SUBYEKTIF

I. IDENTITAS PASIENNama:Ny.Ratih Ayu WulansariUmur:25 tahunJenis Kelamin:PerempuanTempat/ Tanggal Lahir:Madura,16 Mei 1988Pangkat/ Golongan:ASKES (NON-HANKAM)/IIIBAgama:ISLAMStatus:MenikahPekerjaan:PerawatSuku Bangsa:MADURAAlamat:PERUM GUNUNGSARI INDAHWaktu MRS:25 Juni 2013, Jam 03.03 WIBWaktu Pemeriksaan:25 Juni 2013, Jam 04.30 WIBRuangan:Pavilliun IV

II. KELUHAN UTAMA Sesak Batuk PilekIII. ANAMNESA1. ANAMNESA KHUSUS Pasien seorang perempuan berumur 25 tahun datang ke UGD RSAL DR. RAMELAN Surabaya tanggal 25 Juni 2013, Jam 3.03 WIB dini hari diantar oleh ayah ibu dan suaminya naik mobil kijang. Pasien datang dengan keluhan sesak, sesak sudah dirasakan selama 5 hari ini. Awalnya pasien batuk dan pilek selama 2 minggu karena pasien merasa kecapekan karena sering lembur dan sering kehujanan 5 hari lalu pasien mulai sesak. Sesak muncul pada saat malam hari menjelang magrib sekitar pukul 18.00 WIB sesak berlangsung selama 1 jam terus menerus dan sampai terdengar bunyi mengi, sesak tidak membaik dengan posisi berbaring ataupun posisi duduk, sesak juga tidak membaik pada saat istirahat ataupun beraktifitas. Pasien tidak minum obat untuk meredakan sesak tersebut, karena merasa sesak tidak segera membaik, pasien memutuskan untuk pergi ke UGD di RSUD SUMENEP pada pukul 19.00 WIB di UGD pasien diberikan terapi oksigen dan nebulizer, tetapi pasien tidak tau apa nama obat yang digunakan untuk nebula tersebut. 2 jam di UGD pasien merasa sesaknya sudah membaik dan tidak terdengar bunyi mengi lagi, sehingga oleh dokter UGD pasien diperbolehkan pulang. Sesampai dirumah 1 jam berikutnya sekitar pukul 23.00 WIB pasien tiba-tiba merasa sesak lagi sehingga pasien memutuskan untuk kembali ke UGD RSUD SUMENEP. Oleh dokter jaga UGD pasien disarankan untuk Rawat inap. Selama 5 hari dirawat di RSUD SUMENEP pasien merasa kondisinya tidak membaik, saat ditanya pasien tidak tahu mendapat terapi apa saja selama dirawat di RSUD SUMENEP. Karena pasien merasa kondisinya tidak membaik, pasien minta dirujuk ke RSAL DR.RAMELAN. Pasien sampai di UGD RSAL pada tanggal 25 juni 2013 pukul 01.00 WIB dini hari, di UGD oleh dokter jaga diberikan terapi oksigen dan nebulizer, tapi saat ditanya pasien mengatakan tidak tahu obat apa yang diberikan.Pasien pertama kali mengeluh sesak dan di diagnosa asma oleh dokter pada tahun 1999 saat kelas 3 SMP saat pasien berusia 14 tahun. Pada saat itu pasien sering mengeluh sesak setiap kali terkena debu dirumahnya, padahal dari kecil hingga saat itu pasien tidak pernah mengalami sesak. Sesak muncul pertama kali saat pasien diajak keluarganya pergi ke gunung bromo, pasien merasa kedinginan dan tiba-tiba sesak, tapi sesak itu hilang setelah beberapa saat digunakan untuk istirahat. Sejak saat itu sesak sering kali muncul setiap kali pasien membersihkan rumah dan terkena debu, pasien selalu bersin dan sesak tetapi sesak mulai menghilang setelah beberapa saat tanpa menggunakan obat. Karena dalam seminggu sesak kambuh 3x, pasien pergi berobat ke dokter umum di Sumenep, dan oleh dokter pasien di diagnosa menderita asma. Saat itu pasien mendapatkan obat semprot mulut dan obat minum tetapi pasien tidak ingat nama obat tersebut. Setelah dari dokter tersebut pasien membaik dan tidak pernah kambuh lagu sesaknyaPada tahun 2000-2002 pasien mengatakan tidak pernah kambuh lagi sesaknya.Pada tahun 2003 pada saat pasien pendidikan di STIKES gresik pasien kos dan sejak saat itu sesaknya sering kambuh. Sesak dan batuk muncul karena pasien mengatakan kamar kosnya lembab dan ventilasinya buruk sehingga banyak debu. Dalam sebulan pasien mengatakan sesak kambuh 2 kali kemudian pasien pergi ke dokter umum di gresik. Oleh dokter tersebut pasien di diagnosa menderita bronkitis akut. Pasien tidak ingat mendapatkan obat apa saja dari dokter tersebut. Sejak saat itu pasien memutuskan untuk pindah kos dan kontrak, dia tinggal satu rumah sendiri dengan kondisi rumah kontrakan terdapat banyak ventilasi udara. Setelah pindah ke kontrakan pasien mengatakan sesak tidak pernah kambuh lagi.Pada tahun 2004 sampai 2012 pasien mengatakan tidak pernah kambuh sesaknya.IV. ANAMNESA UMUM1. ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat alergi udara dingin dan debu Riwayat alergi analgesik (antalgin) saat pasien merasa badannya meriang lalu pasien membeli antalgin di apotik, kemudian pasien mengalami bengkak pada kedua matanya Riwayat alergi makanan laut terutama udang2. ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Alergi tidak ada Riwayat sakit Asma : nenek3. ANAMNESA PSIKOSOSIAL Pasien tinggal serumah dengan suami, dan satu orang anaknya laki-laki. Kondisi rumah dalam kondisi yang baik dengan ventilasi yang cukup. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Pendidikan terakhir: lulusan D3 KEPERAWATAN Kebiasaan: setelah lulus pendidikan dan bekerja pasien lebih sering menghabiskan waktu untuk mengasuh anaknya, pasien sangat memperhatikan makanan yang dimakan sehari-hari dan tidak pernah makan makanan yg membuat dia alergi. Pasien rajin olahraga renang, seminggu sekali pasien renang 2x.4. ANAMNESA GIZI MAKANAN Sumber Karbohidrat: Nasi Sumber Protein: Ayam, Daging, Tahu dan tempe, Sayur Sumber Lemak: Minyak Goreng dan Mentega Sumber Vitamin dan Mineral: Buah5. REVIEW OF SYSTEMa. Sistem PernapasanSesak nafas (+)b. Sistem KardiovaskularNyeri dada (-), berdebar-debar (-)c. Sistem PencernaanGangguan menelan (-), mual (-)Muntah (-), nyeri epigastrium (-), diare (-), melena (-), nafsu makan menurun (-)d. Sistem UrogenitalHematuri (-), poliuria (+), disuria (-)e. Sistem MuskuloskeletalTremor (-), nyeri sendi (-), bengkak (-), gatal-gatal (-)f. Sistem Endokrin dan metabolikBerat badan menurun (-), nafsu makan kurang (-), banyak keringat (-)g. Sistem HepatobilierRiwayat sakit hepatitis (-)h. Sistem HematologiAnemia (-), gusi berdarah (-), mimisan (-)i. Sistem Alergi ImunologiRiwayat alergi debu(+), makanan(+), obat (+)j. Tropik MedikRiwayat DHF (-), thypoid (-) , malaria (-)

OBYEKTIFV. PEMERIKSAAN UMUM1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang2. Kesadaran: Composmentis (GCS: 4-5-6)3. BB: 54 Kg4. TB: 158 cm5. Gizi : Baik6. Vital Sign : TD: 120/ 80 mmHg Nadi: 120 X/ menit, Reguler RR: 44 X/ menit Suhu: 36,5 C, Axiller7. A / I / C / D : - / - / + / +

VI. PEMERIKSAAN FISIK1. Kepala a. Mata: Palpebra: edema (-) Conjunctiva palpebra: anemia (-) Bola Mata: normal, exopthalmus (-), strabismus (-) Pupi: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+) Lensa: jernih Sklera: icterus (-)b. Hidung: PCH(+), Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum nasi(-)c. Mulut: Bentuk: normal simetris Bibir: cyanosis (+) Atropi papil lidah (-)

2. LeherDeviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran Thyroid (-), massa (-), retraksi suprasternal (+), retraksi suprascapular(+)

3. ThoraxPulmoInspeksi : Normochest, gerak nafas simetris, retraksi suprasternal (+), retraksi suprascapular(+), retraksi interkostal (+)Palpasi: Fremitus raba simetrisPerkusi: Sonor di semua lapangan paruAuskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (+) di semua lapangan paru, ronkhi kering (+)CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada Mid Clavikula Line (MCL) sinistraPalpasi : Ictus cordis teraba pada MCL ICS V Tidak kuat angkat, tidak melebarPerkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS V Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS VAuskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

4. AbdomenInspeksi: Cembung, simetris, kulit icteric (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Supel, Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran Nyeri tekan epigastrium (-)Perkusi: Thympani

5. EkstremitasAkral Hangat:+ + + +Oedema: - - -

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium tanggal 25 Juni 2013Darah LengkapWBC : 14 x 10/L(N : 4,0 10,0)Lymphosit : 5,2 x 10/L(N: 0.8 4,0)Mild : 0,5 x 10/L(N : 0,1 1,5) GRAN : 7,5 x 10/L(N : 2,0 7,0)RBC : 4,22 X 106/L(N : 3,50 5,50)HGB : 11,6 g/dl(N : 11,0 16,0)HCT : 35,2 %(N : 37,0 54,0) MCV : 76,3(N : 80,0 100,0)MCH : 27,5 pg(N : 27,0 34,0)MCHC : 36,0 g/dl(N : 32,0 36,0)RDW-CV:14,5 %(N : 11,0 16,0)RDW-SD:44,9 fl (N : 35,0 56,0)PLT : 457 x 10/L(N : 150 400)MPV:8,7 fl(N : 6,5 12,0)PDW:15,7 fl(N : 9,0 17,0)PCT:0,398 %(N : 0,108 0,282) Blood Gas AnalysisPH: 7,251PCO2: 50,1 mmHgPO2: 80 mmHgSO2: 75 %

VIII. ASSESMENT1. ResumePasien perempuan umur 25 tahun datang ke UGD RSAL DR.RAMELAN dengan keluhan sesak selama 5 hari.2. Working DiagnoseAsma bronkialIX. PLANNING1. Planning Diagnostik Pemeriksaan FAAL paru (FEV1,FVC) Foto thorax Pemeriksaan Ig E spesifik Skin Prick test ( tes alergi)2. Planning TerapiNon Medikamentosa: Edukasi terhadap pasien tentang faktor faktor pencetus asma dan bagaimana penyakit asma secara jelas Menilai dan memonitor berat asma secara berkala Kontrol secara teratur Pola hidup sehatMedikamentosa:O23 lpmInfus RL : D52 : 2Aminophylin dripn 6 mg initial dossage/maintanance 1 mg/kgBBNebul Salbutamol3. Planning MonitoringKeluhan, vital sigiX. FOLLOW UPTanggal 26 juni 2013 PUKUL (07.00 WIB)S : SesakO : A. PEMERIKSAAN UMUM :1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang2. Kesadaran: Composmentis (GCS: 4-5-6)3. BB: 54 Kg4. TB: 158 cm5. Gizi : Baik6. Vital Sign : TD: 110/ 80 mmHg Nadi: 80 X/ menit, Reguler RR: 32X/ menit Suhu: 36,3 C, Axiller7. A / I / C / D : - / - / - / +B. PEMERIKSAAN FISIK :1. Kepalad. Mata: Palpebra: edema (-) Conjunctiva palpebra: anemia (-) Bola Mata: normal, exopthalmus (-), strabismus (-) Pupi: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+) Lensa: jernih Sklera: icterus (-)e. Hidung: PCH(+), Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum nasi(-)f. Mulut: Bentuk: normal simetris Bibir: cyanosis (-) Atropi papil lidah (-)2. LeherDeviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran Thyroid (-), massa (-), retraksi suprasternal (+), retraksi suprascapular(+)3.ThoraxPulmoInspeksi : Normochest, gerak nafas simetris, retraksi interkostal (+)Palpasi: Fremitus raba simetrisPerkusi: Sonor di semua lapangan paruAuskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, wheezing ekspirasi (+) di semua lapangan paru, ronkhi kering (-)CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada Mid Clavikula Line (MCL) sinistraPalpasi : Ictus cordis teraba pada MCL ICS V Tidak kuat angkat, tidak melebarPerkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS V Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS VAuskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)4.AbdomenInspeksi: Cembung, simetris, kulit icteric (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Supel, Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran Nyeri tekan epigastrium (-)Perkusi: Thympani5.EkstremitasAkral Hangat:+ + + +Oedema: - - -A : Asma bronkialP : Infus RL : D52 : 2 Budesonide

Tanggal 27 Juni 2013 PUKUL (07.00 WIB)S : Sesak berkurangO : A. PEMERIKSAAN UMUM :8. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang9. Kesadaran: Composmentis (GCS: 4-5-6)10. BB: 54 Kg11. TB: 158 cm12. Gizi : Baik13. Vital Sign : TD: 110/ 70 mmHg Nadi: 84 X/ menit, Reguler RR: 26X/ menit Suhu: 36 C, Axiller14. A / I / C / D : - / - / - / +B. PEMERIKSAAN FISIK :1. Kepala g. Mata: Palpebra: edema (-) Conjunctiva palpebra: anemia (-) Bola Mata: normal, exopthalmus (-), strabismus (-) Pupi: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+) Lensa: jernih Sklera: icterus (-)h. Hidung: PCH(-), Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum nasi(-)i. Mulut: Bentuk: normal simetris Bibir: cyanosis (-) Atropi papil lidah (-)2. LeherDeviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran Thyroid (-), massa (-), retraksi suprasternal (-), retraksi suprascapular(-)3. ThoraxPulmoInspeksi : Normochest, gerak nafas simetris, retraksi interkostal (-)Palpasi: Fremitus raba simetrisPerkusi: Sonor di semua lapangan paruAuskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi kering (-)CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada Mid Clavikula Line (MCL) sinistraPalpasi : Ictus cordis teraba pada MCL ICS V Tidak kuat angkat, tidak melebarPerkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS V Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS VAuskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)4. AbdomenInspeksi: Cembung, simetris, kulit icteric (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Supel, Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran Nyeri tekan epigastrium (-)Perkusi: Thympani5. EkstremitasAkral Hangat:+ + + +Oedema: - - -A : asma bronkialeP :Tanggal 28 juni 2013 pukul (07.00 WIB)S : Sesak (-)O : A. PEMERIKSAAN UMUM :6. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang7. Kesadaran: Composmentis (GCS: 4-5-6)8. BB: 54 Kg9. TB: 158 cm10. Gizi : Baik11. Vital Sign : TD: 110/ 70 mmHg Nadi: 84 X/ menit, Reguler RR: 26X/ menit Suhu: 36,5 C, Axiller12. A / I / C / D : - / - / - / -B. PEMERIKSAAN FISIK :1. Kepala j. Mata: Palpebra: edema (-) Conjunctiva palpebra: anemia (-) Bola Mata: normal, exopthalmus (-), strabismus (-) Pupi: Bulat (+), isokor (+), reflek cahaya (+/+) Lensa: jernih Sklera: icterus (-)k. Hidung: PCH(-), Sekret (-), Perdarahan (-), deviasi septum nasi(-)l. Mulut: Bentuk: normal simetris Bibir: cyanosis (-) Atropi papil lidah (-)2. LeherDeviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran Thyroid (-), massa (-), retraksi suprasternal (-), retraksi suprascapular(-)3. ThoraxPulmoInspeksi : Normochest, gerak nafas simetris, retraksi interkostal (-)Palpasi: Fremitus raba simetrisPerkusi: Sonor di semua lapangan paruAuskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi kering (-)CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada Mid Clavikula Line (MCL) sinistraPalpasi : Ictus cordis teraba pada MCL ICS V Tidak kuat angkat, tidak melebarPerkusi : Batas jantung kanan : sternal line ICS V Batas jantung kiri : mid clavicular line sinistra ICS VAuskultasi : S1, S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)4. AbdomenInspeksi: Cembung, simetris, kulit icteric (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Supel, Hepar, Lien, Renal tidak teraba pembesaran Nyeri tekan epigastrium (-)Perkusi: Thympani5. EkstremitasAkral Hangat:+ + + +Oedema: - - -A : asma bronkialeP : KRS

XI. PROGNOSADubia ad Bonam