HEMOSTASIS DAN KOAGULASI

GANGGUAN SIRKULASI

1. Pengertian Hemostasis

Tubuh manusia sering mengalami robekan kapiler halus dan kadang-kadang memutus

pembuluh darah yang lebih besar. Tubuh mampu menghentikan pendarahan dari

pembuluh halus tetapi tidak mempu untuk mengendalikan pendarahan dari pembuluh

besar tanpa bantuan eksternal. Pengendalian pendarahan terjadi dalam dua proses, yaitu

pembentukan sumbatan trombosit diikuti dengan pembentukan bekuan darah. Proses ini

bersifat interdependen dan terjadi berurutan satu sama lain dalam rangkaian proses yang

cepat. Pengendalian proses pendarahan disebut hemostasis.

Hemostasis adalah istilah kolektif untuk semua mekanisme yang digunakan oleh tubuh

untuk melindungi diri dari kehilangan darah. Hemostasis adalah proses tubuh yang secara

simultan menghentikan pendarahan dari tempat cedera, sekaligus mempertahankan darah

dalam keadaan cair di dalam kompartemen vaskular. Hemostasis melibatkan kerja sama

terpadu antara beberapa system fisiologik yang saling berkaitan.

Jika pembuluh darah pertama kali mengalami cedera, terjadi vasokontriksi untuk

mengurangi aliran darah ke daerah cedera. Trombosit segera mulai menempel ke endotel

yang rusak, dan mengakibatkan pembengkakan serta melakukan agregasi di area cedera.

Proses ini menciptakan sumbatan hemostasis primer dan menghentikan kehilangan darah

sementara. Alur koagulasi intrinsic dipicu saat granula di dalam trombosit hancur dan

melepaskan zat kimia ke aliran darah, sementara zat yang dilepaskan oleh endotel yang

rusak memicu alur koagulasi ekstrinsik. Alur ini merupakan bagian kaskade koagulasi.

Terdapat mekanisme umpan balik untuk membatasi pembentukan bekuan darah di area

yang rusak setelah terjadi koagulasi. Saat terbentuk, fibrin mengabsorbsi thrombin guna

menghentikan proses koagulasi. Saat jaringan yang rusak diperbaiki, system fibrinolisis

diaktivasi untuk melarutkan bekuan, yang terjadi melalui kerja enzim proteolitik, yaitu

plasmin.

Kegagalan hemostasis menimbulkan pendarahan; kegagalan mempertahankan darah dalam

keadaan cair menyebabkan thrombosis. Baik pendarahan maupun thrombosis sangat

1

sering terjadi dan merupakan masalah klinis yang berbahaya. Menentukan gangguan/defek

yang menyebabkan perdarahan.

2. Peran Trombosit Dalam Hemostasis

Trombosit berperan penting dalam kedua proses hemostasis. Trombosit dalam keadaan

normal bersirkulasi ke seluruh tubuh melalui aliran darah tanpa menempel di sel-sel

endotel vaskular. Akan tetapi, dalam beberapa detik setelah kerusakan suatu pembuluh,

trombosit tertarik ke daerah tersebut sebagai respons terhadap kolagen yang terpajan di

lapisan subendotel pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Trombosit melekat ke

protein yang menunjukkan adanya kerusakan permukaan pembuluh darah, dan

mengeluarkan beberapa zat kimia vasoaktif, termasuk serotonin dan adenosine difosfat

(ADP). Serotonin menyebabkan vasokonstriksi, yang membantu penurunan aliran darah

ke area luka sehingga membatasi pendarahan. Serotonin dan zat kimia lainnya, termasuk

ADP, juga menyebabkan trombosit berubah bentuk dan menjadi lengket, dimulai dengan

proses pembentukan yang disebut sumbat atau plak trombosit di dalam pembuluh darah

yang rusak. Trombosit yang lainnya ditarik ke area luka dan selanjutnya membentuk

sumbatan. Tromboksan A2 dihasilkan dari trombosit dan membantu untuk menarik lebih

banyak trombosit ke area luka. Fibrinogen, adalah suatu protein plasma yang bersirkulasi,

menghubungkan antara area yang terpajan tombosit, menciptakan suatu jembatan untuk

membantu menstabilisasi sumbatan yang terbentuk. Sumbat trombosit tersebut secara

efektif menambal darah yang luka. Jika terjadi defisiensi salah satu faktor yang terlibat

dalam proses pembentukan akan menyebabkan perdarahan yang berlebihan bahkan pada

robekan kapiler yang halus sekalipun.

3. Pembatasan Fungsi Trombosit

Peminbunan trombosit yang berlebihan dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke

jaringan yang memanjang atau mengakibatkan sumbatan menjadi sangat besar sehingga

terlepas dari tempat semula dan mengalir ke hilir sebagai embolus, yang menyumbat aliran

ke hilir. Untuk mencegah pembentukan emboli, sel-sel endotel terdekat yang tidak cedera

melepas zat lain yang dapat membatasi lamanya agregrasi trombosit. Zat utama yang

dilepas sel-sel endotel terdekat yang tidak cedera tersebut untuk membatasi kecepatan

agregasi trombosit adalah prostaglandin I2, yang juga disebut prostasiklin, dan

oksidanitrat, yang merupakan vasodilator penting.

2

Pada akhirnya, keseimbangan antara faktor pro-pembekuan dan antipembekuan untuk

menyeimbangkan trombosit aktif di area cedera sekaligus mencegah agregasi trombosit

yang berlebihan dan mencegah sumbat trombosit menyebar ke jaringan vaskular yang

tidak cedera

4. Bekuan Darah

Sumbat trombosit menjadi bekuan sejati seiring dengan pembesaran ukuran dan

menghambat sirkulasi sel-sel darah merah dan makrofag. Keseluruhan bekuan distabilkan

dan diperkuat jaringan serabut fibrin, yang dihasilkan dari serabut fibrinogen. Produksi

fibrin yang stabil merupakan langkah akhir pada komponen lain yang penting dalam

hemostasis, disebut kaskade koagulasi.

5. Reaksi Koagulasi

Reaksi koagulasi mengakibatkan serangkaian faktor atau protein koagulasi yang diaktifkan

dengan cara seperti domino yang mengakibatkan koagulasi (pembekuan darah). Terdapat

total 13 protein yang terlibat dalam jalur koagulasi; sebagian diaktifkan di jalur intrinsik

dan sebagian diaktifkan di jalur ekstrisik. Pada kebanyakan kondisi fisologis; proses

koagulasi terjadi pertama kali melalui jalur ekstrinsik; dengan aktifnya jalur ekstrinsik

kemudian memperkuat jalur intrinsic. Kedua jalur tersebut pada akhinya bekerja sama dan

berfungsi dengan pengaktifan salah satu protein, yaitu faktor X; penghubung jalur

ekstrinsik dan jalur instriksik pada faktor X ini disebut jalur akhir. Faktor X bertangguang

jawab untuk mengubah protombin protein plasma menjadi thrombin. Trombil adalah

katalis kunci yang mengatur perubahan fibrinogen menjadi fibrin dan menyebabkan

koagulasi. Thrombin juga bekerja sebagai umpan balik positif untuk menstimulasi protein

yang terlibat dalam produksinya sendiri, yang selanjutnya membentuk kaskade koagulasi.

Jalur intrinsic dimulai dengan aktivasi faktor koagulasi dalam darah, faktor XII yang juga

disebut faktor Hageman. Faktor XII diaktifkan apabila faktor ini kontak dengan jaringan

vaskular yang rusak. Pada akhirnya, aktivasi faktor XII memicu terjadinya perubahan

protombin menjadi thrombin. Faktor XI dan IX merupakan langkah intermediet yang

penting dalam kaskade, dan faktor V dan VIII merupakan kofaktor yang penting. Jika

terjadi kekurangan salah satu faktor ini dapat mengganggu proses koagulasi.

Jalur ekstrinsik, merupakan proses yang menstimulasi koagulasi, dimulai dengan

pelepasan faktor III ke sirkulasi, yang juga disebut faktor jaringan atau tromboplastin, dari

3

sel endotelial vaskular yang cedera. Ketika faktor jaringan bertemu dengan faktor

koagulasi lainnya yang bersirkulasi di dalam plasma, faktor VII, kaskade ekstrinsik

distimulasi, yang akhirnya menghasilkan faktor X. Jalur ekstrinsik juga dapat

mengaktivasi jalur intrinsic melalui aktivasi faktor IX.

Darah tidak secara terus-menerus dan berlebihan membeku walaupun faktor XII dan VII

selalu ada dalam sirkulasi karena sel endotel yang sehat bersifat halus dan utuh. Dengan

demikian, sel-sel tersebut tidak secara langsung mengaktifkan faktor XII atau

menghasilkan faktor jaringan dan mengaktivasi faktor VII. Endotel vaskular yang sehat

menolak faktor-faktor pembekuan dan trombosit. Hanya jika endotel rusak oleh trauma,

infeksi, gaya-gaya akibat hipertensi kronis, atau penimbunan lemak dan kolesterol yang

dapat memicu pembentukan bekuan.

Karena beberapa faktor koagulasi dihasilkan di hati dalam reaksi yang selalu melibatkan

vitamin K, penyakit hati atau defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembentukan

faktor-faktor koagulasi dan menyebabkan pendarahan.

6. Antikoagulan

Antikoagulan terdapat di dalam darah untuk mencegah terbentuknya bekuan. Sebagai

contoh, protein antitrombin dilepaskan oleh sel endotel yang rusak dan memfungsikan

thrombin yang inaktif. Hal yang paling penting adalah, antitrombin III sendiri dapat

diaktifkan oleh heparin, suatu antikoagulan yang diproduksi sel mast dan basofil dalam

berespons terhadap cedera jaringan dan proses inflamasi. Zat lain, yang disebut inhibitor

faktor jaringan, bersirkulasi di dalam plasma dan berikatan dengan faktor jaringan (faktor

III), langsung memblok aktivasi dan mengganggu jalur ekstrinsik. Pada akhirnya sel

endotel yang tidak cedera mensekresi prostasiklin dan oksidanitrat, yang membatasi proses

agregasi trombosit sehingga dapat menurunkan koagulasi.

Obat antikoagulan tersedia, antara lain asparin penghambat prostaglandin, yang dalam

dosis rendah menghambat produksi tromboksan A2 tetapi bukan prostaglandin I2, dan

antikoagulan oral seperti warfarin. Obat lain yang tersedia tidak dapat mencegah

pembekuan, tetapi dapat mencegah sebelum terbentuk bekuan. Contoh obat ini, disebut

agen trombolitik, antara lain streptokinase dan t-PA; agens trombolitik berperan penting

dalam terapi awal infark miokard dan stroke trombotik.

4

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH

1. Hitung Darah Lengkap dengan Deferensial

Darah sering diperiksa untuk mengetahui keadekuatan jumlah sel dan fungsinya.

Pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah hitung darah lengkap, yang memberi

informasi jumlah, konsentrasi, dan karekter fisik sel darah merah, sel darah putih, dan

trombosit yang ada di dalam sampel darah vena. Hitung darah lengkap bergantung usia

dan paad tingkat yang lebih rendah, bergantung jenis kelamin. Latihan atau olahraga,

status reproduksi, dan berbagai jenis obat dapat menyebabkan deviasi hasil pemeriksaan.

Hitung darah lengkap diferensial digunakan sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, untuk

penapisan kondisi fisik, dan untuk menentukan kesehatan praoperatif. Hitung darah

lengkap juga digunakan untuk mengevaluasi tingkat keberhasilan terapi.

Ukuran sel darah merah ditunjukkan dengan mean corpuscular volume (MCV) atau

volume korpuskular rata-rata dan mean corpuscular hemoglobin concretation (MCHC)

atau konsentrasi hemoglobin korpuskular rata-rata yang memberi informasi tambahan

pada pasien penderita anemia. Sel darah merah juga diperiksa RDW (red cell size

distribution width) di dalam sampel darah. Jika RDW tinggi, hal ini berarti ada rentang

ukuran sel darah merah yang cukup luas di dalam sampel darah. RDW bermanfaat untuk

membedakan jenis-jenis anemia yang hampir sama. Sebagai contoh, pasien dengan sel

darah mikrositik (kecil) yang memiliki RDW normal dapat mengalami abnormalitas

hemoglobin seperti talasemia, sementara pasien dengan sel mikrositik yang hampir sama

tetapi RDW tinggi, maka lebih cenderung mengalami defisiensi zat besi. Kombinasi nilai

sel darah merah lainnya memberi penanda yang berbeda untuk etilogi gangguan darah.

Pemeriksaan darah lainnya antara lain golongan darah ABO dan antigen Rh serta

pemeriksaan untuk mengidentifikasi adanya mikroorganisme dan titer antibody. Laju

sedimentasi eritrosit (laju SED) adalah pemeriksaan yang mengevaluasi kecenderungan sel

darah merah untuk berpisah dari bagian darah yang tidak membeku dalam satu jam.

Pemeriksaan ini berdasarkan fakta bahwa inflamasi dan proses lain yang hampir sama

menstimulasi hepar untuk melepaskan sejumlah protein ke dalam darah, yang

menyebabkan sel darah beragregasi bersama-sama, menjadi lebih berat dan akhirnya

mengendap di bagian dasar wadah. Karena hal ini, laju SED sering kali meningkat secara

tidak spesifik pada penyakit inflamasi.

5

2. Nilai hitung darah lengkap dengan diferensial dan hitung trombosit (orang dewasa)

a. Hitung sel darah merah: 4,0 sampai 5,5 juta/ml darah

b. Hitung sel darah putih: 5.000 sampai 10.000/ml darah

c. Hitung trombosit: 140.000 sampai 400.000/ml darah

d. Hematokrit (% sel darah merah): 42 sampai 52% untuk pria; 36 sampai 48% untuk

wanita

e. Hemoglobin: 14,0 sampai 17,5 gram/100 ml untuk pria; 12,0 sampai 16,0 gram/100

ml untuk wanita

f. Neutrofil: 50 sampai 62%

g. Eosinofil: 0 sampai 3%

h. Basofil: 0 sampai 1%

i. Limfosit: 25 sampai 40%

j. Monosit: 3 sampai 7%

3. Pemeriksaan ukuran sel darah merah dan hemoglobin (dewasa)

a. MCV: 82 sampai 98 fL/sel darah

b. MCHC: 32 sampai 36 gram/dL

c. RDW: 11,5 sampai 14,5 koefisien variasi ukuran sel darah merah

4. Laju sedimentasi

a. Laju SED: 0 sampai 20 mm/jam

5. Waktu pembekuan

Waktu pembekuan adalah lama waktu pembekuan yang terjadi setelah penusukan luka

standar pada kulit. Waktu pembekuan diukur dalam menit dan mengindikasikan status

fungsi trombosit, terutama efektivitas sumbatan trombosit. Waktu pembekuan tidak lebih

dari 15 menit (normal: 3,0 sampai 9,5 menit) untuk penusukan lengan.

6. Masa tromboplastin parsial/protrombin

PTT (partial thromboplastin time) dan PT (prothrombin time) medeteksi defisiensi

dalam aktivitas berbagai faktor pembekuan. Kedua pemeriksaan mengevaluasi bekuan

dalam sampel darah vena.

6

PTT terutama menunjukkan efektivitas jalur intrinsic koagulasi dan tidak boleh lebih dari

90 detik (normal: 30 sampai 50 detik). Pemeriksaan ini penting dalam menentukan

efektivitas dan keamanan terapi heparin.

PT mendemonstrasikan efektivitas faktor koagulasi vitamin K-dependen, terutama jalur

ekstrinsik dan jalur umumnya koagulasi. PT seharusnya tidak lebih dari 40 detik, atau 2

sampai 2,5 kali level kontrol (normal: 11 sampai 13 detik). PT digunakan untuk

menentukan efektivitas terapi warfarin (Coumadin).

Pasien mengalami gangguan hemostasis apabila mereka memiliki trombosit yang terlalu

sedikit (trombositopenia) atau trombosit yang kurang berfungsi (trombopati). Konsekuensi

klinis gangguan pada trombosit ini adalah perdarahan petekie kecil, perdarahan yang lebih

besar (ekimosis), atau perdarahan dari selaput lendir, saluran cerna, dan juga perdarahan dari

tempat pungsi vena.

7. Hitung trombosit

Cara paling cepat dan sederhana, tetapi paling kurang akurat, untuk menilai jumlah

trombosit adalah dengan memeriksa asupan darah yang diwarnai. Pendekatan ini

memiliki keunggulan dalam mengungkapkan ukuran dan morfologi trombosit, tetapi

kekurangannya adalah bahwa perlekatan ke kaca objek atau distribusi yang tidak merata

di dalam asupan dapat menyebabkan perbedaan mencolok dalam perhitungan konsentrasi

trombosit. Sebagai petunjuk praktis adalah bahwa hitung trombosit adekuat apabila

asupan mengandung satu trombosit per dua puluh sel darah merah, atau dua sampai tiga

trombosit per lapangan pandang besar (imersi minyak). Pemeriksaan asupan harus selalu

dilakukan apabila hitung trombosit rendah karena penggumpalan trombosit dapat

menyebabkan hasil perhitungan menjadi rendah-palsu.

Hitung trombosit manual

Metode penghitungan manual terbaik menggunakan mikroskop fase-kontras pada sampel

yang diencerkan 1:100 dalam amonium oksalat. Apabila hitung trombosit diketahui

rendah, dapat digunakan faktor pengenceran yang lebih kecil. Penyebab utama

kesalahan, selain faktor teknis atau pengenceran yang tidak akurat, adalah pencampuran

yang belum merata dan adanya perlekatan atau agregasi.

7

Penghitungan elektrik

Penghitungan sel otomatis mampu mengukur secara langsung hitung trombosit selain

hitung sel darah putih dan sel darah merah. Sebagian besar alat ini menggunakan sampel

darah yang ditambahi asam etilendiamintetraasetat (EDTA). Sebagian besar alat

menghitung sel darah merah dan trombosit bersama-sama, namun keduanya dibedakan

berdasarkan ukuran. Partikel yang lebih kecil dihitung sebagai trombosit dan partikel

yang lebih besar dihitung sebagai eritrosit. Dengan penggunaan penghitung elektronis,

dapat dilakukan pemeriksaan terhadap lebih banyak trombosit. Teknik ini dapat

mengalami kesalahan apabila jumlah sel darah putih lebih dari 100.000/ µL, apabila

terjadi fragmentasi sel darah merah yang berat, apabila cairan pengencer berisi partikel-

partikel eksogen, apabila sampel plasma sudah terlalu lama didiamkan sewaktu

pemrosesan, atau apabila trombosit saling melekat. Seperti pada analisis sel darah merah,

juga dilakukan pengukuran volume trombosit rerata (mean platelet volume, MPV) dan

mungkin bermanfaat dalam analisis keadaan trombositopenik. MPV yang lebih besar

mungkin mengisyaratkan adanya destruksi perifer sebagai penyebab rendahnya hitung

trombosit.

Interpretasi

Hitung trombosit normal terletak antara 150.000 sampai 450.000/µL. Rata-ratanya

adalah sekitar 250.000/µL. Pengambilan darah harus dilakukan dengan cepat melalui

pungsi vena yang bersih dan nontraumatik, dan darah harus segera dicampur secara

merata dengan antikoagulan. Apabila rangkaian proses koagulasi sempat aktif, minimal

terjadi penggumpalan trombosit yang mungkin menempel di dinding tabung reaksi

sehingga dihasilkan hitung yang rendah-palsu. Pengocokan yang berlebihan harus

dihindari karena hal ini juga menyebabkan perlekatan. Spesimen yang diambil secara

benar dan kemudian dicampur dengan EDTA serta disimpan dalam suhu kamar akan

mempertahankan hitung trombosit yang stabil sampai selama 12 jam.

8. Agregasi trombosit

Agregasi trombosit dapat diukur dengan menimbulkan kontak antara kaya-trombosit

dengan suatu zat penginduksi agregasi. Sebagian besar zat penginduksi ini seperti kolagen,

epinefrin, dan trombin bekerja melalui efek ADP yang dibebaskan sendiri oleh trombosit.

Penambahan ADP eksogen menyebabkan agregasi secara langsung. Agregasi

dikuantifikasi dengan menentukan apakah plasma kaya trombosit yang keruh menjadi

8

jernih karena trombosit yang semula membentuk suspensi merata membentuk agregat

berupa gumpalan-gumpalan besar yang kurang memancarkan cahaya sehingga transmisi

sinar melalui tabung menjadi lebih mudah. Agregometer adalah suatu spektrofotometer

yang diadaptasi untuk mencatat perubahan dalam transmisi sinar sementara

mempertahankan suhu yang konstan dan pengocokan perlahan terhadap suspensi

trombosit.

Setelah diperoleh suatu kurva normal transmisi cahaya, trombosit yang diperiksa

dipajankan ke berbagai zat dan berbagai kondisi. Aspirin, obat antiinflamasi yang lain, dan

banyak obat dari golongan fenotiasin sangat menghambat kemampuan kolagen dan

epinefrin menimbulkan agregasi, tetapi tidak mengganggu efek langsung ADP. Gangguan

konstitusional fungsi trombosit berbeda satu sama lain dalam sifat bahan yang gagal

memicu agregasi. Pasien yang dicurigai mengidap gangguan-gangguan ini harus bebas

dari semua obat selama paling tidak seminggu sebelum pemeriksaan.

Dalam melakukan uji, pungsi vena harus ‘mulus’ (nontraumatik). Jumlah trombosit yang

digunakan untuk uji harus distandarisasi karena respons agregasi dipengaruhi oleh jumlah

trombosit. Hal inilah yang menyebabkan pasien trombositopenia sulit dievaluasi.

Pemeriksaan agregasi harus dilakukan dalam 3 jam setelah pengambilan sampel. Sampel

jangan pernah dimasukkan ke lemari pendingin karena hal ini menghambat fungsi

trombosit. Karena itu, uji dilakukan pada suhu 370C. Antikoagulan yang digunakan adalah

natrium sitrat, dan sampel jangan dimasukkan ke wadah kaca karena bahan ini akan

mengaktifkan trombosit. Sampel yang mengalami hemolisis atau lipemik dapat

mengganggu interpretasi densitas optis.

Interpretasi

Bahan-bahan penginduksi agregasi yang paling sering digunakan adalah ADP dengan

berbagai konsentrasi, kolagen, epinefrin, ristosetin, thrombin, dan asam arakidonat. ADP

konsentrasi rendah memicu agregasi bifasik dengan gelombang primer dan sekunder. ADP

konsentrasi tinggi memunculkan satu gelombang agregasi. Pasien dengan gangguan

pembebsan trombosit gagal memperlihatka gelombang agregasi kedua. Pasien dengan

trombastenia Glanzmann tidak memperlihatkan agregasi trombosit pada pemberian

ADP.

9

Agregasi dengan kolagen menghasilkan suatu periode laten yang diikuti oleh sebuah

gelombang agregasi. Penurunan agregasi terhadap kolagen trejadi pada pasien yang

mendapat aspirin dan obat anti-inflamasi. Agregasi dengan epinefrin biasanya bersifat

bifasik. Agregasi yang dipicu oleh epinefrin ini juga terganggu pada pasien yang mendapat

aspirin dan obat anti-inflamasi. Demikian juga, agregasi thrombin bersifat bifasik dan

mungkin terganggu pada defek trombosit instrinsik tertentu.

Respon agregasi yang ditimbulkan oleh antibiotic ristosetin dalam keadaan normal bersifat

monofasik. Pada para pasien dengan penyakit von Willebrand, trombosit berespon secara

normal trehadap epinefrin, kolagen, dan ADP, tetapi gagal berespon trehadap ristosetin.

Trombosit mereka normal; plasmalah yang tidak mengandung faktor von Willebrand

(vWF). Seperti yang disebutkan sebelumnya, faktor ini esensial untuk meningkatkan

interaksi trombosit dengan pembuluh darah.

Uji fungsi trombosit lainnya

1. Retensi trombosit

Kita dapat melakukan penghitugan kuantitatif jumlah trombosit yang melekat ke butir-

butir kaca. Retensi trombosit terganggu pada penyakit von Willebrand dan gangguan-

gangguan hereditas jarang lainnya. Retensi trombosit juga abnormal pada beberapa

gangguan didapat, termasuk sindrom mieloproliferatif.

2. Beta-tromboglobulin dan faktor trombosit 4

Juga dapat dilakukan pemeriksaan beberapa produk yang dibebaskan oleh trombosit,

misalnya beta-tromboglobulin, faktor trombosit 3, faktor trombosit 4, dan zat-zat antara

prostaglandin. Zat-zat ini biasanya mencerminkan peningkatan sekuestrasi dan pertukaran

trombosit dan pernah digunakan sebagai uji untuk memperkirakan hiperkoagulabilitas dan

koagulasi intravaskular.

3. Waktu perdarahan

Tanda utama adanya defisiensi fungsi trombosit adalah perdarahan berkepanjangan setelah

cedera superficial. Waktu perdarahan memanjang pada trombositopenisa oleh sebab

apapun, pada penyakit von Willebradn, pada sebagian besar penyakit disfungsional, dan

setelah ingesti aspirin. Uji waktu perdarahan agak sulit distandarisasi dan digunakan

secara berulang-ulang untuk mengevaluasi suatu kondisi klinis.

10

Teknik umum dan interpretasi

Kapiler di insisi kecil secara aseptic sampai defek tersumbat oleh agregasi trombosit.

Apabila terjadi penumpukan darah di tempat insisi, akan terjadi koagulasi, dan fibrin di

atasnya akan mencegah perdarahan selanjutnya. Darah yang baik harus dibersihkan, tetapi

harus berhati-hati agar tidak mengganggu sumbat trombosit yang rapuh. Di lengan atas

dipasang manset tekanan darah yang dikembangkan sampai dengan 40 mmHg, dan insisi

dibuat di lengan bawah. Darah yang merembes dibersihkan setiap 15 detik dengan

menyentuhkan kertas saring ke tetes darah tanpa menyentuh luka itu sendiri. Seiring

dengan penumpukan trombosit, perdarahan melambat, dan jumlah darah yang merembes

bertambah sedikit pada setiap interval. Titik akhir tercapai tidak ada lagi darah tersisa

untuk menghasilkan titik di kertas saring.

4. Teknik IVY dan Template

Uji waktu perdarahan, baik yang dilakukan pada permukaan volar lengan bawah, suatu

bagian yang mudah diakses, memiliki pasokan darah superficial yang relative uniform,

relative intensitif terhadap nyeri, dan mudah terpengaruh oleh peningkatan ringan tekanan

hidrostatik. Insisi harus dibuat di tempat yang sudah dibersihkan, yang bebas dari penyakit

kulit dan jauh dari vena. Selama uji dilakukan pemberian darah konstan sebesar 40 mmHg.

Pada teknik IVY, dibuat insisi dengan dalam 3 mm dengan tangan memakai pisau lanset.

Pada metode template, insisi dapat diulang-ulang dengan tepat. Waktu pendarahan IVY

normal adalah 3 sampai 6 menit, sedangkan waktu pendarahan template adalah 6 sampai

10 menit. Metode Simplate II adalah modifikasi prosedur template yang telah

distandarisasi dan menggunakan alat yang tersedia secara komersial. Alatnya bersifat

sekali pakai dan membuat insisi seragam di bawah lengan. Insisi memiliki panjang 5 mm

dan dalam 1 mm. Waktu perdarahan yang lebih lama dari pada 15 menit tanpa penurunan

hitung trombosit mengisyaratkan gangguan trombosit kualitatif yang memerlukan

penelitian lebih lanjut (missal, uji agregasi atau pemeriksaan faktor von Willebrand).

11

MEKANISME HEMOSTASIS NORMAL

Mekanisme hemostasis normal terdiri dari empat system utama, yaitu

1. System pembuluh darah (vaskular)

Pembuluh darah memiliki satu atau lebih lapisan otot polos yang mengelilingi sel endotel

yang menutupi permukaan lumen. Apabila pembuluh rusak, otot-otot ini berkonstriksi

dan mempersempit jalur yang dilalui oleh darah dan kadang-kadang menghentikan

secara total aliran darah. Fase pembuluh darah pada hemostasis ini hanya mengenai

arteriol dan kapiler-kapilernya; pembuluh besar tidak cukup dapat berkonstriksi untuk

mencegah pengeluaran darah. Bahkan apad pembuluh yang halus, vasokonstriksi hanya

menghasilkan hemostasis paling singkat.

2. Trombosit

Perbaikan permanen memerlukan penambalan lubang di dinding pembuluh darah;

sumbat hemostasis yang efektif terdiri dari trombosit dan fibrin. Trombosit adalah

fragmen tidak berinti dari sitoplasma megakariosit, tetapi trombosit adalah suatu entitas

hidup yang memiliki struktur kompleks, metabolism yang aktif, dan konstitusi biologic

yang reaktif. Trombosit dapat menyumbat lubang kecil di pembuluh darah dan dapat

membentuk suatu mekanisme hemostasis primer yang efektif.

3. System pembekuan

Pembekuan darah (koagulasi) adalah suatu proses kimiawi yang protein-protein

plasmanya berinteraksi untuk mengubah molekul protein plasma besar yang larut, yaitu

fibrinogen menjadi gel stabil yang tidak larut yang disebut fibrin. Senyawa aktif adalah

enzim thrombin, yang secara khusus mengubah fibrinogen (larut) menjadi fibrin (tidak

larut). Terdapat keseimbangan yang ‘halus/rapuh’ antara koagulasi dan mempertahankan

darah dalam keadaan cair. Ketidakseimbangan ke satu arah dapat menyebabkan

perdarahan berlebihan, sedangkan apabila sebaliknya akan terjadi thrombosis.

4. System fibrinolitik.

Sistem fibrinolitik membatasi koagulasi hanya di tempat cedera dan perbaikan luka serta

mencegah koagulasi meluas dan tidak terkendali. Senyawa aktif pada system ini adalah

enzim plasmin (berasal dari protein plasma plasminogen). Plasmin merupakan enzim

yang relative tidak selektif yang lebih cenderung mencerna fibrin dan fibrinogen.

Makna relatif berbagai mekanisme hemostatis berbeda-beda sesuai dengan ukuran pembuluh.

Kapiler mungkin cepat menambal bagian yang cedera dengan membentuk sumbat hemostasis

12

tanpa banyak memengaruhi aliran darah lokal. Pembuluh yang lebih besar cepat tersumbat

oleh banyak trombosit yang saling menyatu. Kegagalan membentuk sumbat hemostasis

menimbulkan petekie, yaitu perdarahan kecel berbentuk titik. Perdarahan ke dalam jaringan

yang lebih luas menimbulkan memar dan perdarahan konfluen yang disebut ekimosis, yang

apabila besar, membentuk daerah konfluen purpura. Aplikasi praktis uji-uji laboratorium

untuk mengevaluasi gangguan hemostasis dan trombosis memerlukan pemahaman tentang

organisasi sistem koagulasi dan fibrinolitik. Hal ini mungkin paling baik dipahami dengan

mengkaji keempat mekanisme yang berperan dalam hemostasis normal. Tabel 1 dan 2

mencantumkan angka-angka normal untuk pemeriksaan trombosit dan koagulasi.

Sistem pembuluh darah

Pembentukan sumbat hemostasis dimulai dengan kerusakan pembuluh darah, kerusakan

jaringan, atau keduanya, yang menyebabkan terjadinya suatu proses berantai. Cedera

vaskular biasanya berkaitan dengan kontraksi pembuluh darah (vasokonstriksi), aktivasi

kontak trombosit diikuti oleh agregasi trombosit, dan pengaktifan jenjang koagulasi. Pada

keadaan normal, lapisan endotel pembuluh darah bersifat halus/mulus dan tidak terputus.

Kerusakan terhadap lapisan endotel ini menyebabkan kolagen di bawahnya terpajan, tempat

trombosit dalam sirkulasi melekat (adhesi trombosit). Hal ini pada gilirannya, memicu

rekrutmen lebih banyak trombosit untuk menyumbat pembuluh yang cedera (agregasi

trombosit). Dinding pembuluh juga merupakan sumber faktor von Willebrand dan zat

antiagregasi trombosit prostasiklin.

Trombosit

Trombosit memiliki dua fungsi berbeda, yaitu melindungi integritas endotel pembuluh darah

dan memulai perbaikan apabila terjadi kerusakan pada dinding pembuluh darah. Interaksi

trombosit dengan dinding pembuluh ini disebut hemostasis primer. Orang yang

trombositnya terganggu dalam jumlah atau fungsi akan mengalami ptekie di kulit dan selaput

lendir. Mereka juga tidak dapat menghentikan perdarahan yang terjadi akibat cedera sengaja

ataupun tidak sengaja pada pembuluh darah.

Pembentukan dan struktur

Trombosit adalah fragmen sitoplasma sel induk prekursor, yaitu megakariosit. Ukuran

trombosit bervariasi dari sekitar 1 sampai 4 mikron dan berada sekitar 10 hari sebagai sel

berbentuk piringan dan tidak berinti. Pengaturan pembekuan trombosit dilakukan oleh

13

trombopoietin, yang analog dengan eritropoietin pada pembentukan eritrosit. Zat ini baru

teridentifikasi dan tampaknya merupakan suatu ligan untuk reseptor c-mpl. Interleukin II juga

memiliki aktivitas trombopoietik dan dapat digunakan sebagai obat. Trombopoietin memiliki

homologi yang substansial dengan eritropoietin dan meningkatkan tidak saja produksi

trombosit, tetapi juga proliferasi megakariosit. Apabila terdapat stres hemostasis yang parah

atau stimulasi sumsum tulang produksi trombosit dapat meningkatkan sebesar tujuh sampai

sepuluh kali lipat. Trombosit yang baru berukuran lebih besar dan memiliki kapasitas

hemostasis yang lebih kuat daripada trombosit matang yang sudah beredar. Dalam keadaan

normal, sepertiga kompartemen trombosit dalam sirkulasi disekuestrasi di limpa.

Membran trombosit yang kaya akan fosfolipid, yang di antaranya adalah faktor trombosit 3,

yang meningkatkan pembekuan selama hemostasis. Fosfolopid membran ini berfungsi

sebagai suatu permukaan untuk berinteraksi dengan protein-protein plasma yang berperan

dalam koagulasi darah. Membran trombosit juga menjadi lengket, sehingga fungsi penting

trombosit lainnya, yaitu adhesi dan agregasi dapat berlangsung. Sitoplasma trombosit

mengandung mikrofilamen, yang terdiri dari trombostenin, yaitu suatu protein kontraktil

mirip dengan aktinomiosin, yaitu protein kontraktil yang berperan dalam kontraksi jaringan

otot. Mikrotubulus, yang membentuk suatu kerangka internal, juga ditemukan di sitoplasma.

Struktur ini, yang terletak di bawah membran plasma, membentuk struktur tubular berongga

berupa pita melingkar seperti mikrotubulus pada sel lain. Mikrotubulus dan mikrofilamen

yang membentuk sitoskeleton trombosit bertanggung jawab untuk mempertahankan bentuk

diskoid trombosit sekaligus memungkinkannya perubahan bentuk, serta mempermudah reaksi

pelepasan trombosit. Yang menyelingi dalam sitoplasma trombosit adalah granula trombosit

dengan dua tipe utama, yaitu granula padat yang mengandung adenosin difosfat (ADP),

adenosin trifosfat (ATP), kalsium terionisasi, serta serotonin, dan granula alfa yang

mengandung protein spesifik, terutama faktor trombosit 4, beta-tromboglobulin, platelet

derived growth faktor (PDGF). Selain itu, protein plasma, terutama fibrinogen dan faktor von

Willebrand, juga terdapat di granula alfa. Granula alfa lebih banyak daripada granula padat.

Faktor trombosit 4 dan betatromboglobulin adalah zat-zat yang dalam keadaan normal

hanya terdapat pada trombosit yang utuh. Adanya protein ini di dalam plasma

mengisyaratkan pertukaran (turnover) trombosit yang berlebihan atau percepatan destruksi

trombosit.

14

PEMBENTUKAN SUMBAT TROMBOSIT HEMOSTASIS PRIMER

Agar dapat terjadi hemostasis primer yang normal, dan agar trombosit memenuhi tugasnya

untuk membentuk sumbat trombosit inisial, maka harus terdapat trombosit dalam jumlah

memadai dalam sirkulasi, dan trombosit tersebut harus berfungsi normal. Fungsi hemostasis

normal memerlukan peran serta trombosit yang berlangsung secara teratur. Hal ini

melibatkan, pada awalnya, adhesi trombosit, agregasi trombosit, dan pada akhirnya, reaksi

pembebasan trombosit disertai rekrutmen trombosit lain.

1. Adhesi trombosit

Trombosit menjadi aktif apabila terpajan ke kolagen subendotel dan bagian jaringan

yang cedera. Adhesi trombosit melibatkan suatu interaksi antara glikoprotein membran

trombosit dan jaringan yang terpajan atau cedera. Adhesi trombosit bergantung pada

faktor protein plasma yang disebut faktor von Willebrand, yang memiliki hubungan

yang integral dan kompleks dengan faktor koagulasi antihemofilia VIII plasma dan

reseptor trombosit yang disebut glikoprotein Ib membran trombosit. Orang yang tidak

memiliki faktor von Willebrand akan mengalami gangguan pada adhesi trombosit.

Adhesi trombosit berhubungan dengan peningkatan daya lekat trombosit sehingga

trombosit berlekatan satu sama lain serta dengan endotel atau jaringan yang cedera.

Dengan demikian, terbentuk sumbat hemostasis primer atau inisial. Pengaktifan

permukaan trombosit dan rekrutmen trombosit lain menghasilkan suatu massa trombosit

lengket dan dipermudah oleh proses agregasi trombosit.

2. Agregasi

Agregasi adalah kemampuan trombosit melekat satu sama lain untuk membentuk suatu

sumbat. Agregasi awal terjadi akibat kontak permukaan dan pembebasan ADP dari

trombosit lain yang melekat ke permukaan endotel. Hal ini disebut gelombang agregasi

primer. Kemudian, seiring dengan makin banyaknya trombosit yang terlibat, maka lebih

banyak ADP yang dibebaskan sehingga terjadi gelombang agregasi sekunder disertai

rekrutmen lebih banyak trombosit. Agregasi berkaitan dengan perubahan bentuk

trombosit dari diskoid menjadi bulat. Gelombang agregasi sekunder merupakan suatu

fenomena ireversibel, sedangkan perubahan bentuk awal dan agregasi primer masih

reversibel.

Pengikatan ADP yang dibebaskan dari trombosit aktif ke membran trombosit akan

mengaktifkan enzim fosfolipase, yang menghidrolisis fosfolipid di membran trombosit

15

untuk menghasilkan asam arakidonat. Asam arakidonat adalah prekursor mediator

kimiawi yang sangat kuat baik pada agregasi maupun inhibisi agregasi yang terlibat

dalam jalur prostaglandin. Melalui proses ini, asam arakidonat diubah di sitoplasma

trombosit oleh enzim siklooksigenase menjadi endoperoksida siklik, PGG2 dan PGH2.

Stimulator kuat untuk agregasi adalah tromboksan A2, yang dihasilkan oleh kerja enzim

tromboksan sintetase pada berbagai endoperoksida siklik. Tromboksan A2 adalah

senyawa yang sangat aktif, tetapi tidak stabil, yang mengalami penguraian menjadi

tromboksan B2 yang stabil dan inaktif. Tromboksan A2 juga merupakan vasokonstriktor

kuat yang akan mencegah pengeluaran darah lebih lanjut dari prmbuluh yang rusak.

3. Reaksi pembebasan

Selama proses ini, faktor trombosit 3, suatu senyawa yang dibebaskan dari sitoplasma

internal trombosit, meningkatkan jenjang koagulasi (yaitu fase berikutnya pada

hemostasis) dan pembentukan sumbat hemostasis sekunder yang stabil. Secara in vitro,

agregasi dapat dipicu dengan reagen ADP, trombin, epinefrin, serotonin, kolagen, atau

antibiotik ristosetin.

Jenjang koagulasi

Tujuan system koagulasi adalah menghasilkan enzim serin prorease aktif, yaitu thrombin,

yang pada gilirannya bekerja secara selektif pada protein plasma larut, yaitu fibrinogen, untuk

mengubahnya menjadi fibrin yang tidak larut. Fibrin adalah produk akhir koagulasi yang

dapat dilihat dan merupakan suatu protein gelatinosa yang mudah dikenali di jaringan atau

tabung reaksi. Perubahan fibrin menjadi fibrinogen adalah tahap terakhir dari suatu rangkaian

reaksi protein yang sangat kompleks.

GANGGUAN HEMOSTASIS

Gangguan hemostasis dapat terjadi akibat penurunan produksi trombosit atau produksi

trombosit abnormal. Selain itu, gangguan hemostasis dapat disebabkan abnormalitas proses

koagulasi. Beberapa gangguan terjadi akibat faktor ini.

1. Trombositopenia

Trombositopenia adalah hitung trombosit yang abnormal rendah (rentang normal 150-400

x 109/liter). Pendarahan spontan cenderung terjadi jika hitung trombosit kurang dari 10 x

16

109/liter. Saat pemeriksaan fisik, dapat ditemukan petekia. Gejala lain dapat meliputi

perdarahan spontan, mimisan, dan gusi berdarah. Wanita dapat mengeluh menoragia.

Hitung trombosit dapat menurun sementara akibat infeksi, konsumsi alcohol, dan

penggunaan obat umum, seperti penisilin, heparin, dan kuinin. Untuk jangka panjang,

trombositopenia paling sering disebabkan oleh produksi trombosit yang tidak adekuat,

seperti pada anemia aplastik, atau peningkatan kerusakan trombosit, yang sering bersifat

imunologis. Akan tetapi, mungkin tidak terdapat penyebab nyata yang mendasari kondisi

ini, seperti pada trombositopenia purpura idiopatik kronik, yang ditandai oleh antibody

yang menjadikan trombosit sebagai sel target dan menandai trombosit untuk dihancurkan.

2. Koagulasi intravaskular diseminata

Koagulasi intravaskular diseminata terjadi akibat aktivasi berlebihan alur koagulasi dan

fibrinolisis yang terus-menerus, yang memicu pembentukan bekuan darah dan trombus

yang menyebar luas ke seluruh tubuh. Selain itu, jika faktor pembekuan semakin sering

digunakan, dapat terjadi pendarahan umum.

3. Hemofilia

Hemofilia adalah gangguan herediter yang terjadi akibat defisiensi satu atau dua faktor

koagulasi utama yang berlangsung lama. Faktor koagulasi yang dimaksud adalah faktor

VIII (Hemofilia A) atau faktor IX (Hemofilia B atau penyakit Christmas). Tingkat

keparahan hemophilia ditentukan tingkat defisiensi faktor koagulasi tersebut. Gen untuk

faktor VIII dan IX ditemukan pada kromosom X, yang berarti bahwa penyakit ini

diturunkan terkait-seks. Selain itu, pasien hemophilia mayoritas adalah pria, sedangkan

wanita hanya sebagai kerier penyakit ini.

Hemofilia ditandai oleh masa protrombin teraktivasi sebagian (activated partial

prothrombin time, APPT) yang memanjang. Hal ini berarti bahwa individu mengalami

pendarahan lebih lama setelah trauma atau pembedahan, termasuk prosedur yang relative

kecil, seperti mencabut gigi. Untuk kasus berat, dapat juga terjadi pendarahan spontan

yang memiliki pengaruh yang serius. Pendarahan berulang pada otot atau sendi dapat

menyebabkan nyeri berat, pembengkakan, dan deformitas serta perubahan arthritis dan

masalah mobilitas jangka panjang.

17

DAFTAR PUSTAKA

Sacher, Ronald A., dan McPherson, Richard A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan

Laboratorium. Edisi 11. Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Brooker, Chris. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC.

18