'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

14
RUMAH SAKIT UMUM DOK II JAYAPURA SMF SARAF IKHTISAR Nama : Ino Centius Kerubun No. DM : 205178 WAKTU PULANG Umur : 60 tahun Sub : RR Saraf HCU Alamat : dunlop sentani, Pekerjaan : Pensiunan TNI, Masuk Rumah Sakit : 27Juli 2015, Meninggal: 05 Agustus 2015 (20.00 WIT) Ringkasan Waktu Masuk, ANAMNESIS Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran 1. RPS : Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Bhayangkara, pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya menurut keluarga pasien, pasien terjatuh di kamar mandi dan pingsan, setelah terbangun dari pingsan tadi pasien jadi sulit berbicara/berbicara tidak jelas dan setiap dibangunkan selalu mengantuk. Selain itu keluarga pasien juga mengaku pasien jadi tidak bisa menggerakkan anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan. Nyeri kepala (-), Muntah (-) 2. RPD : - Riwayat Hipertensi (+) 3. Vital Sign : Tekanan Darah : 160/90 mmHg Nadi : 92 x/mnt Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 37,1 o C Kesadaran : Delirium (E 3 V 3 M 3 ) 4. Pemeriksaan Fisik 1

description

Oktovina Maria K'

Transcript of 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

Page 1: 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

RUMAH SAKIT UMUM DOK II JAYAPURA SMF SARAF

IKHTISAR Nama : Ino Centius Kerubun

No. DM : 205178

WAKTU PULANG Umur : 60 tahun Sub : RR Saraf HCUAlamat : dunlop sentani, Pekerjaan : Pensiunan TNI, Masuk Rumah Sakit : 27Juli 2015, Meninggal: 05 Agustus 2015 (20.00 WIT)

Ringkasan Waktu Masuk, ANAMNESIS Keluhan Utama :Penurunan Kesadaran

1. RPS :Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Bhayangkara, pasien mengalami penurunan

kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya menurut keluarga pasien,

pasien terjatuh di kamar mandi dan pingsan, setelah terbangun dari pingsan tadi pasien jadi

sulit berbicara/berbicara tidak jelas dan setiap dibangunkan selalu mengantuk. Selain itu

keluarga pasien juga mengaku pasien jadi tidak bisa menggerakkan anggota gerak atas dan

bawah sebelah kanan. Nyeri kepala (-), Muntah (-)

2. RPD :- Riwayat Hipertensi (+)

3. Vital Sign :Tekanan Darah : 160/90 mmHgNadi : 92 x/mntRespirasi : 20 x/mntSuhu : 37,1oC

Kesadaran : Delirium (E3V3M3)

4. Pemeriksaan Fisik5.1 Status Interna

Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pembesaran KGB (-), oral candidiasis (-)

Thoraks : Paru : Simetris, retraksi (-), ikut gerak napas, Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Datar, supel, BU (+), Nyeri tekan (+), hepar/lien (tidak teraba/tidak teraba)Ekstremitas : Akral hangat, udema (-), ulkus (+)

5.2 Status NeurologisRangsang Meningeal

: Kaku kuduk (+),

1

Page 2: 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

Saraf Otak : Mata : pupil bulat isokor, ODS : 3 mm, reflex cahaya (+/+),Wajah : parese N. VII kanan centralLidah : sdn

Motorik : Dengan rangsangan nyeri, kanan lebih tertinggal.

1 3

Sensibilitas : NormostesiaVegetatif : BAB/BAK (-/+), Makan/Minum (-/-)Refleks Fisiologis : BTR ( / ), KPR ( / ), APR ( / )Refleks Patologis : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim

(-/-), Schaefer (-/-)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG5.1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi

Jenis PemeriksaanHasil Nilai Rujukan

27/07/2015Hb 39 g/dL 12,0 – 18,0Leukosit 11.000 /mm3 5.000 – 10.000/mm3

Trombosit 170 103/uL 150-400/uLHematokrit 39 % 35,0 % – 54,0 %Parasit Malaria Negatif + : 1-10 parasit/100 lp

++ : 11-100 parasit/100 lp+++ : 1-10 parasit/ lp

++++ : > 10 parasit/ lp

Pemeriksaan Kimia Klinik

Jenis PemeriksaanHasil Nilai Rujukan

27/07/2015Gula darah sewaktu 116 mg/dL < 200 mg/dlUreum 55 mg/dL 10 – 50 mg/dlKreatinin 1,2 mg/dL P: 0,6-1,1 mg/dl, W :0,5- 0,9 mg/dlSGOT 52 U/I P: 8-37 U/I, W :8 – 31 U/ISGPT 28 U/I P: 6-42 U/I, W :6 – 32 U/IKalium 4,05 3,5-5,3 mEq/LNatrium 134 mEq/L 135-148 mEq/LKlorida 106mEq/L 98-106 mEq/L

6. DIAGNOSA SEMENTARA DARI UGD :Hemiparesis dextra e.c Stroke Hemoragic Sinistra

2

Page 3: 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

7. TERAPI PADA SAAT MASUK RUMAH SAKIT : - Posisi kan 30o

- O2 nasal 3 lpm- IVFD RL + Neurobion 1 Amp 20 tpm makro- IVFD Manitol 200cc- Brainac 2x500mg (iv)- Kalmeco 3x1 amp (iv)- Pasang NGT- Pasang DC- Captopril 3x25 mg (po)

8. FOLLOW UP RUANGANTanggal Catatan Tindakan Keterangan28/07/2015 TTV: TD : 170/100 mmHg

diagnosa kerja: SAB

Jenis Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan

27/07/2015Gula darah sewaktu

116 mg/dL < 200 mg/dl

Ureum 51 mg/dL 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 1,4 mg/dL P: 0,6-1,1

mg/dl, W :0,5- 0,9

mg/dlAsam urat 5,7 P:3,4-7,0

W:2,4-5,7

Albumin 3,3 3,8-5,1SGOT 20 U/I P: 8-37

U/I, W :8 – 31 U/I

SGPT 23 U/I P: 6-42 U/I,

W :6 – 32 U/I

- IVFD RL + neurobion 1 amp/ 12 jam

- Manitol 200-100-150

- Inj brainact 2x500mg

- Ca glukonas 1 gr dalam Nacl 100cc habis dalam 1 jam (35tpm)

- Captopril 3x25mg

- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol

drip (bila panas)

29/07/2015 S : lemah anggota gerak kiriKesadaran : somnolenTTV: TD : 160/90 mmHg, N : 100x/mnt, SB : 37oC

- IVFD RL + neurobion 1 amp/ 12 jam

- Manitol 200-

3

Page 4: 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

Diagnosis kerja : Subarachnoid bleeding100-150

- Inj brainact 2x500mg

- Ca glukonas 1 gr dalam Nacl 100cc habis dalam 1 jam (35tpm)

- Captopril 3x25mg

- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol

drip (bila panas)

30/07/2015 S : Penurunan KesadaranKesadaran : somnolenTTV: TD : 180/90 mmHg, N : 100x/mnt, SB : 37oC

Status NeurologisRangsang Meningeal : Kaku kuduk (+)

Diagnosis kerja : Subarachnoid bleeding

- IVFD RL + neurobion 1 amp/ 12 jam

- Manitol 200-100-150

- Inj brainact 2x500mg

- Captopril 3x50mg

- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol

drip (bila panas)

- Inj. Dexametasone 4xII amp

- Inj. Ranitidine 2x1

- Vip albumin 3x1

- Clinimix 1x1

31/07/15 S : penurunan kesadaranKesadaran : (E1V1M1)TTV: TD : 167/101 mmHg, N : 120x/mnt, R : 24 x/mnt, SB : 39oC

Diagnosis kerja : Subarachnoid bleeding

- IVFD RL 1000cc/24 jam

- Clinimix 1x1- Neurobion 1x1

(dalam cairan infus)

- Manitol 200-150-150

- Inj citicolin 1x500mg

- Inj.

4

Page 5: 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

Dexametasone 3xII amp

- Inj. Ranitidine 2x1

- Captopril 3x25mg

- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol

drip 3x1- Asam folat2x1-

01/08/2015 S : penurunan kesadaranKesadaran : (E1V1M1)TTV: TD : 170/90 mmHg, N : 116x/mnt,, SB : 39,1oC

Diagnosis kerja : Subarachnoid bleeding

- IVFD RL 1000cc/24 jam

- Clinimix 1x1- Inj ceftriaxone

1 x II vial- Neurobion 1x1

(dalam cairan infus)

- Inj citicolin 1x500mg

- Inj. Dexametasone 3xII amp

- Inj. Ranitidine 2x1

- Captopril 3x50mg

- Amplodipin 2x10mg

- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol

drip 3x1- Asam folat2x1- Calc 1x1

03/08/2015 S : penurunan kesadaranKesadaran : koma (E1V1M1)TTV: TD : 120/80 mmHg, N : 97x/mnt, R : 24 x/mnt, SB : 36,7oC

Status InternaKepala/leher : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, PembesaranKGB (-)Thoraks : simetris, retraksi (-), ikut gerak nafas, Sn vesikuler +/+, Rho (-/-), Whe (-/-), BJ I-II Regular, Murmur (-)Abdomen: datar, supel, BU (+), Ekstremitas : akral hangat, udema (-)

- O2 4-6 lpm- IVFD RL

1000cc/24 jam- Clinimix 1x1- Neurobion 1x1

(dalam cairan infus)

- Inj citicolin 1x500mg

- Inj. Dexametasone 2xII amp

- Inj. Ranitidine

Tanggal 03/08/2015 :Obs. Pasien:-21.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 110 x/mnt, sb: 38-22.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 110 x/mnt, sb: 38

5

Page 6: 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

Status NeurologisRangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Saraf Otak : Mata : pupil bulat isokor, ODS : 3 mm, reflex cahaya (+/+),Wajah : parese N. VII Lidah : sdnMotorik : Dengan rangsangan nyeri, kanan lebih tertinggal.

tde tde

tde tde

Sensibilitas : tdeVegetatif : Makan/Minum (-/-), BAB/BAK (-/-)Refleks Fisiologis : BTR ( / ), KPR ( / ), APR ( / )Refleks Patologis : Babinsky (-/-), chaddock (-/-), gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)

Diagnosis kerja : Meningitis Serosa ec Susp TB

Jenis Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan

27/07/2015Hb 13,8 g/dL 12,0 – 18,0Leukosit 13.910

/mm3

5.000 – 10.000/mm3

Trombosit 126 103/uL 150-400/uLHematokrit 43,2 % 35,0 % –

54,0 %

Jenis Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan

27/07/2015Gula darah sewaktu

116 mg/dL < 200 mg/dl

Ureum 238 mg/dL 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 3,2 mg/dL P: 0,6-1,1

mg/dl, W :0,5- 0,9

mg/dl

2x1- Inj brainact

2x500mg- Semax 8x5gtt- Inj kalnex 3xII- Inj Vit K 3x1- Inj Ceftriaxone

1xII vial- Amplodipin

2x10mg- Semax 6x5gtt- Asam folat2x1- Calc 1x1

-23.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 100 x/mnt, sb: 37,8-24.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 110 x/mnt, sb: 3805/08/2015-01.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 100 x/mnt, sb: 38-02.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 104 x/mnt, sb: 38

6

Page 7: 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

Asam urat 9,0 P:3,4-7,0 W:2,4-

5,7Albumin 3,2 3,8-5,1SGOT 282 U/I P: 8-37

U/I, W :8 – 31 U/I

SGPT 289 U/I P: 6-42 U/I,

W :6 – 32 U/I

04/08/2015 S : penurunan kesadaranKesadaran : somnolen (E3V2M3)TTV: TD : 140/80 mmHg, N : 100x/mnt, R : 37 x/mnt, SB : 37oC

Status InternaKepala/leher : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, PembesaranKGB (-)Thoraks : simetris, retraksi (-), ikut gerak nafas, Sn vesikuler +/+, Rho (-/-), Whe (-/-), BJ I-II Regular, Murmur (-)Abdomen: datar, supel, BU (+), Ekstremitas : akral hangat, udema (-)

Status NeurologisRangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Saraf Otak : Mata : pupil bulat isokor, ODS : 3 mm, reflex cahaya (+/+),Wajah : parese N. VII Lidah : sdnMotorik : Dengan rangsangan nyeri, kanan lebih tertinggal.

tde tde

tde tde

Sensibilitas : tdeVegetatif : Makan/Minum (-/-), BAB/BAK (-/-)Refleks Fisiologis : BTR ( / ), KPR ( / ), APR ( / )Refleks Patologis : Babinsky (-/-), chaddock (-/-), gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)

- O2 4-6 lpm- IVFD RL

1000cc/24 jam- Clinimix 1x1- Neurobion 1x1

(dalam cairan infus)

- Inj citicolin 1x500mg

- Inj. Dexametasone 2xII amp

- Inj. Ranitidine 2x1

- Inj brainact 2x500mg

- Semax 8x5gtt- Inj kalnex 3xII- Inj Vit K 3x1- Inj Ceftriaxone

1xII vial- Amplodipin

2x10mg- Semax 6x5gtt- Asam folat2x1- Calc 1x1

Tanggal 04/08/2015 :Obs. Pasien:- 16.00:kesadaran: coma (E1,M1V1) ttv: TD: 170/90 mmHg, N: 104x/mnt, R: 34, Sb: 38, -17.00: ttv : TD: 170/100 mmHg, N: 100 x/mnt, R: 36 x/mnt, sb: 37,3-19.00 : ttv: 170/90 mmHg, N: 116, R: 36x/mnt, sb: 38-20.00 : ttv: TD: 180/100 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 130 x/mnt, sb: 37,4-21.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 100 x/mnt, sb: 37,8-22.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 110 x/mnt, sb: 38,1-23.00 : ttv: TD:

7

Page 8: 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

Diagnosis kerja : Meningitis Serosa ec Susp TB

170/100 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 106 x/mnt, sb: 37,5-24.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 106 x/mnt, sb: 37,505/08/2015-01.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 100 x/mnt, sb: 37,6-02.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 104 x/mnt, sb: 37

05/08/2015 S : penurunan kesadaranKesadaran : coma (E1V1M1)TTV: TD : 170/100 mmHg, N : 120x/mnt, R : 38 x/mnt, SB : 38.1oC

Status InternaKepala/leher : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, PembesaranKGB (-)Thoraks : simetris, retraksi (-), ikut gerak nafas, Sn vesikuler +/+, Rho (-/-), Whe (-/-), BJ I-II Regular, Murmur (-)Abdomen: datar, supel, BU (+), Ekstremitas : akral hangat, udema (-)

Status NeurologisRangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Saraf Otak : Mata : pupil bulat isokor, ODS : 3 mm, reflex cahaya (+/+),Wajah : parese N. VII Lidah : sdnMotorik : Dengan rangsangan nyeri, kanan lebih tertinggal.

tde tde

- O2 4-6 lpm- IVFD RL

1000cc/24 jam- Clinimix 1x1- Neurobion 1x1

(dalam cairan infus)

- Inj citicolin 1x500mg

- Inj. Dexametasone 2xII amp

- Inj. Ranitidine 2x1

- Inj brainact 2x500mg

- Semax 8x5gtt- Inj kalnex 3xII- Inj Vit K 3x1- Inj Ceftriaxone

1xII vial- Amplodipin

2x10mg- Semax 6x5gtt- Asam folat2x1- Calc 1x1

8

Page 9: 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'

tde tde

Sensibilitas : tdeVegetatif : Makan/Minum (-/-), BAB/BAK (-/-)Refleks Fisiologis : BTR ( / ), KPR ( / ), APR ( / )Refleks Patologis : Babinsky (-/-), chaddock (-/-), gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)

Diagnosis kerja : Meningitis Serosa ec Susp TB grade II

- Periksa lumbal pungsi

9. DIAGNOSA AKHIR : Meningitis Serosa ec Susp TB grade II10. Cause Of Death:

Hipoksia

Co-Ass Pemegang Pasien

Johan Marison, S.ked

Dokter Spesialis

dr. Halomoan Saragih, Sp.S

9