PRESENTASI KASUS

RESPONSILETAK LINTANG DENGAN RIWAYAT ANTE PARTUM HEMORAGIK e/c PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA KEHAMILAN PRETERM DENGAN RIWAYAT SC 6 TAHUN YANG LALU

Oleh :

Rukmana Wijayanto

G 99141042Winda Aisyah PanjaitanG 99141107Irsalina Nur ShabrinaG 99141108

Astari Rindu Astuti

G 99141109

Astari Rindu Astuti

G 99141111Pembimbing :

Dr. Wisnu Prabowo, Sp.OGKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2015LETAK LINTANG DENGAN RIWAYAT ANTE PARTUM HEMORAGIK e/c PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA KEHAMILAN PRETERM DENGAN RIWAYAT SC 6 TAHUN YANG LALUAbstrak

Tujuan : Membahas hubungan letak lintang, riwayat ante partum hemoragik e/c plasenta previa totalis pada kehamilan preterm.Hasil : 1 kasus seorang G2P1A0, 37 tahun, UK=29+4 minggu letak lintang, riwayat ante partum hemoragik e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil preterm dalam persalinanKata Kunci : Letak lintang, Ante Partum Hemoragik, Plasenta Previa Totalis, kehamilan pretermBAB I

PENDAHULUAN

Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas, selain itu plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang 6,7Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada kehamilan 22 minggu atau lebih Beberapa penulis membuat batasan masa kehamilan yang berbeda. WHO memberikan batasan 29 minggu kehamilan atau lebih. Penulis lain memberikan batasan pada minggu 20. Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta(3,5,6,7,8).Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi terletak pada atau di dekat serviks (ostium internum), Plasenta previa totalis yaitu ostium internum serviks tertutup sama sekali oleh jaringan placenta(1,3,5,6,7,8,9).Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu(7,9).Pada kasus ini, indikasi dilakukan terminasi kehamilan secara sectio cesaria emergency yaitu karena telah didapatkan tanda-tanda persalinan pada kehamilan preterm dengan letak lintang ditambah penyulit berupa placenta previa totalis sehingga bila tidak dilakukan terminasi kehamilan sesegera mungkin akan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan banyak dan hebat serta tidak mungkin dilakukan partus pervaginam.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKALETAK LINTANG

I. Definisi

Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior), di atas (dorsosuperior), atau di bawah (dorsoinferior)(7).

II. Etiologi

Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang(6,7).

III. Diagnosis

Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus(7,9).

Apabila bahu sudah masuk ke dalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya menunjukkan letak di mana kepala janin berada. Kalau ketiak menutup ke kiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung(7).

IV. Mekanisme persalinan

Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteri. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya.

Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri, sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering kali meninggal pula.

Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin(7,9).

V. Prognosis

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan- kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya terjadinya ruptura uteri dan robekan jalan lahir lainnya(7).

VI. Penanganan

Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari empat sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut: 1) bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukuan serviks sukar menjadi lengkap; 2) karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli; 3) pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan.

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptura uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan per vaginam dengan dekapitasi(6,7,9).

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada kehamilan 22 minggu atau lebih Beberapa penulis membuat batasan masa kehamilan yang berbeda. WHO memberikan batasan 29 minggu kehamilan atau lebih. Penulis lain memberikan batasan pada minggu 20 (3,5,6,7,8).

Insiden perdarahan antepartum sekitar 3%. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta; perdarahan dan plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi dari ibu ke janin(5,6).

Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta; penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokal pada vagina/servik. Setiap pasien perdarahan antepartum harus dikelola oleh spesialis. Pemeriksaan dalam merupakan kontra indikasi kecuali dilakukan di kamar operasi dengan perlindungan infus atau tranfusi darah(5,7).

USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan dengan spekulum dapat menyingkirkan kelainan lokal pada servik/vagina maka kemungkinan solusio plasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan penanganannya dengan seksama (3). Diagnosis banding untuk perdarahan antepartum dapat dilihat tabel dibawah ini (8).

Gejala dan tanda umumPredisposisiPenyulit LainDiagnosa

Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >22 minggu.

Darah segar atau kehitam dengan kebekuan. Perdarahan dapat terjadi setelah miksi, defekasi, aktivitas fisik, dan kontraksi Broxton Hick atau Koitus. Grande Multipara.

Syok

Perdarahan setelah koitus.

Tidak ada kontraksi uterus.

Bagian terendah janin, tidak masuk pintu atas panggul.

Kondisi janin normal atau gawat janin. Placenta Previa.

Perdarahan dengan nyeri intermitten atau menetap.

Warna darah kehitaman dan cair; mungkin ada bekuan bila solusio relatif baru.

Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan warna merah segar.

Perdarahan Intraabdominal atau vaginal.

Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok yang kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi tidak khas ) Hipertensi.

Versi luar.

Trauma abdomen.

Polihidromnion.

Gemelli.

Defisiensi gizi.

Riwayat sectio saesaria.

Partus lama atau kasep.

Diporposi kepala / fetopelvik

Kelainan letak / presentasi

Persalinan traumatik Syok tidak sesuai jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi).

Anemia berat.

Gerak janin lemah atau hilang.

Gawat janin.

Uterus tegang dan nyeri.

Syok atau takikardi

Adanya cairan bebas intraabdominal atau Kavum tidak jelas

nyeri raba / tekan / dinding perut & bagian-bagian janin mudah dipalpasi. Solusio Placenta

Ruptura uteri.

Pendarahan warna merah segar

Uji pembekuan darah, tidak menunjukan adanya pembekuan darah setelah tujuh menit rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah Solusio Plasenta

Janin mati dalam rahim.

Eklamsia.

Emboli air ketuban. Perdarahan janin.

Gambaran memar bawah kulit.

Perdarahan dari tempat suntikan & jarum infus. Gangguan pembekuan darah.

PLASENTA PREVIA

I. Definisi

Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi terletak pada atau di dekat serviks (ostium internum) (1,3,5,6,7,8,9). Istilah ini menggambarkan hubungan anatomik antara letak plasenta dan segmen bawah uterus (10).

II. Faktor Predisposisi (1):

Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun)

Defek vaskularisasi desicua oleh peradangan dan atrofi

Cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas pembedahan (SC, kuret, dan lain-lain)

Khorion leve persistens

Korpus luteum bereaksi terlambat

Konsepsi dan nidasi terlambat

Plasenta besar pada hamil ganda dan eritropblastosis atau hidrops fetalisIII. Klasifikasi Klinis (1,5,7)

a. Plasenta previa totalis : ostium internum servisis tertutup sama sekali oleh jaringan placenta.

b. Placenta Previa parsialis : ostium internum tertutup sebagian oleh jaringan plasenta.

c. Placenta marginalis : tepi placenta terletak pada bagian bagian pinggir ostium internum.

d. Placenta letak rendah : placenta tertanam dalam segmen bawah uterus, sehingga tepi placenta sebenarnya tidak mencapai ositum internum tetapi terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut (3-4 diatas pembukaan).

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu (7).

IV. Insidens (1)

Satu di antara 125 persalinan terdaftar (0,8%) di RSCM Jakarta pada tahun 1971 - 1975, sedangkan di RS Dr. Pirngadi Medan 2,64% atau 1 diantara 38 persalinan (1).V. Gejala Klinis (1,7,10)

Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar; bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin; perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit, perdarahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak; janin biasanya masih baik.VI. Diagnosis

Diagnosis didasarkan atas (3):

Gejala klinis

Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Periksa dalam di atas meja operasi

VII. Pengaruh Plasenta Previa terhadap Kehamilan dan Partus

Pada plasenta previa karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir kedalam pintu atas panggul sehingga dapat terjadi kesalahan letak janin (letak sungsang, letak lintang dan lain-lain). Partus prematurus dapat terjadi karena adanya rangsangan koagulum darah pada serviks selain juga adanya bagian plasenta yang lepas, kadar progresteron turun & adanya his (9,11). Baik pada jenis total maupun parsial, pelepasan spontan plasenta dengan derajat tertentu merupakan konskuensi yang tidak dapat dihindari akibat pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi serviks. Pelepasan plasenta akan disertai dengan pendarahan akibat pembuluh darah yang pecah (11). Pengaruh plasenta previa terhadap partus (12):

a. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik.

b. Bila pada plasenta previa parsialis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli

c. Sering di jumpai inersia primer.

d. Perdarahan

VIII. Penanganan

Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah (3)

Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung kepada (3) :

keadaan umum pasien, kadar Hb

jumlah perdarahan yang terjadi

umur kehamilan/taksiran BB janin

jenis plasenta previa

paritas dan kemajuan persalinan1. Penanganan Ekspektatif (3,8)

Kriteria : Umur kehamilan kurang dari 37 minggu

Perdarahan sedikit

Belum ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebihRencana penanganan : Istirahat baring mutlak

Infus Dextrose 5% dan elektrolit

Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia

Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah

Pemeriksaan USG

Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan denyut jantung janin

Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktif2. Penanganan Aktif (3,8)

Kriteria : Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram

Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih

Ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.Untuk menentukan tindakan selanjutnya, SC atau partus pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamar bedah, infus/tranfusi darah sudah dipasang. Umumnya dilakukan SC. Partus pervaginam dilakukan pada plasenta previa marginalis dan atau anak sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak, segera dilakukan SC.

Tindakan versi Braxton Hicks dengan pemberat atau pemasangan cunam Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terbadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi (3).

IX. Komplikasi (3,7):

Perdarahan dan syok

Infeksi

Laserasi serviks Plasenta akreta

Prolaps tali pusat.

Prolaps placenta. Bayi prematur atau lahir mati

X. Prognosis

Dengan adanya fasilitas diagnose dini (USG), transfusi darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus (3). Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup, penanganan persalinan baik pervaginam maupun perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan memberikan prognosis yang baik untuk ibu (7).

Mortalitas perinatal yang terkait dengan placenta previa sekitar 15-20 % atau sekitar 10 kali dari kehamilan normal. Penanganan obstetrik dan perawatan neonatal yang baik dapat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut (3,7).

KEHAMILAN PRETERMI. Definisi

Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. Persalinan yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan(7,9).Dalam literature yang digunakan adalah kriteria yang didasarkan pada berat badan kelahiran kurang bulan yakni bobot lahirnya kurang dari 2500 gram. Keuntungan dari parameter ini adalah kita mudah menentukan usia kehamilan, tetapi cara ini kurang tepat, dimana berat badan lahir dengan berat badan rendah dengan umur gestasi aterm.

II. Etiologi(7,9)Penyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak diketahui. Di bawah ini tercantum sebagian kejadian yang menjadi predisposisi untuk persalinan preterm :

1. Ruptura spontan selaput ketuban

Persalinan spontan yang jauh sebelum aterm umumnya didahului oleh ruptura spontan selaput ketuban. Penyebab ruptura selaput ketuban ini jarang diketahui, tetapi infeksi setempat semakin sering terlibat dalam tahun-tahun belakangan ini.

2. Infeksi cairan ketuban

Meskipun insiden yang tepat bagi terjadinya persalinan preterm tidak diketahui, terdapat semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa kemungkinan sepertiga dari kasus-kasus persalinan preterm berkaitan infeksi membran koriamnion.

Kasus-kasus ini mempunyai hubungan dengan ruptura preterm selaput ketuban di samping dengan persalinan idiopatik.

3. Anomali hasil pembuahan

Malformasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan faktor predisposisi terjadinya retardasi pertumbuhan janin, tetapi juga meningkatkan kemungkinan persalinan preterm.

4. Persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjut

Wanita yang pernah melahirkan jauh sebelum aterm, lebih besar kemungkinan untuk mengalami hal yang sama sekalipun tidak ditemukan faktor predisposisi lainnya.

5. Uterus yang overdistensi

Hidramnion, khususnya kalau bersifat akut atau mencolok, atau keberadaan dua janin atau lebih, akan meningkatkan resiko persalinan preterm yang mungkin disebabkan oleh overdistensi uteri.

6. Kematian janin

Kematian janin yang terjadi sebelum aterm umumnya, tapi tidak selalu diikuti oleh persalinan preterm spontan.

7. Inkompetensi serviks

Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, serviks yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat dari peningkatan aktivitas uterus, melainkan akibat dari kelemahan intrinsik serviks.8. Anomali uterus

Sangat jarang terjadi, anomali uterus ditemukan pada kasus-kasus persalinan preterm.

9. Plasentasi yang salah

Solusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinan berkaitan dengan persalinan preterm.

10. Retensio IUD

Kemungkinan persalinan preterm meningkat secara nyata kalau kehamilan terjadi sementara pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD).

11. Kelainan maternal yang serius

Penyakit sistemik pada ibu kalau berat dapat menyebabkan persalinan preterm.

12. Induksi persalinan elektif

Perkiraan usia gestasional yang keliru dapat menyebabkan kekhawatiran yang tidak semestinya mengenai kemungkinan kehamilan posterm, atau menimbulkan desakan yang cukup besar dari pasien agar melakukan tindakan. Induksi persalinan pada sebagian kasus terutama dilakukan demi kenyamanan ibu namun menggunakan oksitosin khusus.

13. Sebab-sebab yang tidak diketahui

Sayangnya terlalu banyak penyebab yang harus digolongkan ke dalam kategori ini.III. Diagnosis

Diagnosis persalian kurang bulan harus didasarkan pada adanya kontraksi rahim teratur pada kehamilan kurang bulan yang berkaitan dengan perubahan serviks akibat dilatasi atau pembukaan(7).

Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga Indonesia tidaklah lazim untuk memeriksakan serviks pada kunjungan antenatal. Beberapa peneliti melaporkan manfaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan preterm. Papiernik menemukan bahwa indikator yang paling sensitif ialah serviks yang pendek < 2 cm dan pembukaan (tanda serviks yang matang) mempunyai resiko relatif persalinan preterm mencapai 3-4x. Meskipun masih terdapat kendala, yakni kuantifikasi penilaian dan perbedaan antar pemeriksa.

IV. Pencegahan Persalinan Preterm(7,9,10)1. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah. Masyarakat diharapkan untuk menghindari faktor resiko diantaranya ialah dengan menjarangkan kelahiran menjadi lebih dari 3 tahun, menunda usia hamil sampai 22-23 tahun.

2. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik.

3. Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan kekurangan gizi dan anemia.

4. Menghindarkan kerja berat selama hamil. Dalam hal ini diperlukan peraturan yang melindungi wanita hamil dari sangsi pemutusan hubungan kerja.

Kriteria persalinan prematur antara lain : kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam diikuti salah satu berikut ini

periksa dalam :

pendataran 50-80% atau lebih

pembukaan 2 cm atau lebih

mengukur panjang servik dengan vaginal probe USG

panjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan premature

V. Penanganan

Tujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya persalinan prematur(7).

Ketika mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa keputusan penanganan perlu dilakukan tentang :

umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis dari berat janin

pemeriksaan dalam

penilaian ini dilakukan bila tidak ada kontraindikasi seperti plasenta previa. Penilaian awal harus dilakukan untuk memastikan panjang dan dilatasi servikal serta kedudukan dan sifat dan bagian yang berpresentasi.

apakah ada demam atau tidak ?

kondisi janin (jumlahnya, letaknya, presentasi, taksiran berat badan janin, hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital dan sebagainya dari USG).

letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksaria

fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang neonatologi

pada pasien ini juga diperiksa untuk mencari ada tidaknya setiap masalah yang mendasari yang dapat dikoreksi, misalnya infeksi saluran kencing. Pasien harus ditempatkan pada posisi lateral dekubitus dipantau untuk mendeteksi adanya frekwensi aktifitas rahim, dan diperiksa ulang untuk mencari ada tidaknya perubahan servik setelah selang waktu yang tepat. Selama periode observasi hidrasi oral dan parental harus dilakukan(5,7,9).

BAB III

STATUS PENDERITA

I.ANAMNESIS

A.Identitas Penderita

Nama

: Ny. SUmur

: 31 tahunJenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: Pangkalan RT/RW 01/09, Grogol, SukoharjoNo CM

: 01 30 5x xxTanggal Masuk

: 25 Juni 2015 jam 00.15 WIB

HPMT

: 5 Desember 2014HPL

: 8 September 2015Umur Kehamilan: 29+4 minggu

Berat badan

: 51 kg

Tinggi badan

: 145 cm

B.Keluhan Utama :

Perdarahan jalan lahirC.Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang G2P1A0, 31 tahun, UK: 29+4 minggu rujukan RSUD Sukoharjo dengan keterangan G2P1A0 H 30 minggu dengan APH ec plasenta previa totalis + Riw. SC 6 tahun yang lalu. Saat ini pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 4 jam SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dengan jumlah yang banyak yaitu sekitar gelas belimbing. Satu jam kemudian, pasien dibawa oleh keluarga ke RSUD Sukoharjo. Pada pukul 23.30 pasien dirujuk ke RSDM karena darah yang keluar semakin banyak. Pasien merasa hamil 7 bulan, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, keluar darah dari jalan lahir.D.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat perdarahan jalan lahir: (+) 2x

Pada saat umur kehamilan 22 minggu: pasien memeriksakan diri ke dr. Sp.OG; perdarahan berhenti setelah 1 minggu

Pada saat umur kehamilan 25 minggu: pasien dirawat di RSUD Sukoharjo selama 5 hari

Riwayat penyakit hipertensi: disangkal

Riwayat penyakit asma

: disangkal

Riwayat penyakit jantung: disangkal

Riwayat penyakit DM

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkalE.Riwayat Fertilitas dan ObstetriRiwayat fertilitas baik. Pasien telah hamil 2 kali. Kehamilan pertama tahun 2008, melahirkan bayi perempuan hidup yang sekarang berumur 6 tahun, lahir secara sectio caesar per abdominal (karena air ketuban sudah keluar namun belum ada tanda persalinan) dengan BBL 3300 gram. Kehamilan saat ini pasien mengandung anak kedua.F.Riwayat Ante Natal CareTeratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

G.Riwayat HaidMenarche: 12 tahun

Lama haid: 5 hari

Siklus haid: 28 hari

H.Riwayat Perkawinan

Menikah satu kali, selama 7 tahunI.Riwayat Keluarga Berencana

Pasien menggunakan KB suntik selama 5 tahun dan sudah berhenti sejak 1 tahun yang laluII.PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 25 Juni 2015 jam 00.15A. Status Generalis

Keadaan Umum: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Tanda vital :

Tek. Darah : 100 / 70Frek. Napas : 20x/menit

Nadi

: 88x/menit Suhu : 36,70 C

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)

THT

: Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-)

Leher : Gld. thyroid tidak membesar, limfonodi tidak membesarThorax : Glandulla mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+)

Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi: Sonor / sonor

Auskultasi:SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)

Abdomen : Inspeksi: Dinding perut > dinding dada,

stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak membesar, lien tidak membesar.

Perkusi :Timpani pada daerah bawah processus xyphoideus, redup pada daerah uterus

Auskultasi: Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-), darah (+) Ekstremitas : Oedema (-), akral dingin (-)

B.Status Obstetri

Inspeksi

Kepala: Mesocephal

Mata: Conjunctiva anemis ( - / - ) sklera ikterik ( - / - )

Wajah: Kloasma Gravidarum ( + )

Leher: Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax :Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae hiperpigmentasi (+)

Abdomen : Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+)

Genital eksterna : Vulva/uretra tenang, lendir darah (-), darah (+) flek-flek peradangan (-), tumor (-)Palpasi

Pemeriksaan Leopold

I.: teraba janin tunggal intrauterin , rata, keras kesan punggung janinII.: di sebelah kanan teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala. di sebelah kiri teraba bagian lunak kesan bokong

III.: teraba bagian kecil janin kesan ekstremitasIV.: bagian terendah janin belum masuk panggulAbdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intrauterine, melintang, punggung di atas, kepala dikanan, massa tidak teraba, bagian terbawah janin belum masuk panggul.

TFU: 22 cm ~TBJ 1395 gram,

His (-)

Ekstremitas : Oedema (-) akral dingin (-)

Auskultasi

DJJ (+) 13-12-12/ 12-11-12/ 12-11-12/ reguler.Pemeriksaan Dalam:

Inspekulo : Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, OUE terbuka, tampak jaringan seperti plasenta, darah (+).

VT : tidak dilakukan.III. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah (25-6-2015):

Hb

: 9,1 g/dL Hct

: 30 %

AE

: 3,41.106/UL

AL

: 20,7.103/UL

AT

: 263 .103/UL

Gol. Darah : BPT

: 13 detik

APTT: 12,8 detik

GDS: 130 mg/dL

Ureum: 11 mg/dL

Creatinin: 0,5 mg/dL

HBsAg: (-)

USG 25 Juni 2015 : tampak janin tunggal, intra uterine, melintang, punggung diatas, kepala dikanan, DJJ (+), dengan fetal biometri :BPD=7,56 cm

FL=4,74 cmAC=26,9 cm

EFBW=1373 gram

Plasenta insersi di Segmen Bawah Rahim,menutupi OUI grade II, kesan memanjang menutupi OUI. Air ketuban kesan cukup. Tidak tampak jelas kelainan kongenital mayor.

Kesan : menyokong gambaran plasenta previa totalis, saat ini janin dalam keadaan baik.IV. KESIMPULAN

Seorang G2P1A0, 31 tahun, umur kehamilan 29+4 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetrik pasien pernah melahirkan secara Caesar 6 tahun yang lalu, teraba janin tunggal intra uterin, letak lintang, punggung diatas, kepala di kanan, bagian terbawah janin belum masuk panggul. Tinggi fundus uteri 22 cm, TBJ 1395 gram. His (-), DJJ (+) reguler, portio utuh, OUE terbuka, tampak jaringan seperti plasenta, darah (+), belum dalam persalinan. V. DIAGNOSIS

Letak lintang, riwayat Ante Partum Hemoragik e/c Plasenta Previa Totalis pada sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan dengan riwayat sc 6 tahun yang lalu.VI. PROGNOSIS Dubia et malamVII. TERAPI

Konservatif: pertahankan kehamilan

Awasi KU/VS/TD/tanda-tanda perdarahan

Inj. Dexamethason 1 amp/ 12 jam (2 hari)

Inj. Vicilin 1 gr/ 8 jam

Cek Lab lengkap

BAB IV

ANALISA KASUS

Letak lintang ialah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas, selain itu plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang (6,7).Penegakan diagnosis letak lintang pada kasus ini didapatkan melalui pemeriksaan abdomen dan USG dimana didapatkan kepala janin berada di sebelah kanan serta punggung janin disebelah atas,Perdarahan antepartum merupakan perdarahan jalan lahir yang terjadi pada umur kehamilan di atas 22 minggu. Diagnosis perdarahan antepartum pada banyak kasus, termasuk kasus ini tidak sulit untuk dibuat, tetapi hampir selalu mengalami kesulitan untuk memperkirakan banyaknya jumlah perdarahan.

Dari anamnesis didapatkan jumlah perdarahan yang sangat kasar ( kurang lebih gelas belimbing). Dari pemeriksaan fisik, tidak ditemukan konjungtiva anemia dan pemeriksaan penunjang nilai, hemoglobin 9.1 g/dl dan hematokrit 30 %. Angka-angka ini memberikan gambaran bahwa jumlah perdarahan yang terjadi diperkirakan tidak terlalu banyak

Penegakan diagnosis perdarahan antepartum karena plasenta previa totalis didasarkan dari anamnesis:

perdarahan dari jalan lahir dalam umur kehamilan 29+4 minggu (di atas 22 minggu),

darah berwarna merah segar tanpa disertai nyeri dan terjadi begitu saja.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kelainan, hanya didapatkan darah pada jalan lahir. Pada pemeriksaan inspekulo ditemukan adanya darah. Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium uteri internum.

Pada kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan VT, karena pemeriksaan VT dapat menambah jumlah perdarahan dan kemungkinan infeksi. Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak memanjang dan titik berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah presentasi kepala namun karena adanya plasenta previa totalis maka janin akan mengadakan akomodasi sehingga terjadilah letak lintang, letak sungsang. 7,8Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek (grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin kecil/prematur, janin besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus), hidramnion. Oligohidramnion, kaki menjungkit.

Kehamilan preterm (kehamilan belum cukup bulan) dan belum dalam persalinan ditegakkan dari anamnesis bahwa penderita merasa umur kehamilannya baru 7 bulan, adanya rasa perut kenceng-kenceng yang teratur belum dirasakan dan air kawah belum dirasakan keluar. Pada pemeriksaan fisik belum didapatkan adanya his yang reguler, bagian terbawah janin belum memasuki pintu atas panggul dan pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan perkiraan berat janin 1395 gram.

Pada kasus ini, awalnya penatalaksanaan dilakukan secara ekspektatif, yaitu pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak 2500 gram atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Hal ini dilakukan atas pertimbangan :

- Keadaan ibu dan anak masih baik

- Perdarahan tidak begitu banyak

- Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas-belum ada tanda-tanda persalinan Selama dirawat di rumah sakit pasien terus dipantau serta dijaga keadaan umum ibu dan kesejahteraan janin, dipantau jumlah perdarahannya, dan diawasi adanya tanda-tanda persalinan juga keluarga pasien diminta untuk menyediakan darah yang cukup.

Pada perawatan hari ke-3 di rumah sakit sudah tidak terjadi perdarahan, setelah 3 hari bebas perdarahan, pada pasien dilakukan mobilisasi, kemudian dievaluasi kembali ada atau tidaknya perdarahan. Setelah dilakukan mobilisasi, tidak didapatkan perdarahan kembali. Oleh karena itu penanganan pada pasien ini tetap secara konservatif sampai mencapai umur kehamilan aterm. Pada hari ke 5 pasien kembali mengalami perdarahan, apabila perdarahan tetap terus berlangsung dengan jumlah yang banyak (>500mL) dan pada pemeriksaan lab Hb