Oleh : Alfonsius richy natam

Pembimbing : dr. R. Soerjatmono, Sp.A

IDENTITAS PENDERITANama Pasien: An. NJenis Kelamin : PerempuanUsia: 7 bulanBerat Badan: 7,6 kgNama Orang tua: Bp P & Ibu BUmur : 31 & 26Pekerjaan: swastaAgama : IslamSuku Bangsa: Jawa IndonesiaAlamat : Wates KediriMRS: 26-06-15No. Reg : 38711

Keluhan Utama : Sulit bernapasRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang kiriman dari poli dengan keluhan sulit bernapas sejak 2 hari yang lalu. Sulit bernapas karena banyaknya riak. Awal nya pasien mengeluh batuk engrok-engkrok (+) ada riak, pilek (+) dan keluhan panas (+) secara mendadak sampai 39 derajat celcius sejak 5 hari. Nafsu makan menurun pasien hanya minum ASI dan tidak mau makan bubur. Muntah (+) tiap di beri makan bubur. mencret (-). BAK dan BAB dalam batas normal.Pasien sempat dibawa ke puskemas diberi obat puyer, panas tetap naik turun dan batuk pilek tidak berkurang. Rewel. Mencret (-) BAK dan BAB sedikit.

Riwayat Penyakit DahuluPasien sebelumnya sering batuk pilekPasien tidak pernah kejang sebelumnya Riwayat Keluarga.Riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi di keluarga disangkalRiwayat PerinatalSelama hamil ibu pasien memeriksakan ke bidan dan dokter SPOG. Pasien dilahirkan di rumah sakit. Spontan dengan berat 3000 gram, saat lahir langsung menangis dan sisa ketuban jernih.

Riwayat ImunisasiHEP. B : 0 bulan. BCG : 1 bulan DPT : bln ke 2, bln ke 3, bln ke 4 Polio : bln 1, ke 2, ke 3 ke 4 campak : belum ( 9 bulan)Riwayat PsikososialPasien merupakan anak tunggal pasien tinggal dan diasuh orangtuanya.

Keadaan umum : tampak sesakKesadaran : composmentisVital SignNadi : 120 x/mnt Suhu : 39,3 oC aksila. RR : 48x/mnt. BB : 7,6 KG.Pemeriksaan fisikKepala :Wajah : Simetris, tidak ditemukan kelainan.Mata : Anemia (-), icterus (-),cowong mata (-)Hidung : pernafasan cuping hidung (+), dispneu (+)Telinga : keluar secret (-)Mulut : bentuk normal, lidah tidak kotor,bibir cianosis (+)Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-), Kaki Kuduk (-)Thorax : ParuInspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi (+)Palpasi : fremitus raba (+)Perkusi : SonorAuskultasi : vesikuler +/+, ronkhi +/+ pada seluruh lapang paru, wheezing -/-

JantungInspeksi : penonjolan iktus cordis (-)Palpasi: thrill tidak terabaAuskultasi : S1 S2 tunggal regular.Abdomen : Inspeksi: simetris, asites (-)Auskultasi : Bising Usus (+) normal.Palpasi : soepel (+), distensi (-)Perkusi: timpaniEkstremitasinspeksi : Simetris, sianosis (-), edema (-)Palpasi: akral hangat.KulitTurgor cukup baik

Darah lengkap : normalFoto thorax AP : COR dan PULMO tak tampak kelainan.

Pasien datang kiriman dari poli dengan keluhan sulit bernapas sejak 2 hari yang lalu. Sulit bernapas karena banyaknya riak. Awal nya pasien mengeluh batuk (+) ada riak, pilek (+) dan keluhan panas (+) secara mendadak sampai 39 derajat celcius sejak 5 hari. Nafsu makan menurun pasien hanya minum ASI dan tidak mau makan bubur. Muntah (+) tiap di beri makan bubur, rewel.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan -Vital Sign : N : 120x/mntSuhu : 39,3oCRR : 48x/mntKepala /leher : a/I /c/d : -/-/+/+-thorax : Inspeksi : Simetris, retraksi (+) perkusi : sonor auskultasi : ronki +/+ seluruh lapang paruHasil pemeriksaan penunjang:Laboratorium : Darah lengkap: normalFoto thorax : DBN

DIAGNOSA bronkopneumoniaDiagnosa banding : bronkiolitisPENATALAKSANAANInfus D5 NS 20 tpm (makro)Injeksi ampicilin 3x200mg iv Injeksi gentamicyn 2 x 20 mg ivInjeksi santagesik 3x 0,6 cc ivNebulizer BB2 3x15ASI tetap dilanjutkan, makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna.

PROGNOSISDubia vitam : bonamDubia pronam : bomamDubia sanam : bonam

TERIMA KASIH