REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL

Jalan Taman Suropati Nomor 2, Jakarta 10310 Telp : (62) (21) 31936207 – 3905650

Nomor : 0632/P.01/01/2011 28 Januari 2011 Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal: Pemanggilan EAP bagi para

Calon peserta Program S2 Linkage Belanda Pusbindiklatren Bappenas Tahun 2011-2013

Yth.: 1. Para Kepala Biro Kepegawaian/SDM Kementerian /Lembaga 2. Para Kepala BKD/Biro Kepegawaian/SDM Provinsi/Kabupaten/Kota di Tempat

Dengan selesainya proses seleksi dan penempatan untuk program Linkage Belanda, dengan ini kami sampaikan bahwa salah seorang staf Saudara yang namanya tercantum dalam lampiran, telah terpilih menjadi calon peserta S2 Linkage Belanda T.A. 2011-2013. Program S2 Linkage ini dirancang sedemikian rupa sehingga kuliah tahun pertama dapat dilaksanakan di Indonesia (di program studi unversitas di Indonesia) sedangkan kuliah tahun ke dua dilaksanakan di universitas di Belanda (apabila lulus wawancara NESO), dan di akhir perkuliahan, pesertanya berhak mendapat dua gelar dari masing-masing universitas tersebut.

Sehubungan dengan hal tersebut, setiap calon yang namanya tercantum dalam lampiran diwajibkan untuk mengikuti program persiapan bahasa Inggris (EAP) selama kurang lebih 5,5 bulan, terhitung tanggal yang sesuai di masing-masing Lembaga Pusat Bahasa di bawah ini. Adapun Lembaga Pusat Bahasa tersebut adalah:

1. Lembaga Bahasa International (LBI), Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya UI, Gedung V, Lt.1 Kampus UI, Jalan Salemba Raya No. 4, Jakarta Pusat-10430, telepon (021) 3922436-31930335, dengan Ibu Alifah Ruswati bagi peserta Linkage PPIE UI – Belanda, pelatihan EAP akan dimulai terhitung tanggal 21 Pebruari 2011.

2. UPT Pusat Bahasa ITB, Jl. Ganesha No. 10, Bandung, telepon (022) 2505674, dengan Bapak Bambang Supriyanto, Hp:08122220765, bagi peserta Linkage antara MPWK ITB – Belanda, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011.

3. Pusat Pelatihan Bahasa UGM, Jl. Kaliurang, Yogyakarta, telepon (0274) 902550 dengan Bapak Adi Sutrisno, bagi peserta Linkage antara MPKD UGM – Belanda dan Geo UGM – Belanda, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011.

4. Pusat Pelatihan Bahasa UNSRI, Jl Padang Selasa, Bukit Besar, Palembang, Telepon (0711) 354222 Ext.120 dengan Bapak Muslih Hambali, bagi peserta Linkage ILM UNSRI – Belanda; pelatihan EAP akan dimulai tanggal 4 Juli 2011.

5. Fakulkas Sastra UNPAD Jl Dago Pojok No 23 Bandung, dengan Sdr. Susi Yuliawati No 08122108456, bagi peserta Linkage antara MIL Unpad - Belanda, pelatihan EAP akan dimulai tanggal 21 Pebruari 2011.

Perlu kami sampaikan lagi bahwa program EAP ini dilaksanakan secara cost sharing, di mana Pusbindiklatrean akan akan menanggung biaya tuition fee, tunjangan biaya hidup (sesuai dengan standar

Harga Satuan Umum), sedangkan Instansi asal peserta diharapkan dapat menanggung biaya (a) tiket pp di dalam negeri dari tempat asal instansi ke tempat studi (b) penempatan awal program; dan (c) uang saku peserta. Untuk biaya selama di Belanda, yaitu (d) tiket PP Jakarta-Belanda dan biaya studi selama di Belanda akan ditanggung oleh Pemerintah Belanda melalui Beasiswa Stuned. Selain daripada hal tersebut, para penerima beasiswa Bappenas wajib mengikuti persiapan Bahasa dan Program S2 Lingkagenya secara penuh (full-time), sehingga harus dibebaskan dari tugas-tugas kedinasannya.

Penentuan keberangkatan peserta S2 Linkage ke universitas di Belanda ditentukan oleh hasil seleksi yang diselenggarakan oleh NESO dan Kedutaaan Belanda. Peserta yang tidak lolos seleksi penempatan di universitas Belanda dapat meneruskan ke program S2 Dalam Negeri di perguruan tinggi yang sama tanpa membayar SPP paling lama sampai dengan 18 bulan dengan ketentuan: (a) biaya hidup paling lama 13 bulan bagi peserta yang mempunyai nilai TOEFL < 550,; (b) biaya hidup sampai 18 bulan bagi peserta yang mempunyai nilai TOEFL ≥ 550; dan (c) mendapat satu gelar dari perguruan tinggi tersebut.

Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi, kami mohon agar mereka yang namanya tercantum dalam lampiran dapat melengkapi format-format surat terlampir dan foto copi cover data pribadi buku bank yang aktif, juga foto copi cover data pribadi kartu NPWP disampaikan langsung kepada Pusbindiklatren Bappenas, Gedung 2A lantai 2, Jalan Taman Suropati No.2, Jakarta-10310, telp: (021) 31931447 dan fax.(021) 3103705 atau dikirimkan melalui pos ke alamat Jalan Sunda Kelapa No 9 Jakarta Pusat, paling lambat tanggal 18 Maret 2011.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Saudara untuk segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang namanya tercantum dalam lampiran dan membantu pengurusan administrasi bagi yang bersangkutan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana

Ir. Yahya R. Hidayat, M.Sc, Ph.d NIP 19620323 198903 1 003

Tembusan Yth.: 1. SesmenPPN/Sestama Bappenas; 2. Sekjen Kementerian/Lembaga (daftar terlampir); 3. Sekretaris Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota (daftar terlampir); 4. Program Studi: PPIE-UI, MPWK-ITB, MPKD-UGM, GEOGRAFI-UGM, MIL Unpad, dan ILM UNSRI; 5. Pusat Bahasa : UI, ITB, UGM, UNSRI, Unpad; 6. PPK PPSDMA.

Lampiran No. 0632 /P.01/01/2011 Tanggal 28 Januari 2011

Daftar Lampiran

Kepada Yth.

A. Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/Biro Kepegawaian (SDM)/Pusdiklat

Kementerian/Lembaga:

1. Kementerian Kehutanan

2. Badan Pertanahan Nasional

3. Kementerian Kelautan dan Perikanan

4. Badan Pusat Statistik

5. Kementerian Pertanian

B. SETDA/BADAN/BIRO/BAGIAN KEPEGAWAIAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA :

1. Nanggroe Aceh Darussalam;

• Pemkot Sabang

2. Sumatera Selatan;

• Pemkab Musi Rawas

3. Sumatera Barat;

• Pemkot Solok

• Pemkot Padang

4. Sumatera Utara

• Pemkab Serdang Bedagai

5 Sulawesi Selatan;

• Pemkot Pare-pare

6. Jambi

• Pemkab Sarolangun

• Pemkab Tanjung Jabung Timur

7. D I Y;

• Pemkot Yogyakarta

8. Lampung;

• Pemkot Bandar Lampung

• Pemkab Lampung Timur

9. Jawa Barat

• Pemkab Cianjur

10. Banten

• Pemprov Banten

11.Jawa Timur

• Pemkot Surabaya

12.Jawa Tengah;

• Pemkab Sragen

• Pemkab Kudus

• Pemkab Brebes

• Pemprov Jateng

• Pemkab Kulon Progo

13. Kalimantan Barat;

• Pemprov Kalbar

• Pemkab Sambas

• Pemkot Pontianak

14. Kalimantan Selatan

• Pemkab Hulu Sungai Tengah

No Ketentuan Tanggal Pelaksana

1 Serah terima peserta S2 linkage (H) 28 Januari 2011 Pusbindiklatren kepada Prodi danBahasa

2 Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7) 7 Pebruari 2011 Prodi kepada Peserta

3 Batas akhir pengunduran diri (H + 14) 17 Pebruari 2011 Peserta kepada Prodi dan Pusbindiklatren

4 Pemberitahuan/konfirmasi dari Prodi (H+21) 28 Pebruari 2011 Prodi kepadaPusbindiklatren

5 Konfirmasi daftar peserta final (H + 28) 9 Maret 2011 Prodi kepadaPusbindiklatren

6 Kelengkapan persyaratan 6 dokumen/formulir + kalender akademik+ SK Rektor untuk SPP (H+35) 18 Maret 2011 Peserta dan Prodi kepada Pusbindiklatren

7

Kelengkapan dokumen Nota Persetujuan dan Surat Keberangkatan + copi cover data pribadi kartu NPWP +

copi cover data pribadi buku aktif rekening bank pemerintah (H+ 42)

29 Maret 2011 Pusbindiklatren kepada PPK

JADWAL PENEMPATAN S2 LINKAGE

NO NAMA NIP L/P INSTANSI UNIT KERJA PROVINSI

1 APRI DWI SUMARAH, S.HUT 198304262008011002 L KEMENHUTDIT BINA IURAN KEHUTANAN & PEREDARAN HSL HTN

DKI

2 DINAH YUNITAWATI 198306302008122010 P KEMENKELPERIK DIT TR LAUT, PESISIR & PULAU" KECIL DKI

3 HENDRA NUR ROFIQ 198101192006041001 L KEMENHUT BALAI BESAR KSDA JABAR JABAR

4I GEDE GELGEL DARMA PUTRA WIRAWAN

198003021999031001 L KEMENHUT BALAI BESAR KSDA JABAR

5 JAROT PANDU PANJI ASMORO 197803112002121004 L KEMENHUT BALAI PENELITIAN KEHUTANAN PAPUA

6 KUSMIATI DEWI, SE 198409012002122001 P PEMKAB LAMPUNG TIMURDIN PENDAPATAN PENGELOLAAN KEU & ASET DAERAH

LAMPUNG

7 NIRASARI ANDRIANI 198210162006042021 P KEMENHUT DIT PEMANFAATAN JASA LINGK & WISATA ALAM JABAR

8 NOVIDA SITI JUBAEDAH 197711202003122002 P KEMENTAN SET DITJEN HOLTIKULTURA DKI

9 PUSPA ANGGRAINI 198401272008042003 P BPNDIR WIL PESISIR PULAU KECIL PERBATASAN WIL TERTENT

DKI

10 RIAN PUSPITA SARI 197612152005022001 P KEMENKELPERIK DIR KONSERVASI & TAMAN NASIONAL LAUT DKI

11 SRI WULANI REZEKI ELIDA, S.SI 197905282005012008 P PEMKOT PONTIANAK DIN PENDAPATAN DAERAH KALBAR

12 TITIS WAHYU SETIYOWATI 198311152006022002 P BPS BIRO BINA PROGRAM DKI

13 UTRI DIANNIAR 198009262008012007 P PEMKOT PONTIANAK DIN KELPRIK & KEHUTANAN KALBAR

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI - BELANDA

PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011

NO NAMA NIP L/P INSTANSI UNIT KERJA PROVINSI

1 ANDY PRIHANDOKO 198104142006041019 L PEMKOT SURABAYA DPU BINA MARGA & PEMATUSAN JATIM

2DESIE YUDHIA RIKMAWATIE MUNGGARAN

197312142003122003 P KEMENKELPERIKSETDITJEN PERIKANAN BUDIDAYA BAG PROG

DKI

3 EMA TUSIANTI 198203292006022001 P BPSDIR ANALISIS DAN PENGEMBANGAN STATISTIK

DKI

4 IMAN KRESTIAN MAHARHANDONO 198207072006041023 L PEMKOT SURABAYA BADAN PERENC PEMBANGUNAN KOTA JATIM

5 LIDYA, S.SI 197906262002122006 P BPS BPS KOTA SOLOK SUMBAR

6 M. ENDIN TAJUDDIN 198205142006041007 L PEMPROV BANTEN BDN LH DAERAH BANTEN

7 MARWEDHI NURRATYO 197925042008011001 L KEMENHUTBALAI BESAR TMN NASIONAL BETUNG KERIHUN

KALBAR

8 MUHAMAD IDRUS 198201012008011038 L KEMENHUTDIRJEN PHKA BALAI TAMAN NASIONAL BETUNG KERIHUN

KALBAR

9 SAHAT JULY TIRTA DEWI 198207062006042002 P KEMENHUT BALAI BESAR KSDA JABAR JABAR

10 SOFYAN MASHUDI 198204152006041019 L PEMKOT SURABAYA DIN TAN JATIM

11 SURIKA WATI 198007092005042002 P PEMKOT SABANG BAPEDALKEP NAD

12 SYAEFULLOH 197803172008041001 L BPN KANWIL BPN PROV SULSEL SULSEL

13 WAHYU WIDIASTUTI, S.SI 197801092005012009 P KEMENHUT DITJEN RLPS/BPDAS BRANTAS JATIM

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPWK ITB - BELANDA

PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011

NO NAMA NIP L/P INSTANSI UNIT KERJA PROVINSI

1 AGUNG BUDIANTO, S.SI 197611022006041004 L PEMPROV KALBAR DIN PERINDDAG KALBAR

2 ANGELA YERINA MANDARIKA 198001292006042007 P PEMPROV JATENG DINAS CIPTA KARYA & TATA RUANG JATENG

3 ASMOROWATI 198008242005012011 P PEMKAB KULON PROGO DIN KELAUT PERIK PETERNAKAN DIY

4 DWI KUSHARYONO 198008071999031001 L PEMKAB KAPUAS HULU DIN PERKEBUNAN KEHUT KALBAR

5 EDI 197610102002121008 L PEMKAB SAMBASBADAN PENANAMAN MODAL & PELAYANAN PERIJINAN TERPAD

KALBAR

6 EVI AGUSTINA RAHAYU 197808042006042007 P PEMKAB HULU SUNGAI TENGAH BAPPEDA KALSEL

7 IBRAHIM ZAKY 198110092006041017 L PEMKOT SURABAYA BAPPEKOT JATIM

8 MAGDALENA ANDARINI SATYAWATI 198504062008042002 P PEMKOT BANDAR LAMPUNG DPU LAMPUNG

9 MUHAMMAD IRSYAD A. RAHMAN 197310282006041010 L PEMKOT PAREPAREDIN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH SEKRETARIAT

SULSEL

10 RACHMAWATI ARIANY 197902062003122005 P KEMENHUT BPTH BALI & NUSA TENGGARA BALI

11 SANDRA SEPTA 198109052005012009 P PEMKOT PADANG BADAN KB & PEMBERDAYAAN PEREMPUAN SUMBAR

12 SUTOMO, ST 197703052006041011 L PEMKOT YOGYAKARTA BDN LH DIY

13 VERA YUNIATI 198006202008042004 P BPN KANTOR PERTANAHAN KAB BARRU SULSEL

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKD UGM - BELANDA

PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011

NO NAMA NIP L/P INSTANSI UNIT KERJA PROVINSI

1 ARIEF SANTOSA, S.HUT 198210192005011004 L KEMENHUTDIT PENYIDIKAN & PERLINDUNGAN HTN DITJEN PHKA

DKI

2 DYAH SUSANTI NUR CHASANAH, S.PI 198004072005012008 P PEMKAB SAROLANGUN DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN JAMBI

3 INTAN NUR AZIZAH 198407122008012008 P KEMENHUT BALAI TN KUTAI KALTIM

4 LAZUARDI 197910152003121002 L PEMKAB MUSI RAWAS BAG ORGANISASI SETDA SUMSEL

5 MOHAMAD ALI MASHURI 198003192005011010 L PEMKAB BREBESDIN PERTANIAN TANAMAN PANGAN & HORTIKULTURA

JATENG

6 NINGSIH 198404082008032001 P PEMKAB SERDANG BEDAGAI KANTOR LH SUMUT

7 NUR AZIS 197809152006041002 L KEMENHUT BALAI PENGELOLAAN DAS KAHAYAN KALTENG

8 SUBHAN 197612062002121013 LPEMKAB TANJUNG JABUNG TIMUR

BKD JAMBI

9 VINA FITRIANA 198207202008012001 P KEMENHUT DITJEN PHKA/ BALAI BESAR KSDA RIAU RIAU

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE ILM UNSRI - BLD

PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011

NO NAMA NIP L/P INSTANSI UNIT KERJA PROVINSI

1 AGUNG RUSDIYATMOKO 198010232006041002 L KEMENHUT DIRJEN RLPS/BPDAS KAHAYAN KALTENG

2 ARIS DJATI DWI ISWANTO 198004042005011004 L KEMENHUT PUSAT DIKLAT KEHUTANAN SUMUT

3 AYUN WINDYONINGRUM 198004162006042001 P KEMENHUT PUSLITBANG HUTAN & KONSERVASI ALAM JABAR

4 DEDY HUMAIDI, S.HUT 198204082008011001 L KEMENHUT DIR BINA PENGEMBANGAN HUTAN TANAMAN DKI

5 EDI SUKOCO, ST 197911262005021001 L BPN KANWIL PROV KALSEL KALSEL

6 HERU SETIAWAN 198107102005011008 L KEMENHUT BDN PENELITIAN KEHUTANAN SULSEL

7 LEO AGUNG WIDIARTO 198201092005011008 L PEMKAB SRAGEN DIN PU JATENG

8 MAERI RIANI, ST 198205282006042015 P PEMKAB KUDUS KANTOR LH JATENG

9 OKA PRATAMA 198207222006041004 L BPNKANWIL BPN PROV RIAU BID SURVEI PENGUKU PEMETAAN

RIAU

10 SANGGARA YUDHA 198104092000011005 L KEMENHUT DITJEN PHKA BALAI KONSERVASI SDA NTB JABAR

11 SAPTA NUGRAHA, S.SI 198002102006041002 L BPN KANWIL BPN PROV JATENG JATENG

12 SELLI FIDI YANI WARDANI, S.HUT 198203232005012007 P KEMENHUT DIT BINA PENGEMBANGAN HTN TANAMAN DKI

13 SUSY NOFRITA,SP 198010032006042012 P PEMKOT SOLOK BAPPEDA SUMBAR

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE GEO UGM - BELANDA

PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011

NO NAMA NIP L/P INSTANSI UNIT KERJA PROVINSI

1 INNA RATNA SOFIA 197511292005012005 P PEMKAB CIANJURBDN PEMBERDAYAAN MASY DESA & KETAHANAN PANGAN

JABAR

DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIL UNPAD - BELANDA

PROGRAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS 2011

KOP KANTOR YBS

SURAT PERJANJIAN Bagi PNS

Berdasarkan pemberitahuan dari Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas bahwa saya telah diterima di .......................dan direncanakan mulai kuliah pada bulan …. 2011. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : _________________________________________________ N I P :_________________________________________________ Jabatan/Pekerjaan :_________________________________________________ Lembaga : _________________________________________________ A l a m a t : _________________________________________________ Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961. Saya berjanji pula: 1. akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi

penerima beasiswa pusbindiklatren;

2. akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat;

3. akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya;

4. akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu;

5. akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika (a) dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; (b) melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi;

6. setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang-kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun);

7. akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika (a) terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; (b) mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau (c) mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi;

8. jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil .

Nama kota,………………………………, 2011

Mengetahui yang berjanji, Pimpinan Instansi cap instansi materai Rp.6000,- (..........................) (......................................)

KOP KANTOR YBS

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : (Nama Pimpinan) NIP : Jabatan : (Jabatan Pimpinan) Instansi : Dengan ini menyetujui: Nama : (Nama Peserta) NIP :

Jabatan : (Jabatan Peserta) Instansi : untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Dalam Negeri/Peningkatan Bahasa/S2 Linkage /S3 Dalam Negeri* : Perguruan Tinggi : Tingkat : Nama Program Studi : Terhitung mulai : s.d. Lama Studi : Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. (nama kota), .........................2011 Pimpinan Instansi Peserta, (Tuliskan Jabatannya) ttd + stempel (................................) (......................................) NIP. NIP. * pilih salah satu

KOP KANTOR YBS

SURAT TUGAS Nomor:

Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: ……./P.01/0../11, tanggal: ………………………. Perihal………….., dengan ini kami perintahkan kepada: Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Unit Kerja : Untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program pascasarjana S2 Dalam Negeri/Peningkatan Bahasa/S2 Linkage /S3 Dalam Negeri* Perguruan Tinggi : Tingkat : Nama Program : Terhitung Mulai : s.d. Lama studi : Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

(nama kota), ………………… 2011 Jabatan (minimal eselon 2)

ttd + stempel (nama pejabat)

NIP:

Tembusan Yth.: 1. Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana, Bappenas; 2. PPK PPSDMA; 3. Gubernur/Bupati/Walikota/ (sebagai laporan); 4. Kepala Kantor Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; 5. Sekjen/Sekretaris Utama Dep/LPND. *pilih salah satu

KOP KANTOR YBS

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI …… (sesuai program studi masing-masing)

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Nip : Jabatan : Unit Kerja : Instansi : Menyatakan bersedia mengikuti Program pascasarjana S2 Dalam Negeri/Peningkatan Bahasa/S2 Linkage /S3 Dalam Negeri*: Perguruan Tinggi : Tingkat : Nama Program studi : Terhitung mulai : s.d. Lama studi :

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui/Menyetujui,

Atasan Langsung

(min. pejabat Eselon II)

Ttd + stempel

(_________________________)

NIP:

(nama kota), …………….. 2011,

Yang Menyatakan,

(__________________________)

NIP:

* pilih salah satu

(Surat Kesediaan Cost-Sharing) ….,…… (tempat/tgl/bln/thn)

Nomor : …………….. Kepada Yth. Lamp. : …...(berkas) Sdr. Kapusbindiklatren Perihal : Kesediaan Pembiayaan Diklat Bappenas

a.n. 1. Sdr. X di 2. Sdr. Y Jakarta 3. Sdr. Z

Sehubungan dengan surat Sestama Bappenas, nomor ......../…../2010, tentang ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr. X, Y, dan Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut:

NO NAMA PESERTA

ITEM MANDATORY

JUMLAH ITEM VOLUNTARY

ITEM VOLUNTARY

(dalam Rp.) (dalam Rp.) 1 X 2 Y 3 Z

Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sekretaris Daerah…………………………,

(………………………..) NIP: …………………..

Tembusan Yth.:

1. Gubernur/Bupati/Walikota………………..; 2. Penyelenggara Diklat; 3. Sesmeneg PPN/Sekretaris Utama Bappenas; 4. Peserta diklat yang bersangkutan.

Catatan: Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa:

a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau Linkage);

b. Uang saku.

Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.

Jakarta 10310 atau melalui fax 0213103705