok 14 2011

ganglion kolateral tempat terjadi sinaps. Ganglion kolateral mesentrika inferior

dan mesentrika superior serta siliaka mengandung neuron postganglionik, terletak

berdekatan dengan organ yang diinervasi. Serabut akson postganglionik

meninggalkan ganglia dan menginervasi visera pelvis dan abdomen.

Satu-satunya pengecualian dari sistem dua neuron ini adalah inervasi pada kelenjar

medula adrenal. Serabut preganglionik simpatis yang menjalar ke medula adrenal tidak

bersimpatis dengan neuron postganglionik sebelum mencapai kelenjar. Sel medula

khusus menggantikan sel-sel ganglion simpatis.

Saraf parasimpatis atau divisi kraniosakral. Memiliki neuron preganglionik panjang yang

menjulur mendekati organ terinervasi dan memiliki serabut posganglionik pendek. Badan

sel neuron preganglionik terletak dalam nuklei batang otak dan keluar melalui N.III,

N.VII, N.IX, N.X dan N.XI juga dalam substansi abu-abu lateral pada segmen sakral

kedua, ketiga, dan keempat medula spinalis dan keluar melalui radik ventral. Neuron

poatganglionik terletak dalam ganglia terminal yang terdapat tepat diluar atau didalam

dinding organ yang terinervasi. Serabut parasimpatis yang berawal dari regio kranial

korda menginervasi mata, struktur pada kepala, visera abdominal dan pelvis. Serabut

parasimpatis yang berawal dari regio sakral korda membentuk saraf splanknik pelvis dan

menginervasi sistem urinalis serta bagian-bagian dari usus besar bawah. Serabut

parasimpatis tidak menjalar dalam ramus dorsal dan ramus ventral sarsf spinal. Dengan

demikian efek dari kulit (kelenjar keringat, otot arektor pili, dan pembuluh darah kutan)

tidak menerimah inervasi parasimpatis.

Sistem saraf otonom merupakan bagian susunan saraf yang berhubungan dengan persarafan

struktur involunter seperti otot jantung, otot polos, dan kelenjar. Terdiri dari 2 neuron yaitu

neuron preganglioner dan postganglioner yang bersinaps di ganglion otonom. Sistem saraf

otonom terbagi menjadi:

1. Sistem simpatis

2. Sistem parasimpatis

3. Sistem enteric nervus

Page 48: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Perbedaan sistem simpatis dan parasimpatis

Simpatis Parasimpatis

Pusatnya di medulla spinalis, segmen

thoracolumbal yaitu pada nucleus

intermediolateralis

Pusatnya craniosacral yaitu nuclei nervus III,

nervus VII, nervus IX, nervus Xdan medulla

spinalis segmen sacral

Serabut preganglioner bersinaps di truncus

simpaticus

Serabut preganglioner bersinaps di ganglion

ciliare (N.III), g. Submandibulare atau g.

Pterigopalatinum (N.VII), g.opticum (N.IX),

g. Terminale (N.X)

Serabut postganglioner panjang Serabut post ganglioner pendek

Efeknya: dilatasi pupil, tachycardy,

bronchodilatasi, tekanan darah meningkat,

kelenjar keringat naik

Efeknya: konstriksi pupil, bradicardi,

peristaltik meningkat, sekresi kelenjar

meningkat

KESADARAN

Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat. Untuk mempertahankan fungsi

kesadaran yang baik, perlu suatu yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri yang intak dan

Page 49: Resume Sken 1 Blok 14 2011

formasio retikularis di batang otak. Gangguan pada hemisfer serebri atau formasio retikularis

dapat menimbulkan gangguan kesadaran bergantung pada beratnya kerusakan, gangguan

kesadaran dapat berupa apati, delirium, somnolen, sopor atau koma. Koma sebagai kegawatan

maksimal fungsi susunan saraf pusat memerlukan tindakan yang cepat dan tepat, sebab makin

lama koma berlangsung makin parah keadaan susunan saraf pusat sehingga kemungkinan makin

kecil terjadinya penyembuhan sempurna.

anatomi fisiologi kesadaran

Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat yang menyalurkan impuls sensorik protopatik,

propioseptik dan perasa pancaindra dari perifer ke daerah korteks perseptif primer disebut

lintasan asendens spesifik atau lintasan asendens lemniskal. Ada pula lintasan asendens aspesifik

yakni formasio retikularis di sepanjang batang otak yang menerima dan menyalurkan impuls dari

lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak bagian atas serta

meneruskannya ke nukleus intralaminaris talami yang selanjutnya disebarkan difus keseluruh

permukaan otak Pada hewan, pusat kesadaran(arousal centre) terletak di rostral formasio

retikularis daerah pons sedangkan pada manusia pusat kesadaran terdapat didaerah pons,

formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon.

Lintasan aspesifik ini oleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse ascending reticular

activating system (ARAS). Melalui lintasan aspesifik ini, suatu impuls dari perifer akan

menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri. Dengan adanya 2 sistem

lintasan tersebut terdapatlah penghantaran asendens yang pada pokoknya berbeda. Lintasan

spesifik menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks

perseptif primer. Sebaliknya lintasan asendens aspesifik menghantarkan setiap impuls dari titik

manapun pada tubuh ke seluruh korteks serebri. Neuron-neuron di korteks serebri yang

digalakkan oleh impuls asendens aspesifik itu dinamakan neuron pengemban kewaspadaan,

sedangkan yang berasal dari formasio retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron

penggalak kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh sebab apapun akan

menimbulkan gangguan kesadaran.

Kesadaran mempunyai 2 aspek yakni derajat kesadaran dan kualitas kesadaran. Derajat

kesadaran atau tinggi rendahnya kesadaran mencerminkan tingkat kemampuan sadar seseorang

dan merupakan manifestasi aktifitas fungsional ARAS terhadap stimulus somato-sensorik.

Page 50: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Kualitas kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemampuan dalam mengenal diri sendiri dan

sekitarnya yang merupakan fungsi hemisfer serebri. Perbedaan kedua aspek tersebut sangat

penting sebab ada beberapa bentuk gangguan kesadaran yang derajat kesadarannya tidak

terganggu tetapi kualitas kesadarannya berubah. Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran :

komposmentis, inkompos mentis (apati, delir, somnolen, sopor, koma).

Penyebab Penurunan Kesadaran

• defisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia)

• kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok)• penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) • keadaan hipo atau hipernatremia • dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan;

hipertermia, hipotermia • peningkatan tekanan intrakranial (perdarahan, stroke, tumor otak)• infeksi (encephalitis); epilepsi.

Derajat kesadaran

a) Penilaian kualitatif

A. Penurunan Kesadaran

• Komposmentis :

- Kesadaran normal

- Menyadari seluruh asupan panca indera dan bereaksi secara optimal terhadap

seluruh rangsang baik dari dalam maupun dari luar

• Somnolen / Drowsiness / Clouding of Conciousness

- Mengantuk

- Mata tampak cenderung menutup

- Masih dapat dibangunkan dengan perintah

- Masih menjawab pertanyaan meskipun sedikit bingung

Page 51: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- Tampak gelisah

- Orientasi terhadap sekitar menurun

• Stupor atau Sopor

- Lebih rendah dari somnolen

- Mata tertutup

- Dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata

- Bersuara satu dua kata

- Motorik ~ menghindar terhadap nyeri

• Semikoma atau Soporokoma

- Mata tetap tertutup ~dengan nyeri yang kuat

- Hanya mengerang tanpa arti

- Motorik ~ gerakan primitif

• Koma

- Penurunan kesadaran paling rendah

- Dengan rangsang apapun – reaksi sama sekali tidak ada

B. Perubahan Kesadaran

• Komposmentis

- Keadaan mental yang bisa dipertanggungjawabkan

- Bereaksi secara adekwat

• Kesadaran yang tumpul/obtundasi

- Perhatian kesekelilingnya berkurang

Page 52: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- Cenderung mengantuk atau mlongo tanpa memikirkan apa-apa

• Bingung

- Tidak sadar akan beberapa fakta ~ Disorientasi tempat, waktu dan

orang

• Delirium

- Kacau secara mental dan motorik

- Mengalami halusinasi, ilusi

• Apatis

- Kurang waspada

- Tidak tidur atau tidak mengantuk

- Segan untuk, memperhatikan, menghiraukan diri dan sekitarnya

- Tidak bicara dan pandangan hampa

b) Penilaian kuantitatif

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran

pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap

rangsangan yang diberikan.

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara

dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6

tergantung responnya.

Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

Page 53: Resume Sken 1 Blok 14 2011

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada respon

Skor Verbal Anak

Nilai

5 : bicara jelas atau tersenyum, menuruti perintah

4 : menangis tetapi bisa dibujuk

3 : menangis tidak bisa dibujuk

2 : Gelisah, agitasi

1 : Tidak ada respon

Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

Page 54: Resume Sken 1 Blok 14 2011

(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M…

Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Pemeriksaan disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Eye OpeningMata terbuka dengan spontan 4Mata membuka setelah diperintah 3Mata membuka setelang diberi rangsang nyeri 2Tidak membuka mata dengan rangsang apapun

1

Best Motor ResponseMenurut perintah 6Dapat melokalisir nyeri 5Menghindari nyeri 4Fleksi (decorticate) 3Ekstensi (decerebrasi) 2Tidak ada gerakan dengan rangsang apapun 1

Best Verbal ResponseMenjawab pertanyaan dengan benar 5Salah menjawab pertanyaan 4Mengeluarkan kata-kata yg tidak sesuai 3Mengeluarkan suara yg tidak ada artinya 2Tidak ada jawaban 1Jumlah 15

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :

GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)

GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)

GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)

Sumber lain Penilaian GCS pada trauma kapitis :

GCS 15 = kesadaran compos mentis (normal)

GCS 14 = cedera kepala/otak ringan

GCS 9 s/d 13 = cedera kepala sedang

Page 55: Resume Sken 1 Blok 14 2011

GCS 4 s/d 8 = cedera kapala berat

GCS 3 = koma

Gambar 2.  Memberikan rangsang nyeri

KOMA

Page 56: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Koma ialah keadaan pada mana kesadaran menurun pada derajat yang terendah. Koma

akan menjadi kenyataan jika korteks serebri kedua sisi tidak lagi menerima impuls aferen

aspesifik yang disampaikan melalui lintasan aspesifik difus substansia retikularis. Koma juga

dapat dibangkitkan jika lapisan substansia grisea kedua hemisferium dibuang (dekortikasi) atau

jika inti intralaminar talamik semuanya dirusak atau jika substansia grisea di sekitar akuaduktus

Sylvii dihancurkan. Akibatnya menimbulkan keadaan dimana penyaluran impuls asendens

aspesifik tersumbat pada nuclei intralaminar atau di substansia grisea di sekitar akuaduktus

Sylvii.

Koma dapat dibagi dalam:

1. Koma supratentorial diensefalik

2. Koma infratentorial diensefalik

3. Koma bihemisferik difus

KOMA SUPRATENTORIAL DIENSEFALIK

Semua proses supratentorial yang dapat mengakibatkan destruksi dan kompresi pada substansia

retikularis diensefalon (nuclei intralaminar) akan menimbulkan koma. Destruksi dalam arti

destruksi morfologi, dapat terjadi akibat perdarahan atau infiltrasi dan metastasis tumor ganas.

Destruksi dalam arti destruksi biokomia, dijumpai pada meningitis.

Kompresi dapat disebabkan oleh proses desak ruang, baik yang berupa hematoma atau

neoplasma. Proses desak ruang mendesak secara radial kemudian akan mendesak ke bawah

secara progresif, mengingat adanya foramen magnum sebagai satu-satunya pintu dari suatu ruang

yang tertutup. Akibat kompresi rostro-kaudal itu, secara berturut-turut mesensefalon, pons atau

medulla oblongata akan mengalami desakan. Sehingga sindrom lesi transversal setinggi

mesensefalon, pons dan medulla oblongata akan timbul secara bergiliran.

Proses desak ruang supratentorial yang bisa menimbulkan koma supratentorial dapat dibagi

dalam 3 golongan:

1) proses desak ruang yang meninggikan tekanan di dalam ruang intracranial supretentorial

secara akut

2) lesi yang menimbulkan sindrom unkus

Page 57: Resume Sken 1 Blok 14 2011

3) lesi supratentorial yang menimbulkan sindrom kompresi rostro-kaudal terhadap batang

otak

Tekanan intrakranial supratentorial yang mendadak menjadi tinggi

Keadaan di atas dapat dijumpai jika terdapat hemoragia serebri yang masif atau perdarahan

epdural. Kompresi supratentorial yang tiba-tiba itu, langsung mendesak bangunan yang terletak

infratentorial. Oleh karena itu secara tiba-tiba tekanan darah melonjak, nadi menjadi lambat dan

kesadaran menurun secara progresif. Trias ini dikenal sebagai sindrom Kocher-Cushing. Pada

umumnya trias tersebut merupakan ciri-ciri koma akibat proses infratentorial.

Sindrom Unkus

Sindrom unkus dikenal juga sebagai sindrom kompresi diensefalon ke lateral. Proses desak ruang

di bagian lateral dari fosa cranii media biasanya mendesak tepi medial unkus dan girus

hipokampalis dan kolong tepi bebas daun tentorium. Karena desakan itu, bukannya diensefalon

yang pertama-tama mengalami gangguan, melainkan bagian ventral nervus occulomotorius.

Maka dari itu gejala yang pertama akan dijumpai bukannya gangguan kesadaran akan tetapi

dilatasi pupil kontralateral. Pupil yang melebar itu mecerminkan penekanan terhadap nervus

occulomotorius dari bawah oleh arteria serebeli. Tahap yang segera menyusul ialah tahap

kelumpuhan nervus occulomotorius totalis. Progresi bisa cepat sekali, dan juga pedunkulus

serebri kontralateral mengalami iskemia pada tahap ini. Sehingga hemiparesis timbula pada sisi

proses desak ruang supratentorial yang bersangkutan. Pada tahap perkembangan ini juga diikuti

progresifitas penurunan kesadaran.

Sindrom kompresi rostrkaudal terhadap batang otak.

Proses desak ruang supratentorial secara berangsur-angsur dapat menimbulkan kompresi

terhadap bagian rostral batang otak. Prose tersebut meliputi:

a. herniasi girus singuli di kolong falks serebri

b. herniasi lobus temporalis di kolong tentorium

c. penjiratan diensefalon dan bagian rostral mesensefalon oleh tepi bebas daun tentorium

secara bilateral

Page 58: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Pada tahap dini dari kompresi rostro-kaudal terhadap batang otak akan kita dapati (1) respirasi

yang kurang teratur, yang sering mendahului respirasi jenis Cheyne-Stokes; (2) pupil kedua sisi

sempit sekali; (3) kedua bola mata bergerak perlahan-lahan secara konjugat ke samping kiri dan

kanan bahkan dapat bergerak secara divergen; (4) gejala-gejala UMN pada kedua sisi. Ini

merupakan gejala tahap diensefalon.

Pada tahap kompresi rostro-kaudal berikutnya (1) kesadaran menurun sampai derajat yang

paling rendah; (2) suhu badan mulai meningkat dan cenderung untuk melonjak terus; (3)

respirasi menjadi cepat dan mendengkur; (4) pupil yang tadinya sempit berangsur-angsur

menjadi lebar dan tidak bereaksi lagi terhadap sinar cahaya. Itulah manifestasi tahap

mesensefalon.

Tahap selanjutnya ialah tahap pontin, dimana hiperventilasi berselingan dengan apnoe dan

rigiditas deserebrasi akan dijumpai.

Tahap terminalnya dinamakan tahap medula oblongata. Pernafasan menjadi lambat namun tidak

teratur. Nadi menjadi lambat pula atau justru cepat lagi dan tekanan darah menurun secara

progresif.

KOMA (LESI) INFRATENTORIAL DIENSEFALIK

Lesi vaskular di batang otak dan lesi desak ruang di fosa serebri posterior merupakan kausa

koma ini. Lesi vaskular terjadi karena penyumbatan arteria basilaris dan lesi non-vaskular dapat

berupa neoplasma primer maupun sekunder, granuloma, dan abses.

Sindroma lesi infratentorial yang dapat membangkitkan terjadinya koma dapat dibedakan dalam:

1. Sindroma lesi infratentorial dengan kompresi difusse ascending reticular system.

Lesi fosa posterior serebri yang terletak di luar batang otak dapat menimbulkan koma

melalui 3 jalan:

a. Penekanan langsung pada tegmentum pons

b. Herniasi ke atas, dimana serebellum mendesak medio-rostral, sehingga mesesefalon

tertekan.

c. Herniasi ke bawah, sehingga medulla oblongata mengalami penekanan.

Page 59: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Untuk manifes ketiganya biasanya berbaruan, oleh karena manifestasinya berjalan

serempak. Gamabaran manifesnya antara lain:

- Muntah-muntah

- Kelumpuhan beberapa saraf otak

- Deviation conjugee

- Pupil sempit dan tak bereaksi terhadap cahaya

- Proptosis dapat timbul jika vena galeni tersembut

- Kesadaran menurun yang menjurus ke koma

- Hiperventilasi

2. Sindroma lesi infratentorial dengan destruksi difusse ascending reticular system

Terjadi destruksi difusse ascending reticular system langsung dapat menimbulkan koma.

Koma yang terjadi diiringi tanda-tanda pola respirasi, pupil, dan gerakan yang khas.

Tanda-tanda yang sering dijumpai:

- Paralisis N.III, yang gejalanya antara lain:

Paralisis salah satu atau kedua otot rekstus internus

Gerakan konvergensi masih dapat dilakukan

Nistagmus telihat pada mata yang berdeviasi ke samping

Kedudukan bola mata tidak sama tingginya

- Hemiparesis alternans atau tetraplegia

- Hiperventilasi (tingkat pons-medula oblongata)

- Pernapasan tak teratur (tahap medula oblongata)

KOMA BIHEMISFERIK DIFUSS

Koma ini terjadi karena metabolism neuronal kedua belah hemisferium terganggu secar

difus. Jika otak tidak mendapat bahan enersi dari luar, maka metabolism oksidatif serebral akan

berjalan dengan enersi intirksik. Jika bahan enersi diri sendiri tidak lagi mencukupi kebutuhan,

maka otak akan tetap memakai enersi yang terkandung oleh neuron-neuronnya untuk masih bisa

berfungsi sebagaimana mestinya. Jika keadaan ini berlangsung cukup lama, neuron-neuron akan

menghancurkan diri sendiri.

Page 60: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Bahan yang diperlukan untuk metabolism oksidatif serebral adalah glokose dan zat asam.

Yang mengangkut glukosa dan oksigen ke otak ialah aliran darah serebral. Semua proses yang

menghalang-halangi transprtasi itu dapat mengganggu dan akhirnya memusnahkan neuron-

neuron otak. Jika neuron-neuron hemisferium tidak lagi berfungsi, maka akan terjadilah koma.

Koma akibat proses patologik itu disebabkan oleh 2 golongan penyakit, yaitu:

1) Ensefalopati metabolic primer

2) Ensefalopati sekunder

1) Ensefalopati metabolic primer

Yang tergolong dalam ensefalopati metabolic primer adalah :

a) Degenarasi di substansia grisea otak, yaitu penyakit Jacob-cruetzfeldt, penyakit pick,

penyakit Alzheimer. Korea Huntington.

b) Degenerasi di substansia alba otak, yaitu penyakit schilder, dan berbagai jenis

leukodistrofia.

2) Ensefalopati Sekunder

Sebab-sebab terjadinya ensefalopati sekunder adalah :

Kekurangan zat asam, glukosa dan kofaktor-kofaktor yang diperlukan untuk metabolism

sel.

a. Hipoksia, yang bisa timbul karena: penyakit paru-paru, anemia, intoksikasi

karbon mono-oksida

b. Iskemia, yang bisa berkembang karena: CBF yang menurun akibat penurunan

cardiac output, seperti pada sindrom stokes-adams, aritmia, dan infark jantung.

CBF menurun akibat resistensi vascular yang meningkat, seperti pada

ensefalopati hipertensif, sindrom hiperventilasi dan sindrom hiperviskositas.

c. Hipoglikemia, yang bisa timbul karena: pemberian insulin atau pembuatan insulin

endogenik meningkat.

d. Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyridoxine, dan vitamin B1

Penyakit-penyakit organic diluar susunan saraf

a. Penyakit non-endokrinologik seperti: penyakit hepar, ginjal, jantung dan paru.

b. Penyakit endrokrinologik : M. Addison, M. Cushing, tumor pancreas miksedema,

feokromositoma dan tirotosikosis.

Page 61: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Intoksikasi eksogenik

a. Sedativa, seperti barbiturate, opiate, obat antikolinergik, ethanol dan penenang.

b. Racun yang menghasilkan banyak katabolit acid, seperti paraldehyde,

methyalkohol, dan ethylene.

c. Inhibitor enzim, seperti cyanide, salicylat dan logam-logam berat.

Gangguan balans air dan elektrolit:

a. Hipo dan hipernatremia.

b. Asidosis respiratorik dan metabolic.

c. Alkalosis respiratorik dan metabolic.

d. Hipo dan hiperkalema.

Penyakit-penyakit yang membuat toksin atau menghambat fungsi enzim-enzim serebral,

seperti meningitis, ensefalitis dan perdarahan subaraknoidal.

Trauma kapitis yang menimbulkan gangguan difus tanpa perubahan morfologik, seperti

pada komosio.

Gejala-Gejala Koma Bihemisferik Difus :

Prodroma koma bihemisferik difus terdiri dari gejala-gejala “organic brain syndrome” yang

tidak disertai gejala-gejala deficit neurologic apapun. Gejala “release” dan iritatif masih bisa

menyertai “organic brain syndrome” yang mendahului timbulnya koma bihemisferik difus,

misalnya: tremor, “muscular twitching” dan ataksia.

DIAGNOSIS

Anamnesis

1. wawancara dg orang sekitarnya

2. latarbelakang social, riwayat medis, lingkungan sekitarnya

3. jk tidak sadar setelah operasi: emboli lemak, krisis addison, koma hipotiroid,

4. keluhan sebelum koma

a. sakit kepala SAH

b. Nyeri dada MI, disksi aorta

c. Nafas pendek hipoksia

Page 62: Resume Sken 1 Blok 14 2011

d. Kaku leher meningoensephalitis

e. Vertigo CVA batang otak

f. Mual, muntah keracunan

5. Riwayat trauma kepala, penyalahgunaan obat, kejang, hemipharesis

6. Perjalanan penyakit

a. Progresif cepat toksik metabolik

b. Cepat vaskular, infeksi

7. Identifikasi faktor psikiatri

a. Stessor

b. Ketidakbiasaan pasien

c. Respon idiosinkrosi terhadap stress

Pemeriksaan

INTERNA

1. vitalsign (tensi, nadi, suhu, respirasi)

2. bau pernapasan (amoniak alkohol, aseton)

3. kulit (turgor, warna, bekas injeksi)

4. selaput mukosa mulut(darah atau bekas minum racun)

5. kepala (kedudukan kepala, cairan telinga, hidung)

6. leher (fractur vertebre cervicalis, kaku kuduk)

7. torak (jantung, paru)

8. abdomen (hepar, ginjal, retensi urin)

9. Ekstremitas (perfusi, akral, sianosis, oedem)

NEUROLOGIK

1. Kesadaran, berdasar GCS

2. Menetapkan letak/topis urutan pemeriksaan:

a. Observasi umum

b. Pola pernapasan

c. Kelainan pupil

d. Refleks sefalik

Page 63: Resume Sken 1 Blok 14 2011

e. Reaksi terhadap rangsang nyeri

f. Fungsi traktus piramidalis

g. Pemeriksaan lab

h. Pemeriksaan dengan alat

OBSERVASI UMUM NEUROLOGIS

1. Perhatikan apa penderita masih bisa menelan, mengunyah, membasahi bibir, menguap

BO masih bagus

2. Perhatikan apa ada gerakan multifokal yg berulang (mioklonik jerk) gangguan

metabolik

3. perhatikan letak tungkai dan lengan

a. fleksi (dekortikasi) ggn hemisfer, BO baik

b. Ekstensi (deserebrate) ggn BO

POLA PERNAPASAN

1. CHEYNE-STOKES pernapasan apnea, kemudian berangsur bertambah besar

amplitudonyaggn hemisfer & / BO bag atas

2. KUSSMAUL / BIOT pernapasan cepat & dalam ggn di tegmentum (antara

mesensephalon & pons)

3. APNEUSTIK inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi selama wkt yg lama

ggn d pons

4. ATAKSIK pernapasan dangkal, cepat, tak teratur ggn d fomartio retikularis bag

dorsomedial & med. Ob

KELAINAN PUPIL

1. Lesi di hemisfer keduamata melihat ke samping ke arah hemisfer yang terganggu.

Besar dan bentuk pupil normal. Refleks cahaya positif normal

2. lesi di talamus kedua mata melihat ke hidung (medial bawah), pupil kecil, refleks

cahaya negatif.

Page 64: Resume Sken 1 Blok 14 2011

3. lesi di pons kedua mata di tengah, gerakan bola mata tidak ada, pupil kecil, refleks

cahaya positif, kadang terdapat ocular bobing.

4. lesi di serebellum kedua mata ditengah, besar, bentuk pupil normal, refleks cahaya

positif normal

5. ggn N oculomotorius pupil anisokor, refleks cahaya negatif pada pupil yg lebar, ptosis

RELEKS SEFALIK

1. refleks pupil refles cahaya , refleks konsensual, refleks konvergensi bila terganggu

topisnya d mesencephalon

2. doll's eye phenomenon = refleks okulosefalik bila kepala penderita digerakkan ke

samping mk bola mata akan bergerak ke arah berlawanan

3. refleks okuloauditorik bila dirangsang suara keras penderita akan menutup mata

ggn d pons

4. refleks okulovestibular bila meatus autikus eksteernus dirangsang air hangat akan

timbul nistagmus k arah rangsangan ggn di pons

5. refleks kornea ggn di pons

6. refleks muntah ggn d MO

REAKSI TERHADAP RANGSANG NYERI

1. penekanan pada supraorbita, jaringan di bawah kuku jari tangan atau sternum

2. refleks yg timbul:

a. abduksi fungsi hemisfer masih baik

b. menghindar (fleksi & aduksi)fungsi tingkat bawah

c. fleksi ggn hemisfer

d. ekstensi ekstremitas gangguan BO

TES FUNGSI TRAKTUSPIRAMIDALIS

1. paralisis

2. refleks tendinei jk ggn, sisi kolateral refleks tendon menurun

3. refleks patologi bl terganggu, sisi kolaeral refleks patologis positif

4. tonus fase akut tonus otot menurun, bila kronis maka tonus meningkat

Page 65: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Pemeriksaan lain

EKG, unt mendapatkan:

1. MI, aritmia, blok konduksi

2. hipokalsemia perpanjangan QT

3. hiperkalsemia perpendekkan QT

4. hipotiroid HR rendah, QRS rendah, pendataran / gelombang T terbalik, ST mendatar

5. hipertiroid takikardi

EEG

1. konfirmasi kerusakan struktur korteks

2. memeriksa post ictal state, epilepsi parsial kompleks, status epilepsi non konvulsi

3. koma metabolik

4. herpes simpleks ensephalitis

5. katatonia, sindrom lock-in, PVS, brain death

ICP

1. pengukuran unt menentukan derajat edem otak

2. terutama pd trauma kepala

DD

1. afasia global akut tdk mengerti dan tidak dapat berbicara, refleks-refleks sefalik lain

masih baik

2. lock-in synd tetrapaesis, tdk dpt bicara, msh dpt berkedip dan gerak bola mata positif.

Dijumpai pada lesi mesensephalon

PENATALAKSANAAN KOMA:

Umum :

Breath : bebaskan dan bersihkan jalan nafas, posisi lateral dekubitus, terdelenberg. k/p

intubasi dan nafas buatan.

Blood : infuse ns, k/p dopamine 3 µg/kg atau drp dopamine 50-200 µg/500cc

Brain :

Page 66: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Bila hipoglikemia: D40 % 50 cc iv atau tiamin 100mg iv

Bila keracunan antidotum, diuretic

Bila kejang : diazepam 10 mg iv atau phenitoin 10-18 mg/kgBB iv pelan-pelan

minimal 50 mg/menit

Bila herniasi otak : Deksametason 10 mg iv furosemid 0,5-1mg/KgBB iv, manitol 20

% 1g/kgBB perdrip

Kontusio cerebri deksmetason, piracetam.

Suhu tinggi : piramidon 2cc im dan kompres

Bila gelsah : diazepam 10 mg iv atau chlorpromazine 25 mg im

Bladder : pasang DC

Bowel : pasang NGT

Etiologis :

Circulation :

Antiedema otak : deksametason, manitol

Menaikkan metabolism otak : mesilate, cdp cholin

Antiplatelet : dipyridamole, pantoxifilin, aspirin.

Encepalomeningitis :

Purulent : ampicilin, chloramphenicol, cephalosporin.

Seroas/ tbc : triple drug anti tbc

Metabolisme : obati penyakit primer

Elektrolit dan endokrin

Neoplasma : dexametason, manitol, furosemid, operasi

Trauma kapitis (komusio, kontusio, edh, sdh ):

Contusio/ basis : dexametason, pirecelam/ cdpcholin

Edh/ sdh cito bedah saraf.

Epilepsi : diazepam 10 mg iv perlahan dilanjutkan dengan pemberian difenihidantoin iv.

Drugs : anti dotum

PROGNOSIS

Prediksi prognosis :

Page 67: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Umur

Respon motorik

Reaktifitas pupil

Gerakan mata

Koma yang dalam dan lama

Pendekatan klinis untuk prognosis :

Tidak dapat diramalkan secara menyakinkan

Berdasarkan riwayat koma :

Drugs- induced prognosa terbaik

Non traumatic

taumatik

TRAUMA CAPITIS

Definisi.

Page 68: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Trauma Capitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat

menimbulkan kelainan struktural dan atau ganguan fungsional jaringan otak.

Kelainan Struktural adalah gangguan / lesi anatomis dari struktur kepala , misalnya luka kulit

kepala , fraktur tulang tengkorak , lacerasi jaringan otak dan perdarahan.

Gangguan Fungsional jaringan otak misalnya penurunan kesadaran , kelumpuhan saraf otak ,

kelumpuhan motorik dan lain-lain.

Patofisiologi.

Secara sederhana tulang tengkorak dan jaringan otak di dalamnya dapat digambarkan sebagai

sebuah “kotak” tertutup yang berisi agar-agar.

Pola – pola trauma capitis

(Patterns of Head Injury)

Pola – pola (bentuk – bentuk ) kelainan yang mungkin terjadi pada trauma capitis adalah ,

1. 1. Luka dan avulsi kulit kepala2. 2. Fraktur Tulang Tengkorak3. 3. Perdarahan Intracranial4. 4. Gangguan Fungsi Jaringan Otak

1. Luka dan avulsi kulit kepala

Luka dan avulsi (kehilangan sebagian) kulit kepala dapat menyebabkan perdarahan yang berat

sehingga menyebabkan shock. Luka pada kulit dapat menunjukkan lokasi (area) dimana terjadi

trauma. Bila dibawah luka terdapat fraktur yang menekan jaringan otak maka luka tersebut dapat

merupakan jalan masuk kuman-kuman untuk terjadinya infeksi intracranial.

2. Fraktur tulang tengkorak

Fraktur tulang tengkorak dapat terjadi pada calvarium (atap tengkorak), disebut Fraktur

Calvarium dan fraktur pada basis cranium (dasar tengkorak), disebut Fraktur Basis Cranium.

FRAKTUR CALVARIUM.

Page 69: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Beberapa contoh fraktur calvarium ,

Fraktur Liniair

Bila fraktur merupakan sebuah garis (celah) saja. Fraktur liniair yang berbahaya ialah fraktur

yang melintas os temporal; pada os temporal terdapat alur yang dilalui Arteri Meningia Media.

Bila fraktur memutuskan Arteri Meningia Media maka akan terjadi perdarahan hebat yang akan

terkumpul di ruang diantara dura mater dan tulang tengkorak , disebut perdarahan epidural.

Fraktur Berbentuk Bintang (Stellate Fracture)

Bila fraktur berpusat pada satu tempat dan  garis – garis frakturnya nya menyebar secara radial

Fraktur Impressie

Pada fraktur impressie ,fragment-fragment fraktur melekuk kedalam dan menekan jaringan otak.

Fraktur bentuk ini dapat merobek dura mater dan jaringan otak di bawahnya dan dapat

menimbulkan prolapsus cerebri (jaringan otak keluar dari robekan duramater dan celah fraktur)

dan terjadi perdarahan.

FRAKTUR BASIS TENGKORAK

Fraktur atap orbita

Page 70: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Fraktur akan merobek dura mater dan arachnoid sehingga Liquor Cerebro Spinal (LCS) bersama

darah keluar melalui celah fraktur masuk ke rongga orbita ; dari luar disekitar mata tampak

kelopak mata berwarna kebiru biruan . Bila satu mata disebut Monocle Hematoma, bila dua mata

disebut Brill Hematoma /  Raccoon’s eyes

Fraktur melintas Lamina Cribrosa

Fraktur akan menyebabkan rusaknya serabut serabut saraf penciuman ( Nervus Olfactorius)

sehinggan dapat terjadi gangguan penciuman mulai berkurangnya penciuman (hyposmia) sampai

hilangnya penciuman (anosmia). Fraktur juga merobek dura mater dan arachnoid sehingga LCS

bercampur darah akan keluar dari rongga hidung (Rhinorrhoea)

Fraktur Fossa Media

Fraktur Os Petrossum

Puncak (Apex ) os petrosum sangat rapuh sehingga LCS dan darah masuk kedalam rongga

telinga tengah dan memecahkan Membrana Tympani; dari telinga keluar LCS bercampur darah

(Otorrhoea).

Fraktur Sella Tursica

Di atas sella tursica terdapat kelenjar Hypophyse yang terdiri dari 2 bagian pars anterior dan pars

posterior (Neuro Hypophyse). Pada fraktur sella tursica yg biasa terganggu adalah pars posterior

sehingga terjadi gangguan sekresi ADH (Anti Diuretic Hormone) yang menyebabkan Diabetes

Insipidus.

Sinus Cavernosus Syndrome.

Syndrome ini adalah akibat fraktur basis tengkorak di fossa media yang memecahkan Arteri Carotis Interna yang berada di dalam Sinus Cavernosus sehingga terjadi hubungan langsung arteri – vena (disebut Arterio-Venous Shunt dari Arteri Carotis Interna dan Sinus Cavernsus –> Carotid – Cavernous Fistula).

Page 71: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Mata tampak akan membengkak dan menonjol, terasa sakit  , conjunctiva berwarna merah. Bila membran stetoskop diletakkan diatas kelopak mata atau pelipis akan terdengar suara seperti air mengalir melalui celah yang sempit yang disebut Bruit ( dibaca BRUI ).

Gejala-gejala klinis sebagai akibat pecahnya A.Carotis Interna didalam Sinus Cavernosus , yang terdiri atas : mata yang bengkak menonjol , sakit dan conjunctiva yang terbendung (berwarna merah) serta terdengar bruit , disebut Sinus Cavernosus Syndrome,

Fraktur Fossa Posterior.

Fraktur melintas os petrosum

Garis fraktur biasanya melintas bagian posterior apex os petrossum sampai os mastoid, menyebabkan LCS bercampur darah keluar melalui celah fraktur dan berada diatas mastoid sehingga dari luar tampak warna kebiru biruan dibelakang telinga , disebut Battle’s Sign.

Fraktur melintas Foramen Magnum

di Foramen Magnum terdapat Medula Oblongata, sehingga getaran fraktur akan merusak Medula Oblongata , menyebabkan kematian seketika.

Ada beberapa mekanisme yang timbul bila terjadi trauma capitis:

a. Akselerasi dan Deakselerasi

Akselerasi.

Bila kepala yang bergerak kesuatu arah atau kepala sedang dalam keadaan tidak bergerak ,

tiba-tiba mendapat gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala maka kepala akan

mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut.  Mula-mula tulang tengkorak yang

bergerak lebih cepat , jaringan otak masih diam , kemudian jaringan otak ikut bergerak ke

arah yang sama. Peristiwa ini terjadi sangat cepat dalam waktu yang sangat singkat. Pada

peristiwa ini terjadi gesekan antara jaringan otak dan dasar tengkorak serta terjadi benturan

antara jaringan otak dan dinding tengkorak.

Page 72: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Mekanisme akselerasi dapat menyebabkan luka/robekan/laserasi pada bagian bawah jaringan

otak dan memar pada jaringan otak serta putusnya vena – vena kecil yang berjalan dari

permukaan otak ke duramater (Bridging veins)

Deselerasi.

Bila kepala bergerak dengan cepat ke satu arah tiba-tiba dihentikan oleh suatu benda ,

misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba-tiba akan terhenti gerakannya. Kepala

mengalami deselerasi (perlambatan) secara mendadak.

Mula-mula tengkorak akan terhenti gerakannya , jaringan otak masih bergerak kemudian

jaringan otak terhenti gerakannya karena “menabrak “ tengkorak. Peristiwa ini terjadi sangat

cepat dalam waktu yang sangat singkat. Mekanisme deselerasi dapat menyebabkan kelainan

serupa seperti pada mekanisme  akselerasi.

Rotasi

Hendaklah diingat bahwa batang otak (brain stem) berupa sebuah “batang” yang terletak di

bagian tengah jaringan otak dan berjalan vertikal kearah Foramen Magnum , sehinga otak

seolah-olah terletak pada sebuah sumbu (axis).Bila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya

mendadak yang membentuk sudut terhadap arah gerak kepala  , misalnya pada bagian depan

(frontal) atau pada bagian belakang (oksipital) ,maka otak akan terputar pada “sumbu”nya.

Mekanisme rotasi dapat menyebabkan laserasi dari bagian bawah jaringan otak dan

kerusakan pada batang otak. Kerusakan pada batang otak dapat merupakan peristiwa yang

mematikan. Mekanisme rotasi dapat terjadi pada seorang petinju yang mendapat

pukulan”jab” yang sangat keras.

Di dalam kejadian yang sebenarnya , misalnya trauma capitis karena kecelakaan lalu lintas ,

ketiga mekanisme tersebut di atas terjadi secara bersamaan.

Page 73: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Lesi “countercoup” ialah lesi pada jaringan otak yang terjadi “diseberang” tempat

terjadinya pukulan / benturan yang diterima kepala . Misalnya kepala dipukul di daerah

oksipital , terjadi perdarahan  jaringan otak di frontal.

Ada dua tahapan kerusakan di dalam terjadinya kerusakan jaringan otak (brain damage)

setelah trauma capitis.

Primary damage.

yaitu kerusakan yang terjadi pada saat kejadian trauma capitis yaitu , laserasi dan

contusio (luka dan memar) dari jaringan otak dan diffuse axonal injury (DAI).

Diffuse Axonal Injury disebabkan banyaknya serabut-serabut saraf pada jaringan otak

yang rusak pada waktu terjadinya trauma. Tetapi masih ada beberapa peneliti yang

mengatakan bahwa diffuse axonal injury (DAI) terjadi karena edema jaringan otak ,

hypoxia atau karena kerusakan batang otak .

Diffuse axonal injury ditandai dengan adanya coma yang lama yang terjadi segera setelah

trauma capitis yang berat.

1. Secondary damage.

Yaitu kerusakan yang terjadi akibat komplikasi dari proses-proses yang terjadi pada saat

trauma capitis dan baru menunjukkan gejala beberapa saat kemudian (biasanya beberapa

jam kemudian). Secondary damage misalnya : perdarahan intracranial , cerebral edema ,

peningkatan tekanan intracranial ,ischemic brain damage dan infeksi.

Perdarahan intracranial adalah perdarahan yang terjadi di dalam rongga tengkorak.

Cerebral edema ialah bertambahnya volume cairan didalam jaringan otak .

Ischemic brain damage adalah kerusakan jaringan otak karena keadaan hypotensi yang

berlansung lama pada saat terjadi trauma capitis.

Page 74: Resume Sken 1 Blok 14 2011

b. Perdarahan intrakranial.

Perdarahan Epidural ( Epidural Hematoma – EDH )

Epidural hematoma adalah akumulasi dari darah dan gumpalan darah antara lapisan dura mater

dan tulang tengkorak. Sumber perdarahan dari epidural hematoma adalah arteri meningea

(seringkali arteri meningea media) atau terkadang sinus venosus dura. Perdarahan ini memiliki

bentuk yang bikonveks atau lentikuler. Pasien dengan epidural hematom akan mengalami

kesadaran menurun yang berlangsung singkat pada awalnya, diikuti dengan lucid interval.

Interval ini kemudian diikuti dengan kemunduran klinis yang cepat. Semua pasien dengan

perdarahan epidural membutuhkan intervensi yang cepat dari spesialis bedah saraf. Epidural

hematom akan menempati ruang dalam otak, olehnya itu, perluasan yang cepat dari lesi ini,

dapat menimbulkan penekanan pada otak.

Insiden

Angka kematian meningkat pada pasien dengan umur dibawah 5 tahun dan diatas 55 tahun.

Pasien dengan umur dibawah 20 tahun, 60 % didapati dengan epidural hematoma. Epidural

hematoma tidak lazim pada pasien usia lanjut dikarenakan, lapisan dura telah melekat dengan

kuat pada dinding bagian dalam tengkorak. Pada kasus-kasus epidural hematom, kurang dari

10% adalah pasien dengan umur diatas 50 tahun.

Epidemiologi

Kasus epidural hematoma di Amerika Serikat ditemukan 1-2% dari semua kasus trauma kepala

yang ada dan ditemukan pula sebanyak 10% pada pasien dengan koma akibat trauma.9

Dilaporkan angka kematian berada pada presentasi 5% hingga 43%. Angka kematian yang tinggi

ini erat kaitannya dengan:9

• Peningkatan usia

• Lesi intradural

• Lokasi temporal

• Peningkatan volume hematom

• Progresivitas klinis yang cepat

Page 75: Resume Sken 1 Blok 14 2011

• Abnormalitas pupil

• Peningkatan tekanan intrakranial

• GCS yang menurun

Etiologi

Epidural hematoma terjadi akibat trauma pada cedera kepala, yang biasanya disertai dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pada pembuluh darah arteri, utamanya arteri meningea media.9

Anatomi

Otak dan medulla spinalis merupakan organ-rgan yang penting dan sangat vital dalam tubuh manusia, tubuh telah melindungi kedua organ ini dengan dua buah lapisan pelindung. Lapisan terluar merupakan tulang-tulang, tulang tengkorak yang melindungi otak serta tulang-tulang vertebra yang melindungi medulla spinalis. Lapisan bagian dalam terdiri atas membrane yang biasa disebut meninges. Terdapat tiga lapisan berbeda yang menyusun meninges:

1. Dura mater, merupakan suatu jaringan liat, tidak elastic dan mirip kulit sapi yang terdiri dari dua lapisan, bagian luar dinamakan dura endosteal dan bagian dalam dinamakan dura meningeal.

2. Membran Arachnoid , merupakan sebuah membrane fibrosa yang tipis, halus dan avaskular. Araknoid meliputi otak dan medulla spinalis, tetapi tak mengikuti kontur luar seperti pia mater.

3. Pia mater, merupakan lapisan yang langsung berhubungan dengan otak dan jaringan spinal, dan mengikuti kontur struktur eksternal.

Dura mater terbuat dari jaringan fibrosa putih yang kuat, berfungsi sebagai lapisan terluar

dari meninges dan juga sebagai periosteum terdalam dari tulang tengkorak. Membran

arachnoid, lapisan yang lembut, seperti jaring laba-laba, terletak antara dura mater dan

pia mater atau merupakan lapisan dalam dari meninges. Selanjutnya, lapisan transparan

pia mater yang menjadi bagian terluar yang melapisi otak dan medulla spinalis yang juga

berisi pembuluh darah.

Dura mater memiliki tiga buah lapisan tambahan kedalam:.

Page 76: Resume Sken 1 Blok 14 2011

1. Falx cerebri. Falx cerebri ini, menonjol kebawah, menyusuri fissure longitudinalis untuk

membentuk semacam dinding pemisah ataupun sekat antara kedua hemisfer otak.

2. Falx cerebelli. Falx cerebelli adalah tambahan berbentuk sabit yang memisahkan kedua

halves atau hemisfer pada serebelum.

a) Tentorium cerebelli. Tentorium cerebelli memisahkan serebelum dan serebrum.

Ada beberapa ruang di antara maupun di sekitar meninges, diantaranya adalah:

Ruang Epidural. Ruang epidural terletak persis di bagian luar dura mater, tetapi masih di

dalam tulang yang melapisi otak dan medulla spinalis. Ruang ini terdiri atas bantalan

lemak dan jaringan konektif lainnya.

b) Ruang Subdural. Ruang subdural terletak antara dura mater dan membrane arachnoid.

Ruang ini berisi sejumlah kecil cairan serosa pelumas.

c) Ruang Subarachnoid. Seperti namanya, ruang ini terletak tepat dibawah membrane

arachnoid dan diluar dari piamater. Ruang ini berisi sejumlah cairan serebrospinal.

Patofisiologi

Epidural hematom secara khas timbul sebagai akibat dari sebuah luka atau trauma pada

kepala. Epidural hematom timbul dan berkembang dari kerusakan pada pembuluh darah

arteri, khususnya arteri meningea media, dimana dapat robek akibat pukulan atau

hantaman tulang temporal. Darah memotong lapisan dura mater dan menekan hemisfer

otak dibawahnya. Kesadaran menurun yang terjadi secara mendadak ditimbulkan akibat

gegar yang dialami oleh otak dan bersifat sementara. Gejala-gejala neurologis kemudian

mereda beberapa jam kemudian seiring dengan terbentuknya hematom yang pada

akhirnya akan memberikan efek yang cukup berat yakni herniasi pada otak.

DIAGNOSIS

Banyak cara yang dapat digunakan untuk mendiagnosis sebuah kondisi epidural hematoma.

Dari gambaran klinis, gambaran radiologi hingga gambaran patologi anatomi dapat dijadikan

pendekatan untuk mendiagnosis sebuah kondisi epidural hematoma.

Gambaran Klinis

Page 77: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Epidural hematoma adalah salah satu akibat yang dapat ditimbulkan dari sebuah trauma

kepala. Epidural hematoma kebanyakan berasal dari fraktur tulang tengkorak bagian

lateral yang melukai pembuluh darah arteri meningea media atau pembuluh darah vena.

Pasien mungkin mengalami kesadaran menurun secara mendadak ataupun tidak, tetapi

dalam kurun waktu beberapa jam hingga 1-2 hari, kondisi lucid interval dapat terjadi,

diikuti dengan perkembangan klinis yang cukup cepat dalam beberapa jam, seperti sakit

kepala, hemiparesis, dan pada akhirnya dilatasi pupil yang ipsilateral. Kematian dapat

terjadi apabila penanganan tidak segera dilakukan.

Pada anamnesa didapatkan riwayat cedera kepala dengan penurunan kesadaran. Pada

kurang lebih 50 persen kasus kesadaran pasien membaik dan adanya lucid interval diikuti

adanya penurunan kesadaran secara perlahan sebagaimana peningkatan TIK. Pada kasus

lainnya, lucid interval tidak dijumpai, dan penurunan kesadaran berlangsung diikuti oleh

detoriasi progresif. Epidural hematoma terkadang terdapat pada fossa posterior yang pada

beberapa kasus dapat terjadi sudden death sebagai akibat kompresi dari pusat

kardiorespiratori pada medulla. Pasien yang tidak mengalami lucid interval dan mereka

yang terlibat pada kecelakaan mobil pada kecepatan tinggi biasanya akan mempunyai

prognosis yang lebih buruk.

Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral

melebar. Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya

yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan

darah dan bradikardia.

Pada tahap akhir kesadaran akan menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral

juga akan mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi

cahaya lagi, yang merupakan tanda kematian.

Gambaran Radiologis

Meskipun foto radiologi skull atau tengkorak sering dilakukan untuk mengevaluasi

sebuah fraktur tengkorak, dewasa ini CT scan merupakan pilihan primer dalam hal

mengevaluasi trauma kepala. Emergensi CT scan adalah modalitas utama yang

Page 78: Resume Sken 1 Blok 14 2011

digunakan untuk mengevaluasi trauma kepala akut setelah penilaian neurologis

dilakukan. Diagnosis yang tepat dari hasil CT scan sangat krusial untuk menentukan

metode penanganan yang tepat.

Epidural hematoma terjadi dibawah calvarium, diluar dari dura periosteal. Sangat jarang

melebihi batas dari sutura dikarenakan perlekatan yang kuat dari dura periosteal dengan

batas dari sutura. Karena perlekatan yang kuat ini, sebuah epidural hematoma memiliki

batas yang kasar dan penampakan yang bikonveks pada CT scan dan MRI. Kasus

epidural hematoma yang khas memberikan tampakan lesi bikonveks dengan densitas

tinggi yang homogeny pada CT scan, tetapi mungkin juga tampak sebagai densitas yang

heterogen akibat dari pencampuran antara darah yang menggumpal dan tidak

menggumpal.11

Gambaran Patologi Anatomi

Normalnya, tidak terdapat ruang epidural pada tengkorak. Fraktur dari tulang tengkorak

dapat merobek pembuluh darah arteri dan vena yang melintas antara lapisan dura serta

tulang tengkorak. Sebuah tumbukan atau hantaman dapat menyebabkan deformitas pada

tengkorak tanpa mengakibatkan fraktur. Hal ini juga dapat mengakibatkan robekan pada

pembuluh darah. Perdarahan yang terjadi akibat dari robekan pembuluh darah ini, dapat

mengakibatkan gumpalan pada daerah epidural yang mendorong lapisan dura.

Diagnosis banding

Subdural Hematoma

Perdarahan yang terjadi diantara duramater dan arachnoid, akibat robeknya vena

jembatan. Gejala klinisnya adalah :

• sakit kepala

• kesadaran menurun + / -

Pada pemeriksaan CT scan otak didapati gambaran hiperdens (perdarahan) diantara

duramater dan arakhnoid, umumnya robekan dari bridging vein dan tampak seperti bulan

sabit.

Page 79: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Subarakhnoid hematoma

Gejala klinisnya yaitu :

• kaku kuduk

• nyeri kepala

• bisa didapati gangguan kesadaran

Pada pemeriksaan CT scan otak didapati perdarahan (hiperdens) di ruang subarakhnoid.

Penatalaksanaan

Epidural hematoma hampir semua didasari oleh fraktur tengkorak. Lokasi yang paling

sering ialah fossa temporal dimana skuama temporal adalah bagian tertipis dari tulang

tengkorak sehingga mudah terjadi fraktur dan dengan mudah melukai pembuluh darah

arteri meningea media. Kadang-kadang, fraktur dari tulang tengkorak akan melintasi

sinus venosus. Sinus sagitalis superior dan sinus transversum adalah sinus yang paling

rentan terkena, berakibat pada epidural hematoma vena.

Pendekatan yang paling umum dilakukan adalah dengan membuat insisi curvilinear pada

kepala untuk membuka sepenuhnya tengkorak yang menutupi hematom (atau seluas

mungkin yang bias dilakukan). Apabila otot temporal menutupi sisi yang ingin di insisi,

sebaiknya harus ditarik ke arah inferior, dengan menyisakan pinggiran tipis yang melekat

ke garis temporal superior dimana otot temporal nantinya dapat disambung kebali di

akhir operasi. Ketika tulang telah terlihat, sebuah lubang dibuat dengan menggunakan

bor, dekat dengan tepi hematoma. Tulang tengkorak pada akhirnya dapat disingkirkan

dengan menggunakan lapisan dasar dari bor. Hematom kemudian disingkirkan, dan

berbagai perdarahan dural akan berhenti, dan dura mater dijahit dengan nylon 4-0. Ketika

hemostasis dapat dipastikan membaik, tulang tengkorak yang tadinya dilepas, dipasang

kembali. Lapisan muskulokutaneus kemudian ditutup dengan menggunakan vicryl 00

untuk lapisan galeal serta untuk kulitnya digunakan stepler. Monitoring terhadap tekanan

intracranial biasanya dilakukan pada tahap ini, sebelum akhirnya didorong ke ICU.6

Page 80: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Prognosa

Prognosis epidural hematoma biasanya baik. Mortalitas pasien dengan epidural

hematoma yang telah dievakuasi mulai dari 16% - 32%. Seperti trauma hematoma

intrakranial yang lain, biasanya mortalitas sejalan dengan umur dari pasien. Resiko

terjadinya epilepsi post trauma pada pasien epidural hematoma diperkirakan sekitar 2%.3

CT-scan Perdarahan Epidural

Karena rupture pada arteri diploe, cabang arteri meninga media, dan sinus venosus.

Pada CT-scan:

Tampak bentuk bikonveks

Luas perdarahan tidak melewati sutura (coronaria, lambdoidea, dan sagitalis)

Batas lebih tegas

Page 81: Resume Sken 1 Blok 14 2011
Page 82: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Perdarahan Subdural ( Subdural Hematoma – SDH )

Perdarahan ini terletak diantara permukaan jaringan otak dan di bawah duramater,

biasanya di daerah Parietal. Perdarahan ini dapat terjadi karena mekanisme rotasi maupun

mekanisma aselerasi – deselerasi kepala sehingga memutuskan Bridging Veins ( vena  vena yang

menghubungkan permukaan jaringan otak dan duramater ) atau pecahnya pembuluh – pembuluh

cortical jaringan otak (baik arteri maupun vena yang berada pada permukaan otak).

Perdarahan subdural paling sering terjadi derah permukaan lateral dan atas

hemisferium.Yang seringkali berdarah ialah bridging veins.yaitu antara otak dengan

subarachnoid.Sering pada orang yang sangat tua dan sangat muda.

Bila terjadi akut , segera setelah trauma kapitis , ini menunjukkan suatu trauma kapitis

yang cukup berat. Kasus Perdarahan Subdural Akut ( Acute SDH ) memerlukan tindakan operasi

segera.

Sering perdarahan subdural baru manifest setelah 2 – 3 minggu setelah Trauma Kapitis ,

terdapat sakit kepala, kelemahan anggota gerak sesisi dan bahkan penurunan kesadaran. Keadaan

ini disebut Perdarahan Subdural Kronis ( Chronic SDH ). Dengan melakukan operasi membuang

darah tersebut , penderita akan segera pulih kembali.

CT-scan Perdarahan Subdural

Karena rupture pada Bridging vein, vena kortikal.

Pada CT-Scan:

Luas perdarahan dapat melewati sutura

Bentuk konkaf

Page 83: Resume Sken 1 Blok 14 2011
Page 84: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Perdarahan Sub Arachnoid hematom

Perdarahan Sub Arakhnoid

Perdarahan subarachnoid ada dua macam, yaitu Perdarahan subarachnoid primer dan

perdarahan subarachnoid skunder. Perdarahan subarachnoid primer adalah dimana tampak

kebocoran darah dalam ruang subarachnoid akibat ruptur dari arteri atau vena. Sedangkan

perdarahan subarachnoid sekunder adalah perdarahan intracerebral melalui parenkim otak ke

permukaan otak kemudian masuk ke dalam ventrikel.

PSA memiliki dua penyebab utama: ruptur suatu aneurisma dan trauma kepala. Karena

perdarahan dapat massif dan ekstravasasi darah ke dalam ruang subarachnoid berlangsung

cepat, maka angka kematian sangat tinggi (sekitar 50% pada bulan pertama setelah

perdarahan).

Letak aneurisma intracranial biasanya:

- A.serebeli inferior posterior

- A.basilaris

- A.komunikans posterior

- A.karotis interna

- A.komunikans anterior

- Bifurkasio a.serebri media

Etiologi

Perdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan dengan pecahnya aneurisma (85%),

kerusakan dinding arteri pada otak. Dalam banyak kasus PSA merupakan kaitan dari

pendarahan aneurisma. Penelitian membuktikan aneurisma yang lebih besar kemungkinannya

bisa pecah. Selanjunya 10% kasus dikaitkan dengan non aneurisma perimesencephalic

hemoragik, dimana darah dibatasi pada daerah otak tengah. Aneurisma tidak ditemukan secara

umum. 5% berikutnya berkaitan dengan kerusakan rongga arteri, gangguan lain yang

mempengaruhi vessels, gangguan pembuluh darah pada sum-sum tulang belakang dan

perdarahan berbagai jenis tumor.

Patofisiologi

Ruang antara membran terluar arachnoid dan pia mater adalah ruang subarachnoid. Pia mater

terikat erat pada permukaan otak. Ruang subarachnoid diisi dengan CSF. Trauma perdarahan

Page 85: Resume Sken 1 Blok 14 2011

subarachnoid adalah kemungkinan pecahnya pembuluh darah penghubung yang menembus

ruang itu, yang biasanya sma pada perdarahan subdural. Meskipun trauma adalah penyebab

utama subarachoid hemoragik, secara umum digolongkan denga pecahnya saraf serebral atau

kerusakan arterivenous. Dalam hal ini, perdarahan asli arteri.

DIAGNOSIS

A. Gambaran Klinis Gejala prodromal : nyeri kepala hebat dan perakut, hanya 10%, 90% tanpa keluhan sakit

kepala.

Kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delir

sampai koma.

Gejala / tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda kernig ada.

Fundus okuli : 10% penderita mengalami edema papil beberapa jam setelah pendarahan.

Sering terdapat pedarahan subarachnoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans

anterior, atau arteri karotis interna

Gejala-gejala neurologik fokal : bergantung pada lokasi lesi.

Gangguan fungsi saraf otonom : demam setelah 24 jam, demam ringan karena

rangsangan mening, dan demam tinggi bila pada hipotalamus. Begitu pun

muntah,berkeringat,menggigil, dan takikardi, adanya hubungan dengan hipotalamus

Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena dan seringkali disertai

peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan ada perubaha pada EKG.

B. Gambaran Radiologi

1. CT SCAN

Pemeriksaan ct scan berfungsi untuk mengetahui adanya massa intracranial. Pada pembesaran

ventrikel yang berhubungan dengan darah (densitas tinggi) dalam ventrikel atau dalam ruang

subarachnoid.

2. Magnetic resonance imaging (MRI)

Perdarahan subarachnoid akut: perdarahan subarachnoid akut tidak biasanya terlihat pada

T1W1 dan T2W1 meskipun bisa dilihat sebagai intermediate untuk pengcahayaan sinyal tinggi

dengan proton atau gambar FLAIR. CT pada umunya lebih baik daripada MRI dalam

mendeteksi perdarahan subarachnoid akut.

Page 86: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Control perdarahan subarachnoid: hasil tahapan control perdarahan subarachnoid kadang-

kadang tampak MRI lapisan tipis pada sinyal rendah 

Penatalaksanaan

Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktivitas berat. Obat pereda nyeri

diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. Kadang dipasang selang drainase didalam otak

untuk mengurangi tekanan.Pembedahan untuk menyumbat atau memperkuat dinding arteri

yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian hari. Pembedahan ini sulit

dan angka kematiannya sangat tinggi, terutama pada penderita yang mengalami koma atau

stupor. Sebagian besar ahli bedah menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam waktu 3

hari setelah timbulnya gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih memang

mengurangi resiko pembedahan tetapi meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan

kembali.

Kontusio cerebri

Kontusio Serebri

Dapat berupa : memar otak, infark dan nekrosis

Biasanya di L. Frontal dan temporal

Lesi bisa : Coup dan contrecoup

Manifestasi klinis ~ bergantung pada letak dan besar lesi :

Pasien dengan kontusio kecil pada L. Frontalis memberikan gejala nyeri kepala

Beberapa kontusio membesar setelah 2 – 3 hari, dengan nekrosis dan edema akibat impact yang besar.

Kontusio dapat terjadi di kortikal maupun subkortikal, yang paling sering kortikal

Operasi biasanya tidak dibutuhkan, terutama untuk yang kecil dan deep subcortical contusions ~ ini diterapi dengan medikamentosa

Pada kontusio lobar yang besar dengan pendesakan masa yang signifikan kadang-kadang perlu kraniotomi dan evakuasi

Mortalitas kontusio serebri 25% - 60%, tergantung pada :

Page 87: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- Jumlah dan besarnya

- Letak anatomisnya

- Keberatan dan mekanisme injury

TRAUMA MEDULA SPINALIS/TULANG BELAKANG

Biasanya terjadi multisystem injuries, sehingga terjadi problem :

Hipotensi

Hipoksia

Infeksi

Operasi dan organ lain

- Yang harus dilakukan pertama adalah mengenai Airway (A), Breathing (B) dan Circulation (C)

Diagnosa

Kolumna vertebralis cervical

- Bila penderita :

Sadar

Tidak ada riwayat penggunaan alkohol atau obat- obatan

Tidak ada nyeri leher atau nyeri tekan

Bisa mengerakkan leher ke semua arah tanpa akut

Pemeriksaan neurologi normal

maka pemeriksaan imaging tidak diperlukan

- Bila penderita sadar :

Nyeri leher atau nyeri tekan pada leher atau keduanya

Leher di imobilisasi dan dilakukan foto columna vertebralis cervical dalam 3 posisi :

Lateral, Anteroposterior dan Open mout of the odontoid (Untuk melihat basis cranii dan

cervical – thoracic junction)

Page 88: Resume Sken 1 Blok 14 2011

bila plain foto tidak adekwat maka CT-Scan

bila pasien dengan neckpain hasil plain foto dan Ctnya normal, harus dilakukan dengan

film extensy/flexi lateral atau fluoroskopi.

Pada berbagai injury neurologik, MRI dilakukan sebelum melepas Collar atau instituting

therapi. Dengan MRI dapat menunjukkan :

- Spinal cord injury

- Herniasi diskus

- Injury ligamentum

bila MRI baik, collar dilepas dan mulai mobilisasi

Kolumnavertebralis thoraco lumbal untuk injury pada vertebrata thoracalis,

thoracolumbal dan lumbal juga dibutuhkan plain foto, CT dan MRI

Terapi

Terapi dimulai dari tempat kejadian

Columna vertebralis harus di immobilasasi

Immobilisasi harus tetap dilakukan sampai dinyatakan oleh dokter bahwa columna

vertebralis baik

Terapi dapat dilakukan dengan non operatif / stabilisasi dengan collar, traksi cranio

cervical, a Halo, a Rotating frame, atau Rocking Bed

Mobilisasi awal dilakukan secepatnya, untuk menghindari deep venous thrombosis,

pneumonia, dan kerusakan kulit

Jika dengan non operatif gagal ~ operasi untuk spinal misaligment atau kompresi neural

Kortikosteroid

Page 89: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Tahun 1990, the national acute spinal cord injury studi di USA. Merekomendasikan pemberian methyl prednisolone dosis tinggi pada acute spinal cord injury pada 24 jam pertama

Tahun 2002, dievaluai dan dinyatakan tidak cukup data untuk memasukkan terapi steroid

sebagai standar therapi atau guideline kortikosteroid diberikan dalam keadaan-keadaan

tertentu saja

Operasi

Tujuan operasi ada 2 :

- Dekompresi elemen-elemen saraf

- Stabilisasi columna vertebralis

Operasi memungkinkan mobilisasi awal

Page 90: Resume Sken 1 Blok 14 2011
Page 91: Resume Sken 1 Blok 14 2011

NYERI KEPALA

Batasan

Nyeri kepala adalah nyeri pada atau sekitar kepala, termasuk nyeri dibelakang mata serta

perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang.

Patofisiologi

Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap bangunan-bangunan di daerah kepala dan

leher yang peka terhadap nyeri, melalui berbagai cara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi

otot, dan dilatasi pembuluh darah.

Bangunan peka nyeri :

1.Intrakranial : pembuluh darah besar, duramater dasar tengkorak, N V, VII, IX, X, saraf

spinal servikal 1,2,3.

2.Ekstrakranial : mata dan orbita, telinga, sinus paranasalis, hidung, mastoid, orofaring, gigi,

kulit kepala, periosteum, kuduk, verteba servikal, otot-otot frontalis,temporalis, oksipitalis.

Lokasi nyeri :

Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan dalam rongga tengkorak

melainkan dirujuk kebagian lain.

Nyeri yang berasal dari dua pertiga bagian depan kranium, fosa kranium tengah dan

depan serta diatas tentorium serebeli dirasakan didaerah frontal,parietal dan temporal.

Nyeri yang berasal dari bangunan dibawah tentorium serebeli, fosa posterior ( serebelum),

diprojeksikan ke belakang telinga, diatas persendian serviko-oksipital atau diabagian atas

kuduk.

Klasifikasi

Menurut I H S ( International Headache Society ) yang telah dimodifikasi ;

1.Nyeri kepala karena penyakit umum

Page 92: Resume Sken 1 Blok 14 2011

a. Menyertai pada hampir segala penyakit infeksi

b. Berkaitan dengan obat-obatan dan alcohol, MSG dll

c. Berkaitan dengan kelainan metabolic seperti hiperkapnia dll

d. Nyeri tanpa disertai kelainan structural seperti akibat kedinginan, dll.

2. Nyeri kepala karena kelainan pada kranium dan tengkuk

a. Pada kelainan mata, sinus paranasalis, hidung, telinga, gigi, sendi temporo mandibuler serta

nyeri rujukan dari daerah vertebra servikalis atas

b. Nyeri kepala tipe tegang, dengan maupun tanpa kontraksi otot yang berlebihan

3. Nyeri kepala karena kelainan intracranial.

a. Iritasi selaput otak akibat proses peradangan infeksi maupun non infeksi

b. Tarikan pada struktur selaput otak karena kenaikan tekanan intracranial maupun

karena penurunan tekanan intracranial

c. Regangan ataupun iritasi pada tunika adventitia pembuluh darah otak seperti pada akut

onset sistemik hipertensi, arteritis, TIA dan GPDO lain

d. Nyeri kepala akibat kelainan saraf otak seperti pada neuritis optika, neuralgia trigeminus,

nyeri thalamus, Tolosa Hunt Syndrome

4. Nyeri kepala vascular yaitu migren dan variannya

MIGREN

Batasan

Migren adalah nyeri kepala yang berulang-ulang dan berlangsung 2 – 72 jam dan bebas

nyeri antara serangan, bersifat unilateral, berdenyut, umumnya disertai anoreksia, mual dan

muntah.

Page 93: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Dalam beberapa kasus migren didahului atau bersamaan dengan gangguan neurologik dan

gangguan perasaan hati.

Prevalensi

• Bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin.

• Dapat terjadi mulai masa kanak-kanak sampai dewasa, jarang setelah usia 40 tahun.

• Sekitar 65 – 75 % penderita adalah wanita.

Patogenesa

Migren merupakan reaksi neurovaskuler terhadap perubahan mendadak dalam

lingkungan eksternal atau internal. Masing-masing individu mempunyai “ambang migren”

dengan tingkat kerentanan yang bergantung pada keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi

pada berbagai tingkat sistim saraf.

Mekanisme migren berujud sebagai refleks trigeminovaskular yang tidak stabil dengan

cacad segmental pada jalur kontrol nyeri. Cacad segmental ini mengakibatkan masukan aferen

kortikobulbar yang berlebihan. Hasil akhirnya adalah interaksi batang otak dan pembuluh darah

cranial yang menimbulkan nyeri kepala dengan ciri berdenyut-denyut.

Klasifikasi

1. Migren tanpa aura ( migren biasa )

2. Migren dengan aura ( migren klasik )

- dengan aura yang tipikal

- dengan aura yang diperpanjang

- dengan aura hemiplegi familial

- dengan aura dari batang otak ( basilar migren )

- dengan aura tanpa nyeri kepala

Page 94: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- dengan awitan aura akut

3. Migren oftalmoplegik

4. Migren retinal ( serangan buta < 1 jam, atau skotoma satu mata )

5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial

6. Migren dengan komplikasi

- Status migren

- Infark migren

7. Gangguan seperti migren yang tak terklasifikasikan

Gambaran klinik

1 . Migren tanpa aura :

- nyeri kepala se sisi , berdenyut, intensitas sedang sampai berat

- serangan migren 4 – 72 jam

- disertai mual, fotofobia atau fonofobia

- nyeri bertambah hebat dengan aktivitas fisik

- nyeri kepala waktu menstruasi, berhenti pada waktu hamil.

2. Migren dengan aura :

- nyeri kepala di dahului gejala neurologik fokal yang sepintas ( 5 - 20 menit, tidak lebih

dari 60 menit )

- nyeri kepala se sisi, berpindah-pindah ( kanan – kiri )

- diikuti mual, muntah, takut cahaya, muka pucat.

Aura dapat berupa :

Page 95: Resume Sken 1 Blok 14 2011

• gangguan penglihatan

• kesemutan unilateral

• kelumpuhan unilateral dengan atau tanpa afasia

Penatalaksanaan

1. Terapi medikamentosa :

Akut : Ergometrin tartrat

Preventif : - Metisergid maleat

- Propanolol

- Amitryptilin

- Flunarisin

2. Terapi tanpa obat:

Yoga

Meditasi, hipnotis.

Terapi : Migren

Abortif ;

- Terapi non spesifik

- Analgesik, NSAID

- antihistamin

- anti emetik : metoklopramid 10 mg,

domperidon 10 mg.

- Isometheptene mucate : simpatomimitik

vasoaktif

Terapi spesifik :

- ergotamin tartrat, dihidroergotamin

Page 96: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- 5 HT1 agonis :

- sumatriptan,nasatriptan, zolmitriptan

CLUSTER HEA DACHE

PRIMER

– Nyeri unilateral orbital,

– supraorbital, temporal

– Berlangsung 15-180 menit

– Episodik, bisa berulang.

SEKUNDER

– Injeksi konjunctiva, lakrimasi

– Kongesti nasal, rinore,

– Kening dan wajah berkeringat

– miosis, ptosis

– Edem daerah kelopak mata.

Page 97: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Terapi abortif :

- O2 murni dengan memakai masker 8-10 l/menit

selama 15 menit

- Ergotamin tartrat

- Lidocain 4 % tetes hidung

- Sumatriptan

Terapi preventif :

- Metisergid

- Kortikosteroid

- Ergotamin tartrat

- Klorpromasin

- Lithium karbonat

- Verapamil

ARTERITIS TEMPORALIS

• Keradangan pada arteri yang mengenai percabangan a.carotis

• Sering terjadi pada orang tua, usia > 50 th

Page 98: Resume Sken 1 Blok 14 2011

• 65 % pada wanita.

• dapat mengakibatkan kebutaan bila menyebar ke pembuluh darah mata.

Gejala klinis

• Terutama usia > 50 th

• Nyeri kepala unilateral, nyeri tekan, bengkak, palpasi seakan-akan tidak ada di daerah

arteria temporalis

• Laboratorium didapatkan LED meningkat, anemia dan gejala lain seperti pada rheuma

Penanganan

• Penanganan Umum

- Istirahat fisik dan mental

- Hindari faktor pencetus: stres fisik & psikis

- Hindari makanan tertentu

- Migren kompres dingin

• Penangan khusus

- Farmakologis

- Non farmakologis : TENS, psikoterapi, CBT, fisioterapi, biofeedback, kognitif terapi

Terapi

• Ergotamin 1-2 mg sehari atau

• Pizotifen 1,5 mg sehari atau

Prednison 40 mg sehari 5 hari kmd diturunkan secara bertahap bisa dikombinasi dengan

ergotamin dan pizotifen

Page 99: Resume Sken 1 Blok 14 2011

TRIGEMINAL NEURALGIA

Adalah keadaan nyeri percabangan n.trigeminus yang ditandai :

Serangan nyeri mendadak(paroksismal)

Tajam dan hebat seperti tikaman

Disertai gangguan sekretoris dan vasomotor

Berlangsung beberapa detik sampai menit

Dapat dipicu saat sikat gigi,meraba wajah,mencukur,terkena angin dingin atau

menelan

Klasifikasi

1. Idiopatik trigeminal neuralgia : tidak diketahui penyebabnya

Page 100: Resume Sken 1 Blok 14 2011

2. Atipikal / simtomatik trigeminal neuralgia : oleh karena skelerosis,pasca herpes zoster

Manifestasi klinis

Hampir selalu timbul stelah usia 40 tahun

Intensitas nyeri yang tinggi terutama daerah point ( cuping hidung,mulut)

Nyeri berlangsung 20-30 detik,hilang beberapa menit,kemudian nyeri timbul lagi

Nyeri dapat terjadi berminggu-minggu/berbulan-bulan,reda sampai bertahun-tahun

sebelum timbul kembali

Cabang 2 atau 3 adalah yang paling sering terkena,selalu unilateral,kanan lebih sering

Pemeriksaan neurologis hamper selalu normal

Trigeminal neuralgia bilateral sering terjadi pada multiple sklerosis

Dapat disertai dengan spasme wajah se sisi

Diagnosis

Sampai sekarang tidak ada pemeriksaan penunjang yang khas,cukup dengan klinis dan

anamnesis yang baik dan lengkap

Untuk neuralgia simptomatis,harus dicurigai adanya multiple sklerosis,sehingga perlu

dilakukan pemeriksaan likuor dan evoked potensial

Bila penyebabnya tumor fossa posterior : perlu skull foto,CT Scan atau MRI

Diagnosis Banding

1. Glossopharyngeal neuralgia

2. Migraine dan cluster headache

3. Nyeri wajah atipikal

4. Nyeri pada sinusitis

Penatalaksanaan

1. Medikamentosa :

- Carbamazepin : 200-1200 mg/hari

- Baclofen : 60-80 mg/hari

2. Pembedahan dengan rizotomi

Page 101: Resume Sken 1 Blok 14 2011

STROKE

Definisi

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global yang

berlangsung cepat, lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukan penyebab

selain gangguan vascular.

Klasifikasi

Menurut WHO, stroke terbagi atas:

1. Stroke Nonhemoragik (iskemik), yang terbagi lagi atas:

a. Stroke trombotik

b. Stroke emboli

2. Stroke Hemoragik, terbagi lagi atas:

a. Perdarahan Sub-arakhnoid (PSA)

b. Perdarahan Intra-serebral (PIS)

Klinik

1. TIA gx hilang dalam 24 jam.

2. RIND >24 jam.

3. Progressive Stroke gx neurologis

makin lama makin berat.

4. Completed Stroke gx neurologis

dari permulaaan sudah maximal (stabil).

Page 102: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Etiologi

Hipoksia

Syok

Henti Jantung

Infark Miokard

Stenosis Arteri Karotis

Anemia

Page 103: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Faktor Resiko

Yang tidak bisa dihindari:

Usia

Jenis kelamin

Ras

Riwayat keluarga

Yang bisa dihindari:

Hipertensi

Merokok

Diabetes Mellitus

Hiperlipidemia

Penyakit Sickle cell

Nonvalvular Atrial fibrillation

Patofisiologi

a. Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat.

Biasanya pasien mengalami satu atau lebih serangan iskemik transient (transient

ischemic attack, TIA) sebelum stroke trombotik terjadi. TIA adalah gangguan fungsi

Page 104: Resume Sken 1 Blok 14 2011

otak singkat yang reversible akibat hipoksia serebrum. TIA mungkin terjadi akibat suatu

pembuluh aterosklerotik yang mengalami spasme, atau saat kebutuhan oksigen otak

meningkat tapi tidak dapat terpenuhi seluruhnya akibat aterosklerosis yang berat.

Berdasarkan definisi, TIA berlangsung kurang dari 24 jam. TIA yang berulang-ulang

mengisyaratkan akan terjadinya stroke trombotik sejati.

Stroke trombotik biasanya berkembang dalam periode 24 jam. Selama periode

perkembangan stroke, individu dikatakan menderita stroke in evolution. Pada akhir

periode tersebut individu dikatakan menderita stroke lengkap (completed stroke).

b. Stroke Emboli

Embolisme dapat merupakan komplikasi dari penyakit degenarif arteri SSP, atau dapat

juga berasal dari jantung; penyakit katup jantung, fibrilasi atrium, infark miokard yang

baru terjadi.

Ketika arteri tersumbat secara akut oleh embolus, maka area SSP yang diperdarahi akan

mengalami infark jika tidak ada perdarahan kolateral yng adekuat. Di sekitar zona

nekrotik sentral, terdapat penumbra iskemik yang tetap viabel untuk suatu waktu.

Iskemia SSP dapat disertai oleh pembengkakan karena dua alasan:

1. edema sitotoksik

2. edema vasogenik

c. Perdarahan Sub Arakhnoid

Perdarahan subarachnoid ada dua macam, yaitu Perdarahan subarachnoid primer dan

perdarahan subarachnoid skunder. Perdarahan subarachnoid primer adalah dimana

tampak kebocoran darah dalam ruang subarachnoid akibat ruptur dari arteri atau vena.

Sedangkan perdarahan subarachnoid sekunder adalah perdarahan intracerebral melalui

parenkim otak ke permukaan otak kemudian masuk ke dalam ventrikel.

PSA memiliki dua penyebab utama: ruptur suatu aneurisma dan trauma kepala. Karena

perdarahan dapat massif dan ekstravasasi darah ke dalam ruang subarachnoid

berlangsung cepat, maka angka kematian sangat tinggi (sekitar 50% pada bulan pertama

setelah perdarahan).

Page 105: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Letak aneurisma intracranial biasanya:

- A.serebeli inferior posterior

- A.basilaris

- A.komunikans posterior

- A.karotis interna

- A.komunikans anterior

- Bifurkasio a.serebri media

Klasifikasi PSA: WFNS Grading System (WFNS, 1988)

WFNS Grade GCS Score Motor deficit

I 15 Absent

II 14-13 Absent

III 14-13 Present

IV 12-7 Present / absent

V 6-3 Present / absent

d. Perdarahan Intraserebral

Menurut Caplan :

1. Kenaikan akut TDS

2. Kenaikan akut ADO pd reperfusi

3. Kebocoran / rusak ddg pembuluh darah; akibat reperfusi / luka

Page 106: Resume Sken 1 Blok 14 2011

P I S Primer : - Hipertensi Kronis

- 50 %

- Arteriopati

P I S Sekunder : - Tekanan Darah Normal

- Anomali Vascular Congenital (20%)

- Koagulopati

- Tumor Otak

- Vaskulopati Non Hipertensif (C A A)

- Post Stroke Iskemia

- Obat Anti Koagulansia / Fibrinolitik

- Obat simpatomimetik

P I S → Sistem Ventrikel → Hydrocephalus → P S A

Manifestasi Klinis

Kriteria Trombotik Emboli PIS PSA

Umur 50-70 tahun Semua umur >40 tahun 20-30 tahun

Onset Bangun tidur Tak tentu Saat aktivitas Saat aktivitas

Perjalanan Bertahap Cepat Cepat Cepat

Gejala :

Page 107: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Sakit kepala - - ++ ++++

Muntah - - ++ ++++

Vertigo +/- +/- - -

Kesadaran Normal / ↓ Normal / ↓ ↓↓↓ / Koma ↓↓ Pelan

Kaku kuduk - - +/- ++++

Kelumpuhan ↓↓

Hemiparese

Tangan ≠ Kaki

↓↓

Hemiparese

Tangan ≠ Kaki

↓↓↓

Hemiplegi

Tangan = kaki

↓↓

Hemiparese

Stlh 3-5 hari

Afasia ++ / - ++ / - - -

Darah Lumbal

Pungsi (LP)- - + / - ++++

Arteriografi Oklusi/stenosis oklusi Shift midline Aneurysma

CT scanHipodens

Stlh 4-7 hari

Hipodens

Stlh 4-7 hari

Hiperdens

Intraserebral

Normal/

Hiperdens

Ekstraserebral

Diagnosis

1. Anamnesis

a. Perlu ditanyakan adanya gejala-gejala (symptoms) di bawah ini:

- Kelemahan wajah, lengan, atau tungkai terutama pada satu sisi secara tiba-tiba.

- Kebingungan, kesulitan berbicara atau memahami secara tiba-tiba.

- Penglihatan pada satu atau kedua mata kabur

- Sakit kepala dengan penyebab yang kurang jelas

b. Perlu ditanyakan adanya tanda-tanda (signs) di bawah ini:

- Hemiparesis atau hemiplegi akut

- Hemianopia komplit atau parsial, kehilangan penglihatan pada 1 atau 2 mata, atau

diplopia.

- Disarthria atau afasia

- Ataxia, nistagmus, atau vertigo

- Penurunan kesadaran

Page 108: Resume Sken 1 Blok 14 2011

c. Selain tanda dan gejala di atas juga perlu ditanyakan riwayat trauma, infeksi, kejang,

penggunaan obat kontrasepsi, nyeri kepala, dan lain-lain.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Airway, Breathing, Circulation (ABC)

b. Pemeriksaan Vital sign, terutama tekanan darah.

c. Pemeriksaan kepala, telinga, mata, hidung, dan tenggorokan untuk memeriksa ada

tidaknya kontusio, laserasi, maupun deformitas sebagai penyebab stroke. Auskultasi

leher, jika ada bruit berarti penyebab stroke ada pada arteri karotis.

d. Pemeriksaan jantung. Pada pasien stroke sering juga ditemukan adanya aritmia

jantung akibat atrial fibrillation. Selain itu dengan auskultasi, tak jarang ditemukan

pula murmur atau gallop.

e. Ekstremitas. Pulsasi aorta maupun tekanan darah yang asimetris pada ekstremitas

mengindikasikan adanya diseksi aorta

3. Pemeriksaan penunjang

- CT scan

- MRI

- Arteriografi mencari lokasi terjadinya oklusi pembuluh darah

- Pemeriksaan Darah lengkap mengetahui jumlah Hb & Hematokrit

- Pemeriksaan Protrombin Time (PT) berkaitan dengan pemberian antikoagulan

- Lumbal Pungsi jika dicurigai infeksi atau perdarahan subarachnoid

Terapi

a. Stroke Iskemik

1. Reperfusi untuk mengembalikan aliran darah pada daerah yang mengalami stroke

dengan menggunakan obat-obatan seperti:

- Anti platelet a. oral: aspirin, dipyridamol, clopidogrel, dll

b. Parenteral : GP IIb/IIIa antagonists (Abciximab)

- Anti Koagulan a. oral : Coumarin, Warfarin

b. Parenteral : Heparin, Hirudin, Argatroban, dll

- Trombolitik Parenteral : Streptokinase, Urokinase

2. Neuroprotektif Melindungi sel saraf yang masih hidup

Page 109: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Ex: Nimodipine, Cerebrolysin, Piracetam, CDP-choline, Nicergoline

b. Stroke Hemoragik

• PIS:

1. Medis: Cegah komplikasi + atur tensi hati-2

a. Atur Tensi

- Tensi diturunkan bila TDS >180 TDD>100

- Tidak lebih dari 25% Tekanan Darah Arteri

b. Kontrol Kenaikan TIK

- Gelisah: CPZ

III. NEUROPROTECTIVE:

- Citicoline

- Piracetam

- Nimodipin

- Glutamat antagonis

II. KOLATERAL

- Pentoxifilin

I. RAPID REVASCULARIZATION

1. ANTI TROMBUS

- Trombolitik

- AntiKoagulan

- Anti Platelet

2. OPERASI

- Arterectomi

IV. FC. SISTEMIK

- Tensi

- Kontrol Gula

- Kontrol Lipid

- Rehab. Dini

TROMBUS

Page 110: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- Naikkan Kepala 300

- Hiperventilasi sampai PCO2 29-35mg/Hg

- Manitol 20% Bolus 1 gr/KgBB/ 20 menit

(0,25 gr-0,5 gr/KgBB/ 4-6 jam)

- Furosemide 1 mg/KgBB/ I.V ( + Albumin)

- Dexamethasone 10 mg/ I.V / awal 1 mg/ IV / 6 jam

c. Kalau Kejang: Anti Konvulsi

d. Cegah Infeksi

e. Neuroprotektan: Nimodipine 4 x 1 tab

f. Nutrisi yang Cukup

g. Cegah Stress Ulcer: H2 Blocker

h. Cegah Obstipasi: Laxant

i. Cegah Decubitus: Phisio Terapi dini

2. Operasi setelah 12 – 24 jam, bila:

- Besar Hematoma 10-30 cc (non dominant subcortical frontal/temporal

- 30 cc (Subkortikal, Putaminal, Cerebellar, tanpa herniasi)

- Komplikasi Hidrocephalus

• PSA

1. Medis: sama dengan PIS & tambahan:

a. Anti Fibrinolitik

- Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) 36 gr/hari/I.V

- Tranexamic acid (Transamin/Ditranex) 4-6 gr/hari/I.V

b. Anti Vasospasme

Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3-5

- Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 6 x 1-2 tablet/P.O selama 3 minggu

- Infus: 5-10 cc/jam dengan perfussion-Pump

2. Operasi setelah 1-2 hari sesudah onset untuk mencegah vasospasme, rebleeding dan

hydrosefalus

a. Aneurysm

a) Clipping leher aneurysm

b) Balloon occlussion

Page 111: Resume Sken 1 Blok 14 2011

c) Embolization: dengan memasukkan coil platina yang halus ke dl kantong

aneurysm induksi clotting

b + c Endovascular surgery

b. AVM

- Blocked-resection atau ligasi

- Embolization

- Radiosurgery (proton beam & Gamma knife

c. Bila terjadi komplikasi Hydrosefalus VP Shunt

STROKE HEMORAGIK

Perdarahan Intraserebral

Page 112: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Perdarahan Intraserebral adalah perdarahan yang terjadi didalam parenkim otak sendiri.

Penyebab utama perdarahan intraserebral adalah pecahnya arteri dalam otak karena hipertensi

yang kronis.

Etiologi

Menurut Caplan :

P I S Primer : - Hipertensi Kronis 50 %

- Arteriopati

P I S Sekunder : - Tekanan Darah Normal

- Anomali Vascular Congenital (20%)

- Koagulopati

- Tumor Otak

- Vaskulopati Non Hipertensif (C A A)

- Post Stroke Iskemia

- Obat Anti Koagulansia / Fibrinolitik

- Obat simpatomimetik

Page 113: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Manifestasi Klinis

Kriteria PIS

Umur >40 tahun

Onset Saat aktivitas

Perjalanan Cepat

Gejala

Sakit kepala ++

Muntah ++

Vertigo -

Kesadaran ↓↓↓ / Koma

Kaku kuduk +/-

Kelumpuhan ↓↓↓

Hemiplegi

Tangan = kaki

Afasia -

Darah Lumbal Pungsi (LP)

+ / -

Arteriografi Shift midline

CT scan Hiperdens

Intraserebral

Diagnosis

4. Anamnesis

Page 114: Resume Sken 1 Blok 14 2011

d. Perlu ditanyakan adanya gejala-gejala (symptoms) di bawah ini:

- Kelemahan wajah, lengan, atau tungkai terutama pada satu sisi secara tiba-tiba.

- Kebingungan, kesulitan berbicara atau memahami secara tiba-tiba.

- Penglihatan pada satu atau kedua mata kabur

- Sakit kepala dengan penyebab yang kurang jelas

e. Perlu ditanyakan adanya tanda-tanda (signs) di bawah ini:

- Hemiparesis atau hemiplegi akut

- Hemianopia komplit atau parsial, kehilangan penglihatan pada 1 atau 2 mata, atau

diplopia.

- Disarthria atau afasia

- Ataxia, nistagmus, atau vertigo

- Penurunan kesadaran

f. Selain tanda dan gejala di atas juga perlu ditanyakan riwayat trauma, infeksi, kejang,

penggunaan obat kontrasepsi, nyeri kepala, dan lain-lain.

5. Pemeriksaan Fisik

f. Pemeriksaan Airway, Breathing, Circulation (ABC)

g. Pemeriksaan Vital sign, terutama tekanan darah.

h. Pemeriksaan kepala, telinga, mata, hidung, dan tenggorokan untuk memeriksa ada

tidaknya kontusio, laserasi, maupun deformitas sebagai penyebab stroke. Auskultasi

leher, jika ada bruit berarti penyebab stroke ada pada arteri karotis.

i. Pemeriksaan jantung. Pada pasien stroke sering juga ditemukan adanya aritmia

jantung akibat atrial fibrillation. Selain itu dengan auskultasi, tak jarang ditemukan

pula murmur atau gallop.

j. Ekstremitas. Pulsasi aorta maupun tekanan darah yang asimetris pada ekstremitas

mengindikasikan adanya diseksi aorta

6. Pemeriksaan penunjang

- CT scan

- MRI

- Arteriografi mencari lokasi terjadinya oklusi pembuluh darah

- Pemeriksaan Darah lengkap mengetahui jumlah Hb & Hematokrit

Page 115: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- Pemeriksaan Protrombin Time (PT) berkaitan dengan pemberian antikoagulan

- Lumbal Pungsi jika dicurigai infeksi atau perdarahan subarachnoid

Tatalaksana PIS:

Medis:

Cegah komplikasi + atur tensi hati-2

Atur Tensi

- Tensi diturunkan bila TDS >180 TDD>100

- Tidak lebih dari 25% Tekanan Darah Arteri

Kontrol Kenaikan Tekanan IntraKranial (TIK)

- Gelisah: CPZ

- Naikkan Kepala 300

- Hiperventilasi sampai PCO2 29-35mg/Hg

- Manitol 20% Bolus 1 gr/KgBB/ 20 menit

(0,25 gr-0,5 gr/KgBB/ 4-6 jam)

- Furosemide 1 mg/KgBB/ I.V ( + Albumin)

- Dexamethasone 10 mg/ I.V / awal 1 mg/ IV / 6 jam

Kalau Kejang: Anti Konvulsi

Cegah Infeksi

Neuroprotektan: Nimodipine 4 x 1 tab

Nutrisi yang Cukup

Cegah Stress Ulcer: H2 Blocker

Cegah Obstipasi: Laxant

Cegah Decubitus: Phisio Terapi dini

Operasi setelah 12 – 24 jam, bila:

- Besar Hematoma 10-30 cc (non dominant subcortical frontal/temporal

- 30 cc (Subkortikal, Putaminal, Cerebellar, tanpa herniasi)

- Komplikasi Hidrocephalus

Page 116: Resume Sken 1 Blok 14 2011

Prognosis

90 % penderita stroke hemoragik meninggal.

PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK PSA(PERDARAHAN SUB ARACHNOID)

Klasifikasi PSA: WFNS Grading System (WFNS, 1988)

WFNS Grade GCS Score Motor deficit

I 15 Absent

II 14-13 Absent

III 14-13 Present

IV 12-7 Present / absent

V 6-3 Present / absent

Diagnosis

Anamnesis

Perlu ditanyakan adanya gejala-gejala (symptoms) di bawah ini:

- Pecahnya aneurisme sakuler

Trauma Darah keluar ke ruang sub arachonid

Gejala :

Nyeri kepala hebat

Selanjutnya terjadi penurunan

kesadaran pd 50% kasus

Komplikasi :

Menyebabkan tersumbatnya aliran liquor sehingga terjadi HIDROSEFALUS

Page 117: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- Kelemahan wajah, lengan, atau tungkai terutama pada satu sisi secara tiba-tiba.

- Kebingungan, kesulitan berbicara atau memahami secara tiba-tiba.

- Penglihatan pada satu atau kedua mata kabur

- Sakit kepala dengan penyebab yang kurang jelas

Perlu ditanyakan adanya tanda-tanda (signs) di bawah ini:

- Hemiparesis atau hemiplegi akut

- Hemianopia komplit atau parsial, kehilangan penglihatan pada 1 atau 2 mata, atau diplopia.

- Disarthria atau afasia

- Ataxia, nistagmus, atau vertigo

- Penurunan kesadaran

Selain tanda dan gejala di atas juga perlu ditanyakan riwayat trauma, infeksi, kejang, penggunaan obat kontrasepsi, nyeri kepala, dan lain-lain.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Airway, Breathing, Circulation (ABC)

Pemeriksaan Vital sign, terutama tekanan darah.

Pemeriksaan kepala, telinga, mata, hidung, dan tenggorokan untuk memeriksa ada tidaknya

kontusio, laserasi, maupun deformitas sebagai penyebab stroke. Auskultasi leher, jika ada

bruit berarti penyebab stroke ada pada arteri karotis.

Pemeriksaan jantung. Pada pasien stroke sering juga ditemukan adanya aritmia jantung

akibat atrial fibrillation. Selain itu dengan auskultasi, tak jarang ditemukan pula murmur atau

gallop.

Ekstremitas. Pulsasi aorta maupun tekanan darah yang asimetris pada ekstremitas

mengindikasikan adanya diseksi aorta

Pemeriksaan penunjang

- CT scan

- MRI

- Arteriografi mencari lokasi terjadinya oklusi pembuluh darah

- Pemeriksaan Darah lengkap mengetahui jumlah Hb & Hematokrit

Page 118: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- Pemeriksaan Protrombin Time (PT) berkaitan dengan pemberian antikoagulan

- Lumbal Pungsi jika dicurigai infeksi atau perdarahan subarachnoid

STROKE NON HEMORAGIK

Berdasarkan Penyebab Sumbatan

1. STROKE TROMBOTIK

Stroke jenis ini insidennya sebanyak 50%. Sebagian besar dari stroke ini terjadi saat

tidur, saat pasien relative mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi yang menurun.

Gejala dan tanda yang terjadi akibat stroke iskeik ini bergantung pada lokasi sumbatan dan

tingkat aliran kolateral di jaringan otak yang terkena. Stroke ini disebabkan oleh

aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di arteri karotis interna atau

yang ebih jarang di pangkal arteri serebri media atau di taut arteri vertebralis dan basilaris.

Kalau trombotik arteri koronaria, oklusi pembuluh darahnya cenderung mendadak dan total,

sedangkan trombotik pembuluh darah otak cenderung memiliki awitan bertahap bahkan

berkembang dalam beberapa hari.

Mekanisme lain pelannya aliran pada arteri yang mengalami thrombosis parsial adalah deficit

perfusi yang dapat terjadi pada reduksi mendadak curah jantung atau tekanan darah sistemik.

2. STROKE EMBOLIK

Stroke jenis ini insidennya sebanyak 30%. Sumber tersering adalah akibat infark

miokard, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung, katup jantung buatan dan kardiomiopati

iskemik. Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan deficit neurologic

mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit. Biasanya serangan terjadi saat

pasien beraktivitas. Embolus ini sering tersangkut di bagian pembuluh yang mengalami

stenosis. Stroke kardioembolik didiagnosis apabila diketahui adanya kausa jantung seperti

Page 119: Resume Sken 1 Blok 14 2011

fibrilasi atrium atau apabila pasien baru mengalami infark miokardium yang mendahului

terjadinya sumbatan mendadak pembuluh besar otak. Embolus berasal dari bahan trombotik

yang terbentuk di dinding rongga jantung atau katup mitralis. Karena biasanya adalah bekuan

yang sangat kecil, fragmen-fragmen embolus dari jantung mencapai otak melalui arteri

karotis atau vertebralis. Dengan demikian, gejala klinis yang ditimbulkannya bergantung dari

bagian sirkulasi otak yang tersumbat.

EENCEFALOPATI METABOLIK

ENSEFALOPATI METABOLIK

Istilah ensefalopati metabolik pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson pada tahun

1912 untuk menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab dari gangguan integritas otak

yang bukan disebabkan oleh abnormalitas strukturan. Ensefalopati metabolik bukanlah sebuah

diagnosa melainkan merupakan sebuah sindrom dari disfungsi umum serebral yang dirangsang

oleh stres sistemik dan bisa memiliki gejala klinis yang beragam mulai dari disfungsi ringan

hingga delirium agitasi, sampai koma dalam dengan postur deserebrasi. Ini semua tergantung

dari kelainan metabolik yang dialami.

Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati metabolik ini antara lain gangguan yang

disebabkan oleh kegagalan sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia, hiperglikemia,

gangguan endokrin, dan sepsis sistemik. Yang tidak termasuk keterkaitannya antara lain cardiac

arrest dan anoxic-ischemic encephalophaty, infeksi langsung pada SSP, toksin eksogen

(termasuk obat-obatan, alkohol, racun), kodisi hematologik, penyakit SSP yang terkait dengan

kekebalan, dan direk atau indirek efek dari kanker pada sistem saraf.

Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik dapat bergabung untuk

menyebabkan ensefalopati terutama pada pasein yang sakit kritis. Ini mencerminkan adanya

interaksi antara beberapa sistem organ dalam menyebabkan multipel metabolic derangements

Gangguan organ kronik dan gangguan sistemik progresif lainnya dapat menyebabkan

perubahan struktural sistem saraf dengan manifestasi klinis yang agak berbeda, berlangsung

lambat dan khususnya mengenai :

Page 120: Resume Sken 1 Blok 14 2011

- Korteks serebral – amnesia dan defisit kognitif lainnya yang dapat berfluktuasi,

kelainan perilaku

- Ganglia basal – diskenesia atau sindrom rigiditas-akinetik

- Serebelum – disartria, ataksia

Meskipun ensefalopati metabolik memperlihatkan banyak manifestasi klinis, gangguan tertentu

berkaitan dengan beberapa gambaran motorik yang berbeda. Sebagai contoh, tremor adalah

komponen khas dari gejala putus alkohol. Gerakan menyentak mioklonik terlihat pada gagal

ginjal dan alkalosis respiratorik.

DEFINISI

Ensefalopati {Ensefalo + pati} adalah Penyakit degeneratif otak sedangkan

Metabolisme merupakan suatu Biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah

Gangguan neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak.

Ensefalopati Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan :

1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat

2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi

3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak

4. Tanpa di sertai tanda – tanda infeksi bacterial yang jelas

ETIOLOGI

Penyebab ensefelopati metabolik adalah :

- Hipoksia, misalnya akibat henti jantung, hipotensi berat

- Hipoglikemia

- Gagal organ – pernapasan, ginjal atau hepar

- Gangguan ion – hiponatremia dan hipernatremia, hipokalemia, gangguan metabolisme

kalsium atau magnesium

- Defisiensi Vitamin

- Gangguan endokrin

- Toksin, misalnya karbon monoksida, timbal, alkohol

Page 121: Resume Sken 1 Blok 14 2011

KLASIFIKASI ENSEFALOPATI :

1) Ensefalopati metabolic primer

Yang tergolong dalam ensefalopati metabolic primer adalah :

c) Degenarasi di substansia grisea otak, yaitu penyakit Jacob-cruetzfeldt, penyakit pick,

penyakit Alzheimer. Korea Huntington.

d) Degenerasi di substansia alba otak, yaitu penyakit schilder, dan berbagai jenis

leukodistrofia.

-gangguan fungsi otak ok perubahan keseimbangan kadar elektrolit dan metabolit di dalam

darah

Etiologi:

*hipoglikemia

*hipercalcemia

*coma hyperglicaemia

*uremia

*hepatic failure

-morfologi :sedikit/tdk ada perubahan

2) Ensefalopati Sekunder

Sebab-sebab terjadinya ensefalopati sekunder adalah :

Kekurangan zat asam, glukosa dan kofaktor-kofaktor yang diperlukan untuk metabolism

sel.

e. Hipoksia, yang bisa timbul karena: penyakit paru-paru, anemia, intoksikasi

karbon mono-oksida

f. Iskemia, yang bisa berkembang karena: CBF yang menurun akibat penurunan

cardiac output, seperti pada sindrom stokes-adams, aritmia, dan infark jantung.

CBF menurun akibat resistensi vascular yang meningkat, seperti pada

ensefalopati hipertensif, sindrom hiperventilasi dan sindrom hiperviskositas.

Page 122: Resume Sken 1 Blok 14 2011

g. Hipoglikemia, yang bisa timbul karena: pemberian insulin atau pembuatan insulin

endogenik meningkat.

h. Defisiensi kofaktor thiamin, niacin, pyridoxine, dan vitamin B1

Penyakit-penyakit organic diluar susunan saraf

c. Penyakit non-endokrinologik seperti: penyakit hepar, ginjal, jantung dan paru.

d. Penyakit endrokrinologik : M. Addison, M. Cushing, tumor pancreas miksedema,

feokromositoma dan tirotosikosis.

Intoksikasi eksogenik

d. Sedativa, seperti barbiturate, opiate, obat antikolinergik, ethanol dan penenang.

e. Racun yang menghasilkan banyak katabolit acid, seperti paraldehyde,

methyalkohol, dan ethylene.

f. Inhibitor enzim, seperti cyanide, salicylat dan logam-logam berat.

Gangguan balans air dan elektrolit:

e. Hipo dan hipernatremia.

f. Asidosis respiratorik dan metabolic.

g. Alkalosis respiratorik dan metabolic.

h. Hipo dan hiperkalema.

Penyakit-penyakit yang membuat toksin atau menghambat fungsi enzim-enzim serebral,

seperti meningitis, ensefalitis dan perdarahan subaraknoidal.

Trauma kapitis yang menimbulkan gangguan difus tanpa perubahan morfologik, seperti

pada komosio.

PENATALAKSANAAN ENSEFALOPATI METABOLIK

Hospitalisasi dan perawatan emergensi

Di rumah sakit, para staff akan menangani problem yang menyebabkan kondisi pasien saat itu.

Akan dilakukan pembuangan atau penetralisiran toksin yang ada dalam aliran darah. Tujuannya

adalah mengembalikan kondisi seperti semula. Namun, kerusakan otak masih mungkin terjadi.

Dalam beberapa kasus bahakan kerusakannya bersifat permanen.

Medikamentosa

Obat-obatan yang digunakan adalah untuk :

Page 123: Resume Sken 1 Blok 14 2011

menetralisir toksin

menangani kondisi pasien

mencegah rekurensi

Pantangan Diet

Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan rendah protein untuk menurunkan level amonia

dalam darah karena tubuh memproduksi amonia saat metabolisme dan menggunakan protein.

Diet lainnya disesuaikan dengan kondisi dan penyebab.

Pemberian makan melalui NGT ( Naso Gastric Tube ) diperlukan pada padien koma.

Transplantasi

Bila masuk dalam keadaan kegagalan organ, maka diperlukan transplantasi.

PENCEGAHAN

Untuk mencegah terjadinya ensefalopati metabolik maka perlu dilakukan tahapan berikut:

Mendapat pengobatan segera untuk gangguan di hati. Bila mendapat gangguan di hati langsung

menghubungi dokter.

Bila memiliki penyakit seperti misalnya sirosis kontrol rutin ke dokter.

Hindari overdosis pada penggunaan obat-obatan. Dan hindari terkena racun atau toksin.

Page 124: Resume Sken 1 Blok 14 2011

AFASIA

Gangguan cara berbahasa dinamakan afasia. Sindrom afasia dapat dibagi dalam afasia

motorik dan sensorik atau afasia ekspresif dan reseptif. Lesi yang menimbulkan afasia motorik

terletak di sekitar daerah broca. Lesi yang menimbulkan afasia sensorik terletak di sekitar daerah

wernicke. Afasia motorik terberat ialah jika penderita sama sekali tidak dapat mengeluarkan

kata-kata, namun masih mengerti bahasa verbal dan visual. Afasia motorik yang ringan ialah

afasia nominative atau afasia amnestik. Lesinya terletak diluar daerah broca tetapi juga diluar

daerah wernicke. Dengan demikian terletak pada antara daerah broca dan wernicke. Afasia

motorik yang mencerminkan kerusakan terhadap seluruh korteks broca ialah afasia pada

penderita yang tidak bisa melakukan ekspresi dengan cara apapun baik dengan cara verbal

maupun dengan cara visual.

Penderita dengan afasia persepektif tidak mengerti lagi bahasa yang didengarnya

walaupun ia tidak tuli. Ia pun tidak mengerti tulisan yang dibaca walaupun tidak buta huruf.

Penyimpanan berikut proses ‘coding’ dari apa yang didengar dean ditulis terjadi didaerah antara

bagian belakang lobus temporalis, oksipitalis, dan parietalis. Jika daerah tersebut rusak, proses

‘decoding’ pun tidak akan menghasilkan apa-apa.

Page 125: Resume Sken 1 Blok 14 2011