PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATANJL. KH. Wahed Hasyim No. 53 Telepon (0323) 323580

SAMPANG (69213)

SURAT REKOMENDASINomor: / /434.102.100/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. FIRMAN PRIA ABADI, MM

NIP : 19580713 1988031 008

Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IVC

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten : Sampang Jawa Timur

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : ABDUL CHOLIK, S.KM, M.Kes

Tempat & Tanggal Lahir : Sampang, 13 Maret 1976

Pangkat/Golongan : Penata / IIIC

NIP : 19760313 200003 1 002

Jabatan : Kepala Puskesmas Jrengik

Unit Utama Asal : Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang

Alamat : Jl. KH. Wahed Hasyim No. 53 Sampang

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik, tugas belajar dari DIPA

Pustanderdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sampang, Pebruari 2015

KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN SAMPANG

Dr. H. FIRMAN PRIA ABADI, MMPembina Utama Muda

NIP. 19580713 1988031 008

SURAT IJIN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. FARIDA FARCHAH, S.Pd, SD

Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 25 Agustus 1980

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Permata Selong Blok A No. 27 Sampang

Dengan ini memberikan izi kepada suami saya :

Nama : H. ABDUL CHOLIK, S.KM, M.Kes

Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 13 Maret 1976

Pangkat/Golongan : Penata / IIIC

NIP : 19760313 200003 1 002

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jrengik

Kabupaten/Propinsi : Sampang Jawa Timur

Alamat : Jl. Permata Selong Blok A No. 27 Sampang

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2015 di Universitas Airlangga Surabaya, Peminatan S3

Pengembangan Sumber Daya Manusia (PSDM) Program Studi Doktor.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan di

kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sampang, Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

(Hj. FARIDA FARCHAH, SPd, SD.)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL CHOLIK, S.KM, M.Kes

Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 13 Maret 1976

Pangkat/Golongan : Penata / IIIC

NIP : 19760313 200003 1 002

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jrengik

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural selama tugas belajar

2. Bersedia bekerja kembali untuk Negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada unit kerja

asal dengan ketentuan 2N (N= masa tugas belajar).

3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan

pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan unit kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia

mempertanggungjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sampang, Pebruari 2015

Mengetahui/Menyetujui,KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SAMPANG

Dr. H. FIRMAN PRIA ABADI, MMPembina Utama Muda

NIP. 19580713 1988031 008

Yang Membuat Pernyataan,

ABDUL CHOLIK, S.KM, M.KesNIP. 19760313 200003 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATANJL. KH. Wahed Hasyim NO. 53 Telepon (0323) 323580

SAMPANG (69213)

SURAT PERNYATAANNomor: / /434.102.100/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. FIRMAN PRIA ABADI, MM

NIP : 19580713 1988031 008

Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IVC

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang Jawa Timur

Menyatakan bahwa :

Nama : ABDUL CHOLIK, S.KM, M.Kes

Tempat & Tanggal Lahir : Sampang, 13 Maret 1976

Pangkat/Golongan : Penata / IIIC

NIP : 19760313 200003 1 002

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jrengik

Adalah benar :

1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja.

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalainnya dan

atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan.

3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.

5. Rencana penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan diambil relevan

dengan rencana penugasan kembali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia

mempertanggungjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar

Sampang, Pebruari 2015

KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN SAMPANG

Dr. H. FIRMAN PRIA ABADI, MMPembina Utama Muda

NIP. 19580713 1988031 008

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHJL. Wached Hasyim No. 43 Telepon (0323) 323451

SAMPANG (69213)

SURAT REKOMENDASINomor: / /434.102. /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H.SLAMET TERBANG, MM

NIP : 19580707 198803 1 023

Pangkat/Golongan : Pembina Muda Tk. I/ IVB

Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten : Sampang Jawa Timur

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : ABDUL CHOLIK, S.KM, M.Kes

Tempat & Tanggal Lahir : Sampang, 13 Maret 1976

Pangkat/Golongan : Penata / IIIC

NIP : 19760313 200003 1 002

Jabatan : Kepala Puskesmas Jrengik

Unit Utama Asal : Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang

Alamat : Jl. KH. Wahed Hasyim No. 53 Sampang

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik, tugas belajar dari DIPA

Pustanderdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sampang, Pebruari 2015

Kepala Badan Kepegawaian DaerahKabupaten Sampang

Drs. H. SLAMET TERBANG, MMPembina Muda Tk. I

NIP. 19580707 198803 1 023