ResponsiIlmu Kesehatan Mata

RSAL Dr. Ramelan Surabaya

Christian Adi N. 2002.04.0.0007

Riadi Darmakusuma 2006.04.0.0075

Deo Prasetyo 2007.04.0.0007

#

Data Dasar

• Nama : Ny. EW• Umur : 66 tahun• Alamat : Banyu Urip• Jenis Kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

#

Keluhan Utama

• Mata kemerahan

#

Riwayat Penyakit

• Pasien datang ke Poli RSAL dengan keluhan kedua mata merah yang dirasakan sejak ± 2 bulan lalu.

• Selain mata merah, pasien juga merasa kedua matanya berair, gatal, dan sedikit mengganjal. Sekret yang keluar berwarna jernih dan sifatnya lengket, yang keluar terus menerus terutama pada pagi hari.

#

• Pasien juga mengeluhkan penglihatannya kabur sejak ± 6 bulan yang lalu. Awalnya pasien hanya mengeluh hanya ada bintik putih yang perlahan menjadi seperti bayangan putih dan penglihatannya menjadi semakin kabur, sehingga tidak bisa melihat jauh.

• Tetapi pasien masih bisa membaca dalam jarak dekat.

#

• Pasien mengaku setelah timbul bayangan tersebut, pasien mengeluh silau ketika melihat sinar. Dan pada bulan September 2013, pasien ke poli mata serta didiagnosis katarak di kedua matanya.

• Kemudian dilakukan operasi pada mata kanannya.

#

• Mual muntah (-), Sakit Kepala (-), Nyeri pada mata (-), riwayat trauma disangkal, keluarga yang menderita gejala yang sama disangkal

#

Riwayat Penyakit Dahulu

• Diabetes Mellitus sejak 22 tahun yang lalu• Hipertensi sejak 22 tahun yang lalu• Operasi katarak pada mata kanan +

pemasangan IOL• Riwayat alergi makanan (+)

#

Riwayat Sosial

• Pasien tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga

#

Pemeriksaan Fisik Mata

1. Pemeriksaan visus dasar

VOD 5/20 (F)

VOS 5/40

#

2. Pemeriksaan Segmen Anterior

Penilaian OD OS

1. Palpebra Oedema (-), Chemosis (-), Hordeolum (-)

Oedema (-), Chemosis (-), Hordeolum (-)

2. Konjungtiva hiperemi (+) CVI, chemosis (-), scb (-), hipertrofi papil (+)

hiperemi (+) CVI, chemosis (-), scb (-), hipertrofi papil (+)

3. Kornea Jernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (-), Arcus senilis (+),

Jernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (-), Arcus senilis (+),

4. BMD Jernih, hifema (-), hipopion (-), flare (-)

Jernih, hifema (-), hipopion (-), flare (-)

5. Iris Radier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-)

Radier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-)

6. Pupil Bulat (+), refleks cahaya (+), diameter 3 mm

Bulat (+), refleks cahaya (+), diameter 3 mm

7. Lensa IOL (+), luxasi (-), subluxasi (-), iris shadow (-)

Kekeruhan merata, luxasi (-), subluxasi (-), iris shadow (+)

#

#

Daftar MasalahNo Tanggal Mulai Masalah Aktif

1. 1 tahun yang lalu (2012)

S : pasien mengeluh ada bintik putih pada kedua matanya

2. 6 bulan yang lalu

S : penglihatan kedua mata mulai kabur

3. 4 bulan yang lalu (September 2013)

S : pasien melihat bayangan putih pada kedua mata, penglihatanya semakin kabur, pasien tidk bia melihat jarak jauh, tetapi masih bisa membaca pada jarak dekat. Pasien merasa silau ketika ada sinar.

4. 2 bulan yang lalu (2013)

Mata merah pada mata kanan dan kiri, disertai rasa gatal, mata berair, dan sedikit mengganjal. Sekret yang keluar berwarna jernih dan lengket, selama ini pasien mendapat oat tetes mata “CENDO LYTEERS” dan tidak pernah menggunakan obat lain

#

No Tanggal Mulai Masalah Aktif

5. 16Januari 2014 S : mata merah, berair gatal, dan terasa sedikit mengganjal, sekret yang keluar jernih dan lengket. Terjadi pada mata kanan dan kiri. Pada mata kiri : penglihatan masih terasa kabur.

O: Visus : VOD : 5/20 (F) VOS : 5/40Segmen anterior OD OSKonjunctiva : Hiperemi + + Hipertrofi papil + +Kornea : Arcus Senilis + +Lensa : IOL + + Keruh - + Iris shadow - +

#

Rencana Permulaan

NO DAFTAR MASALAH

(Diagnosa / DD)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

MONITORING TERAPI EDUKASI

OD Konjungtivitis -Visus dasar-Slit Lamp- kerokan getah mata

-Visus-Slit Lamp

- Kortikosteroid dan antibiotik

- Jaga kebersihan mata

#

NO DAFTAR MASALAH

(Diagnosa / DD)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

MONITORING TERAPI EDUKASI

OS Konjungtivitis -Visus dasar-Slit Lamp- kerokan getah mata

-Visus-Slit Lamp

Kortikoteroid dan antibiotik

- Jaga kebersihan mata

#

NO DAFTAR MASALAH

(Diagnosa / DD)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

MONITORING TERAPI EDUKASI

OS Katarak Senilis stadium immatur

-Visus dasar-Slit Lamp- kerokan getah mata

-Visus-Slit Lamp

- Indikasi operasi ECCE

- edukasi tentang katarak- edukasi tentanng komplikasi katarak

#