Resume Kematian Yuyun KML

RESUME KEMATIAN

Ny. SUDI YATI / 57 TH

5 Juni 2015 Residen :1.Dr. Ida Puri Rezeki

2. Dr. Astri Sri Widiastuti

3. Dr. Ismail 4. Dr. John Heriansyah

5. Dr. Robby Prawira

6. Dr. Rafiyandi

7. Dr. Fachrul Irsan

8. Dr. Sarlita Indah Permata Sari

9. Dr. Fella H Pratami

10.Dr. Abdul BahriResiden Orientasi :1. Dr. Joko Prasento2. Dr. R. A. Kusuma Andini

KONSULEN

Dr. H. Irawan Sastradinata, SpOG(K)DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSMH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG2015RESUME KEMATIAN

Nama : Ny. Yuyun Binti MaridunUmur: 34 tahun Alamat: Dusun 3 Cengal Kabupaten Ogan IlirMed. Rec: 854110Register : 15014789MRS: 4 Juni 2015, pukul 09.47 WIBI. ANAMNESIS UMUM Keluhan Utama : Badan semakin lemahRiwayat perjalanan penyakit :Os sebelumnya dirawat di kebidanan RSMH dengan keluhan badan lemah dan pemandangan mata kabur setelah kemoterapi seri IV. Selama dirawat os telah mendapat kemoterapi seri V (paxus-explatin). Os pernah mengalami kejang akibat imbalance elektrolit dan pernah mengalami penurunan kesadaran. Kemoterapi seri V , 16 - 4 2014. PA no 2101/ MI/ 2015 kesimpulan : tidak dijumpai massa tumor pada batas sayatan I, II, III menggambarkan radang kronik granulomatous regio vulva.Riwayat operasi 1. 1/11/2014

2. 7/1/2014Status perkawinan: Menikah 1x, 10 tahunStatus persalinan: P0 A0Status sosek & gizi : sedang STATUS PRESENTS

Berat Badan : 70 kg

Tek. Darah : 150/90 mmHg

Tinggi Badan: 155 cm

Nadi : 88 x/m

Tipe badan : Piknikus

Pernafasan : 20 x/m

Keadaan umum : Sedang Suhu : 36,6oC

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : SedangSTATUS PEMERIKSAAN FISIKKepala : Konj. Palpebra pucat (+), sklera ikterik (+), stomatitis (+)Leher : JVP (5-2) cm H2O, pembesaran KBG (-)Thoraks : Cor : I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis tidak teraba

P : batas jantung ICS II, batas kanan CS dextra, batas kiri ICS IV LMC sinistra

A : Hr : x/m murmur (-), gallop (-)

Pulmo : I : Statis dinamis ka-ki

P : Sternofremitus ka-ki

P : Sonor A : Ventrikular (+/+) N. ronkhi basah halus basal paru kiri, ronki paru kanan (-), Wheezing -/-Abdomen: Pemeriksaan Luar: Datar, lemas, simetris, FUT tak teraba, massa (-), TCB (-) NT(-) Inspeksi: Tidak dilakukan VT: Tidak dilakukan RT: Tidak dilakukan Ekstremitas : edema tungkai +/+Kulit : hematom subkutis (+) Status neurologikus: reflek fisiologis (+/+), reflek patologis (-/-)Diagnosa :Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + post kemoterapi paxus cisplatin seri V + DM tipe II + Hipertensi stage II + Anemia ringan + leukopenia + trombositopeniaPenatalaksanaan : Perbaikan keadaan umum IVFD NaCl 0,9% gtt xxx/m Diet DM 1900 kkal/hari Valsartan 1 x 80 mg Mecobalamin 3 x 500 mgFOLLOW UPTanggal/jamPemeriksaanTerapi

23-06-15

21-03-2015

16.20 WIBJawaban Konsul Mata :(dr. Syntia Rizki Herdiana/ dr. M Ali Solehuddin, SpM)

A: Susp Glaukoma ODS

DD/ POA6

Saran :

Observasi tekanan intra okular

Azapyt 3x1 ODS

Timolol 2x1 ODS

Konsul ulang poli mata subdivasi glaukoma untuk evaluasi lanjut (bila memungkinakan)

21-03-2015

Jawaban Konsul PDL :(dr. Yuniza, SpPD)

A: Ca vulva stadium III post kemoterapi seri IV

Captopril 3 x 25 mg tab

Tatalaksana lain sesuai TS

23-03-2015

06.00 WIBS : -

O : st present

KU : Sedang TD : 140/90 mmHg RR : 20x/m

Sens : CM N : 86 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal

P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt

Timolol eye drop 2x1 ods

Protagenta eye drop 2x1 ods

Valsaletin 1x 10 mg

Kaptopril 3x25 mg

Ondacilin 2x1 ampul iv

23-03-201507.00 WIBS : Pandangan mata kaburO : st present


Sens : CM N : 86 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + DM tipe II + hiponatremia + trombositopenia+penurunan kesadaran

P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt

R/ Tkontrol ulang poli mata



Valsaletin 1x 10 mg

Kaptopril 3x25 mg


24-03-2015

06.20 WIBS : keluar cairan dari kemaluan

O : st present


Sens : CM N : 86 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + susp glaukoma ODS + trombositopenia

P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt



Valsaletin 1x 10 mg

Kaptopril 3x25 mg


Vulva hygen + oxofaron

25-03-2015

06.10 WIBS : -

O : st present


Sens : CM N : 86 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + susp glaukoma ODS + trombositopenia

P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt



Valsaletin 1x 10 mg

Kaptopril 3x25 mg



R/ transfuse TC

26-03-2015

06.00 WIBS : -

O : st present


Sens : CM N : 86 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt



Valsaletin 1x 10 mg

Kaptopril 3x25 mg



R/ transfuse TC

R/ leukogen

27-03-2015

09.00 WIBS : BAB cair, frekuensi 2

O : st present

KU : sakitb Sedang TD : 130/80 mmHg RR : 20x/m

Sens : CM N : 90 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + trombositopenia

P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt

Inj ceftriaxon 2x1 g (iv)

New diatab 3x1 tab

Cek DR

Vulva hyegien

Ondacentron 3x4 mg


R/ transfuse TC

29-03-2015

06.00 WIB

Hb 10

Leu 3300

Plt 48.000S : BAB menurun

O : st present

KU : sakitb Sedang TD : 120/70 mmHg RR : 20x/m

Sens : CM N : 90 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + trombositopenia

P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt


New diatab 3x1 tab

Ondacentron 3x4 mg

trombofaresis

30-03-2015

07.00 WIBS : luka operasi masih keluar nanah

O : st present

KU : sakit Sedang TD : 130/80 mmHg RR : 18x/m

Sens : CM N : 90 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt

Clinimix 1x1

R/ tromboparesis

Ondacentron 3x4 mg

R/ transfuse TC

31-03-2015

06.00 WIBS : -O : st present

KU : sakit Sedang TD : 12 0/80 mmHg RR : 18x/m

Sens : CM N : 90 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + trombositopenia + leukopeniaP : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt

Clinimix 1x1

Ceftriaxone 2x1 g

R/ tromboparesis

Ondacentron 3x4 mg

Leukopen 1x1New diatab

01-04-201506.10 WIBS : -O : St present


Sens : CM N : 90 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + trombositopenia + leukopenia

P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt

Clinimix 1x1


Cek DR

Ondamcentron 3x4 mg

R/ cek DR

Leukopen 1x1 amp (iv)

02-04-2015

06.10 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 90 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt

Ondamcentron 3x4 mg

Clinimix 1x1

New diatab 3x1 (prn)

Cek DR

Cefadroxil 2x500 mg

03-04-2015

06.00 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 90 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RL gtt XX/ mnt

Ondamcentron 3x4 mg

Clinimix 1x1

New diatab 3x1 (prn)

Cek DR

Cefadroxil 2x500 mg

04-04-2015

06.10 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + trombositopenia + anemia sedang

P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Ondamcentron 3x4 mg

R/ transfuse PRC

Wound dress

05-04-2015

06.30 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Ondamcentron 3x4 mg

IVFD RL gtt XX/ mnt

R/ transfuse PRC

Wound dress

06-04-2015

06.20 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 82 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Dexametasone 3x1 tab

Transfuse PRC s.d hb 10

tromboforesis

06-04-2015

06.20 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 82 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Dexametasone 3x1 tab

Transfuse PRC s.d hb 10

Tromboforesis

Wound dress

08-04-2015

06.20 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Dexametason 3x1 tab

transfuse PRC 1 kantong

TC 9 kantong

Wound dress

Diet tinggi albumin

09-04-2015

06.10 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 74 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Dexametason 3x1 tab


transfuse TC Wound dress

Diet tinggi albumin

10-04-2015

06.40 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI


transfuse TC

tromboparesis

R/ kemoterapi setelah koreksi hb dan trombosit

Cefadroxil 2x500 mg

Inj Dexametason 2x2 amp (iv)

Diet tinggi albumin

11-04-2015

06.00 WIB

Hb 11,4 gr/dl

Leu 9500 / mm3

Trombosit 58.000 / mm3

BSS 269 mg/dl

Kalium 5,8 mEq/dlS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + trombositopenia + hiperglikemia

P : observasi TVI

IVFD RL gtt xx/m

R/ transfuse TC

R/ konsul poli mata

R/ kemoterapi

R/ konsul PDL

Trclinimix 1x1 (3 hari)

Cek Hb a1cCefadroxil 2x500 mg

Diet tinggi albumin

11-04-2015

14.00 WIBJawaban Konsul Mata :A: Susp Glaukoma ODS

DD/ POAG

Saran :

Observasi tekanan intra okular

Azapth 3x1 ODS

Timolol 2x1 ODS

Protagenta EDMD 4 x 1 gtt ODS

Pro gonioskopi, humprey, OCT, foto fundus ( ke Poli mata subdivisi Gloucoma

13-04-2015

06.30 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Inj dexametason ( stop

Cek darah post transfuse TC

R/ kemoterapi

R/ CT scan

clinimix 1x1 (3 hari)

Cek Hba1cDiet tinggi albumin

Clinimix 1x1 ( hari III

Ambil obat

Jawaban Konsul Mata :

A : Susp glaucoma ODS DD/ POAG

P: timolol ED 2 gtt I ODS

Azopth ED 3 gtt I ODS

Protagenta ED 4GTT I ODS

Pro humfrey, OCT, foto fundus, gonioskopi( bila KU memungkinkan )

14-04-2015

06.10 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

R/ kemoterapi

R/ konsul PDL setelah ada hasil Hba1c

Cek Hba1c

Neurobion 5000 mg IM 3 hari

14-04-2015Jawaban konsul PDL

Saran :

Diet NB 1700kkal

Levemir 1 x 12 unit

Novarapid 3 x 5 unit

Saran : konsul Gizi

15-04-201516.10 WIB

S : badan lemas O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb Observasi TVI

Cefadroxil 2 x 500mg R/ konsul gizi Terapi PDL diteruskan Neurobion 1 x 1 amp IM 3 hari R/ kemoterapi paxus-cysplatin seri V hari ini Konsul dr. Fahmi Jaka, SpB untuk pemasangan akses intravena pro kemoterapi

16-04-2015

06.40 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II

P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

R/ kemoterapi

Konsul gizi hari ini

Novorapid 3x5 unit sc

Levemir 1x12 unit sc

Neurobion 5000 mg IM 3 hari

17-04-2015

06.14 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II post kemoterapi paxus cysplastin seri V

P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg



Cek DR, KD

18-04-2015

06.20 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 78 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Sukralfat 3x 1 c

New diatab 3x1



Cek DR, KD

19-04-2015

07.00 WIBS : lemas, pegal-pegal

O : St present


Sens : CM N : 78 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Sukralfat 3x 1 c

New diatab 3x1



Vit B1B6B12 2x1

20-04-2015


O : St present


Sens : CM N : 78 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II post kemoterapi paxus cysplastin seri V + trombositopenia

P : observasi TVI

Cefadroxil 2x500 mg

Sukralfat 3x 1 c



Tromboforesis

21-04-2015

12.00 WIBJawaban Konsul Neurologi :

Kesan : Polineuropati perifer ec drug induced/ kemoterapi)

Saran : ENMG

Metylcobal 3 x 500mg

21-04-2015

15.15 WIBJawaban konsul PDL :

Kesan : Hepertensi std 2 on terapi

DM type 2 uncontrolled

Trombositopenia

AKI st I

Saran :

Lovemir 1 x 12 IU

Novorapid 3 x 5 IU

Diet rendah garam, DM 2400 kkal ( konsul gizi

Captopril 25 mg 3x1 diteruskan

Trombositopenia efek kemoterapi

Sementara ini tidak ada tatalaksanan khusus

Cek lab ulang

Terapi lain sesuai TS

22-04-2015


O : St present


Sens : CM N : 78 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II post kemoterapi paxus cysplastin seri V + psikosomatik

P : observasi TVI

kaptopril 25mg 3x1



Methyilcobalt3x 5000mg tab

23-04-2015

06.20 WIBS : sariawan, badan masih terasa lemas

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II post kemoterapi paxus cysplastin seri V + trombositopenia + hipertensi Gr1

P : observasi TVI

kaptopril 25mg 3x1



Methyilcobalt 3x 5000mg tab

Betadine kumur 3ddue

Proning 1x1 tab

Rescovulin 1x1 tab

R/ transfuse TC

24-04-2015

06.20 WIBS : badan lemas

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II + trombositopenia

P : observasi TVI

kaptopril 25mg 3x1



Methyilcobalt 3x 5000mg tab ( stop


Proning 1x1 tab ( stop

Rescovulin 1x1 tab

R/ transfuse TC

Jawaban konsul psikiatri :(dr. H. M Zainie Hassan . AR, SpKJ (K))

A: depresi ec chronic disease

P : psikoterapi

Fluoxaetine 20 mg 1x1 pc

Merlopan 0,5 mg 1x1

25-04-2015

06.20 WIBS : kemerahan pada perut bagian bawah sampai ke bokong kiri

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II + trombositopenia

P : observasi TVI

IVFD RL grtt xx/m

Ondansentron 3x4 g

Neuradex 3x1

Dexamethason inj 2x1 amp (iv)




Rescovulin 1x1 tab

R/ transfuse TC

27-04-2015

06.30 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II + trombositopenia post transfuse TC 20 kantong

P : observasi TVI

IVFD RL grtt xx/m

Ondansentron 3x4 g

Neuradex 3x1





Rescovulin 1x1 tab

27-04-2015

09.26 WIBJawaban konsul PDL :

(dr. Febry Rahmayani/dr. Yulianto, SpPD, KEMD)

Kesan : Ca vulva std IIIB

DM tipe II terkontrl dengan insulin

Trombositopenia

Saran :

Terapi insulin tetap diteruskan

Awasi tanda-tanda hipoglikemi

29-04-2015

06.20 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II terkontrol + trombositopenia

P : observasi TVI

IVFD RL grtt xx/m

Ondansentron 3x4 g

Neuradex 3x1




30-04-2015

06.00 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

R/ transfuse TC

R/ kemoterapi

R/ CT Scan

Ondansentron 3x4 g

Neuradex 3x1




01-05-2015

06.00 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

R/ transfuse TC

R/ kemoterapi

R/ CT Scan

IVFD RL grtt xx/m

Neuradex 3x1




02-05-2015

06.30 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

R/ kemoterapi

R/ CT Scan

Neurodex 3x1




03-05-2015

07.00 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

R/ transfuse TC

R/ kemoterapi

R/ CT Scan

Neurodex 3x1



04-05-2015

06.15 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 80 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II terkontrol + trombositopenia +anemia ringan P : observasi TVI

R/ kemoterapi

R/ CT Scan

Neurodex 3x1



04-05-2015Jawaban Rehabilitasi medik :

Dr. Nyimas Fatimah, Sp.KFR

A :

Kekuatan otot-otot dalam batas normal

Sensori-vaskuler ekstremitas inferior dalam batas normal

Paraparese inferior neurologis dapat disingkirkan

Deconditioning ec tirah baring lama dengan general weakness, gangguan keseimbangan, dan susp postural hipertensi

FT : 3 x dalam seminggu (senin-rabu-kamis)

General aktif ROM dextra

Mobilisasi aktif sampai dengan training

Peningkatan standing dan walking ballance and endurance

05-05-2015

06.30 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II terkontrol + trombositopenia +anemia ringan

P : observasi TVI

R/ kemoterapi

R/ CT Scan

Neurodex 3x1



Transfuse PRC s.d hb 10 g/dl

Transfuse TC

06-05-2015

06.40 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

R/ kemoterapi paclitaxel cysplastin seri VI

Neurodex 3x1



Transfuse TC

06-05-2015Jawaban Konsul Psikoterapi:

(dr. Zaini Hasan, SpKJ)

S : gelisah (+), susah tidur, kaki kesemutan

O : Status present : anxiatas (+), depresif (+)

A : Gangguan anxietas campur depresif ec Ca vulva

P :

Ladomer 1x1 mg

Merlopam 1 x 1 mg

Zac 1 x 20 mg

07-05-2015

06.40 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

R/ kemoterapi paclitaxel cysplastin seri VI

Neurodex 3x1



Transfuse TC

Th/ psikiater lanjutan

08-05-2015

06.30 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

Neurodex 3x1



Transfuse TC

09-05-2015

06.40 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

Neurodex 3x1



Transfuse TC

10-05-2015

06.20 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

Neurodex 3x1



Transfuse TC

11-05-2015

06.00 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

Neurodex 3x1



Transfuse TC

Jawaban konsul PDl :

Dr. Andi Arman

A : Hipertensi maligna + Ca vulva stadium IIIB

P : Clonidin 3 x 0,15 mg tab Terapi lain teruskan

Konsul neurologi dan mata cito

Jawaban Konsul Mata :

(dr. Anang Tribowo, SpM)

A : Retinopati hipertensi gr II

Susp POAG + SUSP Edema retina ODS

P : - Regulasi tekanan darah sesuai TS sejawat

Konsul ulang ke sub divisi gloukoma besok pagi jika KU memungkinkan

RB Neurologi :

Dr. Selly SpS

A : susp CVD non hemoragik dan tetraparese paksid ec susp polineuropati toksik

R : - CT scan kepala

Atasi hipertensi maligna sesuai TS PDL

Cek faal hemostasis

RB dengan neurologi jika TS setuju

Inj citicholin 3 x 500 mg

12-05-2015

06.00 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

Neurodex 3x1



Transfuse TC

12-05-2015

12.45 WIBRB Neurologi :

Dr. Selly SpS

A : Parese N XII dextra sentral ec susp trombosis cerebri

Tetraparese flaxid ec polineuropati toksid

D(+) : Ca vulva

DM tipe II terkontrol

Hipertensi

Retinopati P: Inj Piracetam 3 x 3 g IV Neurobion 1x1 tab Inj OMZ 1 x 40mg IV Inj citicolin 2x 250 mg iv

Aspilet tunda Terapi lain sesuai TS PDL dan Obgin R/ fisioterapi Menunggu hasil expertise CT scan kepala (diserahkan kemarin)

12-05-2015

Hasil ENMG :

Polineuropati motorik dan sensorik

13-05-2015

06.10 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

Neurodex 3x1



Transfuse TC

13-05-201513.00 WIB

RB Neurologi :

(dr, Veny/dr. Selly M, SpS)



D(+) : Ca vulva


Hipertensi

Retinopati hipertensi Inj Piracetam 3 x 3 g IV Neurobion 1x1 tab Inj OMZ 1 x 40mg IV Aspilet tunda Terapi lain sesuai TS PDL dan Obgin R/ fisioterapi Menunggu hasil expertise CT scan kepala (diserahkan kemarin) Hasil faal hemostase :INR 1,05

Fibrinogen 392

D-dimer 0,99

14-05-2015

06.10 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

Neurodex 3x1



Transfuse TC

14-05-201513.00 WIB

RB Neurologi :

(dr, Veny/dr. Selly M, SpS)



D(+) : Ca vulva


Hipertensi

Retinopati hipertensi Inj Piracetam 3 x 3 g IV Neurobion 1x1 tab Inj OMZ 1 x 40mg IV Aspilet tunda Terapi lain sesuai TS PDL dan Obgin R/ fisioterapi Hasil faal hemostase :INR 1,05

Fibrinogen 392

D-dimer 0,99

15-05-2015

06.10 WIBS : -

O : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C


P : observasi TVI

IVFD RLgtt xx/m

Neurodex 3x1



Transfuse TC

15-05-2015

11.10 WIBRB Neurologi :

Dr. Veny/ dr. Selly M, SpS

A : Paraparese N XII dextra sentral es trombosis cerebri dg perbaikan (RIND)

Tetraparese flaxid ec polineuropati toksik

P :

Inj Piracetam 3 x 3 g IV ( stop ( piracetam 3 x 1200 mg tab

Neurobion 1 x 1 tab

Inj OMZ 1 x 40 mg IV Aspilet tunda hg trombosit > 100.000

Terapi lain sesuai TS obgyn dan PDL

Hasil expertise : t.a.k

Jawaban konsul PDL :

(dr. Febry Rahmayani)

A : Ca ovarium std IIIb

Hipertensi on terapi

DM tipe II on controlled

P : terapi teruskan

Konsul mata

16-05-2015

07.00 WIB

GDS I 170

GDS II 148S: Penurunan kesadaranO : St present


Sens : CM N : 84 x/m T : 36,5 C

A : Ca vulva stadium IIIB post radikal vulvektomi + DM type II + trombositopenia

P :

IVFD RL gtt xx/m

Neurobion tab 1 x1

Konsul PDL dan ICU

Informed consent

Inj D40% 2 fls IV

Cek lab

16-05-2015

08.30 WIBJawaban konsul Anestesi :

(dr. Rudi M, SpAn)

S : Penurunan kesadaran

O : sens E3V3M5

TD 110/70 mmHg

SpO2 : 99%

A :

penurunan kesadaran + ca vulva stadium IIIB + DM tipe II on terapi

Saat ini penilaian airway breathing dan sirkulasi aman, belum ada indikasi untuk dilakukan intubasi

Saat ini ruangan ICU penuh, jadi belum bisa transfer ICU

P :

Sudah dilakukan pemasangan IV line

Follow up tanda vital (kesadaran, TD, RR)

Konsul ulang bila terjadi perburukan

Jawaban Konsul PDL :

(dr. Yenny, SpPD KHOM)

A :

penurunan kesadaran ec imbalance elektrolit DD/ Hipoglikemia (71-148 tetap somnolen ) thrombosis cerebri berulang Hematemesis ec stress ulcer DD/ gastritis erosive ca vulva stadium IIIB post kemoterapi paxus ciplastin seri ke V (14 April 2015) Hipertensi on terapi DM tipe II on controlled Parese n XII dextra sentral ec thrombosis cerebri (RIND) Retinopati hipertensiP :

Cek elektrolit ulang (Na, Kalium, Kalsium) Albimun/ Globulin Nacl 3% gtt VIII/m (mikro), 3 way dan D5% gtt X/m mikro dengan awasi tanda-tanda hipoglikemia (protocol lovelace bila BSS 60 mg/dl Sementara tunda insulin sampai dengan BSS>100mg/dl Insulin novorapid dilanjutkan apabila kurva BSS 24 jam BSS > 200 mg/dl/ pasien dapat makan (sadar/ via NGT) Stop insulin levemir Pasang NGT Sukralfat 4x IIc via NGT IM omeprazol 2x40mg (iv) Clonidine 3x0,5 dilanjutkan bila TDS > 140mmHg tanpa obat vasopresan Lain-lain sesuai TS Obgyn, saat ini belum diperlukan perawatan bersama dengan bagian

16-05-2015

09.00 WIB

Neurologi :

CT scan kepala : Tidak tampak ICH, infark & edema serebri

A : Obs penurunan kesadaran dan kejang ec susp metabolik ensepalopati (elektrolit imbalance)

P :

Stop piracetam

Neurobion inj 1 x 1 amp

Inj diazepam 10 mg IV pelan jika kejang

Koreksi hiponatremi

Cek lab ulang

16-05-201519.00 WIBS : Badan lemah O : St. present :

KU : Sakit Berat TD : 110/80 mmHg RR: 22 x/m

Sens : Somnolen N : 88x/m T : 37,5C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + DM tipe II terkontrol + +trombositopenia+penurunan kesadaranP : IVFD D5 gtt X/ mnt ( cek glukosa darah tiap 15 menit

O2 8 liter / mnt

NaCl 3 % gtt VIII/mnt (mikro)

Cek lab : DR, KD, AGD

Informed consent

KML TUGAS RESUME

17-05-2015

00.00 WIBS : Badan lemah

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + DM tipe II + hiponatremiaP : Observasi TVI ketat

IVFD D5 gtt X/ mnt

O2 8 liter / mnt (sungkup)

NaCl 3 % gtt VIII/mnt (mikro)

Cek lab : DR, KD, AGD

17-05-2015

07.00 WIBS : penurunn kesadaran

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + DM tipe II + hiponatremia + trombositopenia+penurunan kesadaran

P : Observasi TVI ketat IVFD D5 gtt X/ mnt R/ Thromboforesis O2 8 liter / mnt (sungkup) NaCl 3 % gtt VIII/mnt (mikro) Cek lab : DR, KD, AGD Lapor dr. H. Irawan, SpOG(K)

18-05-2015

06.15 WIB

S : lemah

O : St. present :


Sens : Scm N : 54x/m T : 36,5C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + DM tipe II + hiponatremia + trombositopenia+penurunan kesadaran +hipoglikemiP : Observasi TVI

Cek lab post trombofaresis

Cek BSS stik

IVFD NaCl 3% gtt viii/ mnt (mikro)

Tunda insulin

Sukralfat 4xIIc

Inj omeprazol 2x40 mg

Rencana RB endokrin PDL

Anestesi :

A : ca vulva st IIIB

P : aff infuse femur

19-05-2015

07.00 WIBS : BAB cair 4x

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + DM tipe II on controlled + hiponatremia + trombositopenia+ post penurunan kesadaran ec imbalance elektrolit DD/ hipoglikemi +GE + anemia berat

P : Observasi TVI ketat

Cek bss stik

IVFD NaCl 3 % gtt VIII/mnt (mikro)

Sukralfat 4x II c

Omeprazol 2x 40 mg iv

Konsul ulang dr Alwi SpPD

Transfuse WBC sd Hb 10 g%

Thromboforesis atau transfuse trombosit konsentrat

O2 8 liter / mnt (sungkup)

Cek lab : Na, K, Ca, BSN, HbA1

01.30 WIBJawaban konsultasi PDL :(dr. Novadian, SpPD, KGH)

A : diare akut dehidrasi ringan

DM tipe 2 on controlled

Ca vulva stad IIIB post kemoterapi paxus cysplastin seri ke V

Parese n XII dextra sentral ec thrombosis cerebri

Retinopati hipertensi

HiponatremiaP : IVFD NaCL 0,9 %

Saran : cek Na, K, CA

BSN / BSPP, HbA1C

Konsul ulang bila ada hasil

20-05-2015

07.00 WIBS : -

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + DM tipe II on controlled + hiponatremia + trombositopenia+ post penurunan kesadaran ec hipoglikemi + anemia berat


Cek bss tiap hari

IVFD NaCl 3 % gtt VIII/mnt (mikro)

Sukralfat 4x II c


Transfuse WBC sd Hb 10 g%


Cek lab : Na, K, Ca, BSN, HbA1C

Konsul ulang PDL (div endokrin dr Alwi SpPD)

Jawaban konsul PDL

(dr. Alwi Shahab , SpPD)

Saran : - diet cair dm 1700 kalori


Cek GDS tiap pagi dan sore sebelum makan

Acc rawat bersama

Konsul juga kedr Yenny Dian Andayani SpPD KHOM untuk masalah kemoterapi dan onkologinya

21-05-2015

06.00 WIBS : -

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + DM tipe II on controlled + anemia berat


Cek bss tiap hari dan sore sebelum makan

Konsul dr Yenny SpPD KHOM

Diet cair dm 1700 kalori


IVFD NaCl 3 % gtt VIII/mnt (mikro) Transfuse PRC sd Hb 10 g%


RB PDL :(dr. Dwi Indira Setyorini)

A : DM tipe 2 on terapi

Ca vulva std IIIB post vulvektomi radikal

Post penurunan kesadaran ec hipoglikemia

TrombositopeniaP : Diet DM bubur 1700 kkal

Th/ lain teruskan

Cek GDS 17.00 dan 06.00

22-05-2015

06.00 WIBS : -

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + DM tipe II on controlled + anemia berat + trombositopeniaP : Observasi TVI

IVFD RL gtt xx/m

RB dr. Alwi, SpPD

Transfuse PRC sd Hb 10 g%


Jawaban konsul PDL

(dr. Yenny, SpPD)

A : ca vulva std IIIB post kemoterapi paxus-cysplastin seri V

Bisitopenia ec efek samping kemoterapi DD/CDIC

P : Cek faal hemostasis ulang ( konsul ulang bila ada hasil

BMP bila KU memungkinkan

RB PDl (dr Alwi, SpPD)

A : ca vulva std IIIB + bisitopenia +DM tipe 2

P : - teruskan terapi

Novorapid stop dulu

Cek ulang GDS tiap pagi dan sore

23-05-2015

06.00 WIBS : -

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + bisitopenia +DM tipe 2 controlled + hipertensi

P : Observasi TVI

IVFD NaCl 0,9 % gtt xv/m

Diet DM 1700 kal/hari

Novorapid 3x6 ui

Transfuse PRC sd Hb 10 g%


Cek faal hemostasis

Cek GDS

PDL :

A : ca vulva std IIIB

Bisitopenia

DM tipe 2

P : diet DM 1900 kkal nasi lunak

Th/ lain teruskan

Cek ulang GDS tiap pagi dan sore

24-05-2015

06.00 WIB

GDS 132 g/dlS : -

O : St. present :




P : Observasi TVI



Novorapid 3x6 ui

Cek GDS tiap hari

Cek lab post transfusi

PDL :

(dr. Dwi Indira S)

A : ca vulva std IIIB

Bisitopenia

DM tipe 2

P : diet DM 1900 kkal nasi lunak

Th/ lain teruskan

25-05-2015

06.00 WIBS : -

O : St. present :




P : Observasi TVI



Novorapid 3x6 ui


Cek GDS tiap hari

26-05-2015

06.00 WIBS : muntah-muntah

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + trombositopenia

P : Observasi TVI



Novorapid 3x6 ui


Cek GDS tiap hari


PDL :A : ca vulva std IIIB

Bisitopenia ec eso kemoterapi

Hipertensi grd 2

DM tipe 2 + sindrom dispepsia P : Diet DM 1900 kkal nasi lunak

Th/ lain teruskan

BSS pagi dan malam

Valsactan 1x 80 mg

26-05-2015

10.30 WIBS : muntah-muntah

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + trombositopenia +hipertensi + DM tipe 2


Kateter menetap catat intake output



Valsartan 1x 80 mg

Novorapid 3x6 ui

R/ Thromboforesis atau transfuse trombosit konsentrat BSS pagi dan malam

Cek lab elektrolit

Konsul neurologi

RB PDL (endokrin)


Jawaban konsul neurologi :

(dr. Selly , SpS)

A : disartria ec CVD lama (sudah melewati fase akut)

Polineuropati sensorik dan motorik ec DD kemoterapi, DM tipe2

Gangguan mental perilaku

P : saran :

Piracetam stop

Aspilet 1x 80 mg tab jika trombosit >100000/mm3

Neurobion 1x1 tab ( ganti mecobalamin 3x 500 mg tab

Terpi dari SpKJ teruskan / konsul ulang SpKJ

Mobilisasi miring / kanan / terkentang/ miring kiri dan kanan dan fisioterapi

Kontrol gula darah sesuai TS bagian PDL

RB PDL (dr. Alwi Shahab, SpPD)

A : DM tipe 2 + ca vulva std IIIB + hipertensi+ trombositopenia

P : teruskan terapi

Novorapid stop dulu

26-05-2015

15.00 WIBS : penurunan kesadaran

O : St. present :


Sens : Somnolen N : 80x/m T : 37,5C SpO2 : 95 %

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + trombositopenia +hipertensi + DM tipe 2

P : observasi TVI monitor

Kateter menetap catat intake output



Valsartan 1x 80 mg

Novorapid 3x6 ui

Mecobalamin 3 x 500 mg tab

BSS


27-05-2015

06.00 WIBS : -

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + trombositopenia +hipertensi + DM tipe 2 +polineuropati

P : observasi TVI



Valsartan 1x 80 mg

Novorapid 3x6 ui

Mecobalamin 3 x 500 mg tab

BSS tiap hari

Konsul SpKJ untuk penatalaksanaan psikofarmaka

Transfuse TC/ trombofaresis

Konsul dr Yenny SpPD KHOM

27-05-2015

12.00 WIB

BSS 218S : kejang

O : St. present :

KU : Sakit Berat TD : 160/120 mmHg RR: 24x/m


A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + trombositopenia +hipertensi + DM tipe 2 +polineuropati + kejang ec ? + hipokalemia+ hiponatremia

P : observasi TVI

Inj diazepam 10 mg iv pelan

O2 10 L/m

Konsul bagian neuro

Konsul ICU

Lapor dr Alwi SpPD

Jawaban konsultasi neurologi (dr Veny)

A : saat ini tidak didapatkan kejang

Disartria ec CVD lama

Polineuropati sensorik dan motorik ec DD/ kemoterapi , DM tipe2

Gang mental perilaku

P : Aspilet 1x 80 mg tab jika trombosit > 100.000/mm3

Mecobalamin 3x500 mg tab

Terapi dari SpKJ diteruskan / konsul ulang SpKJ

Divisi endokrin PDL

(dr. Dwi Indir)

A : DM tipe 2

Ca vulva std IIIB

Trombositpenia

Hiperkoagulasi

Hiperkalemia, hipernatremia

P : Diet DM 1900 kkal

Inj novorapid 3 x 6 ui

Drip KCL 1 flosh + Nacl 0,9 % gtt xv / m (mikro)

Tunda transfuse trombosit

Cek ulang kalium post transfuse

Lapor dr Alwi, SpPD

Saran : tunda insulin

Drip KCL dilanjutkan

Transfuse trombosit dilajutkan

Jawaban konsul psikiatri :

Dr Zainie, SpKJ

A : delirium ec metabolic

P : merlopam 2 mg 1 x

Haloperidol , zac ( stop

Jawaban konsul dr Yenny , SpPD KHOM

A: trombositopenia ec ES kemoterapi

P : saran :

Transfuse trombosit konsentrat 10u / trombofaresis

Th/ lain sesuai TS

Jawaban konsultasi Neurologi :

(dr Idamaya )

A: disartria ec CVD lama sudah melewati fase akut

Ganggaun mental perilaku

Polineuropati sensorik dan motorik ec DD / kemoterapi , DM tipe2

Th/ dari SpKJ diteruskan/ konsul ulang SpKJ

Mobilisasi miring kanan/ terlentang / mirirng kiri dan fisioterapi

Kontrol gula daran sentral TS bag PDL

27-05-2015

18.00 WIB

S : penurunan kesadaran

O : St. present :


Sens : Apatis N : 98x/m T : 37,5C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + trombositopenia + delirium ec ?

P : observasi TVI

Rawat ICU

O2 10 L/m

IVFD Nacl gtt xx/m

Diet DM 1900 kal/ hari

Valsartan 1x80 mg

Omeprazol 2 x 40 mg

Novorapid 3x 6 iu

Mecobalamin 3x 500mg tab

28-05-2015

06.20 WIB

S : menore +

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + bisitropenia + DM tipe 2 + hipertensi + hipokalemia?

P : observasi TVI

IVFD Nacl gtt xx/m

Diet bsb DM 1800 kal/ hari

Valsartan 1x80 mg

Captopril 3x25mg

Clonidin 3 x 0.15 mgOmeprazol 2 x 40 mg


Transfuse PRC sd Hb >10 gr/dlTransfuse TC sd PLT >100.000/mm3

Divisi endokrin PDL :(dr Dwi Indira )

A : GE akut dehidrasi sedang

DM tipe 2 uncontrolled

Hiponatremia

Hipokalemia

P : IVFD RL gtt xv/m

Stop obat antihipertensi

Kurva bss sebelum makan

Cek kalium post koreksi

29-05-2015

06.20 WIB

S : nyeri kandung kemih

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + bisitropenia + DM tipe 2 + hipertensi terkontrol + trombositopeni + polineuropati

P : observasi TVI

IVFD RL gtt xv/m

Cek lab post trombofaresis

Valsartan 1x80 mg


Lain-lain sesuai TS ICU dan PDL

Div endokrin metabolic :

A : GEAD sedang

DM tipe 2 uncontrolled

Hipokalemia

Hipertensi stg 2

Ca vulva std IIIB post kemoterpi seri ke IV

P : non farmakologi :

Istirahat

Edukasi

Die DM 1900 kkal

Farmakologi :

IVFD RL gtt xl/menit (makro)

Valsartann 1x 80 g

Clonidin 3x 0,15 g

KCL 2x 500 mg

New ditab Kp

Lain-lain sesuai TS Obyn - anestesi

30-05-2015

06.00 WIB

S : -

O : St. present :



A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + DM tipe 2 + hipertensi terkontrol + trombositopeni + hipokalemia :

P : observasi TVI

IVFD RL gtt xv/m

Clonidin 3x 0,15 g

KCL 2 x 500mg

Cek hasil lab

Valsartan 1x80 mg

31-05-2015

07.00 WIB

S : -

O : St. present :


Sens : cm N : 88x/m T : 37,5C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + DM tipe 2 uncontrolled+ hipertensi stg 2 l + hipokalemia :

P : observasi TVI

IVFD RL gtt xv/m

Clonidin 3x 0,15 g

KCL 2 x 500mg

Valsartan 1x80 mg

1-06-2015

06.00 WIB

S : -

O : St. present :


Sens : cm N : 88x/m T : 37,5C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + DM tipe 2 uncontrolled+ hipertensi stg 2 l + leucopenia +trombositopenia

P : observasi TVI

IVFD RL gtt xv/m

Clonidin 3x 0,15 g

Mecobalamin 3x 500 mg

Inj lekogen 1 vial

R alih rawat bag Peny Dalam

R CT Scan abdomen

KCL 2 x 500mg

Valsartan 1x80 mg

Konsul dr Alwi SpPD :A : Carcinoma vulva stadium IIIb post kemo paxus cysplastin seri V + DM tipe 2 controlled+ hipertensi stg 2 l + leucopenia +trombositopenia +GE akut dehidrasi ringan

P : teruskan terapi

New diatab 3dd 1

Alih rawat / konsul ke dr. Yenny, SpPD

02-06-201520.00 WIB

LABORATORIUM :

Hb : 8,2 g/dL RBC : 2.730.000/mm3

WBC : 2.200/mm3

Ht : 21%

PLT : 6.000/uL

Diff count : 0/1/72/24/3

03-06-201509.18 WIB

LABORATORIUM :

Ca : 8,3 mg/dL

P : 2,4 mg/dL

Na : 114 mEq/L

K : 1,6 mEq/L

Cl : 87 mmol/L

BT : 3 menit

CT : 12 menit

PT : 27,6 detik

INR : 2,62

APTT : 70,2 detik

Fibrinogen : 783 mg/dL

D-dimer : 6,85 ug/mL

BSS : 97 mg/dL

04-06-201510.00 WIB

S : Badan lemah

O : St. present :


Sens : CM N : 88x/m T : 37,5C

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + post kemoterapi paxus cisplatin seri V + DM tipe II + Hipertensi stage II + Anemia ringan + leukopenia+trombositopenia+hipokalemia+hiponatremia Observasi TVI

IVFD NaCl 0,9% gtt xxx/mnt

Diet DM 1900 kkal/hari Transfusi PRC sd Hb>10g% Tranfusi TC / trombositopenia Inj lekogen 1 x 1 ampul Valsartan 1 x 80 mg Drip KCl 1 fl + NaCl 0,9 % gtt xv/m KCl 2 x 500 mg Mecobalamin 3 x 500 mg Konsul Div hematologi PDL Konsul dr. Alwi, SpPD Konsul THT-KL

05-06-201506.00 WIB

S : Gelisah

O : St. present :


Sens : CM N : 92x/m T : afebris

A : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + post kemoterapi paxus cisplatin seri V + DM tipe II + Hipertensi stage II + Anemia ringan + leukopenia+trombositopenia+hipokalemia+hiponatremia Observasi TVI

IVFD NaCl 0,9% gtt xxx/mnt

Diet DM 1900 kkal/hari Transfusi PRC sd Hb>10g% Tranfusi TC / trombositopenia Inj lekogen 1 x 1 ampul Valsartan 1 x 80 mg Drip KCl 1 fl + NaCl 0,9 % gtt xv/m KCl 2 x 500 mg Mecobalamin 3 x 500 mg Konsul dr. Norman, SpPD KHOM

Jawaban Konsul THT:

A: Pasca epistaxis

Saran : BNS (Breathy Nasal Spray) 4x4 tetes hidung kanan/kiri

Konsul ulang bila perdarahan pro pemasangan tampon

05-06-201512.00 WIB


O : St. present :


Sens : Somnolen N : 104x/m T : 37,5 CA : Carcinoma vulva stadium IIIb post vulvektomi radikal + post kemoterapi paxus cisplatin seri V + DM tipe II + Hipertensi stage II + Anemia ringan + leukopenia + trombositopenia + hipokalemia + hiponatremia Observasi TVI

O2 10 L/m (NRM) IVFD NaCl 0,9% Drip dobutamnin 1 fl dalam 100cc NaCl 0,9% gtt x/m (mikro) Drip KCl 1 fl dalam NS 100 cc gtt XV/m (mikro) Cek labor DR, KD, faal hemostasis Konsul PDL Konsul ICU

05-06-2015

12.15 WIB

18.15 WIB

22.05 WIBKonsul ICU :

Menemui dr. Nopri untuk menyampaikan konsul ICU ( tidak ACC masuk ICU,

saran : konsul ke P2 Anestesi

Mengantarkan konsul ke P2 Anestesi, dr. Dwi ( akan di follow up, lapor senior dulu.

Dr. Dwi masih di OK IGD ( akan mengoperkan konsul ke P2 jaga anestesi

P2 Anestesi, dr. Aulia datang ke kebidanan, dikatakan tidak ada konsul oleh bidan jaga.

Konfirmasi ke P2 Anestesi, dr. Aulia ( mengingatkan konsul yang dijawab

Jawaban Konsul Neurologi :

(dr. Galuh Absari Utomo/dr. Achmad Junaidi, SpS)

Kesan : Penurunan kesadaran ec Hiponatremia

DD/ perdarahan intra cranial

Saran : - CT scan kepala bila KU memungkinkan

Terapi sesuai TS Obgyn dan PDL

LAB 05-06-2015 :

Hb : 7,5 g/dL RBC : 2.540.000/mm3

WBC : 1.200/mm3

Ht : 20%

PLT : 36.000/uL

PT 28,2 detik

INR : 2,69

APTT : 74,1 detik

Fibrinogen : 668,0 detik

D-dimer : 2,42 ug/mL

Na : 125 mEq/L

K : 2,7 mEq/L

Cl : 97 mmol/L


(dr. Fitriyani/ dr. Andi Arman)

A : Penurunan kesadaran ec hiponatremia

DD/ - Perdarahan intrakranial

- Sindroma lisis tumor

- Hiperglikemia reaktif DD/ DM tipe II

- Pansitopenia ec efek samping kemoterapi

Lapor dr. Yenny DA, SpPD, KHOM

Saran :

IVFD NaCL 3% gtt xx/m (makro)

IVFD NaCL 0,9% + KCl 2 flash gtt xx/m (makro)

Trombophoresis/unit

Konsul neurologi

Tatalaksana DM sesuai TS dr. Alwi S, SpPD, KEMD

Terapi lain sesuai TS Obgyn

Lapor dr. Alwi Shabab, SpPD, KEMD

Saran :

Drip kritikal ill

GDS awal 295 : - bolus 3 IU insulin novorapid

- Drip 3 IU insulin perjam

Drip 100 IU insulin novorapid dalam 500 cc NaCl mulai gtt XV/m (mikro) 3 IU gtt v

RB divisi hematologi

Follow BSS/jam

Algoritma

Glukosa (mg/dL)

Unit/jam

< 70

0ff

70 109

0,2

110 119

0,5

120 149

1

150 179

1,5

180 209

2

210 239

2

240 269

3

270 299

3

300 329

4

330 359

4

>360

6

05-06-2015

23.00 WIB


O : St. present :

KU : sakit berat TD : 53/18 mmHg RR : 16 x/m

Sens : Sopor N : 112 x/m

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II dengan hiperglikemia reaktif + penurunan kesadaran ec hiponatremia (DD/ perdarahan intrakranial + sindrom lisis tumor) + pansitopenia Observasi TVI

O2 10 L/m NRM Drip dobutamin 1 fl dalam 100 cc NaCl gtt XL/m (mikro) (titrasi maksimal) R/ drip dopamin IVFD NaCl 3% gtt xx/m (mikro) IVFD NaCL 0,9% + KCl 2 fl gtt xx/m (mikro) Tromboforesis/ tranfusi TC Tranfusi PRC Inj Lekogen 1x1 amp Drip kritikal ill, sesuai TS PDL Follow up BSS diteruskan Konsul ulang PDL ( RB divisi hematologi Konsul ulang ICU


(dr. Andi Arman)

A : - Penurunan kesadaran ec hiponatremia

DD/ : perdarahan intrakranial

Syndroma lisis tumor

Hiperglikemia reaktif DD/ DM tipe II

Pansitopenia ec efek samping obat kemoterapi

P : - Drip dopamin 1 amp dalam NS 100 ml gtt X/menit (mikro)

Terapi lain teruskan

Follow up BSS dan vital sign per jam

05-06-2015

23.30 WIBKonsul Anestesi :

(dr. Ryan Gusnaintin/ dr. Meirina, SpAN)


O : GCS : E1M1V1, pupil kanan=kiri 5/5 mm, reaksi -/-

Nadi tak teraba

Nafas apnoe

A : Cardiac respiratory failure

P : Dilakukan resusitasi jantung selama 30 menit ( respon (-) ( pasien meninggal

05-06-2015

23.30 WIBS : Penurunan kesadaran

O : KU : sakit berat TD : 53/18 mmHg RR : 16 x/m

Sens : Sopor N : 132 x/m

A : Carcinoma vulva stadium IIIb + DM tipe II dengan hiperglikemia reaktif + penurunan kesadaran ec hiponatremia (DD/ perdarahan intrakranial + sindrom lisis tumor) + pansitopeniaA : Cardiac respiratory failure

P :

IVFD mikro NaCl + dobutamin 100 ml gtt x/m

IVFD NaCL 0,9% gtt xx

RJP 30 menit, efinefrin 1 amp IV

LIST KONTROLTgl/jamSensTD

(mmHg)N

(x/mnt)RR

(x/mnt)T

(C)SpO2InputOutputTindakan,

cairan,obat-obatan

05-06-1523.30 WIBKoma52/261321836,390%Drip dobutamin tetesan maksimal

23.40Koma44/22100apnoe36,388%RJP

23.50Koma 40/2270apnoe36,4 88%Inj efinefrin 1 amp

06-06-15

00.00KomaTak terukurfiliformisapnoe

36,479%

00.05Os Meninggal di hadapan dokter, bidan, dan keluarga

Tanggal/jamPemeriksaanTerapi

Resume Kematian Yuyun KML

Documents

Transcript of Resume Kematian Yuyun KML