RESUME TUTORIAL BLOK 16 SKENARIO 1

Oleh :

NGAKAN GDE ADITYA PERMADI 092010101012 Kelompok C

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2012

PENYAKIT DEGENERATIF

BASIC KNOWLEDG E

1. 2. 3. 4.

PROSES PENUAAN TEORI PENUAAN FARMAKO GERIATRI NUTRISI GERIATRI

SISTEM

F. MUSKULOSKELETAL

1. OSTEOPOROSIS

E. NEUROSNSORI 1. PRESBIOPI 2. KATARAK SENILIS 3. PRESBIAKULARIS 1. INKONTINENSIA URIN y UUI y SUI y OUI y CONTINENCE y FUNGSIONAL 2. BPH B. NEUROLOGI

1. DIMENSIA y ALZAIMER y VASCULAR 2. PARKINSON 3. DELIRIUM 4. STROKE 5. TIA

D. ENDOKRIN

C. VASKULER

1. PJK 2. HIPERTENSI

1. DM y IDDM y NIDDM

PROSES PENUAANDEFINISI Aging (proses menua) adalah proses alami yang disertai adanya penurunan kondisi fisik, psikologis maupun sosial yang saling berinteraksi satu sama lain. Keadaan itu cenderung berpotensi menimbulkanmasalah kesehatan secara umum maupun kesehatan jiwa secara khusus pada lansia. Masalahkesehatan jiwa lansia termasuk juga dalam masalah kesehatan yang dibahas pada pasien-pasien Geriatri dan Psikogeriatri yang merupakan bagian dari Gerontologi, yaitu ilmu yang mempelajarisegala aspek dan masalah lansia, meliputi aspek fisiologis, psikologis, sosial, kultural, ekonomidan lain-lain. Proses menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringanuntuk memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidakdapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Jadi, penuaan adalah suatu proses multidimensial yaitu mekanisme kerusakan dan perbaikan di dalam tubuh atau sistem tersebut terjadi secara bergantian pada kecepatan dan saat yang berbeda beda. Pada proses penuaan terdapat beberapa teori yang digubakan sebagai acuan dari penuaan.

TEORI PENUAAN Dahulu para ilmuan telah membuat teori tentang penuaan seperti Aristoteles dan Hipocrates yang berisi tentang suatu penurunan suhu tubuh dan cairan secara umum. Sekarang dengan seiring jaman banyak orang yang melakukan penelitian dan penemuan dengan tujuan supaya ilmu itu dapat semakin jelas, komplek dan variatif. Ahli teori telah mendeskripsikan proses biopsikososial penuaan yang kompleks. Tidak ada teori yang menjelaskan teori penuaan secara utuh. Semua teori masih dalam berbagai tahap perkembangan dan mepunyai keterbatasan. Namum perawat dapat menggunakannnya untuk memahami fenomena yang mempengaruhi kesehatan dan kesejahteraan klien lansia.

Proses menjadi tua itu pasti akan dialami oleh setiap orang dan menjadi dewasa itu pilihan.penuaan bukan progresi yang sederhana, jadi tidak ada teori universal yang diterima yang dapat memprediksi dan menjelaskan kompleksitas lansia. Penuaan dapat dilihat dari 3 perspektif yaitu : 1. Usia biologis Berhubungan dengan kapasitas fungsi system organ 2. Usia psikologis Berhubungan dengan kapasitas perilaku adaptasi 3. Usia social Berhubungan dengan perubahan peran dan perilaku sesuai usia manusia. Peran teori dalam memahami penuaan adalah sebagai landasan dan sudut pandang untuk melihat fakta, menjawab pertanyaan filosofi, dan dasar memberikan asuhan keperawatan pada pasien. Penuaan pada seseorang dipengaruhi oleh beberapa bagian seperti biologi, psikologi, social, fungsional dan spiritual. TEORI BIOLOGI Teori ini berfokus pada proses fisiologi dalam kehidupan seseorang dari lahir sampai meninggal. Perubahan pada tubuh dapat secara independen atau dapat dipengaruhi oleh faktor luar yang bersifat patologis. Teori biologi dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu : 1. Teori Stokastik/ Stochastic Theories Bahwa penuaan merupakan suatu kejadian yang terjadi secara acak/ random dan akumulasi setiap waktu. Teori ini terdiri dari : a) Error Theory Teori kesalahan didasarkan pada gagasan di mana kesalahan dapat terjadi di dalam rekaman sintese DNA. kesalahan ini diabadikan dan secepatnya didorong kearah sistem yang

tidak berfungsi di tingkatan yang optimal. Jika proses transkripsi dari DNA terganggu maka akan mempengaruhi suatu sel dan akan terjadi penuaan yang berakibat pada kematian. b) Free Radical Theory/ teori radikal bebas Teori ini menyatakan bahwa penuaan disebabkan akumulasi kerusakan ireversibel akibat senyawa pengoksidan. Radikal bebas adalah produk metabolisme selular yang merupakan bagian molekul yang sagat reaktif. Molekul ini mempunyai muatan ekstraselular kuat yang dapat menciptakan reaksi dengan protein, mengubah bentuk dan sifatnya ; molekul ini juga dapat bereaksi dengan lipid yang berada dalam membran sel, mempengaruhi permeabilitasnya, atau dapat berikatan dengan organel sel lainnya. Proses metabolisme oksigen diperkirakan menjadi sumber radikal bebas terbesar, secara spesifik, oksidasi lemak, protein dan karbohidrat dalam tubuh menyebabkan formasi radikal bebas. Polutan lingkungan merupakan sumber eksternal radikal bebas. c) Cross-Linkage Theory Teori ini seperti protein yang metabolisme tidak normal sehingga banyak produksi sampah didalam sel dan kinerja jaringan tidak dapat efektif dan efisien. d) Wear and Tear Theory Teori ini mengatakan bahwa manusia diibaratkan seperti mesin. Sehingga perlu adanya perawatan. Dan penuaan merupakan hasil dari penggunaan. 2. Teori Nonstokastik/ NonStochastic Theories Proses penuaan disesuaikan menurut waktu tertentu a) Programmed Theory Pembelahan sel dibatasi oleh waktu, sehingga suatu saat tidak dapat regenerasi kembali. b) Immunity Theory

Mutasi yang berulang atau perubahan protein pasca translasi, dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan system imun tubuh mengenali dirinya sendiri. Mutasi somatic menyebabkan terjadinya kelainan pada antigen permukaan sel, maka hal ini dapat menyebabkan system imun tubuh mengalami perubahan, dan dapat dianggap sebagai sel asing. Hal inilah yang menjadi dasar terjadinya peristiwa autoimun. Dilain pihak, system imun tubuh sendiri daya pertahanannya mengalami penurunan pada proses penuaan dan daya serangnya terhadap sel kanker mengalami penurunan. TEORI PSIKOLOGI (PSYCHOLOGIC THEORIES AGING) Teori ini akan menjelaskan bagaimana seseorang berespon pada tugas

perkembangannya. Pada dasarnya perkembangan seseorang akan terus berjalan meskipun orang tersebut telah menua. 1. Teori Hierarki Kebutuhan Manusia Maslow (Maslows Hierarchy of Human Needs) Dari hierarki Maslow kebutuhan dasar menusia dibagi dalam lima tingkatan dari mulai yang terendah kebutuhan fisiologi, rasa aman, kasih sayang, harga diri sampai pada yang paling tinggi yaitu aktualisasi diri. Seseorang akan memenuhi kebutuhan tersebut dari mulai tingkat yang paling rendah menuju ke tingkat yang paling tinggi. Menurut Maslow semakin tua usia individu maka individu tersebut akan mulai berusaha mencapai aktualisasi dirinya. Jika individu telah mencapai aktualisasi diri maka individu tersebut telah mencapai kedewasaan dan kematangan dengan semua sifat yang ada di dalamnya; otonomi, kreatif, independent dan hubungan interpersonal yang positif. 2. Teori Individualism Jung (Jungs Theory of Individualism) Menurut Carl Jung sifat dasar menusia terbagi menjadi dua yaitu ekstrovert dan introvert. Individu yang telah mencapai lansia dia akan cenderung introvert, dia lebih suka menyendiri seperti bernostalgia tentang masa lalunya. Menua yang sukses adalah jika dia bisa menyeimbangkan antari sisi introvertnya dengan sisi ekstrovertnya namun lebih condong kearah introvert. Dia tidak hanya senang

dengan dunianya sendiri tapi juga terkadang dia ekstrovert juga melihat orang lain dan bergantung pada mereka. 3. Teori Delapan Tingkat Perkembangan Erikson (Eriksons Eight Stages of Life) Menurut Erikson tugas perkembangan terakhir yang harus dicapai individu adalah ego integrity vs disapear. Jika individu tersebut sukses mencapai tugas ini maka dia akan berkembang menjadi individu yang arif dan bijaksana (menerima dirinya apa adanya, merasa hidup penuh arti, menjadi lansia yang bertanggung jawab dan kehidupannya berhasil). Namun jika individu tersebut gagal mencapai tahap ini maka dia akan hidup penuh dengan keputusasaan (lansia takut mati, penyesalan diri, merasakan kegetiran dan merasa terlambat untuk memperbaiki diri). 4. Optimalisasi Compensation) Menurut teori ini, kompensasi terhadap penurunan tubuh ada 3 elemen yaitu: a. Seleksi. Adanya penurunan dari fungsi tubuh karena proses penuaan maka mau tidak mau harus ada peningkatan pembatasan terhadap aktivitas sehari-hari. b. Optimalisasi. Lansia tetap menoptimalkan kemampuan yang masih dia punya guna meningkatkan kehidupannya. c. Kompensasi. Aktivitas-aktivitas yang sudah tidak dapat dijalakan arena proses penuaan diganti dengan aktifitas-aktifitas lain yang mungkin bisa dilakukan dan bermanfaat bagi alnsia. Selektif dengan Kompensasi (Selective Optimization with

TEORI KULTURAL

Ahli antropologi menjelaskan bahwa tempat kelahiran seseorang berpengaruh pada budaya yang dianut oleh seseorang. Hal ini juga dipercaya bahwa kaum tua tidak dapat mengabaikan sosial budaya mereka. Jika hal ini benar maka status tua dalam perbedaan sosial dapat dijelaskan oleh sejarah kepercayaan dan tradisi. Blakemore dan Boneham yang melakukan penelitian pada kelompok tua di Asia dan Afro Caribbean menjelaskan bahwa kaum tua merupakan komunitas yang minoritas yang dapat menjamin keutuhan etnik, ras dan budaya. Sedangkan Salmon menjelaskan tentang konsep Double Jeoparoly yang digunakan untuk karakteristik pada penuaan. Penelitian umum pada kelompok Afrika Amerika dan Mexican American yaitu jika budaya membantu umtuk menjelaskan karakteristik penuaan, maka hal ini merupakan tuntutan untuk dapat digunakan dalam pemeriksaan lebih lanjut. Budaya adalah attitude, perasaan, nilai , dan kepercayaan yang terdapat pada suatu daerah atau yang dianut oleh sekelompok orang kaum tua , yang merupakan kelompok minoritas yang memiliki kekuatan atau pengaruh pada nilai budaya.Sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa budaya yang dimiliki seseorang sejak lahir akan tetap dipertahankan sampai tua. Bahkan mempengaruhi orang orang disekitaryauntuk mengikuti budaya tersebut sehingga tercipta kelestarian budaya. TEORI SPIRITUAL Pada dasarnya, ketika seseorang menjadi tua akan menjadi : 1. Menjauhkan diri dari hawa nafsu duniawi 2. Melaksanakan amanah agama yang dianut, dengan berdoa demi kententraman hidup pribadi dan orang lain 3. Menuju penyempurnaan diri dan mengarah pada pencerahan atau pemenuhan diri untuk dapat mengarah pada kemanunggalan dengan Illahi

Melalui pengalaman hidup, setiap orang akan berupaya menjadi lebih arif dan akan mengembangkan dirinya ke labih yang berarti : melalui prestasi yang diraihnya di kala muda, seseorang akan berupaya meraih nilai-nilai luhur di hari tua khususnya keserasian hidup dengan lingkungannnya. Kegiatan-kegiatan yang bisa dilakukan oleh usia lanjut sebagai upaya dalam meniti dan meningkatkan taraf kehidupan spiritual yang baik antara lain : 1. Mendalami kitab suci sesuai agama masing-masing supaya kekurangan dan kesalahan yang sudah dilakukan dapat diperbaiki 2. Melakukan latihan meditasi 3. Berdoa untuk menjalin hubungan yang lebih dalam dengan Tuhan YME, dengan berani dan terbuka mengakui kesalahan dan melakukan pertaubatan 4. Kotemplasi, pelibatan diri dalam kondisi dan situasi yang sesuai dengan kitab suci dan diaplikasikan dalam kehidupan masa kini Kegiatan-kegiatan di atas tersebut menyiapkan usia lanjut untuk kembali secara sempurna dan utuh ke pangkuan Illahi EFEK BIOLOGIS PENUAAN Proses penuaan secara berangsur mengurangi fungsi tubuh dan berbagai organ tubuh. Dalam hal ini sangat bervariasi sesuai kompensasi individu tiap lansia. 1. EFEK UMUM PENUAAN y Proses penuaan dapat menimbulkan Reaksi yang lebih lambat, gerakan lebih kaku dan lambat, koordinasi menurun, sikap tubuh berubah (lebih bongkok), kulit mongering dan keriput, rambut mulai rontok dan beruban. y Diskus intervertebralis menipis, vertebra menipis sehingga tinggi badan menyusut, punggung lebih bongkok (kifosis), tulang tulang panjang tidak berubah. Batang tubuh memendek, ekstremitas tetap, tampak berlawanan dengan arah. y Otot menyusut, lemak bertambah pada mesentrium (sekitar ginjal), lemak dibawah kulit mengurang / keriput.

y

Mineral dari tulang berkurang karenanya tulang lebih rapuh (osteoporosis) dan menjadi lebih mudah patah tulang.

y

Berat badan menurun.

2. EFEK PENUAAN PADA PEMBULUH DARAH ARTERI Tunika Intima arteri menebal, mulai ada tanda arterosklerosis. Pada tunika media serat otot diganti jaringan ikat (kolagen). Kemampuan dilatasi menurun. Tekanan darah lebih tinggi karena diameter menurun dan tambah kaku. Aorta serta cabang cabangnya melebar. Terjadinya proses aterosklerosis : Dimulai dengan terbentuknya plak plak ateroma sehingga. Menyempitkan lumen pembuluh, paling banyak terjadi pada aorta, arteri iliaka, koronaria, karotis, renalis dan femoralis. Secara patologis dapat terjadi trombosis dan penyumbatan lumen arteri tersebut merusak tunika media aneurisma (arteri abdominalis atau torkalis). Aliran darah ke otak dan ginjal menurun. VENA Bila katup katup rusak, mudah terjadi varices sehingga mudah terjadi trombosis dan emboli paru. Tidak banyak gerak (duduk / tidur) dapat meningkatkan terjadinya trombosis vena. HIPERTENSI Karena elastisitas aorta menurun, tahanan Perifer meningkat sehingga terjadinya Hipertensi. Hipertensi Berhubungan erat dengan penyakit koroner dan Infark miocard dan cedera cerebrovaskuler (stroke).

PENCEGAHAN PROSES PENUAAN

Proses penuaan dapat dicegah dan diperlambat apabila kita memiliki gaya hidup yang baik dan sehat dan dengan konsisten kita aplikasikan dalam kehidupan sehari-hari, yang tentu saja harus dibarengin dengan komitmen dan keinginan untuk hidup sehat. 1. Olahraga teratur dan konsisten Tidak pernah terlambat untuk mulai membiasakan diri berolahraga. Dengan berolahraga teratur, tubuh dibiasakan untuk selalu aktif dan sirkulasi darah ke seluruh tubuh tetap sehat. Sebuah studi yang dilakukan oleh ilmuwan di Universitas Harvard menyebutkan bahwa orang-orang yang memulai kebiasaan olahraga lebih lambat pada usia tua ternyata memiliki tingkat kesakitan dan kematian yang lebih rendah dibandingkan dengan orangorang yang pada usia mudanya rajin berolahraga tapi lalu menjadi malas berolahraga di usia tuanya. Hal ini membuktikan bahwa orang tidak pernah terlalu tua untuk mulai berolahraga. 2. Makanlah makanan yang sehat Apa yang kita makan sangat mempengaruhi seluruh proses dalam tubuh dan hal ini akan terpancar keluar. Beberapa tips yang dapat digunakan dalam memilih makanan yang dapat membantu memperlambat proses penuaan dalam tubuh kita : Batasi konsumsi gula olahan dan lemak terutama lemak jenuh hewani, konsumsi makanan berserat tinggi (seperti, gandum, buah dan sayuran segar), lebih baik mengkonsumsi karbohidrat

kompleks/polisakarida dibandingkan glukosa (nasi, roti, pasta), Konsumsi kalsium yang cukup, perbanyak minum air putih 10 gelas setiap hari, dan dianjurkan untuk mengkonsumsi ekstra antioksidan, seperti 100 IU Vit.E. 3. Lakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala yang diperlukan dan sesuai dengan kondisi masing-masing individu. Bagaimana kita bisa mengetahui apakah kondisi tubuhnya kita fit atau tidak untuk tetap dapat menjalankan kehidupan ? Tentu kita tidak bisa mengukurnya hanya dari diri kita sendiri yang merasa tidak ada keluhan dan merasa tidak ada bagian dari tubuh kita yang terasa sakit, itulah pentingnya kita melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala.

Kesadaran akan pentingnya nilai kesehatan inilah yang merupakan salah satu bentuk upaya dari menghambat proses penuaan. 4. Kelola stres dengan selalu berpikir positif Banyak studi ilmiah sudah dilakukan yang menyatakan bahwa kondisi stress psikologis yang berlangsung lama dapat mempercepat proses penuaan dan membuat orang menjadi lebih tua sebelum waktunya. Secara ilmiah dikatakan bahwa, kondisi stress psikologis secara tidak langsung dapat merusak struktur telomere, yaitu suatu komponen biokimia yang terdapat pada kromosom manusia yang berperan pada replikasi sel. Dengan setiap replikasi sel, telomere memendek. Mekanisme telomere ikut menentukan rentang usia sel dan pada akhirnya juga rentang usia organisme itu sendiri. Maka penting sekali untuk dapat mengelola stres kehidupan dengan menjaga pikiran agar senantiasa berpikir positif dan optimis. TERAPI PADAGERIATRI (LANJUT USIA) Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahanlahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang terjadi . Pemberian obat atau terapi untuk kaum lansia, memang banyak masalahnya, karena beberapa obat sering beinteraksi. Kondisi patologi padagolongan usia lanjut, cenderung membuat lansia mengkonsumsi lebih banyak obatdibandingkan dengan pasien yang lebih muda sehingga memiliki risiko lebih besar untuk mengalami efek samping dan interaksi obat yang merugikan.Penyakit pada usia lanjut sering terjadi pada banyak organ sehingga pemberian obat sering terjadi polifarmasi. Polifarmasi berarti pemakaian banyak obat sekaligus pada seorang pasien, lebih dari yang dibutuhkan secara logis-rasional dihubungkan dengan diagnosis yang diperkirakan.. Diantara demikian banyak obat yang ditelan pasti terjadi interaksi obat yang sebagian dapat bersifatserius dan sering menyebabkan hospitalisasi atau kematian. Kejadian ini lebihsering terjadi pada pasien yang sudah berusia lanjut yang biasanya menderitalebih dari satu penyakit. Penyakit utama yang menyerang lansia ialah

hipertensi,gagal jantung dan infark serta gangguan ritme jantung, diabetes mellitus,gangguan fungsi ginjal dan hati. Selain itu, juga terjadi keadaan yang seringmengganggu lansia seperti gangguan fungsi kognitif, keseimbangan badan, penglihatan dan pendengaran. Semua keadaan ini menyebabkan lansiamemperoleh pengobatan yang banyak jenisnya KONSEP DASAR PEMAKAIAN OBAT Ada tiga faktor yang menjadi acuan dasar dalam pembuatan atau peresepan obat

y

Diagnosis dan patofisiologi penyakit

y

Kondisi organ tubuh

y

Farmakologi klinik obat

Setelah dokter mendiagnosis penyakit pasien, maka sebelum penentuan obat yangdibeikan perlu dipertimbangkan kondisi organ tubuh serta farmakologi dari obatyang akan diresepkan. Pada usia lanjut banyak hal-hal yang lainnya yang perludipertimbangkan dalam pemilihan obat, karena pada golongan lansia berbagai perubahan fisiologik pada organ dan sistema tubuh akan mempengaruhitanggapan tubuh terhadap obat. Adapun prinsip umum penggunaan obat pada usialanjut : 1. Berikan obat hanya yang betul-betul diperlukan artinya hanya bila adaindikasi yang tepat. Bila diperlukan efek plasebo berikan plasebo yangsesungguhnya 2. Pilihlah obat yang memberikan rasio manfaat yang palingmenguntungkandan tidak berinteraksi dengan obat yang lain atau penyakit lainnya 3. Mulai pengobatan dengan dosis separuh lebih sedikit dari dosis yang biasadiberikan pada orang dewasa yang masih muda. 4. Sesuaikan dosis obat berdasarkan dosis klinik pasien, dan bila perlu denganmemonitor kadar plasma pasien. Dosis penuNjang yang tepat umumnyalebih rendah.

5. Berikan regimen dosis yang sederhana dan sediaan obat yang mudah ditelanuntuk memelihara kepatuhan pasien6. Periksa secara berkala semua obat yang dimakan pasien, dan hentikan obatyang tidak diperlukan lagi.

FARMAKOKINETIK Pada usia lanjut perubahan terjadi pada saluran cerna yang didugamengubah absorbsi obat, misalnya meningkatnya pH lambung, menurunnyaaliran darah ke usus akibat penurunan curah jantung dan perubahan waktu pengosongan lambung dan gerak saluran cerna. Oleh karena itu, kecepatandan tingkat absorbsi obat tidak berubah pada usia lanjut, kecuali pada beberapa obat seperti fenotain, barbiturat, dan prozasin (Bustami, 2001). Pada distribusi obat terdapat hubungan antara penyebaran obat dalamcairan tubuh dan ikatannya dengan protein plasma (biasanya dengan albumin,tetapi pada beberapa obat dengan protein lain seperti asam alfa 1 protein),dengan sel darah merah dan jaringan tubuh termasuk organ target. Pada usialanjut terdapat penurunan yang berarti pada massa tubuh tanpa lemak dancairan tubuh total, penambahan lemak tubuh dan penurunan albumin plasma. Penurunan albumin sedikit sekali terjadi pada lansia yang sehat dapat lebihmenjadi berarti bila terjadi pada lansia yang sakit, bergizi buruk atau sangatlemah. Selain itu juga dapat menyebabkan meningkatnya fraksi obat bebas danaktif pada beberapa obat dan kadang-kadang membuat efek obat lebih nyatatetapi eliminasi lebih cepat.Munculnya efek obat sangat ditentukan oleh kecapatan penyerapan dancara penyebarannya. Durasi (lama berlangsungnya efek) lebih banyak dipengaruhi oleh kecepatan ekskresi obat terutama oleh penguraian di hatiyang biasanya membuat obat menjadi lebih larut dalam air dan menjadimetabolit yang kurang aktif atau dengan ekskresi metabolitnya oleh ginjal.Sejumlah obat sangat mudah diekskresi oleh hati, antara lain melalui ambilan(uptake) oleh reseptor dihati dan melalui metabolisme sehingga bersihannyatergantung pada kecepatan pengiriman ke hati oleh darah. Pada usia lanjut, penurunan aliran darah ke hati dan juga kemungkinan pengurangan ekskresiobat yang tinggi terjadi pada labetolol, lidokain, dan propanolol.Efek usia pada ginjal berpengaruh besar pada ekskresi beberapa obat.Umumnya obat diekskresi melalui filtrasi glomerolus yang

sederhana dankecepatan ekskresinya berkaitan dengan kecepatan filtrasi glomerolus (olehkarena itu berhubungan juga dengan bersihan kreatinin). Misalnya digoksindan antibiotik golongan aminoglikosida. Pada usia lanjut, fungsi ginjal berkurang, begitu juga dengan aliran darah ke ginjal sehingga kecepatanfiltrasi glomerolus berkurang sekitar 30 % dibandingkan pada orang yanglebih muda. Akan tetapi, kisarannya cukup lebar dan banyak lansia yangfungsi glomerolusnya tetap normal. Fungsi tubulus juga memburuk akibat bertambahnya usia dan obat semacam penicilin dan litium, yang secara aktif disekresi oleh tubulus ginjal, mengalami penurunan faali glomerolus dantubulus (Bustami, 2001). INTERAKSI FARMAKOKINETIK 1. Fungsi Ginjal Perubahan paling berarti saat memasuki usia lanjut ialah berkurangnyafungsi ginjal dan menurunnya creatinine clearance, walaupun tidak terdapat penyakit ginjal atau kadar kreatininnya normal. Hal inimenyebabkan ekskresi obat sering berkurang, sehingga memperpanjangintensitas kerjanya. Obat yang mempunyai half-life panjang perlu diberidalam dosis lebih kecil bila efek sampingnya berbahaya. Dua obat yangsering diberikan kepada lansia ialah glibenklamid dan digoksin.Glibenklamid, obat diabetes dengan masa kerja panjang (tergantung besarnya dosis) misalnya, perlu diberikan dengan dosis terbagi yang lebihkecil ketimbang dosis tunggal besar yang dianjurkan produsen. Digoksin juga mempunyai waktu-paruh panjang dan merupakan obat lansia yangmenimbulkan efek samping terbanyak di Jerman karena dokter Jermanmemakainya berlebihan, walaupun sekarang digoksin sudah digantikandengan furosemid untuk mengobati payah jantung sebagai firstline drug. Karena kreatinin tidak bisa dipakai sebagai kriteria fungsi ginjal, makaharus digunakan nilai creatinine-clearance untuk memperkirakan dosisobat yang renal-toxic, misalnya

aminoglikoside seperti gentamisin.Penyakit akut seperti infark miokard dan pielonefritis akut juga seringmenyebabkan penurunan fungsi ginjal dan ekskresi obat. NUTRISI PADA LANSIA

1. Pengert ian Nutr is i Nutrisi adalah substansi organik yang dibutuhkan organisme untuk fungsino r ma l d a r i s is t e m t u bu h, p e r t um bu ha n, p e me l ih a r a a n k e s e ha t a n . N u t r is i didapatkan dari makanan dan cairan yang selanjutnya diasimilasi oleh tubuh

A. Pendahuluan Setiap mahluk hidup membutuhkan makanan untuk mempertahankan kehidupannya, karena didalam makanan terdapat zat-zat gizi yang dibutuhkan tubuh untuk melakukan kegiatan metabolismenya. Bagi lansia pemenuhan kebutuhan gizi yang diberikan dengan baik dapat membantu dalam proses beradaptasi atau menyesuaikan diri dengan perubahanperubahan yang dialaminya selain itu dapat menjaga kelangsungan pergantian sel-sel tubuh sehingga dapat memperpanjang usia. Kebutuhan kalori pada lansia berkurang karena berkurangnya kalori dasar dari kebutuhan fisik. Kalori dasar adalah kalori yang dibutuhkan untuk malakukan kegiatan tubuh dalam keadaan istirahat, misalnya : untuk jantung, usus, pernafasan dan ginjal. Berdasarkan kegunaannya bagi tubuh, zat gizi dibagi ke dalam tiga kelompok besar, yaitu :

1. Kelompok zat energi, termasuk ke dalam kelompok ini adalah :y

Bahan makanan yang mengandung karbohidrat seperti beras, jagung, gandum, ubi, roti, singkong dan lain-lain, selain itu dalam bentuk gula seperti gula, sirup, madu dan lainlain.

y

Bahan makanan yang mengandung lemak seperti minyak, santan, mentega, margarine, susu dan hasil olahannya.

2. Kelompok zat pembangun

Kelompok ini meliputi makanan makanan yang banyak mengandung protein, baik protein hewani maupun nabati, seperti daging, ikan, susu, telur, kacangkacangan dan olahannya. 3.Kelompok zat pengatur Kelompok ini meliputi bahan-bahan yang banyak mengandung vitamin dan mineral, seperti buah-buahan dan sayuran. M a c a m ma c a m N u t r is i d a n fu ng s i n ya a . Ka r b o h id r a t , s e ba g a i s u m be r e ne r g i u t a ma Contohnya : beras, jagung, roti, sereal, ketela dll

b . P r o t e in , s e ba g a i d a s a r p e m be nt u k a n s t r kt u e t u bu h d a n p e r t u m bu h a n d a n perbaikan jaringan.Contohnya : daging , ikan , unggas, kacang, telur dll

c . L e ma k ,

me m p e r t a ha nk a n

fu ng s i

t u bu h

dan

me n ye r a p

v it a m i n

ya ng

l a r u t dalam tubuhContohnya : susu, minyak, gula dll

d.Vitamin, sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakitContohnya : jeruk, mangga, apel, dll

B. Faktor yang mepengaruhi Kebutuhan Gizi pada Lansiay y

Berkurangnya kemampuan mencerna makanan akibat kerusakan gigi atau ompong. Berkurangnya indera pengecapan mengakibatkan penurunan terhadap cita rasa manis, asin, asam, dan pahit.

y y y

Esophagus/kerongkongan mengalami pelebaran. Rasa lapar menurun, asam lambung menurun. Gerakan usus atau gerak peristaltic lemah dan biasanya menimbulkan konstipasi.

y

Penyerapan makanan di usus menurun. C. Masalah Gizi pada Lansia 1. Gizi berlebih

Gizi berlebih pada lansia banyak terjadi di negara-negara barat dan kota-kota besar. Kebiasaan makan banyak pada waktu muda menyebabkan berat badan berlebih, apalai pada lansia penggunaan kalori berkurang karena berkurangnya aktivitas fisik. Kebiasaan makan itu sulit untuk diubah walaupun disadari untuk mengurangi makan. Kegemukan merupakan salah satu pencetus berbagai penyakit, misalnya : penyakit jantung, kencing manis, dan darah tinggi. 2. Gizi kurang Gizi kurang sering disebabkan oleh masalah-masalah social ekonomi dan juga karena gangguan penyakit. Bila konsumsi kalori terlalu rendah dari yang dibutuhkan menyebabkan berat badan kurang dari normal. Apabila hal ini disertai dengan kekurangan protein menyebabkan kerusakankerusakan sel yang tidak dapat diperbaiki, akibatnya rambut rontok, daya tahan terhadap penyakit menurun, kemungkinan akan mudah terkena infeksi. 3. Kekurangan vitamin Bila konsumsi buah dan sayuran dalam makanan kurang dan ditambah dengan kekurangan protein dalam makanan akibatnya nafsu makan berkurang, penglihatan menurun, kulit kering, penampilan menjadi lesu dan tidak bersemangat. D. Pemantauan Status Nutrisi 1. Penimbangan Berat Badan a. Penimbangan BB dilakukan secara teratur minimal 1 minggu sekali, waspadai peningkatan BB atau penurunan BB lebih dari 0.5 Kg/minggu. Peningkatan BB lebih dari 0.5 Kg dalam 1 minggu

beresiko terhadap kelebihan berat badan dan penurunan berat badan lebih dari 0.5 Kg /minggu menunjukkan kekurangan berat badan. b. Menghitung berat badan ideal pada dewasa : Rumus : Berat badan ideal = 0.9 x (TB dalam cm 100) Catatan untuk wanita dengan TB kurang dari 150 cm dan pria dengan TB kurang dari 160 cm, digunakan rumus : Berat badan ideal = TB dalam cm 100 Jika BB lebih dari ideal artinya gizi berlebih Jika BB kurang dari ideal artinya gizi kurang 2. Kekurangan kalori protein

Waspadai lansia dengan riwayat : Pendapatan yang kurang, kurang bersosialisasi, hidup sendirian, kehilangan pasangan hidup atau teman, kesulitan mengunyah, pemasangan gigi palsu yang kurang tepat, sulit untuk menyiapkan makanan, sering mangkonsumsi obat-obatan yang mangganggu nafsu makan, nafsu makan berkurang, makanan yang ditawarkan tidak mengundang selera. Karena hal ini dapat menurunkan asupan protein bagi lansia, akibatnya lansia menjadi lebih mudah sakit dan tidak bersemangat. 3. Kekurangan vitamin D

Biasanya terjadi pada lansia yang kurang mendapatkan paparan sinar matahari, jarang atau tidak pernah minum susu, dan kurang mengkonsumsi vitamin D yang banyak terkandung pada ikan, hati, susu dan produk olahannya.

E.

Perencanaan

Makanan

untuk

Lansia

-

Perencanaan

makan

secara

umum

1. Makanan harus mengandung zat gizi dari makanan yang beraneka ragam, yang terdiri dari :

zat

tenaga,

zat

pembangun

dan

zat

pengatur.

2. Perlu diperhatikan porsi makanan, jangan terlalu kenyang. Porsi makan hendaknya diatur merata dalam satu hari sehingga dapat makan lebih sering dengan porsi yang kecil. Contoh menu :y y y y y

Pagi : Bubur ayam Jam 10.00 : Roti Siang : Nasi, pindang telur, sup, pepaya Jam 16.00 : Nagasari Malam : Nasi, sayur bayam, tempe goreng, pepes ikan, pisang

3. Banyak minum dan kurangi garam, dengan banyak minum dapat memperlancar pengeluaran sisa makanan, dan menghindari makanan yang terlalu asin akan memperingan kerja ginjal serta mencegah kemungkinan terjadinya darah tinggi.

4. Batasi makanan yang manis-manis atau gula, minyak dan makanan yang berlemak seperti santan, mentega dll.

5. Bagi pasien lansia yang prose penuaannya sudah lebih lanjut perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :y y y

Makanlah makanan yang mudah dicerna Hindari makanan yang terlalu manis, gurih, dan goring-gorengan Bila kesulitan mengunyah karena gigirusak atau gigi palsu kurang baik, makanan harus lunak/lembek atau dicincang

y y

Makan dalam porsi kecil tetapi sering Makanan selingan atau snack, susu, buah, dan sari buah sebaiknya diberikan

6. Batasi minum kopi atau teh, boleh diberikan tetapi harus diencerkan sebab berguna pula untuk merangsang gerakan usus dan menambah nafsu makan.

7. Makanan mengandung zat besi seperti : kacang-kacangan, hati, telur, daging rendah lemak, bayam, dan sayuran hijau.

8. Lebih dianjurkan untuk mengolah makanan dengan cara dikukus, direbus, atau dipanggang kurangi makanan yang digoreng

-

Perencanaan

makan

untuk

mengatasi

perubahan

saluran

cerna

Untuk mengurangi resiko konstipasi dan hemoroid : 1. Sarankan untuk mengkonsumsi makanan berserat tinggi setiap hari, seperti sayuran dan buah-buahan segar, roti dan sereal. 2. Anjurkan pasien untuk minum paling sedikit 8 gelas cairan setiap hari untuk melembutkan feses. 3. Anjurkan untuk tidak menggunakan laksatif secara rutin , karena pasien akan menjadi tergantung pada laksatif.

F. Cara Memberi Makan Melalui Mulut (oral) 1. Siapkan makanan dan minuman yang akan diberikan 2. Posisikan pasien duduk atau setengah duduk. 3. Berikan sedikit minum air hangat sebelum makan. 4. Biarkan pasien untuk mengosongkan mulutnya setelah setiap sendokan. 5. Selaraskan kecepatan pemberian makan dengan kesiapan pasien, tanyakan pemberian makan terlalu cepat atau lambat. 6. Perbolehkan pasien untuk menunjukkan perintah tentang makanan pilihan pasien yang ingin dimakan.

7. Setelah selesai makan, posisi pasien tetap dipertahankan selama

30 menit.

G.

Prinsip

Pemberian

Makan

Melalui

Sonde

(NGT)

Pemberian makan melalui sonde ditujukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien yang memiliki masalah dalam menelan dan mengunyah makanan, seperti pada pasien-pasien stoke. Adapun prinsip pemberiannya adalah sebagai berikut : 1. Siapkan makanan cair dan minuman hangat 2. Naikkan bagian kepala tempat tidur 30 45 derajat pada saat memberi makan dan 30 menit setelah memberi makan. 3. Bilas selang sonde dengan air hangat terlebih dahulu. 4. Pastikan tidak ada udara yang masuk ke dalam sonde pada saat memberi makan atau air. Pastikan pula selang dalam keadaan tertutup selama tidak diberi makan. 5. Periksa kerekatan selang, jika selang longgar beritahu perawat. 6. Laporkan adanya mual dan muntah dengan segera. 7. Lakukan perawatan kebersihan mulut dengan sering.

H. Contoh Bahan Makanan untuk Setiap Kelompok Makanan 1. Bahan makanan sumber karbohidrat (zat energi) : nasi, bubur beras, nasi jagung, kentang, singkong, ubi, talas, biskuit, roti , crakers, maizena, tepung beras, tepung terigu, tepung hunkwe, mie, bihun. 2. Bahan makanan sumber lemak (zat energi) : Minyak goreng, minyak ikan, margarin, kelapa, kelapa parut, santan, lemak daging. 3. Bahan makanan sumber protein hewani : Daging sapi, daging ayam, hati, babat, usus, telur, ikan, udang. 4. Bahan makanan sumber protein nabati : Kacang ijo, kacang kedelai, kacang merah,

kacang tanah, oncom, tahu, tempe.

I. Prinsip Lima benar Pemberian Obat Oral 1. Benar obat : obat yang diberikan harus sesuai dengan resep dokter. 2. Benar dosis : jumlah obat yang diberikan tidak dikurangi atau dilebihkan. Penting diingat jenis obat antibiotik harus diberikan sampai habis. 3. Benar pasien : Pastikan obat diminum oleh pasien yang bersangkutan. 4. Benar cara pemberian yaitu melalui oral : berikan obat melalui mulut atau sonde. 5. Benar waktu : Pastikan pemberian obat tepat pada jadwalnya, misalnya 3 x 1 berarti obat diberikan setiap 8 jam dalam 24 jam ; jika 2 x1 berarti obat diberikan setiap 12 jam sekali.

UROLOGI Inkotinensia urineInkontinensia urin adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan bahkan tidak bisa sama sekali menahan kencing. Berdasarkan etiologinya, inkontinensia urin dibagi menjadi 1. Urgent Urinary Incontinence 2. Stress Urinary Incontinence 3. Overflow Urinary Incontinence 4. Inkontinensia Continue 5. Inkontinensia Urin Fungsional

URGENT URINARY INCONTINENCE (UUI) Penderita mengeluh tidak dapat menahan miksi segera setelah timbul sensasi ingin miksi.

Keadaan ini disebabkan oleh : 1. Hiperefleksia muskulus Detrusor disebabkan oleh adanya kelainan neurologis, di antaranya adalah GPDO/Stroke, trauma korda spinalis, sklerosis multipel, spina bifida atau mielitis transversal. 2. Instabilitas muskulus Detrusor sering disebabkan oleh adanya kelainan non neurologis, di antaranya adalah : obstruksi infravesika, post operasi infravesika, batu buli-buli, tumor buli- buli, dan sistitis. 3. Penurunan bladder compliance dapat disebabkan oleh kandungan kolagen pada matriks detrusor bertambah (misalnya pada sistitis tuberkulosa, sistitis post radiasi, pemakaian kateter menetap dalam jangka waktu lama, atau obstruksi infravesika oleh karena hiperplasi prostat), atau adanya kelainan neurologis (misalnya trauma spinal pada regio thorako-lumbal, pasca histerektomi radikal, reseksi abdomino perineal, dan mielodisplasia yang mencederai persarafan vesika) Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan urodinamik pada sistometrogram. Penanggulangan inkontinensia urgensi terdiri atas pengobatan penyakit penyebab bila ada. Hiperaktivitas detrusor dapat dihambat dengan parasimpatolitik, seperti probantin atau antrenil. Kadang digunakan juga latihan kandung kemih. Terapi bedah, seperti transeksi kandung kemih, blok sakral saraf, atau neurektomi sakral, jarang menghasilkan perubahan atau keadaan memuaskan.

INKONTINENSIA STRESS (STRESS URINARY INCONTINENCE SUI) SUI adalah keluarnya urin dari urethra pada saat terjadi peningkatan tekanan intraabdominal (dipacu oleh batuk, bersin, tertawa, berjalan, berdiri, atau mengangkat benda berat), terjadi karena faktor sfingter yang tidak mampu menahan tekanan intraurethra pada saat tekanan intravesika me-ningkat (bulibuli terisi). Pada pria biasanya terjadi oleh karena kerusakan sfingter urethra eksterna pasca prostatek-tomi radikal, sedangkan pada wanita disebabkan oleh 2 keadaan yaitu : Hipermobilitas urethra Kelemahan otot-otot dasar panggul menyebabkan terjadinya penurunan (herniasi) dan angulasi diafragma urogenital pada saat terjadinya peningkatan tekanan intraabdominal sehingga menyebabkan bocornya urin dari vesika meskipun tidak ada peningkatan tekanan intravesika. Selain itu, kelemahan otot ini dapat menyebabkan prolapsus uteri, sistokel, atau enterokel. Penyebab kelemahan

ini adalah trauma persalinan, histerektomi, perubahan hormonal (misalnya defisiensi estrogen pada masa menopause menyebabkan terjadinya atrofi jaringan genitourinaria), atau ke-lainan neurologi. Defisiensi intrinsik sfingter urethra dapat disebabkan karena suatu trauma, penyulit dari operasi, radiasi, atau kelainan neurologi, dimana ciri-cirinya adalah sfingter urethra interna dan eksterna tetap terbuka pada keadaan istirahat meskipun tidak ada kontraksi dari muskulus Detrusor. Pembagian SUI (Blaivas dan Olsson (1988) atas dasar penurunan letak diafragma urogenital dan urethra setelah penderita diminta melakukan manuver Valsava adalah : tipe 0 : penderita mengeluh SUI tetap pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya kebocoran urin, akan tetapi pada video urodinamika paska manuver Valsava terlihat diafragma urogenital terbuka. tipe I : jika terdapat penurunan < 2 cm dan kadang-kadang disertai dengan sistokel yang kecil. tipe II : jika penurunan > 2 cm dan seringkali disertai dengan adanya sistokel; dalam hal ini mungkin sistokel terdapat di dalam vagina (tipe IIa) atau di luar vagina (tipe IIb). tipe III : diafragma urogenital tetap terbuka meskipun tanpa adanya kontraksi detrusor maupun manuver Valsava, sehingga urin selalu keluar karena faktor gravitasi atau peningkatan minimal tekanan intravesika (oleh karena defisiensi intrinsik sfingter urethra).

Penatalaksanaan 1. Non medikamentosa 2. Medikamentosa Agonis adrenergik (oksibutinin, propantheline bromide, tolterodine tartrate), Antidepresan trisiklik Latihan Kegel

(imipramine), Hormonal (estrogen) 3. Operatif Kolposuspensi, TVT (Tension Free Vaginal Tape), injeksi kolagen periurethral

INKONTINENSIA PARADOKSAL (OVERFLOW URINARY INCONTINENCE OUI) OUI adalah keluarnya urin tanpa dapat dikontrol pada keadaan volume urin dalam buli-buli yang melebihi kapasitasnya. Kondisi muskulus detrusor atoni atau arefleksia.

Hal ini ditandai dengan overdistensi vesika urinaria, sehingga urin selalu menetes keluar dengan sendirinya. Kelemahan muskulus Detrusor ini dapat disebabkan karena obstruksi urethra, neuropati diabetikum, trauma spinal, defisiensi vitamin B12, efek samping pemakaian obat, maupun post operasi daerah pelvis. Penatalaksanaan nonmedikamentosa OUI adalah dengan menggunakan bladder retraining. Penatalaksanaan operatif OUI adalah dengan menggunakan desobstruksi maupun kateterisasi intermitten atau menetap.

INKONTINENSIA CONTINUE Definisi Urin yang selalu keluar setiap saat dan dalam berbagai posisi. Etiologi Fistula sistem urinaria yang menyebabkan urin tidak melewati sfingter urethra. 2 macam fistula 1. Fistula vesikovagina terdapat lubang yang menghubungkan buli-buli dan vagina. Jika lubangnya cukup besar, buli-buli tidak pernah terisi dengan urin, karena urin yang berasal dari kedua ureter tidak sempat tertampung di buli-buli dan keluar melalui fistula ke vagina. Fistula vesikovagina sering kali disebabkan oleh operasi ginekologi, trauma obstetri, atau pasca radiasi di daerah pelvik 2. Fistula ureterovagina yaitu terdapat hubungan langsung antara ureter dengan vagina. Keadaan ini juga disebabkan karena cedera ureter pasca operasi daerah pelvis Penyebab lain Muara ureter ektopik pada anak perempuan. Pada kelainan bawaan ini, salah satu ureter ber-muara pada uretra di sebelah distal dari sfingter uretra eksternum. Urin yang disalurkan melalui ureter ektopik langsung keluar tanpa melalui hambatan sfingter uretra eksterna sehingga selalu bocor. Gejala khas muara ureter ektopik sama dengan fistula ureterovagina, yaitu selalu merembes keluar,

tetapi pasien masih bisa melakukan miksi seperti orang normal

INKONTINENSIA URIN FUNGSIONAL Sebenarnya pasien ini kontinen, tetapi karena adanya hambatan tertentu, pasien tidak mampu untuk menjangkau toilet pada saat keinginan miksi timbul sehingga kencingnya keluar tanpa dapat ditahan. Hambatan itu dapat berupa gangguan fisis, gangguan kognitif, maupun pasien yang sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu. Gangguan fisis yang dapat menimbulkan inkontinensia fungsional antara lain : gangguan mobilitas akibat arthritis, paraplegia inferior, stroke, atau gangguan kognitif akibat suatu delirium maupun demensia. Beberapa jenis obat-obatan yang dapat mem-pengaruhi kontinensi d iantaranya Jenis obat Diuretikum Antikolinergik Sedative / hipnotikum Narkotikum Antagonis adrenergik alfa Penghambat kanal kalsium Efek pada kontinensia Buli-buli cepat terisi Gangguan kontraksi detrusor Gangguan kognitif Gangguan kontraksi detrusor Menurunkan tonus sfingter internus Menurunkan kontraksi detrusor

Pada pasien tua seringkali mengeluh inkontinensia urin sementara (transient), yang dipacu oleh beberapa keadaan yang disingkat DIAPPERS, yakni Delirium, Infection (infeksi saluran kemih), Atrophic vaginitis/uretrhitis, pharmaceutical, Psychological, Excess urin output, Restricted mobility, dan Stool impaction.

HIPERPLASIA PROSTAT

McNeal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, yaitu : 1. Zona perifer

2. Zona central 3. Zona transisional 4. Zona fibromusler anterior 5. Zona periuretra Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan kelenjar ini sangat tergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel-sel kelenjar prostat hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 - reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu mRNA di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor dalam memacu pertumbuhan kelenjar prostat. Etiologi Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah : 1. Teori dihidrotestosteron Dihidrotestosteron adalaa metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron dalam sel prostat oleh enzim 5 reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. 2. Ketidak seimbangan esterogen dan testosteron Pada usia semakin tua, kadar testosteron menurun sedangkan kadar estrigen relatif tetap sehingga perbandingan antara esterogen : testosteron relatif meningkat. Telah diketahui bahwa esterogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga masa prostat jadi lebih besar. 3. Interaksi stroma epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak

langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intrakrin dan autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma. 4. Berkurangnya kematian sel prostat Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologi untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada keadaan normal, berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehinga menyebabkan pertambahan massa prostat. Sampai sekarang belum dapat diterangkan secara pasti faktor-faktor yang menghambat proses apoptosis. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktifitas kematian sel kelenjar prostat. Esterogen diduga mampu memperpanjang usia sel-sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan TGF berperan dalam proses apoptosis. 5. Teori sel stem Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormon androgen, sehingga jika kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatannya aktifitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupu sel epitel. Patofisiologi Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghanbat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urin, bulibuli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau Lower Urinary Tract Symtom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus.

Tekanan intravasikal yang tinggi diteruskan keseluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari bulibuli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. Manifestasi klinis Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih 1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah Gejala obstruksi dan iritasi sesuai dengan IPSS (International Prostat Symptom Score) : Keluhan miksi : y y y y y y y Incomplete voiding Frequency Intermitten Urgency Weak stream Straining Nocturia

Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai dari 0-5 y y y y y y 0 = tidak pernah 1 = pernah 2 = kurang dari separuh waktu 3 = separuh waktu 4 = lebih dari separuh waktu 5 = hampir selalu

Kualitas hidup pasien : Setiap pertanyaan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai 1-7 y y y 1 = Seperti biasa 2 = Sangat Senang 3 = Senang

y y y y

4 = Satisfied 5 = Terganggu 6 = Tidak bahagia 7 = Terrible gara-gara gejalanya

Dari IPSS itu dapat dikelompokkan gejala saluran kemih bawah dalam 3 derajat, yaitu : 0-7 (Ringan), 8-19 (Sedang) 20-35 (Berat) 2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan akibat penyulit hyperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis 3. Gejala di luar saluran kemih Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh karena adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal

Pemeriksaan Fisik Derajat berat BPH berdasarkan gambaran klinis Derajat I II III IV Colok dubur Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai Batas atas tidak dapat diraba Sisa volume urin 100ml Retensi urin total

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas, sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinman adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelinan persyarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik). Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu dipriksa kadar penanda tumor PSA.

Pencitraan Poto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urin. Pemeriksaan PIV dapat menerangkan kemungkinan adanya (1) kelainan pada ginjal maupun urete berupa hidroureter atau hidronefrosis, (2) memper-kirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter disebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish, dan (3) penyulit yang terjadi pada buli-buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi buli-buli. Pemeriksaan PIV ini sekarang tidak direkomendasikan pada BPH. Pemeriksaan ultrasonografgi transrektal atau TRUS, dimaksudkan unutk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai guidance (petunjuk) untuk melakukan biopsy aspirasi prostat, menentukan jumlah residual urin, dan mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam buli-buli. Di samping itu ultrasonografi transabdominal mampu untuk mendeteksi adanya hidronefrosis atauapun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama. Pemeriksaan Lain Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur o Residual urin yaitu jumlah sisa urin setelah miksi. Sisa urin dapat dihitung dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah

miksi o Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan menghitung

Penatalaksanaan Tidak semua pasien BPH perlu menjalani tindakan medis. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat dan konsultasi saja. Namun di antara mereka akhirnya ada yang medikamentosa atau tindakan medik lainnya karena keluhan makin parah. Tujuan terapi pada pasien BPH adalah : 1. memperbaiki keluhan miksi 2. meningkatkan kualitas hidup 3. mengurangi obstruksi infravesika 4. mengembalikan fungsi ginjal bila terjadi gagal ginjal 5. mengurangi volume residu urin setelah miksi 6. mencegah progresifitas penyakit Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endouroligi yang kurang invasif.

Observasi Watchfull waiting

Medikamentosa Penghambat adrenergic

Operasi Prostatktomi terbuka Endourologi

Invasif minimal TUMT TUBD Stent Uretra TUNA

Penghambat reduktase 1. TUR P 2. TUIP Filoterapi Hormonal 3. TULP Elektrovaporasi

Watchfull waiting Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasienn bph dengan skor IPPS dibawah tujuh, yaitu keluhan ringan yang tidak menggaunggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendaptkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dap memperburuk keluhannya, misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi bulbuli (kopi atau cokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan pedas dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama. Secara periodic pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya keluhannya apakah menjadi lebih baik (sebaiknya memekai skor yang baku), di samping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau oroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu difikirkan untuk memilih terapi yang lain.

Medikamentosa Tujuan terapi madiakmentosa adalah berusaha untuk : 1. mengurangi resistensi otot polos prostat sebaagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergic alfa 2. mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengancara menurunkan kadar hormon testosterone/dehidrostestosteron (DHT) melalui penghambat 5 reduktase Selain kedua cara di atas, sekarnag banyak dipakai terapi menggunakan fitofarmaka yang mekanisme kerjanya masih belum jelas.

Penghamabat reseptor adrenergicCaine adalah yang pertamakali melaporkan penggunaan oabat penghambat adrenergic alfa sebagai salah satu terapi BPH. Pada saat itu dipakai fenoksibenzamin, yaitu penghambat alfa yang tidak selektif yang ternyata mampu memperbaiki laju pancara miksi dan mengurang keluhan miksi. Sayangnya obat ini tidak disenangi oleh pasien karena menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, di antaranya adalah ipotensi postrural dan kelainan kardivaskulaer lainnya.

Diketemukannya obat penghambat adrenergic- 1 dapat mengurangi penyulit sistemik yang diakibatkan oleh efek hambatan pada 2 pada fenoksibenzamin. Beberapa golongan obat peng-hambat adrenergic- 1 adalah : prazisin ang diberikan 2 kali sehari. Obat-obatan golongan ini di-laporkan dapat memperbaiki keluhan miksi dan laju pancaran urin. Akhir-akhir ini telah diketemukan pada golongan penghambat adrenergic- 1A, yaitu tamsulosin yang sangat selektif terhadap otot polos prostat. Dilaporkan bahwa obat ini mempu memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut jantung.

Penghambat 5 -reduktase Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan DHT dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 -reduktase di dalam sel-sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Dilaporkan bahwa pemberian obat ini (Finasteride) 5 mg sehari yang diberikan sekali setelah enam bulan mampu menyebabkan penuruanan prostat hingga 28%; hal ini memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi.

Fitofarmako Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai anti estrogen, anti androgen, menurunkan kadar sex hormon binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (BFGF) dan inflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Diantara fititerapi yang banyak dipasarkan adalah : Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica, dan masih banyak lagi.

Operasi

Pembedahan Penyelesaian masalah pasien BPH jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terapi non invasif lainnya membutuhkan jangka waktu yang sangat lama untuk melihat hasil terapi. Deobstruksi kelenjar prostat akan memyembuhkan gejala obstruksi dan miksi yang tidak lampias. Hal ini dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka, reseksi prostat transuretral (TURP) atau insisi prostat transuretra (TUIP atau BNI). Pembedahan direkomendasikan pada pasien-pasien BPH yang : 1. Tidak menunjukkkan perbaikan setelah terapi medikamentosa 2. Mengalami retensi urin 3. ISK berulang 4. Hematuri 5. Gagal ginjal 6. timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawah.

Pembedahan Terbuka Beberapa macam teknik operasi prostatktomi terbuka adalah metode dari milin yaitu melakukan enukliasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika, freyer melalui pen dekatan suprapubik transvesika, atau transperineal. Prostatktomi terbuka adalah tindakan yang paling tua yang masih banyak dikerjakan saat ini, paling invasif dan paling efisien bagi terapi BPH. Prostatktomi terbuka dapt dilakukan melalui pendekatan suprabubik transvesikal (freyer), atau retropubik infravesikal (milin). Prostatktomi terbuka dianjurkan untuk prostat yang sangat besar (> 100 g) Penyulit yang dapat terjadi setelah prostatktomi terbuka adalah inkontinensia urin (3%) impotensi (5-10%) ejakulasi retrograde (60-80%) dan kontraktur leher buli-buli (3-5%). Dibandingkan dengan TURP dan BNI, penyulit yang terjadi berupa striktura uretra dan ejakulasi retrograde lebih banyak dijumpai pada prostatktomi terbuka. Perbaikan gejala klinis sebanyak 85-100% dan angka mortalitas sebanyak 2%.

Pembedahan Endourologi Saat ini tindakan TURP merupkan perasi paling banyak dikerjakan di eluruh dunia. Operasi ini

lebih disenangi karena tidak perlu diinsisi pada kulit perut, masa mondok lebih cepat, dan memberkan hasil yang tidak banyak berbeda dengan operasi terbuka. Pembedahan endourologi trasuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga elktrik TURP atau denga memakai energi laser. Operasi terhadap prostat berupa reseksi (TUPR) atau insisi (TUIP), atau evaporasi.

TURP Reseksi kelenjar prostat silakukan transuretra dengna menggunakan cairan irigan (pembilas) agar daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adaah berupa larutan non ionic, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah, yaitu H2O steril (aquadest). Salah satu kerugian dari aquadest adalah sifatnya yang hipotonik sehingga caira ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan H2O dapat menyebabkan hiponatremia relative atau gejala toksikasi air (sindroma TURP). Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelsah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami oedema otak yang akhirnya jath adlam koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini sebesar 0,99%. Untuk mengurangi resiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri untuk tidak melaukukan operasi lebih dari 1jam. Disamping itu, beberapa operator memasang sistostomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi diharaka dapat mengurangi penyerapan air ke sirkulasi sistemik. Penggunaan cairan non ionic lain selain H2O yaitu glisin, dapat mengurangi resiko hiponatremi pada TURP, tetapi karena harganya cukup mahal, beberapa klinik urologi di Indonesia lebih memilih pemakaian aQuades sebagai cairan irigasi. Selain sindroma TURP beberapa penyulit bias terjadi pada saat operasi, pasca bedah dini, maupun pasca bedah lanjut. Selama operasi Perdarahan Sindroma TURP Perforasi Pasca bedah dini Perdarahan Infeksi sistemik Ejakulasi dini local atau Pasca bedah lanjut Inkontinensia Disfungsi ereksi

Striktura uretra

Pada BPH yang tidak begitu besar, tanpa ada pembesaran lobus medius dan ada ppasien yang umurnya masih muda hanya diperlukan insisi kelenjar prostat atau TUIP (insisi leher buli-buli) atau BNI. Sebelum melakukan tindakan ini, harus disingkirkan kemungkianan adanya kasinoma prostat dengan melakukan colok dubur, melakukan pemeriksaan USG transrectal dan pengukuran kadar PSA.

Elektrovaporasi prostat Cara ini sama dengan TURP hanya saja teknik memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diaterm yang cukup kuat sehingga mampu membuat vaporisisasi kelenjar prostat. Tekhnik cukup aman, tidak banyak menimbulkan perdar ahan saat operasi, dan masa mondok di RS lebih singkat. Namun teknik ini hanya diperuntukkan pada prostat yang tidak terlaluabesar (