RESPONSIILMU PENYAKIT SARAF

Pembimbing : dr. Iwan Susanto, Sp.S

Penyusun :Meydi Sinta Dewi2009.04.0.0070

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHSURABAYA2014

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHPembimbing: dr. Iwan Susanto, Sp.SOleh: Meydi Sinta Dewi (2009.04.0.0070)

A. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Ny. Darmi2. Umur: 60 tahun3. Jenis Kelamin: Wanita4. Alamat: Kendalsari I/ 255. Agama : Islam6. Suku: Jawa7. Pendidikan : SD8. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga9. No. register: 38979010. Tgl MRS: 8 April 201411. Tgl Pemeriksaan: 8 April 2014

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)1. Keluhan Utama : Kelemahan tubuh sebelah kiri2. Keluhan Tambahan : Sakit kepala3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Pasien mengeluh kelemahan tubuh sebelah kiri disertai wajahnya menceng mendadak sejak kemarin sore. Badan terasa lemah dan kepala terasa sakit saat istirahat setelah bekerja di sawah, tidak pingsan, masih dapat berjalan. Satu hari sebelumnya badan sebelah kiri terasa kesemutan. Badan sebelah kiri terasa tebal,bicara pelo. Bibir terasa kaku saat bicara. Tidak mual, tidak muntah, tidak kejang, tidak dan demam juga disangkal. 4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Hipertensi : 3 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol, obat tidak tahu DM: disangkal Stroke: disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Hipertensi: disangkal DM: disangkal Stroke: disangkal6. Riwayat Penyakit Sosial Dalam batas normal

C. PEMERIKSAAN FISIKI. Keadaan Umum: LemahVital Sign Tensi (T): 150/100 mmHg Nadi (N): 92 x/menit; regular; isi cukup Pernafasan (RR): 22 x/menit Suhu badan (t): 37 0C BB: 65 kg TB: 150 cm Gizi: Cukup

II. Status Interna SingkatK/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax: Pulmo: I: normochest, gerak dinding dada simetris, retraksi (-) P: gerak dinding dada simetris P: sonor/sonor A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-Cor: I: IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkat, thrill (-)P: batas jantung normal A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I : flat, simetris A : bising usus (+) dbnSupelSupelSupel

SupelSupelSupel

SupelSupelSupel

P:

___

___

___

Nyeri tekan :

TimpaniTimpaniTimpani

TimpaniTimpaniTimpani

TimpaniTimpaniTimpani

P :

++

++

Ekstrimitas: Akral: hangat, kering, merah

--

--

Edema

III. Status Psikiatri SingkatEmosi dan afek: adekuatProses Berpikir: realistisKecerdasan: dalam batas normalPenyerapan: dalam batas normalKemauan: dalam batas normalPsikomotor: dalam batas normal

IV. Status Neurologi1. Keadaan UmumPembicaraan: Disartria : tidak didapatkan Disprosodi/Monoton: tidak didapatkan Afasia: Motorik (-) Sensorik (-)Kepala: Besar: Normal Asimetri: tidak didapatkan Sikap Paksa: tidak didapatkan Tortikolis: tidak didapatkanMuka: Masking: tidak didapatkan Myopatik: tidak didapatkan Fullmoon: tidak didapatkan Lain-lain: tidak didapatkan2. GCS: 4-5-6 Kesadaran: Compos Mentis3. Meningeal Sign Kaku kuduk: - Laseque: -/- Kernig : -/- Brudzinski I,II,III,IV: -/-/-/-4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)a. N. IKananKiri

Hiposmia/Anosmia--

Parosmia--

Halusinasi--

b. N.IIKananKiri

Visus>2/60 (bedsite)

Lapang PandangDalam batas normal

Membedakan warnaDalam batas normal

FunduscopyTidak dievaluasi

c. N. III, IV, VIKananKiri

Kedudukan Bola MataditengahDitengah

Pergerakan Bola MataKe Nasal++

Ke Temporal++

Ke Atas++

Ke Bawah++

Ke Temporal Bawah++

Ke Nasal Atas++

Exophthalmus--

Celah Mata (Ptosis)--

PupilBentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm3 mm

Perbedaan Lebar(-) isokor

Reaksi Cahaya Langsung++

Reaksi Cahaya Konsensual++

Reaksi Akomodasi++

Reaksi Konvergensi++

d. N. VKananKiri

Cabang MotorikOtot MasseterdbnDbn

Otot TemporaldbnDbn

OtotPterygoideus ext/intdbnDbn

Cabang SensorikIdbnHipestesi

IIdbnHipestesi

IIIdbnHipestesi

Reflek Kornea Langsung++

Reflek Kornea Tak Langsung++

e. N. VIIKananKiri

Waktu DiamKerutan dahiSimetris

Tinggi alisSimetris

Sudut mataSimetris

Lipatan nasolabialSimetris

Waktu gerakMengerutkan dahiSimetris

Menutup mataSimetris

Bersiul Ke kiri

MeringisKiri menghilang

Pengecapan 2/3 depan lidahDalam batas normal

Hiperakusis--

Sekresi air mata