RESPONSI DHF dengan Warning Sign

RESPONSI Infeksi Dengue denganWarning SignOleh :Anies Dyaning Astuti (H1A 010 009)

Pembimbing :dr. Joko Anggoro, SpPD

SMF/Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara BaratFakultas Kedokteran Universitas Mataram2015

IDENTITASNama:Tn. SBUsia:16 tahunJenis kelamin:Laki-lakiAlamat:PuniaSuku:SasakAgama:IslamStatus:Belum MenikahPekerjaan: Pelajar SMANo. RM:011869MRS:27-03-2015Tanggal pemeriksaan:27-03-2015Anamesis Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan demam sejak 5 hari SMRS. Demam pertama kali dirasakan tinggi kemudiam demam dirasakan terus menerus dan keluhan demam yuang dirasakan tinggi setiap harinnya dengan keadaan atau suhu yang sama setiap harinya. Demam tidak disertai dengan keringat dingin dan tidak disertai menggigil. Demam dirasakan menurun setelah minum obat penurun panas, namun setelah beberapa saat demam dirasakan naik lagi. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut dan nyeri pada lutut.

Pasien mengeluhkan nyeri di kedua lutut kanan dan kiri sejak 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul.Pasien mengeluh nyeri perut sejak sejak 2 hari SMRS. Nyeri perut yang dirasakan juga disertai dengan rasa mual, namun nyeri yang dirasakan tidak disertai dengan muntah. Nyeri yang dirasakan tidak memberat ataupun berkurang dengan masuknya makanan. Aktivitas buang air kecil dan buang air besar lancer dan tidak didapatkan kelainan.Keluhan nyeri dada, rasa berdebar pada dada, mimisan dan gusi berdarah disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.Riwayat tekanan darah tinggi atau penyakit jantung, asma atau penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit tulang/sendi dan diabetes melitus disangkal pasien.Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.Riwayat tekanan darah tinggi atau penyakit jantung, asma atau penyakit paru,penyakit ginjal, penyakit tulang/sendi dan diabetes melitus dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial :Pasien merupakan seorang Pelajar SMA. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adiknya dalam satu rumah. Pasien tinggal di lingkungan yang tidak padat penduduk dan higienitasnya sudah cukup baik. Disekitar lingkungan pasien tidak ada yang sedang mengalami demam berdarah atau demam tinggiRiwayat merokok, kebiasaan minum alkohol, atau jamu-jamuan disangkal.Riwayat Pengobatan :Pasien sebelumnya pernah berobat ke dokter umum dan diberi obat penurun panas namun pasien mengaku panas turun kemudian naik lagi.Riwayat Alergi: Riwayat alergi makanan laut namun alergi obat disangkal.

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum:sedangKesadaran:compos mentisGCS:E4V5M6Status GiziBerat Badan: 50 kgTinggi Badan: 160 cm BMI : 19,53(normal)Vital SignTekanan Darah: 100/60 mmHg (posisi baring)

Nadi: 72 x/menit, regular, kuatangkat (posisi baring)Frekuensi Nafas: 20 x/menit, regular, tipe torakoabdominalSuhu aksiler: 37CRumple Leed : positif

Status LokalisKepala:Ekspresi wajah :normalBentuk dan ukuran :normalRambut :rontok (-) Edema :(-)Malar rash :(-)Parese N. VII :(-)Nyeri tekan kepala :(-)Massa :(-)

Mata:SimetrisAlis : normalExopthalmus (-/-)Ptosis (-/-)Edema palpebra (-/-)Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-)Sclera : icterus (-/-)Pupil : isokor, bulat, refleks pupil (+/+)Kornea : normalLensa : katarak (-/-)Pergerakan bola mata ke segala arah : normalNyeri tekan retroorbita (-)

Hidung:Simetris, deviasi septum (-/-)Napas cuping hidung (-/-)Perdarahan (-/-), secret (-/-)Penghidu normal

Mulut:SimetrisBibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-)Gigi : dalam batas normalMukosa : Normal

Leher:SimetrisKaku kuduk (-)Pembesaran KGB (-)JVP : 5 + 2 (tidak meningkat)Pembesaran otot SCM (-)Otot bantu nafas SCM tidak aktifPembesaran kelenjar thyroid (-)

Thoraks:

Inspeksi: Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-)Pergerakan dinding dada: sedikit tertinggalPermukaan dada: ikterik (-), papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktifIga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-)Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung, simetris kiri dan kananFossa jugularis: tidak tampak deviasiTipe pernapasan: torakoabdominalIctus cordis : ICS V linea midclavicula sinistra

Palpasi:

Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)Pergerakan dinding dada tidak simetris, gerakan tertinggal (+)Fremitus vocal:

Ictus cordis teraba pada ICS V lineamidclaviculasinistra, thrill (-).

Normal NormalNormal NormalNormal NormalPerkusi:

Densitas

Batas paru-hepar:Inspirasi: ICS VI Ekspirasi: ICS IVEkskursi 2 ICSSonorSonorSonorSonorSonorSonorAuskultasi:Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).Pulmo: Vesikuler:

Rhonki basah:

+ + + + + + - - - - - -Wheezing:

Tes bisik: dbnTes percakapan: dbn

- - - - - -Abdomen:Inspeksi: Distensi (-)Umbilicus: masuk merataPermukaan kulit: ikterik (-), vena collateral (-), massa (-), caput medusae (-), spider naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)Auskultasi:Bising usus (+) normal, frekuensi 8 x/menitMetallic sound (-)Bising aorta (-)

Perkusi :Orientasi: NormalOrganomegali : tidak ada.Nyeri ketok (-)Palpasi: Nyeri tekan ringan (+) di regio epigastrium, massa (-), defans muskular (-)Hepar , ren, dan lien : Normal, tidak terdapat pembesaran. Nyerikontra lateral (-), nyeritekanlepas(-)

Ekstremitas Ekstremitas AtasAkral hangat: +/+Deformitas: -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ikterik : -/-Clubbing finger: -/-

Genitourinaria: tdeEkstremitas bawahAkral hangat: +/+Deformitas: -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ikterik : -/-Clubbing finger: -/-

RESUME

Pasien usia 16 tahun datang ke UGD RSUP NTB Pasien mengeluhkan demam sejak 5 hari SMRS. Demam pertama kali dirasakan tinggi kemudiam demam dirasakan terus menerus dan keluhan demam yuang dirasakan tinggi setiap harinnya dengan keadaan atau suhu yang sama setiap harinya. Demam tidak disertai dengan keringat dingin dan tidak disertai menggigil. Demam dirasakan menurun setelah minum obat penurun panas, namun setelah beberapa saat demam dirasakan naik lagi. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut dan nyeri pada lutut.

Pasien mengeluhkan nyeri di kedua lutut kanan dan kiri sejak 5 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul.Pasien mengeluh nyeri perut sejak sejak 2 hari SMRS. Nyeri perut yang dirasakan juga disertai dengan rasa mual, namun nyeri yang dirasakan tidak disertai dengan muntah. Nyeri yang dirasakan tidak memberat ataupun berkurang dengan masuknya makanan. Pasien mengaku sempat berobat ke dokter dan diberikan obat penurun demam. Demam sempat turun dan beberapa saat kemudian demam dirasakan naik lagi Pemeriksaan fisik yang didapatkan KU sedang compos mentis. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi radialis 72x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu aksila 37 C. didapatkan rumple leed positif dan nyeri tekan ringan pada abdomen regio epigastrik.

Pemeriksaan PenunjangDarah lengkapParameterHasilNilai RujukanUGD (27/03/15)Ruangan(28/03/15)Ruangan(29/03/15)HGB19,014,513,611,5 16,5 g/dLRBC7,125,485,144,0 5,0 x 106 /LHCT52,741,938,637,0 45,0 %MCV74,676,5,775,182,0 92,0 flMCH26,726,526,527,0 31,0 pgMCHC36,134,635,232,0 37,0 g/dLWBC3,325,506,294,0 11,0 x 103 /LPLT182292150 400 x 103 /LHematologi ParameterHasilUGD (27/02/2015)ICT MalariaNegatif Antigen S tyhpiNegatifASESSMENT

Diagnosis : Dengue dengan Warning Sign

PLANNING

Terapi:Medikamentosa:Infus RL 30 tpmParacetamol 3x500 mg (k/p)Ranitidin 3x1 ampNon-medikamentosa:Bed restKonsumsi cairan yang adekuatKIEPenyakit infeksi Dengue, terapi, dan komplikasinya.Kontrol kembali jika ada keluhan berulang atau keluhan lain.

Monitoring

Keluhan Tanda vitalHematologi (Hb,Ht, trombosit) per 24 jam

Prognosis

Ad Vitam : BonamAd Functionam : BonamAd Sanationam : Bonam

Pembahasan

Langkah-langkah oendekatan pada pasien dengan infeksi dengue

Step I (Overall Assessment)Berdasarkan anamnesis pada pasien yang saya laporkan terdapat gejala antara lain demam yang mendadak tinggi, nyeri perut, nyeri di kedua lutut. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan KU sedang compos mentis. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi radialis 72x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu aksila 37 C. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium.

Cont..Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan : Leukopenia yakni dengan jumlah sel darah putih 3.320 sel/mm3 pada hari ke 5 demam.Trombositopenia yang konstan yang dimulai pada hari ke 5 demam yakni 18.000, Terus meningkat 22.000 pada hari ke 6 demam. Meningkat pada hari ke 7 demam yakni 92.000.Step II(Diagnosis, assessment of disease phase and severity) Pasien ini datang pada kondisi demam hari ke 5 dengan suhu 37C kemudian pada demam hari ke enam didapatkan suhu 36,8C.

Cont..Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan : Leukopenia yakni dengan jumlah sel darah putih 3.320 sel/mm3 pada hari ke 5 demam.Trombositopenia yang konstan yang dimulai pada hari ke 5 demam yakni 18.000, Terus meningkat 22.000 pada hari ke 6 demam. Meningkat pada hari ke 7 demam yakni 92.000.Pada pasien ini didapatkan peningkatan hematokrit.

Cont..

Cont.. Pada pasien ini mengalami peningkatan HCT dan didapatkan penurunan trombosit hingga 50.000 dengan kecenderungan meningkat.