PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

RESUME HASIL VERIFIKASI

1. Identitas LVLK

a. Nama LV-LK : PT. Mutu Hijau Indonesia (PT. MHI)

b. No. Akreditasi : LVLK-004-IDN

c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931 C

Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

: Telp. 021 - 57853706 - 07 / Fax. 021 - 57853708

e. Direktur : Robianto Koestomo

f. Standar : Perdirjen PHPL No P.14/PHPL/SET/4/2016 jo

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 Lampiran 2.6

g. Tim Audit : 1. Vysca Arryani (Lead Auditor)

2. R. Satriyo Hutomo W. (Auditor)

h. Tim Pengambil Keputusan : Robianto Koestomo

2. Identitas Auditee

a. Nama Pemegang Izin : PT Anugerah Jati Utama

b. Nomor SK : IUIPHHK No. 510/77/116.05/2006, IUI No. 530/022/P/102-

04/2002 & No. 535/31/PR/102-04/2003

c. Alamat Pabrik/Kantor : Dk Grogolan, Ds Winong, Kec. Gempol, Kab.Pasuruan,

Provinsi Jawa Timur

d. Nomor Telepon / Faks /

Email

:

e. Pengurus : Muklis

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

3. Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan

Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi publik (jika diperlukan)

- Tidak dilakukan konsultasi publik

Pertemuan Pembukaan

11 Oktober 2018

Agenda pertemuan pembukaan antara lain:

- Mengucapkan terima kasih kepada manajemen PT Anugerah Jati

Utama atas kerjasama dan kepercayaan yang sudah terjalin;

- Penjelasan prosedur, maksud, tujuan, metodologi dan standar

verifikasi yang digunakan;

- Penjelasan proses verifikasi;

- Konfirmasi ruang lingkup verifikasi;

- Penjelasan prosedur/metode verifikasi dan kategori temuan

audit;

- Konfirmasi Wakil Manajemen (Management Representative);

- Pernyataan jaminan kerahasiaan;

- Konfirmasi jadwal verifikasi, kebutuhan tempat, ruangan, serta

konfirmasi pendamping auditor.

- Konfirmasi kesediaan PT Anugerah Jati Utama untuk memberikan

penjelasan, data, dan Informasi yang dibutuhkan.

- Penjelasan mekanisme keberatan.

- Penjelasan rencana Pertemuan Penutupan.

- Penandatanganan Berita Acara Pertemuan Pembukaan oleh

Manajemen Representatif dan Lead Auditor

Verifikasi Dokumen, Observasi Lapangan dan Wawancara

11-12 Oktober 2018

Melakukan verifikasi dokumen dan observasi lapangan serta

wawancara dengan pendamping dan personel lain.

Pertemuan Penutupan

12 Oktober 2018

- Pembukaan oleh Pihak Manajemen PT Anugerah Jati Utama

Penjelasan proses pelaksanaan verifikasi LK,

- Penjelasan hasil verifikasi setiap verifier sesuai dengan Perdirjen

PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/

2016 Lampiran 2.6

- Penjelasan temuan audit

- Diskusi

Pengambilan Keputusan

29 Oktober 2018

Pengambil Keputusan LV-LK PT. MHI memutuskan melanjutkan

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dengan Nomor 0004/MHI-VLK atas

nama PT Anugerah Jati Utama hingga tanggal 16 Oktober 2022.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

4. Resume Hasil Penilaian

Prinsip – Kriteria –

Indikator – Verifier

M / TM / NA *)

Ringkasan Justifikasi

Verifier 1.1.1.a

M

Akta perubahan terakhir PT Anugerah Jati Utama No. 09 tanggal 4 Desember 2009 telah disahkan oleh Menteri Hukum dan HAM RI Nomor AHU-01332.AH.01.02.Tahun 2010 tanggal 11 Januari 2010. Akta lengkap dan absah serta sesuai dengan kegiatan yang dijalankan di lapangan (alamat/lokasi perusahaan dan ruang lingkup usahanya).

Verifier 1.1.1.b

M

SIUP masih berlaku, serta kegiatan usaha dan jenis barang/jasa dagangan utama yang dijalankan sesuai dengan yang tercantum dalam SIUP.

SIUP diterbitkan oleh Kepala Badan Pelayanan Perijinan dan Penanaman Modal Kabupaten Pasuruan

verifier 1.1.1.c

M Izin HO PT Anugerah Jati Utama diterbitkan oleh Kepala Badan Pelayanan Perijinan dan Penanaman Modal Kabupaten. Pasuruan Alamat dan jenis usaha pada dokumen HO sesuai dengan kondisi di lapangan.

Verifier 1.1.1.d.

M TDP diterbitkan oleh Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Pasuran. Alamat dan ruang lingkup pada TDP sesuai dengan kondisi di lapangan dan masih berlaku.

Verifier 1.1.1.e

M PT Anugerah Jati Utama memiliki NPWP dan SKT yang sesuai dengan dokumen pendukung lainnya.

Verifier 1.1.1.f

M

Dokumen pengelolaan lingkungan yang dimiliki oleh PT. Anugerah Jati Utama adalah

Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan

(UPL)

Tersedia laporan pelaksanaan upaya pengelolaan lingkungan hidup (UKL) dan upaya

pemantauan lingkungan (UPL) semester I & II tahun 2017 di PT. Anugerah Jati Utama

yang telah dilaporkan kepada Dinas Lingkungan HIdup Kabupaten Pasuruan

Verifier 1.1.1.g

M

Izin usaha industri terbaru yang dimiliki oleh PT Anugerah Jati Utama adalah IUIPHHK

No. 510/77/116.05/2006 tanggal 12 April 2006 yang diterbitkan oleh Kepala Dinas

Kehutanan Propinsi Jawa Timur.

Tersedia IUI PT. Anugerah Jati 530/022/P/102-04/2002 tanggal 20 Maret 2002 dan

persetujuan perubahan nama perusahaan sesuai IUI No535/31/PR/102-04/2003

yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Propinsi Jawa

Timur.

Kegiatan usaha yang dijalankan oleh PT Anugerah Jati Utama sesuai dengan izin yang

dimiliki.

Verifier 1.1.1.h

M PT Anugerah Jati Utama membuat dan melaporkan Rencana dan Realisasi RPBBI secara on line ke Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Verifier 1.2.1

N/A PT Anugerah Jati Utama tidak mengimpor bahan baku, sehingga tidak diperlukan dokumen API-P

Verifier 1.2.2

N/A PT Anugerah Jati Utama tidak mengimpor bahan baku selama periode bulan Oktober 2017 s/d September 2018

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 1.3.1.a dan 1.3.1.b

N/A PT Anugerah Jati Utama bukan unit usaha dalam bentuk kelompok

Verifier 2.1.1.a

M

Penerimaan bahan baku kayu bulat dan kayu olahan di PT. Anugerah Jati Utama

dilengkapi dengan kontrak suplai bahan baku, purchase order (PO) dan dokumen

angkutan hasil hutan.

Verifier 2.1.1.b

N/A Tidak terdapat penerimaan kayu bulat dari hutan negara

Verifier 2.1.1.c

M

Bahan baku berupa kayu bulat dari hutan hak, balken dari hutan hak dan hutan

alam.. Penerimaan bahan baku dilengkapi dengan bukti serah terima kayu berupa

surat jalan, nota angkutan dan kwitansi pembayaran

Verifier 2.1.1.d

M

Seluruh penerimaan kayu bulat dan kayu gergajian jenis kayu rakyat dan kayu gergajian jenis kayu alam dilengkapi dengan dokumen angkutan seperti SKSHHK-KO, Nota Angkutan dan Nota Perusahaan.

PT Anugerah Jati Utamatidak menggunakan bahan baku kayu lelang sehingga dokumen SAL tidak ada. Kartu tenaga teknis masih berlaku dan sesuai dengan SK lokasi penempatan.

Verifier 2.1.1.e

N/A PT Anugerah Jati Utama tidak menggunakan bahan baku berupa kayu bekas/ hasil bongkaran.

Verifier 2.1.1.f

N/A PT Anugerah Jati Utama tidak menggunakan bahan baku kayu (olahan) yang berasal dari kayu limbah industri.

Verifier 2.1.1.g

M Selama periode Oktober 2017 s/d September 2018, seluruh pemasok PT Anugerah Jati Utama telah memiliki S-LK sedangkan pemasok kayu dari hutan rakyat menggunakan DKP

Verifier 2.1.1.h

N/A Selama periode Oktober 2017 s/d September 2018, Seluruh pemasok PT Anugerah Jati Utama telah memiliki S-LK sedangkan pemasok kayu dari hutan rakyat menggunakan DKP

Verifier 2.1.1.i

M

PT Anugerah Jati Utama telah membuat dan menyampaikan RPBBI secara online serta melaporkan realisasi pemenuhan bahan bakunya secara berkala setiap bulan kepada Kementerian Kehutanan.

Setiap penyampaian RPBBI telah dilengkapi dengan dokumen pendukung berupa kontrak

Verifier 2.1.2.a. s/d 2.1.2. h

N/A PT Anugerah Jati Utama tidak mengimpor bahan baku selama periode bulan Oktober 2017 s/d September 2018

Verifier 2.1.3.a

M PT Anugerah Jati Utama telah menerapkan mekanisme penelusuran kayu berupa tally sheet penggunaan bahan baku

Verifier 2.1.3.b

M

Laporan hasil produksi sesuai dengan LMHHOK dan terdapat hubungan yang logis antara input-output dan rendemen. Rendemen kayu gergajian jati rata-rata selama periode Oktober 2017 s/d September 2018, baik yaitu sebesar 53,63 %, rendemen kayu gergajian mahoni 38,88 % dan rendemen moulding sebesar 98,01%

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 2.1.3.c

M

Realisasi produksi kayu gergajian PT. Anugerah Jati Utama tidak melebihi kapasitas

izin produksi yang diizinkan, sedangkan realisasi produksi Moulding melebihi

kapasitas izin sebesar 4,45 % namun tidak melebihi batas toleransi sebesar 30%.

Verifier 2.1.3.d

N/A PT Anugerah Jati Utama tidak menggunakan kayu lelang

Verifier 2.1.3.e

M Dokumen LMKB dan LMHHOK yang dibuat sesuai dengan dokumen lainnya seperti laporan produksi, laporan penggunaan bahan baku, dokumen penjualan serta dokumen lainnya.

Verifier 2.1.4.a s/d 2.1.4. e

N/A Proses pengolahan produk di PT Anugerah Jati Utama tidak melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/rumah tangga)

Verifier 3.1.1

N/A Selama periode bulan Oktober 2017 s/d September 2018, tidak ada penjualan lokal.

Verifier 3.2.1.a

M Berdasarkan Laporan Hasil Produksi dan Laporan Mutasi Kayu, produk tsb. dipastikan merupakan hasil produk sendiri dan sesuai dengan izin yang dimiliki.

Verifier 3.2.1.b s/d f

M

Seluruh produk yang diekspor dilengkapi dengan dokumen PEB, P/L, Invoice, B/L dan Dokumen V-Legal dimana data jenis produk, volume, jumlah, berat bersih, berat kotor, nomor dokumen ekspor, nama pembeli, pengirim, negara tujuan ekspor, pelabuhan muat dan tujuan ekspor antar dokumen sesuai

Verifier 3.2.1.g

M

Seluruh penjualan ekspor selama 1 (satu) tahun terakhir untuk produk Fingerjoint Jati, E2E Jati, Fingerjoint & Flooring Merbau, E2E Merbau, Decking Merbau, E2E Wood B Grade Mahoni, E2E & Laminating Linggua dilengkapi dengan laporan surveyor oleh Sucofindo dengan HS Code 4409.22.00 yang termasuk dalam jenis produk yang wajib Verifikasi Teknis

Verifier 3.2.1.h

N/A

Jenis produk yang diekspor selama periode Oktober 2017 s/d September 2018 (Fingerjoint Jati, E2E Jati, Fingerjoint & Flooring Merbau, E2E Merbau, Decking Merbau, E2E Wood B Grade Mahoni, E2E & Laminating Lingua) tergolong jenis produk yang tidak terkena bea keluar

Verifier 3.2.1.i

N/A Jenis kayu yang diproduksi : albisia/ sengon dan meranti untuk face/back. PT Anugerah Jati Utama tidak mengekspor jenis kayu yang termasuk dalam jenis yang dibatasi perdagangannya.

Verifier 3.3.1

M PT Anugerah Jati Utama telah menerapkan tanda V legal pada produknya sesuai dengan ketentuan dan berkomitmen untuk menerapkan Tanda V-Legal dalam setiap penjualan produknya.

Verifier 4.1.1.a

M PT Anugerah Jati Utama sudah memiliki prosedur K3 dan telah membentuk P2K3 sebagai personel yang bertanggung jawab dalam kegiatan operasional lapangan.

Verifier 4.1.1.b

M Berdasarkan hasil verfikasi dokumen dan observasi di lapangan disimpulkan bahwa PT Anugerah Jati Utama telah mengimplementasikan program K3; dibuktikan dengan tersedianya peralatan K3 yang berfungsi dengan baik dan tersedia jalur evakuasi.

Verifier 4.1.1.c

M

PT Anugerah Jati Utama memelihara rekaman kecelakaan kerja dan telah dibuat dokumen/ prosedur untuk menekan angka kecelakaan kerja.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Verifier 4.2.1

M PT. Anugerah Jati Utama memiliki pernyataaan tertulis untuk memberikan kebebasan karyawannya dalam membentuk serikat pekerja atau mengikuti, aktif, dan menjadi anggota pada serikat pekerja di luar perusahaan

Verifier 4.2.2

M

Peraturan Perusahaan PT. Anugerah Jati Utama telah habis masa berlakunya, yaitu 25 Agustus 2018. PT. Anugerah Jati Utama telah melakukan permohonan perpanjangan Peraturan Perusahaan kepada Dinas Tenaga Kerja Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Pasuruan dengan bukti tanda terima tanggal 20 September 2018.

Verifier 4.2.3

M Berdasarkan Rekapitulasi Daftar Karyawan, hasil pengamatan dan wawancara, di PT

Anugerah Jati Utamatidak terdapat pekerja di bawah umur.

Kesimpulan:

Berdasarkan hasil verifikasi LK di lokasi industri, Tim Auditor berkesimpulan bahwa Industri PT Anugerah Jati Utama

telah memenuhi semua prinsip, kriteria, indikator, dan verifier serta norma penilaian sesuai standar Perdirjen PHPL

No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo P 15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 Lampiran 2.6.

Berdasarkan hasil kajian teknis, Reviewer menyimpulkan bahwa pelaksanaan verifikasi legalitas kayu terhadap

pemegang izin telah dilakukan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Reviewer juga menilai bahwa

kesimpulan pemenuhan terhadap masing-masing verifier yang diambil oleh tim auditor didukung oleh fakta/data

yang sesuai dan memadai.

Berdasarkan hasil rapat pengambilan keputusan sertifikasi legalitas kayu (LK) tersebut, Pengambil Keputusan

memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu (LK) PT Anugerah Jati Utama dengan no. 0004/MHI-VLK untuk ruang

lingkup IUIPHHK dan IUI masih berlaku hingga tanggal 16 Oktober 2022.

Audit berikutnya adalah audit Survailen ke tiga Resertifikasi.

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak Bisa Diterapkan

Jakarta, 31 Oktober 2018

PT. Mutu Hijau Indonesia

Direktur

PT. MUTU HIJAU INDONESIAGommitted, Accurate and Trustworthy

Mlanggala Wanabakti Bldg. Blok lV 9'n Floor, Room g31C JI. Jend. Gatot Subroto, Senayan, Jakarla jO27OPhone : +62 (21) 57853707 (Hunting), Fax.'. +62 (21) 57853708 Email : marketing@mutuhijau.com

iakarta, 29 Oktober 2018

No. : 239.7/MH|-SKEP/|V/2018Perihal : Keputusan Survailen 2 Resertifikasi VLK PT Anugerah Jati Utama

Kepada Yth.

Management Representatif PT Anugerah Jati Utama

Dk Grogolan, Desa Winong, Kecamatan Gempol

Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur

Up.Bp.Muklis

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Laporan Hasil Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) yang

dilaksanakan pada tanggal1,1,-1,2 Oktober 2018 dan Kajian Teknis pada tanggal 29 Oktober 2018, maka LVLK

PT. Mutu Hijau lndonesia memutuskan :

L. Hasil Verifikasi Legalitas Kayu telah sesuai dengan PermenLHK No. P.30/Menlhk/Setjen (PHPL.3/31201.6

dan Perdirjen PHPL No. P.7A(PHPL/SET/4/2016 joP.75/PHPLIPPHH/HPL.3/8/2076, Lampiran 3.4dan2.6.

2. Sertifikat Legalitas Kayu (S-tK) PT Anugerah Jati Utama No. OOo4/MHI-VLKH kembali berlaku hingga

tanggal 16 Oktober 2O22,dengan ruang lingkup :

a. Pemegang lzin : PT. Anugerah Jati Utama

b. Lokasi Pabrik : Dk Grogolan, Ds Winong, Kec. Gempol, Kab. Pasuruan, Provinsi Jawa Timur

c. lzin Usaha : IUIPHHK No.5LO/77/11,6.05/2006, lUl No.530/OZ2/P/1O2-O4/2OOZ dan No. 535/31,/PR/

1O2-O4/2003

d. Kapasitas Produksi : Penggergajian Kayu (3.000 m3/tahun), Meja, Kursi, Bangku dari Kayu (500 m3/

tahun), Tempat Tidur, Lemari Lainnya dari Kayu (500 m3/tahun), Furniture dan Kelengkapan Rumah

Tangga dari Kayu (3.000 m3/tahun), Moulding/Dowel (1.000 m3/tahun)

3. Survailen/Penilikan dilaksanakan L tahun sekali. Survailen Ketiga paling lambat dilaksanakan pada bulan

Oktober 2019.

Demikian keputusan ini ditetapkan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terimakasih.

Hormat kami,

PT. MUTU HIJA

u ln,J0neBi;t

Produksi Lestori, Kementerion Lingkungon Hidup don Kehutanon

Kementerion Lingkungon Hidup don Kehutonan

\,,(AN