'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'
description
Transcript of 'Resume Ny. Oktovb ina Maria K'
RUMAH SAKIT UMUM DOK II JAYAPURA SMF SARAF
IKHTISAR Nama : Ino Centius Kerubun
No. DM : 205178
WAKTU PULANG Umur : 60 tahun Sub : RR Saraf HCUAlamat : dunlop sentani, Pekerjaan : Pensiunan TNI, Masuk Rumah Sakit : 27Juli 2015, Meninggal: 05 Agustus 2015 (20.00 WIT)
Ringkasan Waktu Masuk, ANAMNESIS Keluhan Utama :Penurunan Kesadaran
1. RPS :Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Bhayangkara, pasien mengalami penurunan
kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya menurut keluarga pasien,
pasien terjatuh di kamar mandi dan pingsan, setelah terbangun dari pingsan tadi pasien jadi
sulit berbicara/berbicara tidak jelas dan setiap dibangunkan selalu mengantuk. Selain itu
keluarga pasien juga mengaku pasien jadi tidak bisa menggerakkan anggota gerak atas dan
bawah sebelah kanan. Nyeri kepala (-), Muntah (-)
2. RPD :- Riwayat Hipertensi (+)
3. Vital Sign :Tekanan Darah : 160/90 mmHgNadi : 92 x/mntRespirasi : 20 x/mntSuhu : 37,1oC
Kesadaran : Delirium (E3V3M3)
4. Pemeriksaan Fisik5.1 Status Interna
Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pembesaran KGB (-), oral candidiasis (-)
Thoraks : Paru : Simetris, retraksi (-), ikut gerak napas, Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Datar, supel, BU (+), Nyeri tekan (+), hepar/lien (tidak teraba/tidak teraba)Ekstremitas : Akral hangat, udema (-), ulkus (+)
5.2 Status NeurologisRangsang Meningeal
: Kaku kuduk (+),
1
Saraf Otak : Mata : pupil bulat isokor, ODS : 3 mm, reflex cahaya (+/+),Wajah : parese N. VII kanan centralLidah : sdn
Motorik : Dengan rangsangan nyeri, kanan lebih tertinggal.
1 3
Sensibilitas : NormostesiaVegetatif : BAB/BAK (-/+), Makan/Minum (-/-)Refleks Fisiologis : BTR ( / ), KPR ( / ), APR ( / )Refleks Patologis : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim
(-/-), Schaefer (-/-)
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG5.1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Jenis PemeriksaanHasil Nilai Rujukan
27/07/2015Hb 39 g/dL 12,0 – 18,0Leukosit 11.000 /mm3 5.000 – 10.000/mm3
Trombosit 170 103/uL 150-400/uLHematokrit 39 % 35,0 % – 54,0 %Parasit Malaria Negatif + : 1-10 parasit/100 lp
++ : 11-100 parasit/100 lp+++ : 1-10 parasit/ lp
++++ : > 10 parasit/ lp
Pemeriksaan Kimia Klinik
Jenis PemeriksaanHasil Nilai Rujukan
27/07/2015Gula darah sewaktu 116 mg/dL < 200 mg/dlUreum 55 mg/dL 10 – 50 mg/dlKreatinin 1,2 mg/dL P: 0,6-1,1 mg/dl, W :0,5- 0,9 mg/dlSGOT 52 U/I P: 8-37 U/I, W :8 – 31 U/ISGPT 28 U/I P: 6-42 U/I, W :6 – 32 U/IKalium 4,05 3,5-5,3 mEq/LNatrium 134 mEq/L 135-148 mEq/LKlorida 106mEq/L 98-106 mEq/L
6. DIAGNOSA SEMENTARA DARI UGD :Hemiparesis dextra e.c Stroke Hemoragic Sinistra
2
7. TERAPI PADA SAAT MASUK RUMAH SAKIT : - Posisi kan 30o
- O2 nasal 3 lpm- IVFD RL + Neurobion 1 Amp 20 tpm makro- IVFD Manitol 200cc- Brainac 2x500mg (iv)- Kalmeco 3x1 amp (iv)- Pasang NGT- Pasang DC- Captopril 3x25 mg (po)
8. FOLLOW UP RUANGANTanggal Catatan Tindakan Keterangan28/07/2015 TTV: TD : 170/100 mmHg
diagnosa kerja: SAB
Jenis Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
27/07/2015Gula darah sewaktu
116 mg/dL < 200 mg/dl
Ureum 51 mg/dL 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1,4 mg/dL P: 0,6-1,1
mg/dl, W :0,5- 0,9
mg/dlAsam urat 5,7 P:3,4-7,0
W:2,4-5,7
Albumin 3,3 3,8-5,1SGOT 20 U/I P: 8-37
U/I, W :8 – 31 U/I
SGPT 23 U/I P: 6-42 U/I,
W :6 – 32 U/I
- IVFD RL + neurobion 1 amp/ 12 jam
- Manitol 200-100-150
- Inj brainact 2x500mg
- Ca glukonas 1 gr dalam Nacl 100cc habis dalam 1 jam (35tpm)
- Captopril 3x25mg
- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol
drip (bila panas)
29/07/2015 S : lemah anggota gerak kiriKesadaran : somnolenTTV: TD : 160/90 mmHg, N : 100x/mnt, SB : 37oC
- IVFD RL + neurobion 1 amp/ 12 jam
- Manitol 200-
3
Diagnosis kerja : Subarachnoid bleeding100-150
- Inj brainact 2x500mg
- Ca glukonas 1 gr dalam Nacl 100cc habis dalam 1 jam (35tpm)
- Captopril 3x25mg
- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol
drip (bila panas)
30/07/2015 S : Penurunan KesadaranKesadaran : somnolenTTV: TD : 180/90 mmHg, N : 100x/mnt, SB : 37oC
Status NeurologisRangsang Meningeal : Kaku kuduk (+)
Diagnosis kerja : Subarachnoid bleeding
- IVFD RL + neurobion 1 amp/ 12 jam
- Manitol 200-100-150
- Inj brainact 2x500mg
- Captopril 3x50mg
- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol
drip (bila panas)
- Inj. Dexametasone 4xII amp
- Inj. Ranitidine 2x1
- Vip albumin 3x1
- Clinimix 1x1
31/07/15 S : penurunan kesadaranKesadaran : (E1V1M1)TTV: TD : 167/101 mmHg, N : 120x/mnt, R : 24 x/mnt, SB : 39oC
Diagnosis kerja : Subarachnoid bleeding
- IVFD RL 1000cc/24 jam
- Clinimix 1x1- Neurobion 1x1
(dalam cairan infus)
- Manitol 200-150-150
- Inj citicolin 1x500mg
- Inj.
4
Dexametasone 3xII amp
- Inj. Ranitidine 2x1
- Captopril 3x25mg
- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol
drip 3x1- Asam folat2x1-
01/08/2015 S : penurunan kesadaranKesadaran : (E1V1M1)TTV: TD : 170/90 mmHg, N : 116x/mnt,, SB : 39,1oC
Diagnosis kerja : Subarachnoid bleeding
- IVFD RL 1000cc/24 jam
- Clinimix 1x1- Inj ceftriaxone
1 x II vial- Neurobion 1x1
(dalam cairan infus)
- Inj citicolin 1x500mg
- Inj. Dexametasone 3xII amp
- Inj. Ranitidine 2x1
- Captopril 3x50mg
- Amplodipin 2x10mg
- Asam folat 2x1- Semax 6x5gtt- Parasetamol
drip 3x1- Asam folat2x1- Calc 1x1
03/08/2015 S : penurunan kesadaranKesadaran : koma (E1V1M1)TTV: TD : 120/80 mmHg, N : 97x/mnt, R : 24 x/mnt, SB : 36,7oC
Status InternaKepala/leher : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, PembesaranKGB (-)Thoraks : simetris, retraksi (-), ikut gerak nafas, Sn vesikuler +/+, Rho (-/-), Whe (-/-), BJ I-II Regular, Murmur (-)Abdomen: datar, supel, BU (+), Ekstremitas : akral hangat, udema (-)
- O2 4-6 lpm- IVFD RL
1000cc/24 jam- Clinimix 1x1- Neurobion 1x1
(dalam cairan infus)
- Inj citicolin 1x500mg
- Inj. Dexametasone 2xII amp
- Inj. Ranitidine
Tanggal 03/08/2015 :Obs. Pasien:-21.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 110 x/mnt, sb: 38-22.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 110 x/mnt, sb: 38
5
Status NeurologisRangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Saraf Otak : Mata : pupil bulat isokor, ODS : 3 mm, reflex cahaya (+/+),Wajah : parese N. VII Lidah : sdnMotorik : Dengan rangsangan nyeri, kanan lebih tertinggal.
tde tde
tde tde
Sensibilitas : tdeVegetatif : Makan/Minum (-/-), BAB/BAK (-/-)Refleks Fisiologis : BTR ( / ), KPR ( / ), APR ( / )Refleks Patologis : Babinsky (-/-), chaddock (-/-), gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)
Diagnosis kerja : Meningitis Serosa ec Susp TB
Jenis Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
27/07/2015Hb 13,8 g/dL 12,0 – 18,0Leukosit 13.910
/mm3
5.000 – 10.000/mm3
Trombosit 126 103/uL 150-400/uLHematokrit 43,2 % 35,0 % –
54,0 %
Jenis Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan
27/07/2015Gula darah sewaktu
116 mg/dL < 200 mg/dl
Ureum 238 mg/dL 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 3,2 mg/dL P: 0,6-1,1
mg/dl, W :0,5- 0,9
mg/dl
2x1- Inj brainact
2x500mg- Semax 8x5gtt- Inj kalnex 3xII- Inj Vit K 3x1- Inj Ceftriaxone
1xII vial- Amplodipin
2x10mg- Semax 6x5gtt- Asam folat2x1- Calc 1x1
-23.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 100 x/mnt, sb: 37,8-24.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 110 x/mnt, sb: 3805/08/2015-01.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 100 x/mnt, sb: 38-02.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 104 x/mnt, sb: 38
6
Asam urat 9,0 P:3,4-7,0 W:2,4-
5,7Albumin 3,2 3,8-5,1SGOT 282 U/I P: 8-37
U/I, W :8 – 31 U/I
SGPT 289 U/I P: 6-42 U/I,
W :6 – 32 U/I
04/08/2015 S : penurunan kesadaranKesadaran : somnolen (E3V2M3)TTV: TD : 140/80 mmHg, N : 100x/mnt, R : 37 x/mnt, SB : 37oC
Status InternaKepala/leher : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, PembesaranKGB (-)Thoraks : simetris, retraksi (-), ikut gerak nafas, Sn vesikuler +/+, Rho (-/-), Whe (-/-), BJ I-II Regular, Murmur (-)Abdomen: datar, supel, BU (+), Ekstremitas : akral hangat, udema (-)
Status NeurologisRangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Saraf Otak : Mata : pupil bulat isokor, ODS : 3 mm, reflex cahaya (+/+),Wajah : parese N. VII Lidah : sdnMotorik : Dengan rangsangan nyeri, kanan lebih tertinggal.
tde tde
tde tde
Sensibilitas : tdeVegetatif : Makan/Minum (-/-), BAB/BAK (-/-)Refleks Fisiologis : BTR ( / ), KPR ( / ), APR ( / )Refleks Patologis : Babinsky (-/-), chaddock (-/-), gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)
- O2 4-6 lpm- IVFD RL
1000cc/24 jam- Clinimix 1x1- Neurobion 1x1
(dalam cairan infus)
- Inj citicolin 1x500mg
- Inj. Dexametasone 2xII amp
- Inj. Ranitidine 2x1
- Inj brainact 2x500mg
- Semax 8x5gtt- Inj kalnex 3xII- Inj Vit K 3x1- Inj Ceftriaxone
1xII vial- Amplodipin
2x10mg- Semax 6x5gtt- Asam folat2x1- Calc 1x1
Tanggal 04/08/2015 :Obs. Pasien:- 16.00:kesadaran: coma (E1,M1V1) ttv: TD: 170/90 mmHg, N: 104x/mnt, R: 34, Sb: 38, -17.00: ttv : TD: 170/100 mmHg, N: 100 x/mnt, R: 36 x/mnt, sb: 37,3-19.00 : ttv: 170/90 mmHg, N: 116, R: 36x/mnt, sb: 38-20.00 : ttv: TD: 180/100 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 130 x/mnt, sb: 37,4-21.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 100 x/mnt, sb: 37,8-22.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 110 x/mnt, sb: 38,1-23.00 : ttv: TD:
7
Diagnosis kerja : Meningitis Serosa ec Susp TB
170/100 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 106 x/mnt, sb: 37,5-24.00 : ttv: TD: 170/100 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 106 x/mnt, sb: 37,505/08/2015-01.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 36 x/mnt, N: 100 x/mnt, sb: 37,6-02.00 : ttv: TD: 170/90 mmHg, R: 38 x/mnt, N: 104 x/mnt, sb: 37
05/08/2015 S : penurunan kesadaranKesadaran : coma (E1V1M1)TTV: TD : 170/100 mmHg, N : 120x/mnt, R : 38 x/mnt, SB : 38.1oC
Status InternaKepala/leher : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, PembesaranKGB (-)Thoraks : simetris, retraksi (-), ikut gerak nafas, Sn vesikuler +/+, Rho (-/-), Whe (-/-), BJ I-II Regular, Murmur (-)Abdomen: datar, supel, BU (+), Ekstremitas : akral hangat, udema (-)
Status NeurologisRangsang Meningeal : Kaku kuduk (+), Saraf Otak : Mata : pupil bulat isokor, ODS : 3 mm, reflex cahaya (+/+),Wajah : parese N. VII Lidah : sdnMotorik : Dengan rangsangan nyeri, kanan lebih tertinggal.
tde tde
- O2 4-6 lpm- IVFD RL
1000cc/24 jam- Clinimix 1x1- Neurobion 1x1
(dalam cairan infus)
- Inj citicolin 1x500mg
- Inj. Dexametasone 2xII amp
- Inj. Ranitidine 2x1
- Inj brainact 2x500mg
- Semax 8x5gtt- Inj kalnex 3xII- Inj Vit K 3x1- Inj Ceftriaxone
1xII vial- Amplodipin
2x10mg- Semax 6x5gtt- Asam folat2x1- Calc 1x1
8
tde tde
Sensibilitas : tdeVegetatif : Makan/Minum (-/-), BAB/BAK (-/-)Refleks Fisiologis : BTR ( / ), KPR ( / ), APR ( / )Refleks Patologis : Babinsky (-/-), chaddock (-/-), gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)
Diagnosis kerja : Meningitis Serosa ec Susp TB grade II
- Periksa lumbal pungsi
9. DIAGNOSA AKHIR : Meningitis Serosa ec Susp TB grade II10. Cause Of Death:
Hipoksia
Co-Ass Pemegang Pasien
Johan Marison, S.ked
Dokter Spesialis
dr. Halomoan Saragih, Sp.S
9