HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun oleh:

1. Anam Agus, S.Ked

2. Kristian Indah K., S.Ked

Pembimbing :

Dr. Sugeng Budi Darmawan, SpOG.

Dr. Sonia Rahayu, SpOG.

Dr. Yudi Rizal

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA

TAHUN 2011

I. PENDAHULUAN

Mual dan muntah merupakan hal yang biasa dalam kehamilan. Terjadi pada

70-85% dari wanita hamil. Hiperemesis gravidarum merupakan mual muntah yang

persisten pada ibu hamil yang dapat menyebabkan turunnya berat badan, kekurangan

nutrisi, kekurangan cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa. Insiden puncaknya

adalah 8-12 minggu dari usia kehamilan. Dan gejalanya biasanya berkurang pada

minggu ke 20. (1)

Perasaan mual ini desebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon

estrogen dan HCG (Human Chorionic Gonadrotropin) dalam serum. Pengaruh

Fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau

pengosongan lambung yang berkurang. Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan

dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang berat dapat

berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari – hari menjadi terganggu dan keadaan

umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum. Keluhan

gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit. (Prawirohardjo,

2002)

Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering kita jumpai pada

kehamilan muda dan dikemukakan oleh 50 – 70% wanita hamil dalam 16 minggu

pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil trimester pertama mengalami mual- mual

dan 44% mengalami muntah – muntah. Wanita hamil memuntahkan segala apa yang

dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang,

diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum

dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Perbandingan insidensi hiperemesis

gravidarum adalah 4 : 1000 kehamilan. (Sastrawinata, 2004)

50% sampai 80% ibu hamil mengalami mual dan muntah dan kira – kira 5%

dari ibu hamil membutuhkan penanganan untuk penggantian cairan dan koreksi

ketidakseimbangan elektrolit. Mual dan muntah khas kehamilan terjadi selama

trimester pertama dan paling mudah disebabkan oleh peningkatan jumlah HCG. Mual

juga dihubungkan dengan perubahan dalam indra penciuman dan perasaan pada awal

kehamilan. (Walsh, 2007)

II. DEFINISI

Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai vomitus yang berlebihan atau

tidak terkendali selama masa hamil yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan

elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. Insiden kondisi ini

sekitar 3,5 per 1000 kelahiran. Walaupun kebanyakan kasus hilang dan hilang seiring

perjalanan waktu, satu dari setiap 1000 wanita hamil akan menjalani rawat inap.

Hiperemesis gravidarum umumnya hilang dengan sendirinya (self-limiting), tetapi

penyembuhan berjalan lambat dan relaps sering umum terjadi. Kondisi sering terjadi

diantara wanita primigravida dan cenderung terjadi lagi pada kehamilan berikutnya.

(Lowdermilk, 2004)

III. ETIOLOGI

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada

bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan

biokimia. Perubahan – perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan

saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat – zat lain akibat inanisi. Beberapa

faktor predisposisi dan faktor lain sebagai berikut :

1. faktor predisposisi

a. Primigravida

b. Overdistensi rahim : hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan HCG tinggi,

mola hidatidosa

2. faktor organik

a. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal

b. Perubahan metabolik akibat hamil

c. resistensi yang menurun dari pihak ibu.

d. Alergi

3. faktor psikologi

a. Rumah tangga yang retak

b. Hamil yang tidak diinginkan

c. Takut terhadap kehamilan dan persalinan

d. Takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu

e. Kehilangan pekerjaan (2)

IV. PATOFISIOLOGI

Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada

hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak

seimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.

1. Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak

habis terpakai untuk energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah

ketosis dengan tertimbunnya asam aseton – asetik, asam hidroksi butirik dan aseton

dalam darah.

2. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan

dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan

khlorida darah dan khlorida urin turun. Selain itu juga dapat menyebabkan

hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang.

3. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat

ginjal menambah frekuensi muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah

lingkaran setan yang sulit dipatahkan.

4. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan

pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan

akibat perdarahan gastrointestinal. (3)

V. GEJALA DAN TANDA

Hiperemesis gravidarum menurut berat ringannya gejala dapat dibagi :

Derajat I

a. Muntah terus menerus sehingga menimbulkan :

1) Dehidrasi : turgor kulit turun

2) Nafsu makan berkurang

3) Berat badan turun

4) Mata cekung dan lidah kering

b. Epigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke

esofagus

c. Nadi meningkat dan tekanan darah turun

d. Frekuensi nadi sekitar 100 kali/menit

e. Tampak lemah dan lemas

Derajat II

a. Dehidrasi semakin meningkat akibatnya :

1) Turgor kulit makin turun

2) Lidah kering dan kotor

3) Mata tampak cekung dan sedikit ikterus

b. Kardiovaskuler

1) Frekuensi nadi semakin cepat > 100 kali/menit

2) Nadi kecil karena volume darah turun

3) Suhu badan meningkat

4) Tekanan darah turun

c. Liver

Fungsi hati terganggu sehingga menimbulkan ikterus

d. Ginjal

e. Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang yang menyebabkan :

1. Oliguria

2. Anuria

3. Terdapat timbunan benda keton aseton. Aston dapat tercium dalam hawa

pernafasan

f. Kadang – kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan pecahnya

mukosa lambung pada sindrom mallory weiss.

Derajat III

a. Keadaan umum lebih parah

b. Muntah berhenti

c. Sindrom mallory weiss

d. Keadaan kesadaran makin menurun hingga mencapai somnollen atau

komaTerdapat ensefalopati werniche :

1. Nistagmus

2. Diplopi

3. Gangguan mental

e. Kardiovaskuler : tekanan darh menurun, dan temperatur meningkat

f. Gastrointestinal : Ikterus semakin berat dan terdapat timbunan aseton yang makin

tinggi dengan bau yang makin tajam

g. Ginjal : Oliguria semakin parah dan menjadi anuria (4)

VI. DIAGNOSIS

Kehamilan muda dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan

umum pasien. Dalam pemeriksaan fisik didapatkan :

- Turunnya berat badan

- Dehidrasi dengan tanda-tanda berkurangnya turgor kulit, turunnya tensi dan nadi

meningkat.

- Abdominal tenderness dan demam. (5)

VII. DIAGNOSIS BANDING

Appendicitis, Acute Cholecystitis and Biliary Colic

Diabetic Ketoacidosis

Gastritis and Peptic Ulcer Disease

Gastroenteritis

Hepatitis

Obstruction, Small Bowel

Ovarian Torsion

Pancreatitis

Pregnancy, Preeclampsia

Urinary Tract Infection, Female (6)

VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Elekrolit, BUN, kreatinin dan kadar keton serum

2. Keton urin

3. LFT jika hepatitis

4. Darah lengkap dan urinalisis untuk menyingkirkan sebab lain yaitu pyelonefritis.

5. Pengukuran T3 dan T4 untuk menyingkirkan hipertiroidisme.

6. Amilase serum dan kreatinin untuk menyingkirkan pankreatitis. (7)

IX. PENCEGAHAN

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis

gravidarum dengan cara :

1. Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses

yang fisiologik

2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang – kadang muntah merupakan

gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4

bulan.

3. Menganjurkan mengubah makan sehari – hari dengan makanan dalam jumlah kecil

tetapi sering.

4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur,

terlebih dahulu makan roti kering atau biskuit dengan dengan teh hangat.

5. makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindari.

6. Makanan sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin

7. Defekasi teratur.

8. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting, dianjurkan

makanan yang banyak mengandung gula. (8)

X. PENATALAKSANAAN

Apabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan :

1. Obat-obatan

a. Sedativa : phenobarbital

b. Vitamin : Vitamin B1 dan B6 atau B – kompleks

c. Anti histamin : Dramamin, avomin

d. Anti emetik (pada keadan lebih berat) : Disiklomin hidrokhloride atau

khlorpromasin

Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit.

2. Isolasi

a. Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran

udara yang baik.

b. Catat cairan yang keluar masuk.

c. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita,

sampai muntah berhenti dan penderita mau makan.

d. Tidak diberikan makanan/minuman dan selama 24 jam.

Kadang – kadang dengan isolasi saja gejala – gejala akan berkurang atau

hilang tanpa pengobatan.

3. Terapi psikologi

a. Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan

b. Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan

c. Kurangi pekerjaan sera menghilangkan masalah dan konflik

4. Cairan parenteral

a. Cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan dextrose 5%

dalam cairan fisiologis (2 – 3 liter/hari)

b. Dapat ditambah kalium, dan vitamin(vitamin B kompleks, Vitamin C)

c. Bila kekurangan protein dapat diberikan asam amino secara intravena

d. Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat

diberikan minuman dan lambat laun makanan yang tidak cair

Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala – gejala akan berkurang dan

keadaan akan bertambah baik. (8)

5. Menghentikankehamilan

Bila pegobatan tidak berhasil, bahkan gejala semakin berat hingga timbul ikterus,

delirium, koma, takikardia, anuria, dan perdarahan retina, pertimbangan abortus

terapeutik. (8)

XI. KOMPLIKASI

Komplikasi dari hiperemesis gravidarum jarang terjadi. Namum yang pernah

dilaporkan diantaranya :

a. Perforasi esofagus

b. Wanita dengan hiperemesis dan berat badan yang turun memiliki resiko berat bayi

saat lahir yang rendah pula. Selain tu juga beresiko terhadap kelahiran bayi prematur.

c. Pada kasus yang parah, tanpa suplemen tiamin dapat menyebabkan ensefalopati

Wernicke yaitu diplopia, nystagmus, disorientasi, kebingungan dan koma.

d. Jika perawatan tidak berhasil dapat menyebabkan dehidrasi berkepanjangan. (8)

XII. PROGNOSISPengobatan hiperemesis gravidarum ditujukan untuk menambah berat badan

ibu sehingga berat bayi saat lahir juga tidak rendah. Jika hal ini dapat dicapai maka

prognosisnya baik. (8)

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 31 tahun

Alamat : Nganjuk

Nama Suami : Tn. T

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

II. ANAMNESA

Pada tanggal 2 Agustus 2011 pasien datang ke UGD dengan keluhan

mual dan muntah setiap kali makan dan minum sudah satu minggu yang lalu.

Disertai pusing dan perut juga terasa panas.

Riwayat penyakit dahulu : Jantung (-), HT (-), Paru (-) Diabetes (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

HPHT : 12-05-2011

HPL : 19-02-2012

Status perkawinan : Menikah 1 kali

Riwayat obstetri : GIP0-0 11-12 minggu/T/H

Hiperemesis gravidarum

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status general

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Compos mentis

BB : 45 kg

Vital sign

- TD : 110/60 mmHg

- Nadi : 100x/mnt

- Suhu axilar : 37oC

Abdomen : Supel

HPHT : 12-05-2011

HPL : 19-02-2012

Usia kandungan 11-12 minggu.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG :

Janin tunggal, hidup

Gerak janin (+)

DJJ (+)

Cairan amnion normal

CRL 54,1 sesuai umur kehamilan 12/13 minggu.

Kesimpulan : gravida muda UK 12/13 minggu.

2. Hematologi

Parameter Hasil

Pemeriksaan

Nilai Normal

WBC 6,88 x 103/uL 3,6-11 x

103/uL

RBC 3,90 x 106/uL 3,8-5,2 x

106/uL

HGB 11.4 g/dL 11,7-15,5

g/dL

HCT 32,9% 35-47%

MCV 84,4 fL 80-100 fL

MCHC 34,7 g/dL 32-36 g/dL

PLT 187 x 103/uL 150-350 x 103/uL

RDW-SD 36,7 fL 35,1-46,3 fL

RDW-CV 12,2% 11,6-14,4%

DPW 15,7 fL

MPV 12,0 fL

P-LCR 40,1%

PCT 0,22%

3. Gula darah acak : 73 mg/dL (normal : ≤ 140 mg/dL)

4. Urin lengkap :

Makroskopis :

Warna : kuning muda

Kejernihan : jernih

Kimia :

Parameter Hasil Nilai normal

Berat jenis 1,010 1,015-1,025

PH 6,0 4,8-7,4

Leuksit esterase Positif 3 Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Glukosa Normal Normal <3

Keton Positif 4 Negatif

Urobilinogen Normal Normal <1

Bilirubin Negatif Negatif

Eritrosit Negatif Negatif

Mikroskopis

Parameter Hasil Nilai Normal

Eritrosit 0-1 Sel /LPB 0-1

Leukosit 25-30 Sel/LPB 0-4

Silinder Negatif Sel/LPK

negatif

kecuali hialin

0-2

Epitel 25-30 Sel/LPK <15

Lain-lain Bakteri (+)

V. RINGKASAN

Pasien wanita hamil berusia 30 tahun datang ke IGD dengan KU sedang

dengan suaminya. Pasien tersebut masih dapat berjalan sendiri. Pasien

mengeluh mual, muntah setiap kali makan sudah berlangsung satu minggu

disertai pusing dan perut terasa panas.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah dan suhu badan normal

sedangkan nadi = 100x/menit.

Hasil pemeriksaan darah menunjukkan adanya penurunan HCT yang mungkin

disebabkan karena turunnya voluma plasma darah akibat dehidrasi.

Pemeriksaan kimia darah menunjukkan keton +4 yang menandakan bahwa

pasien tersebut kekurangan nutrisi akibat kurangnya asupan makanan dan

minuman karena mual dan muntah setiap kali makan dan minum. Sehingga

dapat disimpulkan pasien menderita hiperemesis gravidarum derajat I.

VI. DIAGNOSIS

GIP0-0 12-13 minggu/T/H

Hiperemesis gravidarum

VII. PENATALAKSANAAN

Infus RL : D5 = 2 : 1

Inj. Ranitidine 2x1 ampul IV

Jika muntah metoclopramide 3x1

DAFTAR PUSTAKA

1. http://emedicine.medscape.com/article/796564-overview#showall

2. Goodwin TM. Hyperemesis Gravidarum. Obstet Gynecol Clin N Am. Sept 2008;35:401-417.

3. http://emedicine.medscape.com/article/796564-overview#showall

4. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, et al. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol. Feb 2006;107(2 Pt 1):277-84.

5. http://emedicine.medscape.com/article/796564-overview#physical

6. http://emedicine.medscape.com/article/796564-differential

7. http://emedicine.medscape.com/article/796564-workup

8. Bottomley C, Bourne T. Management strategies for hyperemesis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Aug 2009;23(4):549-64.