3. Rencana Asuhan KeperawatanNo.Diagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasional

1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleuraSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan klien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal, dengan kriteria hasil:

a) Irama, frekuensi, dan kedalaman pernafasan dalam batas normalb) Pada pemeriksaan sinar-X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairanc) Bunyi nafas terdengar jelas dan normal (vesikuler).

1. Identifikasi faktor penyebab2. Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernafasan, catat setiap perubahan yang terjadi.3. Atur posisi yang nyaman; tinggikan kepala tempat tidur 600-9004. Observasi TTV; TD, N , RR, S5. Auskultasi suara nafas6. Ajarkan klien untuk batuk efektif7. Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan, obat-obatan, serta foto thorax

1. Menentukan jenis efusi pleura, sehingga dapat menentukan intervensi selanjutnya2. Mengetahui sejak dini kondisi klien dan mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien saat ini3. Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal4. Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.5. Menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru6. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.7. Pemberian oksigen tambahan dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru

2Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan viskositas secret Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas dapat kembali efektif, dengan kriteria hasil:

d) Menunjukkan patensi jalan nafas.e) Secret dapat dikeluarkan.

f) Tanda-tanda vital dalam batas normalb) Bunyi nafas terdengar jelas dan normal (vesikuler).

1. Auskultasi dada untuk karakteristik bunyi nafas dan adanya secret

2. Ajarkan klien untuk batuk efektif3. Observasi jumlah dan karakter sputum

4. Dorong masukan oral (minimal 2500ml/hari) dalam toleransi jantung5. Pantau tanda-tanda vital dan monitor status cairan

6. Kolaborasi dalam pemberian medikasi, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik

7. Kolaborasi; berikan O2 sesuai indikasi

1. Penafasan bising, ronkhi, dan mengi menunjukkan tertahannya secret dan atau adanya obstruksi jalan nafas

2. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna atau tak berair awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan

4. Hidrasi adekuat untuk membantu mengencerkan dan mempermudah pengeluaran secret5. Adanya perdarahan serebral dan peningkatan TIK dapat memperngaruhi tanda-tanda vital dan peningkatan status cairan sebagai efek sekunder kegagalan kardiopulmonal6. Menbantu dalam membebaskan jalan nafas, memudahkan dalam pengeluaran secret dengan menggunakan efek farmakologi7. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema

3.Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan dalam interstisial

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan pertukaran gas dalam alveoli adekuat, dengan kriteria hasil: a) Akral teraba hangatb) Tidak ada tanda-tanda sianosis

c) Tidak ada hipoksia jaringan

d) Saturasi oksigen perifer 90%

e) Tidak ada gejala distress pernafasan

1. Kaji frekuensi, kedalaman, dan usaha untuk bernafas2. Awasi frekeunsi/irama jantung3. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)4. Kaji status mental5. Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil.6. Observasi penyimpangan kondisi, cacat hipotensi, banyaknya jumlah sputum merah muda/berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dipsnea berat, gelisah.7. kolaborasi:

a. Pemberian oksigen tambahanb. Awasi analisa gas darah (AGD), nadi, oksimetri

1. Manifestasi distress pernafasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan keseehatan umum2. Takikardi ada sebagai akibat demam tetapi dapat sebagai repons terhadap hipoksemia3. Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau rsepon tubuh terhadap demam/menggigil. Namun sianosis daun telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar mulut (membrane hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik.4. Gelisah, mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat menunjukkan hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral.5. Demam tinggi (umumnya pada pneumonia bacterial dan influenza) sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen dan menggagu oksigenasi metabolik6. Syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian pada pneumonia dan membutuhkan intervensi medic segera7. kolaborasi:a. Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.b. Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.

4.Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak ditandai dengan demam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan suhu tubuh, dengan kriteria hasil:

a) Suhu tubuh berada dalam rentang normal (36-37,50C)

b) TTV berada dalam rentang normal

1. Observasi TTV; TD, N, RR, S2. Berikan kompres hangat apabila demam3. Berikan masukan cairan (minum) peroral4. Ganti pakaian yang basah oleh keringat5. Kolaborasi:

a. Pemberian obat antiperetik

b. Beri selimut pendingin1. Dengan mengobservasi tanda-tanda vital klien perawat dapat mengetahui keadaan umum klien, serta dapat memantau suhu tubuh klien.2. Dengan pemberian kompres hangat dapat menurunkan demam pasien.3. Klien dengan hipertermi akan memproduksi keringat yang berlebih yang dapat mengakibatkan tubuh kehilangan cairan yang banyak, sehingga dengan memberikan minum peroral dapat menggantikan cairan yang hilang serta menurunkan suhu tubuh.4. Klien dengan hipertermi akan mengalami produksi keringat yang berlebihan sehingga menyebabkan pakaian basah. Pakaian basah diganti untuk mencegah pasien kedinginan dan untuk menjaga kebersihan serta mencegah perkembangan jamur dan bakteri.5. Kolaborasi:a. Obat tersebut digunakan untuk menurunkan demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.b. Digunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5-400C pada waktu terjadi kerusakan/gangguan pada otak.

5.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil: a) Klien mengonsumsi >40% jumlah makanan dari porsi diit yang diberikan

b) Berat badan klien mengalami peningkatan

c) Hasil laboratorium; Albumin dalam batas normal1. Beri informasi kepada klien mengenai pentingnya nutrisi bagi tubuh2. Auskultasi bising usus3. Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk memberikan perawatan kebersihan mulut kepada klien baik sebelum dan setelah makan4. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering,dan anjurkan klien mengonsumsi diitnya ketika dalam keadaan hangat5. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit TKTP6. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan pemeriksaan laboratorium; albumin dan pemberian vitamin atau suplemen nutrisi lainnya jika intake diit terus menerus turun >30% dari kebutuhan.1. Pengetahuan mengenai manfaat nutrisi bagi tubuh dapat meningkatan motivasi klien untuk mengonsumsi diitnya2. Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukan adanya gangguan pada fungsi pencernaan3. Meningkatkan nafsu makan dan mencegah pertumbuhan bakteri yang dapat menimbulkan masalah baru.4. Mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan oral5. Diit TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan pembentukkan antibody karena diit TKTP mengandung kalori dan semua asam amino esensial6. Peningkatan intake protein, vitamin, dan mineral dapat menambah asam lemak dalam tubuh

6.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelelahan/kelemahan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan klien dapat melakukan aktifitas dengan baik, dengan kriteria hasil: a) Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang diukur dengan tidak adanya dispnea dan kelemahan yang berlebihan

b) TTV berada dalam rentang normal

1. Evakuasi respon klien terhadap aktifitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda-tanda vital selama dan sesudah aktifitas2. Beri lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong pengguanaa manajemen stress dan pengalih yang tepat.3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat4. Bantu klien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat dan/ tidur5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan1. Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi2. Menentukan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat3. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernafasan4. Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau menunduk ke depan meja dan bantal5. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen

7.Nyeri berhubungan dengan faktor-faktor fisik (pemasangan WSD)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang bahkan hilang, dengan kriteria hasil: a) Klien melaporkan nyerinya berkurang, hilang atau dapat terkontrol

b) Ekspresi wajah klien tampak rileks

c) Klien dapat istirahat dan tidur dengan baik1. Kaji karakteristik nyeri; lokasi, durasi, intensitas, dan skala nyeri2. Kaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman; membatasi jumlah pengunjung4. Dorong klien mengungkapkan perasaan tentang nyeri5. Ajarkan teknik relaksasi; teknik relaksasi nafas dalam6. Observasi perubahan TTV; TD, N, RR, S7. Kolaborasi; dalam pemberian analgetik1. Membantu dalam mengevaluasi nyeri, penggunaan skala nyeri dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi kefektifan analgesik dan meningkatkan kontrol terhadap nyeri.2. Ketidaksesuaian antara petunjuk verbal dan non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri, kebutuhan, dan kefektifan intervensi3. Meningkatkan relaksasi, istirahat, dan tidur4. Takut/masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang presepsi nyeri

5. Mengurangi dan mengontrol nyeri tanpa efek farmakologi

6. Mengetahui keadaan umum klien, peningkatan N dan RR dapat mengindikasi adanya nyeri

7. Analgetik bekerja mengurangi nyeri dalam mencapai sistem saraf sentral

8.Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil: a) Tidak ada tanda-tanda infeksib) Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh

c) TTV dalam rentang normal1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada luka bekas operasi pemasangan WSD2. Observasi perubahan TTV; TD, N, RR, S

3. Gunakan teknik aseptik pada saat mengganti cairan WSD4. Lakukan prosedur pencucian tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien

5. Kolaborasi; dalam pemberian antibiotik1. Mengetahui keadaan luka, dan adanya tanda-tanda infeksi sejak dini yang berguna untuk menentukan intervensi selanjutnya2. Mengetahui keadaan umum klien, peningkatan suhu tubuh merupakan salah satu dari tanda-tanda infeksi3. Memberikan kenyaman dan mencegah infeksi4. Memberikan kenyaman dan mencegah infeksi5. Pencegahan infeksi dengan menggunakan efek farmakologi

9.Ansietas berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi torakosintesisSetelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan klien mampu beradaptasi dengan penyakit dan intervensi yang diberikan untuk penanganan penyakit yang dideritanya, dengan kriteria hasil: a) Klien dapat beradaptasi dengan keadaanya saat inib) TTV berada dalam rentang normal1. Atur posisi klien senyaman mungkin. Jelaskan mengenai penyakit dan intervensi yang diberikan untuk menangani penyakitnya2. Bantu dalam menggali dan menggunakan sumber koping yang ada

3. Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan klien

4. Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas

5. Bantu klien dalam mengenali dan mengungkapkan perasaan cemasnya1. Meningkatkan kenyamanan dan relaksasi. Klien mampu menerima keadaan dan memahami kondisinya saat ini2. Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stress3. Hubungan saling percaya antara perawat dan klien akan meningkatkan kerjasama antara perawat dan klien dalam memberikan intervensi4. Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan5. Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik, perasaan yang menggangu dapat diketahui

27