Responsi Neuro
date post
25-Dec-2015Category
Documents
view
19download
1
Embed Size (px)
description
Transcript of Responsi Neuro
RESPONSIILMU PENYAKIT SARAF
Pembimbing : dr. Iwan Susanto, Sp.S
Penyusun :Meydi Sinta Dewi2009.04.0.0070
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHSURABAYA2014
RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHPembimbing: dr. Iwan Susanto, Sp.SOleh: Meydi Sinta Dewi (2009.04.0.0070)
A. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Ny. Darmi2. Umur: 60 tahun3. Jenis Kelamin: Wanita4. Alamat: Kendalsari I/ 255. Agama : Islam6. Suku: Jawa7. Pendidikan : SD8. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga9. No. register: 38979010. Tgl MRS: 8 April 201411. Tgl Pemeriksaan: 8 April 2014
B. ANAMNESA (Autoanamnesa)1. Keluhan Utama : Kelemahan tubuh sebelah kiri2. Keluhan Tambahan : Sakit kepala3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)Pasien mengeluh kelemahan tubuh sebelah kiri disertai wajahnya menceng mendadak sejak kemarin sore. Badan terasa lemah dan kepala terasa sakit saat istirahat setelah bekerja di sawah, tidak pingsan, masih dapat berjalan. Satu hari sebelumnya badan sebelah kiri terasa kesemutan. Badan sebelah kiri terasa tebal,bicara pelo. Bibir terasa kaku saat bicara. Tidak mual, tidak muntah, tidak kejang, tidak dan demam juga disangkal. 4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Hipertensi : 3 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol, obat tidak tahu DM: disangkal Stroke: disangkal5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Hipertensi: disangkal DM: disangkal Stroke: disangkal6. Riwayat Penyakit Sosial Dalam batas normal
C. PEMERIKSAAN FISIKI. Keadaan Umum: LemahVital Sign Tensi (T): 150/100 mmHg Nadi (N): 92 x/menit; regular; isi cukup Pernafasan (RR): 22 x/menit Suhu badan (t): 37 0C BB: 65 kg TB: 150 cm Gizi: Cukup
II. Status Interna SingkatK/L: A/I/C/D -/-/-/-Thorax: Pulmo: I: normochest, gerak dinding dada simetris, retraksi (-) P: gerak dinding dada simetris P: sonor/sonor A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/-Cor: I: IC tidak tampakP: IC tidak kuat angkat, thrill (-)P: batas jantung normal A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I : flat, simetris A : bising usus (+) dbnSupelSupelSupel
SupelSupelSupel
SupelSupelSupel
P:
___
___
___
Nyeri tekan :
TimpaniTimpaniTimpani
TimpaniTimpaniTimpani
TimpaniTimpaniTimpani
P :
++
++
Ekstrimitas: Akral: hangat, kering, merah
--
--
Edema
III. Status Psikiatri SingkatEmosi dan afek: adekuatProses Berpikir: realistisKecerdasan: dalam batas normalPenyerapan: dalam batas normalKemauan: dalam batas normalPsikomotor: dalam batas normal
IV. Status Neurologi1. Keadaan UmumPembicaraan: Disartria : tidak didapatkan Disprosodi/Monoton: tidak didapatkan Afasia: Motorik (-) Sensorik (-)Kepala: Besar: Normal Asimetri: tidak didapatkan Sikap Paksa: tidak didapatkan Tortikolis: tidak didapatkanMuka: Masking: tidak didapatkan Myopatik: tidak didapatkan Fullmoon: tidak didapatkan Lain-lain: tidak didapatkan2. GCS: 4-5-6 Kesadaran: Compos Mentis3. Meningeal Sign Kaku kuduk: - Laseque: -/- Kernig : -/- Brudzinski I,II,III,IV: -/-/-/-4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)a. N. IKananKiri
Hiposmia/Anosmia--
Parosmia--
Halusinasi--
b. N.IIKananKiri
Visus>2/60 (bedsite)
Lapang PandangDalam batas normal
Membedakan warnaDalam batas normal
FunduscopyTidak dievaluasi
c. N. III, IV, VIKananKiri
Kedudukan Bola MataditengahDitengah
Pergerakan Bola MataKe Nasal++
Ke Temporal++
Ke Atas++
Ke Bawah++
Ke Temporal Bawah++
Ke Nasal Atas++
Exophthalmus--
Celah Mata (Ptosis)--
PupilBentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm3 mm
Perbedaan Lebar(-) isokor
Reaksi Cahaya Langsung++
Reaksi Cahaya Konsensual++
Reaksi Akomodasi++
Reaksi Konvergensi++
d. N. VKananKiri
Cabang MotorikOtot MasseterdbnDbn
Otot TemporaldbnDbn
OtotPterygoideus ext/intdbnDbn
Cabang SensorikIdbnHipestesi
IIdbnHipestesi
IIIdbnHipestesi
Reflek Kornea Langsung++
Reflek Kornea Tak Langsung++
e. N. VIIKananKiri
Waktu DiamKerutan dahiSimetris
Tinggi alisSimetris
Sudut mataSimetris
Lipatan nasolabialSimetris
Waktu gerakMengerutkan dahiSimetris
Menutup mataSimetris
Bersiul Ke kiri
MeringisKiri menghilang
Pengecapan 2/3 depan lidahDalam batas normal
Hiperakusis--
Sekresi air mata