REPUBLIK INDONESIA

BADAN PUSAT STATISTIK

SURVEI PENGGUNAAN BARANG IMPOR TAHUN 2015

Nomor Urut Dokumen : …………

RAHASIA Nomor Sampel Perusahaan : ………….

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

1. Provinsi

2. Kabupaten/Kota

BLOK II. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan

3. No Telp/Fax Perusahaan

5. Status Importir* 1. Importir Umum

2. Importir Produsen

3. Importir Terdaftar (……………………………………)

4. Lainnya (……………………………………)

1. Nama Responden

2. Jabatan

BLOK III. IDENTITAS RESPONDEN

3. Nomor Telepon/HP /email

4. Alamat Email Perusahaan

*Keterangan: 1. Importir umum: Badan Usaha yang memiliki Angka Pengenal Importir Umum untuk mengimpor barang-barang

bukan limbah yang tidak diatur tata niaga impornya. 2. Importir produsen: Badan Usaha yang disetujui untuk mengimpor sendiri barang bukan limbah yang diperlukan

semata-mata untuk proses industri. 3. Importir terdaftar: Badan Usaha yang mendapat tugas khusus untuk mengimpor barang-barang tertentu yang

diarahkan. 4. Lainnya: meliputi Perorangan, Lembaga Negara, Badan Internasional, Perwakilan Luar Negeri dll

VBEC-2015.K

Contact Person: Purwanto, M.Stat (Hp. 0815-46196070/ Pin BB 5134CFE0) Badan Pusat Statistik, Subdirektorat Statistik Impor Gedung 2 Lantai 6, Jalan Dr. Sutomo No. 6-8 Jakarta Pusat 10710 Telp (021) 3841195, 3842508 ext. 6123 Email: purwan@bps.go.id

No Kode HS Nama Barang

Tujuan Impor 1. Dipakai

Sendiri (Stop, Lanjut Blok V) 2. Dijual 3. Keduanya

Tuliskan persentase tujuan penggunaan

barang: Penyaluran penjualan

dilakukan melalui: (%)

Untuk setiap penjualan, baik melalui Agen atau Langsung, tuliskan persentase penjualan barang untuk

sektor berikut:**

1.Dipakai Sendiri

(%)

2. Dijual (%)

Industri Pengolahan

(%)

Jasa (%)

Perdagangan (%)

Lainnya (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1

a. Agen/ Distributor

b. Langsung

2

a. Agen/ Distributor

b. Langsung

3

a. Agen/ Distributor

b. Langsung

4

a. Agen/ Distibutor

b. Langsung

5

a. Agen/ Distributor

b. Langsung

BLOK IV. KETERANGAN BARANG YANG DIIMPOR

**Keterangan:

Industri pengolahan : industri makanan, tekstil, kimia (pabrik), termasuk industri rumah tangga

Jasa : rumah makan, hotel, bengkel (jasa service)

Perdagangan : pasar tradisional, pasar modern, toko

Lainnya : koperasi

BLOK VI. KHUSUS UNTUK IMPORTIR PRODUSEN

1. Bidang industri perusahaan :

c. Sebagai barang modal

b. Sebagai bahan baku/penolong

a. Sebagai barang konsumsi

3. Bahan baku utama yang digunakan untuk proses produksi serta asal barang tersebut (max. 3 barang):

*) Asal barang dituliskan dalam bentuk persentase LOKAL IMPOR

a. ………………………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………………………

4. Penggunaan bahan baku lokal dalam proses produksi barang pada tahun 2013

dan 2014(diisi dalam persentase)

6. Alasan menggunakan bahan baku impor: 1. Tidak tersedia di dalam negeri 2. Harga di dalam negeri lebih mahal 4. Kesulitan distribusi/transportasi 8. Kualitas dalam negeri tidak memenuhi standar

16. Lainnya (……………………………………….)

BLOK VII. CATATAN PENTING

BLOK VIII. TANGGAL DAN PETUGAS PENCACAHAN

Dicacah pada tanggal: Tanda tangan

(…………………………………………………..)

2013

2014

2. Tujuan penggunaan barang yang diimpor pada tahun 2013 (diisi dalam persentase):

BLOK V. PERTUMBUHAN IMPOR

1. Berapa persentase perubahan ( kenaikan/ penurunan) impor barang tahun 2014

dibandingkan tahun 2013?

2. Penyebab terjadi kenaikan/penurunan impor barang tersebut: (tuliskan sesuai jawaban responden)

5. Barang impor utama selama tahun 2014 (tulis maximal 3 barang):

a. ……………………………………………………………………………..

b. ……………………………………………………………………………..

c. ……………………………………………………………………………..

7. Apakah perusahaan ini menggunakan jasa asing? 1. Modal Asing

2. Tenaga Kerja

3. Lisensi

4. Lainnya (……….)

Ya Tidak 1.

2.

3.

4.