RENCANA_ANGGARAN_BIAYA

LAMPIRAN 1

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO URAIAN PENGELUARAN BESAR

ANGGARAN

(Rp)

HONORARIUM

(Peneliti,Pengumpulan Data, Analisa Data,

Responden)

BELANJA BARANG/JASA

Belanja ATK, Belanja Peralatan, )

Belanja Benda-benda Pos dan meterai

Dokumentasi

Belanja Peralatan

Belanja Bahan Material (Belanja Bahan

Laboratorium)

Belanja Cetak

Belanja Penggandaan (termasuk Fotocopy)

Belanja Sewa Tempat/ Kolam/ tanah

Belanja Sewa Komputer

Belanja Makan dan Minum

Belanja Perjalanan Dinas

Mengetahui :

Kepala Badan / Instansi Peneliti Utama

( Atasan Peneliti )

Nama Nama

NIP NIP

LAMPIRAN 2.

FORMAT PENYUSUNAN PROPOSAL

JUDUL PENELITIAN

PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

TIM PELAKSANA

ABSTRAK

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR LAMPIRAN

I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Permasalahan

C. Tujuan

D. Manfaat

E. Ruang Lingkup

F. Kerangka Pikir / Alur Pikir

II TINJAUAN PUSTAKA

III METODE PENELITIAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

a. Rincian Anggaran (RAB)

b. Struktur Organisasi Pengusul (Fotocopy SK Pimpinan Lembaga Pembentuk Organisasi

atau Akta Pendirian atau surat keterangan lain sejenis )

c. Biodata peneliti Pelaksana (Nama, Pendidikan Akhir, Hasil Penelitian yang telah

dilaksanakan, Institusi, No. Telp/HP) ditanda tangani Peneliti;

d. Fotocopy Kartu NPWP Lembaga Pengusul;

e. Surat Keterangan Referensi Bank (dapat disusulkan apabila lolos seleksi)

f. Surat Pernyataan Keaslian Usulan Kegiatan dari Ketua Peneliti dan diketahui oleh

Ketua Lembaga Pengusul

g. Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Pembayaran setelah selesai Pekerjaan

(Voorfinanciering) dari Ketua Lembaga Pengusul

h. Pakta Integritas

i. Surat Keterangan Tidak memiliki Tunggakan pajak / Fotocopy Surat Keterangan Fiskal

dari Kantor Pajak (dapat disusulkan apabila lolos seleksi)

KETERANGAN

1. Halaman Judul

Berisi judul penelitian yang diusulkan, Ketua Tim Peneliti dan nama lembaga pengusul

2. Lembar Pengesahan

Berisi pengesahan dari pejabat / Kepala lembaga peneliti yang mengusulkan

3. Abstrak

Penulisan secara komprehensif riset yang akan dilakukan dengan menjelaskan masalah

ilmiah yang akan diteliti dan latar belakang, hipotesis, kegunaan penelitian dan

metodologi yang digunakan.

4. Pendahuluan

Menjelaskan alur pikir pemilihan topik area penelitian, mencakup latar belakang, ruang

lingkup, perumusan masalah dan rencana penyelesaiannya sesuai dengan Metodologi

Penelitian, Tujuan dan Manfaat Penelitian, Hipotesa yang merupakan jawaban tentative

terhadap masalah riset berdasarkan pengetahuan yang ada dan logika yang kemudian

akan dibuktikan dan kerangka pikir / alur pikir

5. Tinjauan Pustaka

Memuat beberapa tinjauan atas riset / paten terdahulu (state of the art review) atas

penelitian terdahulu yang sejenis dan perbedaan panelitian yang akan dilakukan dengan

penelitian sebelumnya.

6. Metodologi Penelitian

Menjelaskan rencana, tempat, waktu, pengambilan sampel, penentuan unit analisis, cara

dan instrumen pengumpulan data, pengolahan dan analisis data.

7. Biodata Peneliti

Memuat Biodata peneliti yang terlibat dalam kegiatan penelitian dengan memberikan

data nama lengkap, gelar kesarjanaan, unit kerja, bidang keahlian, pendidikan akhir, dan

tugas dalam penelitian.

1. Proposal ditulis dengan font TNR 12, 1 ½ spasi, kertas A4.

2. Jumlah halaman isi dari proposal maksimal : 40 halaman, terdiri :

1. Pendahuluan 10 halaman

2. Tinjauan Pustaka 20 halaman

3. Metode penelitian 10 halaman

LAMPIRAN 3.

PENGESAHAN PROPOSAL

1. Kegiatan Penelitian :

- Judul Penelitian :

2. Lembaga Pelaksana :

- Nama :

- Alamat :

- Telp / Fax / Email :

4. Waktu Pelaksanaan :

5. Lokasi Penelitian :

6. Peneliti :

- Ketua Tim :

- Anggota : 1

2.

Besar Anggaran : Rp

Terbilang

Mengetahui :

Ketua Lembaga Pelaksana

Nama

NIP

Ketua Tim Peneliti

Nama

NIP

LAMPIRAN 4

KRITERIA SUBSTANSI PROPOSAL

NO KRITERIA INDIKATOR PENILAIAN BOBOT SKOR NILAI

(a) (b) (axb)

1 Latar Belakang Penjelasan tentang

* Pentingnya penelitian dilakukan 30

* Tujuan, manfaat dan sasaran

* Lingkup kegiatan

2 Tinjauan Pustaka * Landasan Teoritis 10

* Penelitian terdahulu / sebelumnya

3

Metodologi

Penelitian * Jenis dan sumber data

* Lokasi Penelitian 20

* Metode analisis

4 Originalitas

* Originalitas dari ide yang

dimunculkan 10

5 Unsur pembaharuan

* Pembaharuan dari ilmu / teknologi

sebelumnya 10

6

Manfaat Bagi

Masyarakat * Besar manfaat bagi masyarakat 20

JUMLAH 100

LAMPIRAN 5.

LAPORAN PERKEMBANGAN FISIK KEGIATAN

LAPORAN PERKEMBANGAN FISIK KEGIATAN RISET UNGGULAN DAERAH

TAHUN 2009

NAMA PENELITIAN :

PELAKSANA :

BULAN :

Waktu Pelaksanaan Uraian Kegiatan Bobot

( %) Rencana Realisasi

Capaian

Fisik

Keterangan

1 2 3 4 5 6

I PERSIAPAN

-

II. PELAKSANAAN

-

-

III. PELAPORAN

-

............................, ..................... 2009

Peneliti Utama

Nama

NIP

LAMPIRAN 6.

DATA KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEGIATAN

RISET UNGGULAN DAERAH

1. RAB ( Rencana Anggaran Belanja) dari Total Anggaran APBD

Penyusunan Anggaran Belanja dengan mengacu pada kode rekening APBD yang ada.

2. Surat Perjanjian Kerjasama (MOU)

3. SK Pengangkatan Personil Pelaksana / Narasumber Kegiatan

3.1. SK di keluarkan oleh Ketua Lembaga Penelitian / Lemlit

3.2. Daftar Riwayat Hidup

4. Pengajuan Honorarium Pelaksana Kegiatan (Form Terlampir)

4.1. Nama Tenaga Pelaksana

4.2. Rincian Bulan/Jam

5. Pengajuan Honorarium Narasumber (Form Terlampir)

5.1. Nama Narasumber

5.2. Rincian Bulan/Jam

5.3. Daftar Hadir Narasumber

6. Pengajuan Perjalanan Dinas (Form Terlampir)

6.1. Surat Tugas Perjalanan dinas dari /Pejabat selaku Penangungjawab Kegiatan

6.2. Kwitansi / Tanda Terima Pembayaran (sesuai dengan Form Institusi maing-

masing)

6.3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (sesuai dengan Form Institusi maing-masing)

6.4. Laporan Perjalanan Dinas

7. Pengadaan ATK/ Bahan Laboratorium/ Peralatan di Bawah 5 Jt

7.1. Bukti Kuitansi Pembelian

7.2. Faktur Pembelian

7.3. Tanda Terima Barang/Jasa

8. Pengajuan biaya lain-lain

8.1.Konsumsi / Rapat / Pertemuan

9.1.1.Kwitansi Pembelian

9.1.2.Nota

9.1.3.Undangan Rapat

9.1.4.Daftar Hadir

8.2.Pembuatan Laporan atau Penggandaan

9.1.1.Kwitansi Pembelian

9.1.2.Nota

9.1.3.Berita Acara Tanda Terina Barang

9.3. Sewa Komputer atau sewa lainya

9.3.1 Kwitansi Pembelian

9.3.2. Nota

Catatan :

1. Untuk kwitansi pembelian di atas Rp. 500.000,- s.d Rp. 999.999,- bermeterai 3000

2. Untuk kwitansi pembelian di atas Rp. 1.000.000,- ke atas bermeterai 6000

3. Bentuk pengeluaran harus Berpedoman pada KEPPRES 80/2003

4. Harga Satuan Umum yang dikeluarkan oleh Provinsi Jawa Tengah

LAMPIRAN 7.

SISTIMATIKA PENULISAN LAPORAN AKHIR

JUDUL PENELITIAN

PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

TIM PELAKSANA

TIM PENGARAH

ABSTRAK

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Permasalahan

C. Tujuan

D. Manfaat

E. Ruang Lingkup

F. Kerangka Pikir / Alur Pikir

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB III METODE PENELITIAN

BAB IV HASIL PENELITIAN

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

LAMPIRAN 8 . Lembar Pengesahan Laporan Akhir

PENGESAHAN

1. Kegiatan Penelitian :

- Judul Penelitian :

2. Lembaga Pelaksana :

- Nama :

- Alamat :

- Telp / Fax / Email :

3. No. SPK :

4. Waktu Pelaksanaan :

5. Lokasi Penelitian :

6. Peneliti :

- Ketua Tim :

- Anggota : 1

2..

Sumber Anggaran : APBD Provinsi Jawa Tengah TA 2009

Besar Anggaran : Rp

Terbilang

Mengetahui :

Ketua Lembaga Pelaksana

Nama

NIP

Ketua Tim Peneliti

Nama

NIP

Mengetahui :

KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PROVINSI JAWA TENGAH

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes.

Pembina Utama Muda

NIP 140165939

LAMPIRAN 9. Cover Laporan Akhir

LAPORAN AKHIR

KEGIATAN FASILITASI PELAKSANAAN

RISET UNGGULAN DAERAH TAHUN 2009

……….. JUDUL PENELITIAN ………………

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

LOGO

PELAKSANA

NAMA LEMBAGA PELAKSANA

Dapat Diisi Gambar yang Mampu Menggambarkan

Isi Hasil Penelitian

LAMPIRAN 10. DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM

DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM PELAKSANA

KEGIATAN RISET UNGGULAN DAERAH TAHUN 2009

PENELITIAN ........................................................

BULAN :

NO NAMA JABATAN

DLM TIM

BESARNYA

(Rp)

PPh

(Rp)

YANG

DITERIMA

TAND A

TANGAN

1

2

3

4

Mengetahui

Ketua Lembaga

NAMA

NIP

.............................., .............. 2009

Ketua Tim

NAMA

NIP

LAMPIRAN 11


BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Jl. Imam Bonjol Nomor 190 Semarang, 50132

Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505

Homepage : http://www.balitbangjateng.go.id E-Mail : [email protected]

BERITA ACARA PEMBAHASAN LAPORAN

Nomor 070/0

Pada hari ini Senin tanggal tiga belas bulan tahun Dua ribu delapan,

bertempat di Kantor Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah Jalan Imam

Bonjol 190 Semarang telah mengadakan rapat pembahasan Laporan Akhir Kegiatan

Fasilitasi Pelaksanaan Riset Unggulan Daerah Tahun 2009 dengan judul ................ yang

dihadiri oleh :

1. Drs. Sugito, MSi Balitbang Provinsi Jawa Tengah

2. Ir. Dono Kusudiono, MM Balitbang Provinsi Jawa Tengah

3. Supri Tambadi, SH Balitbang Provinsi Jawa Tengah

4. Drs. Udi Subiyono Balitbang Provinsi Jawa Tengah

5. Drs. Mulatto, MM; Balitbang Provinsi Jawa Tengah

6. Nur Rohmat, S.Sos. Ms Balitbang Provinsi Jawa Tengah

7. Drs. Sarto Hanto P, M.Kes Balitbang Provinsi Jawa Tengah

8. Ir. Hariyanto, M.Si. Balitbang Provinsi Jawa Tengah

9. Ir. Agus Suranta, M.Si. Balitbang Provinsi Jawa Tengah

Dalam pertemuan tersebut diperoleh hasil sebagai berikut :

1. ………………………….

2. …………………………….

3. ………………………………

4. dst

Demikian Berita Acara ini selanjutnya untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan penuh

tanggung jawab.

1. ………………

Ketua Lembaga 2. ………………

3. ………………

4. ………………

5. ………………

Nama

NIP. 6. ………………

7. ………………

8. ………………

9. ………………

Mengetahui :


PROPINSI JAWA TENGAH Selaku

Pengguna Anggaran

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes. Pembina Utama Muda

NIP 140165939

LAMPIRAN 12. Surat Perintah Pemeriksaan Pekerjaan



Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505


Semarang, .......................... 2009

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Panitia Pemeriksa Barang/Jasa

BALITBANG Provinsi Jawa Tengah

Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan di-

SEMARANG

Menunjuk surat dari .............. Semarang nomor ........... tanggal

............. perihal Pemeriksaan Pekerjaan ............ sesuai SPK Nomor

................ tanggal ................. diminta Saudara melaksanakan

Pemeriksaan Pekerjaan untuk penyerahan akhir kegiatan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.


PROPINSI JAWA TENGAH Selaku Pengguna Anggaran

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M. Kes Pembina Utama Muda

NIP. 140165939

LAMPIRAN 13. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN



Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505


BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN AKHIR

Nomor : 000000

Pada hari ini Senin tanggal duapuluh bulan nopember tahun dua ribu delapan, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : , Ketua 2. Nama : , Sekretaris 3. Nama : , Anggota 4. Nama : , Anggota 5. Nama : , Anggota Berdasarkan keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan

Provinsi Jawa Tengah nomor .... tanggal .... 2009, selaku Panitia Pemeriksa Pekerjaan , dan Laporan Kemajuan Fisik ....*) % telah memeriksa pekerjaan :.... yang telah dilaksanakan oleh ......, sesuai SPK nomor..... tanggal ..... 2008 dengan teliti sesuai daftar uraian pekerjaan terlampir untuk PEMBAYARAN AKHIR KEGIATAN , dengan kesimpulan sebagai berikut :

DITERIMA / TIDAK DITERIMA*)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ... ( ) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah

Nama Lembaga Pelaksana 1. Nama ..............(tanda tangan)

2. Nama ..............(tanda tangan)

Meterai, tanda tangan, cap 3 Nama ..............(tanda tangan)


(......................................)

Ketua


Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : Tanggal : KEGIATAN : PEKERJAAN : SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) - Nomor : - Tanggal : PELAKSANA : ALAMAT : AMANDEMEN : TANGGAL : TAHUN ANGGARAN : 2009 DAFTAR URAIAN PEKERJAAN YANG DIPERIKSA No Uraian

Pekerjaan Satuan Kuantitas Hasil

Pemeriksasan Keterangan

Panitia Pemeriksa Barang/Jasa Badan

Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah

Nama Lembaga Pelaksana 1. Nama ..............(tanda tangan)


Meterai, tanda tangan, cap 3 Nama ..............(tanda tangan)


(......................................)

Ketua


LAMPIRAN 14. BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN



Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505


BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 000000

Pada hari ini Senin tanggal duapuluh bulan nopember tahun dua ribu delapan,

yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes : Kepala Badan Penelitian dan

Pengembangan Provinsi Jawa Tengah

selaku Pengguna Anggaran Selanjutnya

disebut PIHAK KESATU

................................................... : Ketua Lembaga ....... selaku Pelaksana

Kegiatan , dalam hal ini bertindak untuk

dan atas nama lembaganya yang

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan Serah terima

Pekerjaan ........................................................... atas dasar :

1. Surat Perjanjian Kerjasama nomor ...... tanggal .................... 2009

2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan nomor ......... tanggal ......... 2009

PIHAK KEDUA menyerahkan hasil Akhir Pekerjaan kepada PIHAK KESATU,

dan PIHAK KESATU menerima dengan baik hasil pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan guna seperlunya.

PIHAK KEDUA Ketua Lembaga Pelaksana

PIHAK KESATU Kepala BALITBANG

Propinsi Jawa Tengah

Selaku

Pengguna Anggaran

UCHITH, S.Ag.Nama

NIP

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M..Kes

Pembina Utama Muda

NIP. 140165939

LAMPIRAN 15. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLAMBAT



Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505


SURAT PERNYATAAN

Nomor : 000000

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes : Kepala Badan Penelitian dan

Pengembangan Provinsi Jawa Tengah

selaku Pengguna Anggaran Selanjutnya

disebut PIHAK KESATU


Kegiatan, dalam hal ini bertindak untuk

dan atas nama lembaganya yang selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama nomor ....... tanggal ....... 2009, bahwa pekerjaan

tersebut diatas sesuai kontrak harus selesai 100 % (seratus persen) selambat-lambatnya pada

tanggal ......., sedangkan kenyataannya selesai dan diserahkan pada tanggal ...... 2009,

sehingga dinyatakan :

TERLAMBAT / TIDAK TERLAMBAT*)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggungjawab untuk dipergunakan

Yang menyatakan :


PROPINSI JAWA TENGAH Selaku

Pengguna Anggaran

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M.Kes Pembina Utama Muda

NIP. 140165939

LAMPIRAN 16. BERITA ACARA PEMBAYARAN



Telp. (024) 3540025, 3546063, 3521411 Fax. 3560505


BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 00000000

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh bulan nopember tahun dua ribu delapan ,

yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. ANUNG SUGIHANTONO,M Kes : Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan

Provinsi Jawa Tengah selaku Pengguna

Anggaran Selanjutnya disebut PIHAK

KESATU


Kegiatan , dalam hal ini bertindak untuk dan

atas nama lembaganya yang selanjutnya

disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Kerjasama nomor ............ tanggal ......... 2009

2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan nomor ........ tanggal ..... 2009

maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar Rp ......... (Terbilang

...............................................)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa

tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Ketua Lembaga Penelitian

Universitas Diponegoro

PIHAK KESATU Kepala BALITBANG

Propinsi Jawa Tengah

Selaku

Pengguna Anggaran

Nama

NIP.

dr. ANUNG SUGIHANTONO, M Kes

Pembina Utama Muda

NIP. 140165939

LAMPIRAN 17. KUITANSI

KUITANSI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah

Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran : Pembayaran kegiatan Pengembangan Model Pemberdayaan Penyandang Cacat Fisik (People With Disability) Di Bidang Pariwisata Untuk Peningkatan Taraf Hidup sesuai SPK No. 070/ 053/v/06 tanggal 22 Mei 2006

Instansi / PTN : Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Sebelas Maret

Rekening Atas Nama : Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Sebelas Maret

Bank : Bank Jateng Cabang Surakarta

Rekening Nomor : 1.002.03921-9

NPWP : 01.515.576.5-526.000

Semarang,

Rp. 10.000.000,-

Prof.Dr. SUNARDI, M.Sc

LAMPIRAN 18. Surat Permohonan Pencairan Dana

Nomor :

Lampiran :

Perihal :

Kepada Yth. : Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan

Provinsi Jawa Tengah

Di-

Semarang

Dengan ini kami sampaikan bahwa, sesuai dengan SPK antara

Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Jawa Tengah dengan

............... nomor ....... tanggal .........., dan telah diserahkannya Laporan

Akhir Kegiatan ..................... (judul Penelitian), maka dengan ini kami

mengajukan permohonan pembayaran untuk pembayaran kegiatan tersebut

sebesar Rp ....... ,- Terbilang .............

Demikian permohonan ini dibuat, dan atas kerjasamyanya kami

ucapkan terima kasih.

............................, ............... .... 2009

Ketua

................ Nama .........

NIP.

KOP SURAT

LAMPIRAN 19

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Riset

Unggulan Daerah Tahun 2009, pada Balitbang Provinsi Jawa Tengah dengan menyatakan

bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;

3. Dalam proses seleksi ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih transparan,

dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya

secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan pengajuan

proposal, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA

INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta

dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Semarang, 2009

1. Pengguna Anggaran : , dr.Anung Sugihantono, M.Kes

2. Panitia/Tim Seleksi :

Ketua bukan Penilai a. ,

Sekretaris bukan Penilai b. ,

Anggota Tim Penilai c. , Prof. Dr. MUNGIN EDDY WI

Anggota Tim Penilai d. , Dr. Ir. DJOKO SUPRAPTO

Anggota Tim Penilai e. , Dr. DWISETIA POERWONO

Anggota Tim Penilai f. , Dr. Ir. SLAMET IMAM WAHYUDI

3. Pengusul Proposal

( Ketua Lembaga ............. )

LAMPIRAN 20. Surat Pernyataan Keaslian (Originalitas) Penelitian

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN (ORIGINALITAS) PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :

NIP :

Instansi :

Jabatan :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa usulan penelitian dengan judul :

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

benar-benar hasil asli (original) karya kami , belum pernah dilakukan oleh penelitia

lain dan belum pernah diusulkan untuk dibiayai pada instansi di luar Balitbang

Provinsi Jawa Tengah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……………….. 2009

Mengetahui :

Ketua Lembaga …….. (Pengusul)

…………Nama……………..

…………..NIP …………….

Kami yang menyatakan,

Ketua Tim Peneliti,

………..Nama……………..

…………..NIP …………….

LAMPIRAN 21. Surat Pernyataan Voorfinanciering

SURAT PERNYATAAN VOORFINANCIERING

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :

NIP :

Instansi :

Jabatan :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam penelitian dengan judul :

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

kami bersedia menerima pembayaran setelah akhir pekerjaan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……………….. 2009

Mengetahui :

Ketua Lembaga …….. (Pengusul)

…………Nama……………..

…………..NIP …………….

Kami yang menyatakan,

Ketua Tim Peneliti,

………..Nama……………..

…………..NIP …………….

RENCANA_ANGGARAN_BIAYA

Documents

Transcript of RENCANA_ANGGARAN_BIAYA