RESPONSIHERNIA NUKLEUS PULPOSUSPEMBIMBING :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

OLEH :Rizka Kusumaningsih(102011101073)

IDENTITAS PENDERITA

Nama: Tn. DUmur : 59 tahunAlamat : Wirolegi - JemberPekerjaan: IRTPendidikan: SDSuku: JawaAgama : IslamNo. RM: 6582Tgl Pemeriksaan: 16 Desember 2014

ANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien Ny. WU (59th) mengeluhkan nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri kepala dirasakan paling tidak sebanyak 20 kali dalam 1 bulan. Nyeri kepala dirasakan berlangsung minimal selama 30 menit dan pernah dirasakan sampai terus menerus selama 1 hari penuh. Nyeri kepala seperti terikat dan seakan-akan ada yang menekan kepala dengan benda berat. Pasien juga mengeluhkan lehernya kaku dan tegang. Pasien mengatakan keluhan nyeri kepalanya timbul terutama setelah bangun tidur, makin lama makin memberat dan membaik saat akan tidur. Awal nyeri dirasakan di kepala bagian belakang kemudian menjalar sampai leher dan disekitar mata. Nyeri kepala terkadang disertai mual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala tidak bertambah bila penderita mengejan atau menundukkan kepala. Pasien tidak pernah kejang. Pasien juga tidak merasakan penglihatan ganda pada kedua mata maupun bintik-bintik hitam.

Pasien masih mampu beraktivitas seperti biasa namun minat untuk bekerja menurun dan pekerjaan rumah tangga terbengkalai karena nyeri kepala yang dirasakannya tersebut mengganggu. Pasien juga mnjadi malas untuk keluar rumah.Pasien menambahkan sebelumnya pernah berobat ke puskesmas namun setelah minum obat yang diberikan, keluhan kadang berkurang kadang tidak. Pasien mengaku ada masalah di keluarganya yang menjadi beban pikiran sehingga setiap memikirkan masalah tersebut pasien merasakan nyeri kepalanya semakin hebat dan pasien menjadi sulit tidur. Keluhan sulit tidur ini sudah dirasakan sejak lama. Selain itu pasien juga menjadi susah makan karena seperti kehilangan nafsu makan dan berat badan menjadi turun.

ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+), riwayat trauma kapitis (-)

Riwayat Pengobatan :- MDA 3x1,- Betahistin 3x1,- Flunarizin 2x5mg, - Gabapentin 3x150mg

Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

STATUS INTERNA SINGKATKEADAAN UMUMKesadaran: Compos mentisTensi: 130/80 mmHgNadi: 90 x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,7 0 C

KEPALABentuk: NormocephalMataSklera: Ikterik (-/-)Konjungtiva: Anemis (-/-)Telinga/Hidung: Sekret (-), perdarahan (-)Mulut: Sianosis (-)Lain-lain: dbN

LEHERStruma: (-)Bendungan vena: (-)Lain-lain: dbN

THORAKSJantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: RedupAuskultasi: S1S2 tunggal

Paru-paruInspeksi: Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan Gerak -/-Palpasi: Fremitus raba +/+Perkusi: Sonor +/+Auskultasi: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Lain-lain: dbN

ABDOMENInspeksi: flatAuskultasi: bising usus (+) normal (10x/menit)Perkusi: timpaniPalpasi: soepel

EKSTREMITASSuperior: Akral hangat +/+ ; Oedem -/-Inferior: Akral hangat +/+ ; Oedem -/-

STATUS PSIKIATRI SINGKATEmosi dan Afek: adekuatProses berfikirBentuk: realistisArus: koherenIsi: waham (-)Kecerdasan: dbnPencerapan: dbnKemauan: dbnPsikomotor: dbnIngatan: dbn

STATUS NEUROLOGIKEADAAN UMUMKesadaran Kwalitatif: compos mentisKuantitatif: GCS : 4-5-6

PembicaraanDisartria: -Monoton: -Scanning: -Afasia: Motorik: - Sensorik: - Amnestik/anomik: -

KepalaAsimetri: (-)Sikap Paksa: (-)Tortikolis: (-)Lain-lain: dbN

MukaMask: (-)Myopatik: (-)Full Moon: (-)Lain-lain: dbN

PEMERIKSAAN KHUSUS1. RANGSANGAN SELAPUT OTAKKaku kuduk: (-)Kernig: (-)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-)LASEQUE TEST: (-)

2. SARAF OTAKN. I KananKiriHypo/Anosmia:(-)(-)Parosmia: (-)(-)Halusinasi: (-) (-)N. II KananKiriVisus:6/606/60 (ruangan terbatas)Yojana Penglihatan: sama dengan pemeriksaMelihat warna : dbndbnFunduskopi : tdl tdl

N. III, N. IV, N. VIKananKiri

Kedudukan bola mata: sentralsentralPergerakan bola mataKe nasal: (+) (+)Ke temporal atas: (+) (+)Ke bawah: (+) (+)Ke atas: (+) (+)Ke temporal bawah: (+) (+)Ke temporal : (-) (-)Eksopthalmus: (-) (-)Celah mata (Ptosis): (-) (-)PupilKananKiriBentuk:regulerregulerLebar:3 mm3 mmPerbedaan lebar: (-)(-)Refleks cahaya langsung:(+)(+)Refleks cahaya konsensual :(+)(+)

N. VKananKiriCabang MotorikOtot masseter: dbNdbNOtot temporal: dbN dbNOtot Pterygoideus int./ext.: dbN dbNKekuatan otot saat menutup mulut: dbN dbN

Cabang Sensorik: I: dbN dbNII: dbNdbNIII: dbNdbNRefleks kornea langsung: ++Refleks kornea konsensual: ++

N. VIIWaktu diamKerutan dahi: simetris di kedua sisiTinggi alis: simetris di kedua sisiSudut mata: simetris di kedua sisiLipatan nasolabial: simetris di kedua sisi

Waktu gerakMengerutkan dahi: simetris di kedua sisiMenutup mata: kedua mata bisa tertutupMencucu / bersiul: simetris di kedua sisiMemperlihatkan gigi: simetris di kedua sisiPengecapan 2/3 depan lidah: +KananKiriHyperakusis : (-)(-)Sekresi air mata: tdl

N. VIIIVestibularKananKiriVertigo: (-)(-)Nystagmus ke: (-)(-)Tinitus aureum: (-)(-)Tes kalori: tdltdl

Kochlear KananKiriWeber: tidak ada lateralisasiRinne: (+) (+)Schwabach: sama dengan pemeriksaTuli konduktif: (-) (-)Tuli perseptif: (-) (-)

N. IX, N. XBagian motorikSuara biasa/parau/tak bersuara: suara biasaKedudukan arcus pharynx: simetris di tengahKedudukan uvula: simetris di tengahPergerakan arcus pharynx/uvula: simetris di tengahDetak jantung: 90 x/menit (normal)Menelan: (+)Bising usus: (+ 10x/menit) Bagian sensorikPengecapan 1/3 belakang lidah: tdl

Refleks-refleksRefleks oculo-cardiac: 90-84x/menitRefleks carotico-cardiac: TDLRefleks muntah: (+)Refleks palatum-molle: (+)

N. XIKananKiriMengangkat bahu: dbn dbn Memalingkan kepala: dbn dbn

N. XIIKedudukan lidahwaktu istirahat: simetriswaktu gerak: simetrisKananKiriAtrofi: (-)(-)Fasikulasi/tremor: (-)(-)Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: + dbn + dbn

EKSTREMITASA. SUPERIORInspeksi: oedema (-), atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)Palpasi: nyeri tekan (-)Perkusi: Myotonik (-), Myodema (-)MotorikKekuatan ototLengan Kanan KiriM. Deltoid (abduksi lengan atas) :55M. Biceps (flexi lengan bawah):55M. Triceps (ekstensi lengan bawah):55Flexi sendi pergelangan tangan:55Extensi sendi pergelangan tangan :55Membuka jari-jari tangan:55Menutup jari-jari tangan:55Tonus otot: N NRefleks fisiologis:BPR : +N +NTPR : +N +NRefleks patologis:Hoffman :(-) (-)Tromner :(-) (-)

Sensibilitas Kanan KiriEksteroseptikRasa nyeri superfisial: + N+ NRasa suhu (panas/ dingin): + N+ NRasa raba ringan: + N+ NPropioseptikRasa getar: +N+NRasa tekan: +N+NRasa nyeri tekan: +N+NRasa gerak dan posisi: +N+NEnteroseptikReferred pain:(-) (-)Rasa kombinasiStereognosis:(+) (+)Barognosis: (+) (+)Graphestesia:(+) (+)Sensory extinction: (-) (-)Loss of body image: (-) (-)2 point tactile discrimination: (+) (+)

Sensibilitas Kanan KiriEksteroseptikRasa nyeri superfisial: +N +NRasa suhu (panas/ dingin): +N +NRasa raba ringan: +N +NPropioseptikRasa getar: +N +NRasa tekan: +N +NRasa nyeri tekan: +N +NRasa gerak dan posisi: +N +NEnteroseptikReferred pain: (-) (-)Rasa kombinasiStereognosis: (+) (+)Barognosis: (+) (+)Graphestesia: (+) (+)Sensory extinction: (-) (-)Loss of body image: (-) (-)Two point tactile discrimination: (+) (+)

BADANInspeksi: Atrofi (-),Hipertrofi (-), scoliosis (-) deformitas(-) PalpasiOtot perut: soepel, nyeri tekan (-)Otot pinggang: nyeri tekan (-)Kedudukan diafragma: Gerak: simetris Istirahat: simetrisPerkusi : timpaniAuskultasi : BU (+) N 10x/menit

MotorikGerakan cervical vertebraeFleksi: dbnEkstensi: dbnRotasi: dbnLateral deviation: dbn

Gerakan dari tubuhMembungkuk: dbnEkstensi: dbnLateral deviation: dbn

Refleks-refleksRefleks dinding abdomen: (+)Refleks interskapula: (+)Refleks gluteal: (+)Refleks cremaster: tdlRefleks anal: tdl

GAIT DAN KESEIMBANGANJari tangan-jari tangan: dapat dilakukanJari tangan-hidung: dapat dilakukanIbu jari kaki-jari tangan: dapat dilakukanTapping dengan jari-jari tangan: dapat dilakukanTapping dengan jari-jari kaki: dapat dilakukanJalan di atas tumit: dapat dilakukanJalan di atas jari kaki: dapat dilakukanTandem walking: dapat dilakukanJalan lurus lalu putar: dapat dilakukanJalan mundur: dapat dilakukanHopping: dapat dilakukanBerdiri dengan satu kaki: dapat dilakukanRomber test, jatuh ke: dapat dilakukan

FUNGSI LUHURApraksia: (+)Alexia: (+)Agraphia: (+)Acalculia: (+)Finger agnosia: (+)Membedakan kanan & kiri: (+)

REFLEKS PRIMITIFGrasp refleks: (-)Snout refleks: (-)Sucking refleks: (-)Palmo-mental refleks: (-)

SISTEM VEGETATIFMiksi: dbnDefekasi: dbnSekresi keringat: (+) normal

KESIMPULANPasien wanita, Ny. WU (59th) nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri kepala paling tidak sebanyak 20 kali dalam 1 bulan. Nyeri kepala dirasakan minimal 30 menit dan pernah terus-menerus selama 1 hari penuh. Nyeri kepala seperti terikat dan seakan-akan ada yang menekan dengan benda berat. Lehernya kaku dan tegang. Nyeri kepala timbul setelah bangun tidur, makin lama makin memberat. Disertai mual namun tidak sampai muntah. Tidak pernah kejang, tidak merasakan penglihatan ganda maupun bintik hitam. Masih mampu beraktivitas namun minat untuk bekerja menurun dan pekerjaan rumah tangga terbengkalai serta malas untuk keluar rumah.Pasien mengaku ada masalah di keluarganya yang menjadi beban pikiran sehingga setiap memikirkan masalah tersebut pasien merasakan nyeri kepalanya semakin hebat dan menjadi sulit tidur. Pasien kehilangan nafsu makan dan berat badan menjadi turun.

Status interna : TD : 130/80 mmHgN : 90 x/ mnt RR : 20 x/menitSuhu : 36,7CLain : dbNStatus Psikiatri: dbnStatus Neurologi1. GCS : 4-5-62. Meningeal Sign : KK(-), K(-), L(-), BI(-), BII(-)3. NC : N. III: pupil isokor , 3/3 mm, Reflek cahaya +/+ N. VII: diam/ gerak: simetris/ simetris N. XII: diam/ gerak: simetris/ simetris

4. Motorik : KO 555 555 TO normal normal 555 555 normal normal RF BPR + + RP H - - TPR + + T - - KPR + + B - - APR + + C - - O - - G - - G - - S - -5. Sensorik : dbn6. Otonom : dbn7. CV : dbn

DIAGNOSA BANDINGMigrain

ASSESMENTDiagnosis NeurologisDiagnosa Klinis: CephalgiaDiagnosa Topis: M. PerikranialisDiagnosa Etiologis: NKTO KronisInsomnia

PLANNING

FARMAKOLOGIS

B. KhususParacetamol 450 mgAmitriptilin 2.5 mg 3x1 capsDiazepam 0.5 mg

Betahistine 3x1Flunarizine 5 mg 1-0-1Gabapentine 150 mg 3x1

PLANNING

NON- FARMAKOLOGIS

Berusaha untuk mengurangi stressIstirahat di tempat tenangPeregangan leher dan otot bahu 20-30 menit, ideal setiap pagi hari, selama minimal 1 mingguSaat tidur, upayakan posisi benarTerapi tawaShalat-berdoa

PROGNOSIS Ad vitam: Dubia ad bonamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanitationam: Dubia

...terima kasih

*********************************