RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing : dr. Wida Madiana, Sp.S

Oleh : Yuliyanto Rismandani (2010103303111127)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. Januri

2. Umur : 34 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Kali kepiting 149, surabaya

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pendidikan : SMA

8. Pekerjaan : Tidak bekerja

9. No. register : 743297

10. Tanggal MRS : 29 Juli 2014 pukul 23.50 WIB

11. Tanggal Pemeriksaan : 30 Juli 2014 pukul 07.00 WIB

B. ANAMNESA (Autoanamnesis)

1. Keluhan Utama : Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang, kejang pertama dimulai kemarin siang

jam 14.00 dan kejang yang kedua jam 16.30 kejang tidak berbusa,lama kejang sekitar 10

menit, setelah kejang tidak sadarakan diri, 2 hari sebelumnya panas, diberikan obat turun

namun naik lagi. penderita mengalami pusing berputar, memuntahkan makanan yang

dimakan, lemas seluruh badan, badan terasa ngilu. Benjolan dileher sebelah kanan sejak 1

bulan yang lalu, padat kenyal, tidak nyeri, mobile, nyeri saat menelan disangkal dan batuk

yang tak kunjung sembuh selama 2 bulan diobati OBH tidak mereda. Keluarga

mengeluhkan penurunan berat badan, BAB dan BAK normal

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Hipertensi : disangkal

- DM : disangkal

1

- Kolesterol : disangkal

- Asam urat : disangkal

- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya tidak pernah

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi dalam keluarga : (-)

- DM dalam keluarga : (-)

- Stroke dalam keluarga : (-)

5. Riwayat Alergi: disangkal

6. Riwayat Psikososial : menarik diri dari lingkungan, dan cenderung menyendiri sejak 10

tahun yang lalu setelah kematian ibunya. Perokok dan pengkonsumsi kopi (5-6 gelas

kopi).

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : Cukup

Vital Sign

Tensi (T) : 130/100 mmHg

Nadi (N) : 82 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 24x/menit

Suhu badan (t) : 37,80 C

BB : 45 kg

TB : 168 cm

Gizi : Cukup

II. Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/- benjolan dileher kanan, mobil padat kenyal sudah 1

bulan yang lalu awalnya sebiji jagung tapi bertambah besar. Panas (-), nyeri (-)

Thorax : Pulmo I: normochest, simetris, retraksi (-)

P: pergerakan dinding dada simetris

P: sonor/sonor

A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/-

Cor I: IC tidak tampak

P: IC tidak kuat angkat

P: Batas jantung normal

A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I: Flat, simetris

2

P: Supel, NT (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

P: Timpani

A: BU (+) Normal

Ekstrimitas : CRT > 2 detik

Akral: hangat, kering, merah

Edema

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : menurun

Proses Berpikir : realistis

Kecerdasan : dalam batas normal

Penyerapan : dalam batas normal

Kemauan : menurun

Psikomotor : menurun

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum

Pembicaraan : Disartria : (-)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)

Kepala : Besar : Normal

Asimetri : tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan

Tortikolis : tidak didapatkan

Muka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan

Fullmoon : tidak didapatkan

Lain-lain : tidak didapatkan

2. GCS : 456

Kesadaran : Compos mentis

3

+ +

+ +

- -

- -

3. Meningeal Sign

- Kaku kuduk : -

- Laseque : -/-

- Kernig : +/+

- Brudzinski I,II,III,IV : -/+/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. I

Kanan Kiri

Hiposmia/Anosmia - -

Parosmia - -

Halusinasi - -

b. N.II

Kanan Kiri

Visus Dalam batas normal

Lapang Pandang Dalam batas normal

Membedakan warna Dalam batas normal

Funduscopy Tidak dievaluasi

c. N. III, IV, VI

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata Ditengah ditengah

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +

Ke Temporal + +

Ke Atas + +

Ke Bawah + +

Ke Temporal Bawah + +

Ke Nasal Atas + +

Exophthalmus - -

Celah Mata (Ptosis) - -

Pupil Bentuk Bulat simetris

Lebar 2 mm 2 mm

4

Perbedaan Lebar (-) isokor

Reaksi Cahaya Langsung + +

Reaksi Cahaya tidak

langsung+ +

Reaksi Akomodasi + +

Reaksi Konvergensi + +

d. N. V

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn

Otot Temporal Dbn Dbn

OtotPterygoideus ext/int Dbn Dbn

Cabang Sensorik I Dbn Dbn

II Dbn Dbn

III Dbn Dbn

Reflek Kornea Langsung + +

Reflek Kornea Tak Langsung + +

e. N. VII

Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

Tinggi alis Simetris

Sudut mata Simetris

Lipatan nasolabial Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris

Bersiul Simetris

Meringis Simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah Normal

Hiperakusis - -

Sekresi air mata Dbn Dbn

5

f. N. VIII

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo -

Nystagmus ke - -

Tinnitus - -

Tes kalori Tidak dievaluasi

Cochlear Weber Dbn

Schwabach Dbn

Rinne Dbn

Tuli konduksi - -

Tuli persepsi - -

g. N. IX,X

Bagian Motorik Suara Biasa

Menelan Dbn

Kedudukan arcus Simetris

Kedudukan uvula/pharynx Sentral

Pergerakan arcus pharynx/uvula Simetris

Vernet-Redeau phenomen +

Detak jantung Regular

Bising usus + (Dbn)

Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn

Reflek Muntah +

Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi

h. N. XI

Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

6

i. N. XII

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -

Atrofi -

Fasikulasi -

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + +

5. Sistim Motorik

a. Besar

Atrofi : -

Pseudoatrofi : -

b. Palpasi

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : kenyal

c. Perkusi

Normal : +

Reaksi myotonik : -

d. Tonus

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound phenomen - - - -

e. Kekuatan

Kanan Kiri

Tubuh Otot perut Dbn

Otot pinggang Dbn

Kedudukan diafragma Simetris

Lengan M. Deltoid 5 5

7

M. Biceps 5 5

M. Triceps 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan 5 5

Extensi sendi pergelangan

tangan5 5

Membuka jari-jari tangan 5 5

Menutup jari-jari tangan 5 5

Tungkai Flexi artic-coxae

Extensi artic-coxae 5 5

Flexi sendi lutut 5 5

Extensi sendi lutut 5 5

Flexi plantar kaki 5 5

Extensi dorsal kaki 5 5

Gerakan jari-jari 5 5

f. Gerakan involunter

Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

Chorea : -

Athetose : -

Torsion spasme : -

Fasikulasi : -

g. Koordinasi

Kanan Kiri

Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn

Jari tangan-hidung Dbn Dbn

Tumit-lutut Dbn Dbn

Pronasi-supinasi Dbn Dbn

Tapping jari-jari tangan Dbn Dbn

Tapping jari kaki Dbn Dbn

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : Sde

Jalan diatas jari kaki : Sde

8

Tandem walking : Sde

Jalan lurus lalu putar : Sde

Jalan mundur : Sde

Berdiri dengan satu kaki : Sde

Hemiplegic gait : Sde

Cerebellar gait : Sde

Tabetic gait : Sde

Parkinson gait : Sde

Romberg test jatuh ke : Sde

6. Sistim Sensorik

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Rasa nyeri superficial + + + + + +

Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi

Rasa raba ringan + + + + + +

Rasa Propioseptif

Rasa getar + + + + + +

Rasa tekan + + + + + +

Rasa nyeri tekan + + + + + +

Rasa gerak posisi + + + + + +

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis : Dbn

Barognosis : Dbn

Graphestesia : Dbn

Two point tactil : Dbn

Sensory extinction : -

Lost of body image: Dbn

9

7. Reflex-reflex

Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut + +

Reflek interscapular Tidak dievaluasi

Reflek cremaster Tidak dievaluasi

Reflek gluteal Tidak dievaluasi

Reflek anal Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps +2 +2

Reflek triceps +2 +2

Reflek patella +2 +2

Reflek Achilles +2 +2

Reflek Patologis

Tungkai Babinski - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Stransky - -

Gonda - -

Mendel-Bechterew - -

Rossolimo - -

Lengan

Hoffman - -

Tromner - -

Leri - -

Mayer - -

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex -

Graps reflex -

Snout reflex -

Sucking reflex -

10

8. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : Dbn

- Defekasi : Dbn

- Salivasi : meningkat

- Secret keringat : meningkat

- Gangguan vasomotor : -

- Orthostatic hipotensi : -

- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis

- Kelainan fokal:

Scoliosis : -

Kyphosis : -

Kyphoscoliosis : -

Gibbus : -

- Gerakan cervical-vertebrae:

Flexi : dbn

Extensi : dbn

Lateral deviasi : -

- Gerakan dari tubuh:

Membungkuk : dbn

Extensi : dbn

Lateral deviasi : dbn

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboraturium (30/07/2015)

-LCS

-EEG

-Darah Lengkap:

Hb : 12 g/dlz

Leukosit : 223.000 /mm3

Trombosit : 124.000/mm3

Hematokrit : 35,5 %

11

-Kimia Klinik:

GDA : 203 mg/dl

BUN : 16 mg/dl

Creatinin serum : 0,7 mg/dl

SGOT : 17 U/L

SGPT : 12 U/L

Albumin : 41 g/l

K/Na/Cl:

Kalium : 3,6 mmol/L

Natrium : 140 mmol/L

Chloride : 99 mmol/L

EKG (30/072015)

12

Foto Thorax

CT scan

13

E. RESUME

Anamnesis

Laki–laki, 34 tahun menderita kejang, kejang pertama dimulai kemarin siang jam 14.00

dan kejang yang kedua jam 16.30 kejang tidak berbusa,lama kejang sekitar 10 menit,

setelah kejang tidak sadarakan diri, 2 hari sebelumnya panas, diberikan obat turun namun

naik lagi. penderita mengalami pusing berputar, memuntahkan makanan yang dimakan,

lemas seluruh badan, badan terasa ngilu. Benjolan dileher sebelah kanan sejak 1 bulan

yang lalu, padat kenyal, tidak nyeri, mobile, nyeri saat menelan disangkal dan batuk yang

tak kunjung sembuh selama 2 bulan diobati OBH tidak mereda. Keluarga mengeluhkan

penurunan berat badan, BAB dan BAK normal.

Penderita menarik diri dari llingkungan social dan cenderung diam dimulai sejak

kematian ubunya 10 tahun yang lalu, sehari-hari tidak bekerja. Merokok dan kopi bisa

menghabiskan 5-6 gelas dalam sehari

14

PEMERIKSAAN FISIK

V. Keadaan Umum : Cukup

Vital Sign

Tensi (T) : 130/100 mmHg

Nadi (N) : 82 x/menit; regular; isi cukup

Pernafasan (RR) : 24x/menit

Suhu badan (t) : 37,80 C

BB : 45 kg

TB : 168 cm

Gizi : Cukup

VI. Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/- benjolan dileher kanan, mobil padat kenyal sudah 1

bulan yang lalu awalnya sebiji jagung tapi bertambah besar. Panas (-), nyeri (-)

Thorax : Pulmo I: normochest, simetris, retraksi (-)

P: pergerakan dinding dada simetris

P: sonor/sonor

A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/-

Cor I: IC tidak tampak

P: IC tidak kuat angkat

P: Batas jantung normal

A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I: Flat, simetris

P: Supel, NT (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

P: Timpani

A: BU (+) Normal

Ekstrimitas : CRT > 2 detik

Akral: hangat, kering, merah

Edema

15

+ +

+ +

- -

- -

Status Neurologis:

GCS : 456

MS : Brudzinki II (+) kernig (+)

N. Cranialis : PBI 2mm/2mm; R. cahaya +/+

N. Cranialis lain : dbn

Motorik :

555 555

555 555

Sensorik : dbn

Reflek superfisial : +

Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2 APR +2/+2

Reflek Patologis :

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Schaefer : -/-

Gordon : -/-

Stransky : -/-

Gonda : -/-

Mendel-Bechterew: -/-

Rossolimo : -/-

Hoffman : -/-

Tromner : -/-

ANS : BAK: dbn (Sehari 3-5x); BAB: dbn ; hipersalivasi

hipersekresi keringat

F. ASSESMENT

Dignosa Klinis : seizure, cephalgia, febris, vomiting, cough, general weakness

Diagnosa Topis : Meningen

Diagnosa Etiologis : susp. Meningitis TB DD: meningitis bakterial

16

G. PLANNING

a. Diagnosis

1. Laboraturium: Darah Lengkap

2. Foto thorax

3. CT scan kepala

4. SPS

b. Terapi

Non medika mentosa :

- Bedrest

Medikamentosa

Infus cairan maintenance, Ringer Laktat 30-40 cc / kgBB 19 tpm

Fenitoin 2x100mg iv

Ondansetron 2x8 mg iv

Antrain 3x500mg iv

Ikadryl 3x2 cth

Ceftriaxon 2x1 g iv

c.Monitoring

- GCS

- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)

- Keluhan pasien.

d. Edukasi

- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest

- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit

yang diderita.

- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.

- Memberitahu tentang prognosis dan komplikasi yang bisa terjadi

- Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang penyebab penyakit, dan

menganjurkanuntu menghindarinya.

H. PROGNOSIS

Dubia et bonam

17