KASUS KECIL

RENCANA AWAL

NoDiagnosis/ masalahPengkajian (Assesment)Rencana Awal diagnosisRencana TerapiRencana EdukasiRencana MonitoringPrognosis

1.Nefropati DM stages V dengan oedema pulmo

Anamnesis :

Sesak nafas. Sesak nafas dirasakan 2 minggu SMRS Sesak nafas dirasakan terus-menerus

Sesak dirasakan bertambah jika minum terlalu banyak Sesak nafas tidak disertai suara ngik-ngik, tidak dipengaruhi cuaca, debu, maupun emosi

Sesak nafas tidak disertai nyeri dada dan dada berdebar-debar

Batuk berdahak dengan dahak putih encerPemeriksaan fisik :

Ronkhi basah halus (+) di SIC IV linea medioclavicularis sinistra et dextra pulmoPemeriksaan penunjang:

Kreatinin: 19,2 mg/dl Ureum: 240 mg/dl AGD

Foto rontgen thorak USG Abdomen

Urin rutin

Urin Esbach O2 3 lpm Infus NaCl 0,9 % 16 tpm mikro Inj.Furosemide 40 mg/ 8 jam

Bed rest tidak total Membatasi minum Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya seperti penyebab, faktor risiko, rencana terapi selanjutnya, dan komplikasi KUVS Balance caian

AGD

Ad vitam :

dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad malam

2.Diabetes Mellitus tipe 2 Obese gula darah terkontrol

Anamnesis:

Rasa mudah haus Sering kencing Berat badan yang semakin menurun, namun nafsu makan tidak dirasakan berkurang Pernah mendapat diagnosis sakit kencing manis sejak 2 tahun yang laluPemeriksaan penunjang :

GDS : 123 mg/dl GDP GD2PP HbA1c Profil Lipid Funduskopi

Monofilamen test Konsul TS Gizi

Infus D40 2 fl + 10 IU insulin (bolus) Infus D5 % 1 fl + 12,5 IU insulin (16 tpm mikro)

NAC 3x1 Asam folat 1x80 mg Diet DM 1900 kkal

Penjelasan kepada pasien dan keluarganya bahwa diabetes merupakan penyakit yang tidak dapat sembuh dan memerlukan pengobatan yang patuh dan rutin GDS/hariAd vitam :

dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad malam

3.CHF NYHA IVAnamnesis: Sesak nafas. Sesak nafas dirasakan memberat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sering terbangun di malam hari karena sesak

Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, maupun emosi Pasien tidur dengan menggunakan 2 bantal

Pemeriksaan fisik: Kedua kaki bengkak. Bengkak pada kaki memberat ketika melakukan aktivitas dan berkurang ketika istirahat Leher: JVP R + 5 cm (meningkat) Cor: batas jantung kesan melebar ke caudolateralPemeriksaan penunjang:

EKG: Sinus rhytem dengan HR 75 bpm, LAD, poor R wave proggresion Foto rontgen thorak

Echocardiografi O2 3 lpm Infus NaCl 0,9 % 16 tpm mikro Inj.Furosemide 40 mg/ 8 jam CaCO3 3x1 Bed rest tidak total Penjelasan kepada pasien tentang diagnosis, rencana terapi, diet, dan komplikasi penyakitnya KUVS EKG/ hariAd vitam :

dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad malam

4.Hipertensi Stage I tidak terkontrol baikAnamnesis: Kaku pada tengkuk

Pusing. Pusing dirasakan cenat-cenut di kepala dan hilang timbul

Pernah mendapat diagnosis tensi tinggi (+) sejak 2 tahun yang lalu (tidak terkontrol baik)

Pemeriksaan tanda vital:

TD: 130/80 mmHg Tekanan darah Mengurangi makanan yang mengandung garam

Penjelasan kepada pasien tentang diagnosis, rencana terapi, diet, dan komplikasi penyakitnya KUVSAd vitam :

dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad malam