Rekam Medis Mutia
-
Upload
mutiasariwardana -
Category
Documents
-
view
129 -
download
5
Transcript of Rekam Medis Mutia
Epilepsi
A. Definisi
Epilepsi adalah suatu serangan berulang secara periodik dengan atau tanpa kejang.
Serangan tersebut disebabkan oleh kelebihan muatan neuron kortikal dan ditandai dengan
perubahan aktivitas listrik seperti yang diukur dengan elektro-ensefalogram (EEG). Kejang
menyatakan keparahan kontraksi otot polos yang tidak terkendali.
B. Patofisiologi
Suatu serangan dapat dilacak pada membran sel atau sel disekitarnya yang tidak
stabil. Rangsangan yang berlebih menyebar secara lokal (serangan fokal) maupun
lebih luas (serangan umum).
Terjadinya konduktansi kalium yang tidak normal, cacat pada kanal kalsium sensitif
voltase atau defisiensi pada membran adenosine trifosfat (ATPase) yang berkaitan
dengan transport ion dapat menghasilkan katidakstabilan membran neuronal dan
serangan kejang
Aktivitas neuronal normal tergantung pada fungsi normal pemicu rangsangan (yaitu
glutamat, aspartat, asetilkolin, norepinefrin, histamin, faktor pelepas kortikotropin,
purin, peptida, sitokin, dan hormon steroid) dan penghambat neurotransmitter (yaitu
dopamine, asam-γ-aminobutirat [GABA]), pasokan glukosa, oksigen, Na, K, Cl, Ca,
dan asam amino yang cukup, pH normal, dan fungsi normal reseptor.
Kejang yang lama terpapar glutamat secara terus-menerus, sejumlah besar kejang
tonik-klonik umum (>100). dan episode ganda status epileptikus dapat dikaitkan
dengan kerusakan neuronal.
C. Manifestasi Klinik
1. Gejala
Gejala kejang yang spesifik akan tergantung pada macam kejangnya. Jenis kejang
dapat bervariasi antara pasien, namun cenderung serupa pada satu individu yang sama
Kejang kompleks parsial dapat termasuk gambaran somatosensori atau motor fokal.
Kejang kompleks parsial dikaitkan dengan perubahan kesadaran.
Ketiadaaan kejang dapat relatif ringan, dengan periode perubahan kesadaran hanya
sangat singkat (detik).
Kejang tonik klonik umum merupakan episode konvulsi utama dan selalu dikaitkan
dengan kehilangan kesadaran.
2. Tanda-tanda
Interiktal (antara episode kejang), tidak ada tanda epilepsi yang objektif dan khas
3. Pemeriksaan Laboratorium
Hingga saat ini tidak ada pemeriksaan laboratorium untuk epilepsy. Dalam beberapa
hal khususnya setelah kejang tonik-klonik umum (atau mungkin parsial kompleks),
kadar serum prolaktin dapat naik sesaat. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan
untuk menentukan penyebab kajang yang dapat diobati (yaitu hipoglikemia,
perubahan konsentrasi elektrolit, infeksi) yang bukan serangan epilepsi.
4. Pemeriksaan Diagnostik Lain
- EEG sangat berguna dalam diagnosis berbagai macam kelainan atau gangguan
kejang. EEG mungkin normal pada beberapa pasien yang secara klinis masih
terdiagnosis epilepsi.
- MRI sangat bermanfaat (khususnya dalam pencitraan lobus temporal), tetapi CT
scan tidak membantu kecuali dalam evaluasi awal untuk tumor otak atau
perdarahan selebral
- Kejang parsial mulai pada satu hemisfer otak dan menghasilkan kejang asimetris,
kecuali jika berubah secara sekunder menjadi kejang umum. Kejang parsial
berwujud sebagai perubahan fungsi motor, gejala sensori atau somatosensori atau
gerakan otomatis. Jika tidak mengalami kehilangan kesadaran maka disebut
kejang parsial sederhana. Jika terjadi kehilangan kesadaran dan pasiennya
mengalami gerakan otomatis, pikun, atau penyimpangan perilaku maka disebut
kejang parsial kompleks.
- Kejang abscen biasanya terjadi pada anak muda atau remaja dan menunjukkan
kejang yang tiba-tiba, selaan pada aktivitas yang sedang berlangsung, tidak
berkunang-kunang dan mungkin mengalami mata berputar secara singkat. Kejang
abscen memiliki karakteristik pola spike (gambaran seperti puncak gunung) 2-4
siklus/detik dan EEG gelombang-lambat
- Pada kejang umum, gejala motor adalah bilateral dan terjadi perubahan kesadaran
- Kejang tonik-klonik umum dapat didahuliu oleh penanda gejala (yaitu aura).
Kejang tonik-klonik yang didahului oleh aura biasanya kejang parsial yang
berubah menjadi umum secara sekunder. Kejang tonik-klonik dimulai dengan
kontraksi otot yang bersifat tonik pendek diikuti oleh periode kekakuan. Pasien
mungkin kehilangan control sphincter, menggigit lidah, atau menjadi sianosis.
Episode ini diikuti dengan ketidaksadaran dan sering kali pasien terus mengalami
tidur yang mendalam.
- Sentakan mioklonik merupakan konraksi muskuler seperti syok singkat pada
wajah, tubuh dan ekstrimitas. Baik terjadi secara terpisah/tersendiri ataupun
berulang secara cepat.
- Pada kejang atonik, tonus otot hilang secara tiba-tiba yang mungkin digambarkan
sebagai kepala terkulai, lepasnya tungkai dan lengan atau merosot ke tanah.
TERAPI
A. Pendekatan Umum
Dimulai dengan monoterapi, sekitar 50% sampai 70% pasien dapat diobati dengan
satu macam obat antiepilepsi (OAE), tetapi tidak semua bebas kejang.
Lebih dari 60% pasien dengan epilepsy tidak patuh menggunakan obatnya dan hal ini
merupakan alasan utama kegagalan pengobatan
Terapi obat tidak diindikasikan bagi pasien yang hanya mengalami satu kali kejang
atau kejangnya memiliki pengaruh minimal dalam hidupnya. Pada pasien yang
mengalami kejang dua kali atau lebih harus mulai diberikan OAE.
Faktor yang menunjang keberhasilan dalam penghentian penggunaan OAE meliputi :
o Masa bebas kejang 2-4 tahunpengendalian kejang secara paripurna dalam 1
tahun sejak mengalami kejang
o Mula kejang tejadi setelah usia 2 tahun tetapi sebelum berusia 35 tahun
o Dan memiliki EEG normal
Faktor prognosis yang buruk meliputi :
o Riwayat kejang yang terjadi dalam frekuensi tinggi
o Episode status epileptikus yang terus berulang
o Kombinasi beberapa jenis kejang
o Perkembangan ketidaknormalan fungsi kejiwaan
Disarankan terdapat periode sekitar 2 tahun bebas kejang untuk jenis epilepsy jenis
rolandik dan abscen
Disarankan terdapat periode masa 4 tahun tanpa kejang bagi kejang parsial sederhana,
parsial kompleks, dan kejang abscen yang terkait dengan kejang tonik-klonik.
MEKANISME AKSI
Mekanisme aksi sebagian besar OAE meliputi efek pada kanal ion (natrium dan
kalsium), penghambatan neurotransmisi (GABA), atau perangsangan neurotransmisi
(glutamate dan aspartat). OAE yang efektif terhadap kejang tonik-klonik umum dan parsial
mungkin dapat mengurangi pengulangan secara terus menerus yang memicu potensial aksi
dengan cara menunda pemulihan kanal natrium sehingga tidak terjadi aktivasi. Obat yang
menurunkan aliran kalsium tipe T kortikotalamik efektif melawan kejang abscen umum.
OBAT-OBATAN
FENITOIN
Indikasi : mengontrol grand mal dan kejang psikomotor; mencegah kejang yang terjadi
setelah operasi saraf; mengontrol grand mal tipe status epileptikus
(pemberian parentral) (A to Z Drug Facts).
Kontraindikasi : hipersensitivitas pada fentoin atau hidantoin lain, sinoatrial block;
sinoatrial block; sinus bradycardia; second- and third-degree atrioventricular
block; Adams-Stokes syndrome (A to Z Drug Facts).
Peringatan : gangguan hati, hamil, menyusui, penghentian obat mendadak, hindari pada
porfilia (IONI).
Mekanisme : berperan pada lapisan korteks motorik dalam menghambat penyebaran
aktivitas kejang. Kemungkinan bekerja dengan meninggkatkan kadar natrium
dari neuron, dengan cara menstabilisasi melawan rangsangan dan juga
menurunkan potensial rangsangan pada sinaps (A to Z Drug facts).
Dosis Anak :
Status epileptikus (IV lambat atau infus) : 15 mg/kg kecepatan maksimal 50 mg/menit
(loading dose)
Anti kejang (oral) : 5-8 mg/kg/hari, dosis tunggal atau terbagi 2 kali sehari.
Pemeliharaan : 100 mg diberikan sesudahnya, interval 6-8 jam. Monitor kadar plasma.
Pengurangan dosis berdasarkan berat badan (IONI).
Pemberian : oral dapat menggangu enternal makanan sekitar 1-2 jam sebelum dan
setelah pemberian fenitoin, banyak minum untuk meningkatkan absorpsi (BNF for children)
Efek samping: gangguan saluran cerna, pusing, nyeri kepala, tremor, insomnia, neuropati
perifer, hipertrofi gingival, ataksia, bicara tidak jelas, nistagmus,
pengelihatan kabur, ruam, akne, demam, eritema multiform dan hematologik
(IONI).
Interaksi :
- Analgetik : efek fenitoin kemungkinan diperkuat oleh AINS; fenitoin
- Antibakteri : kadar plasma fenitoin ditingkatkan oleh trimetroprim (juga
meningkatkan efek anti folat)
- Antikoagulan : fenitoin mempercepat metabolism kumarin
- Antidepresan: antagonism efek antikonvulsan oleh SSRI dan golongan trisiklik
(ambang kejang diturunkan)
- Antiepileptik lain : kadar plasma obat kedua sering menurun, jika fenitoin
diberikan bersama dengan karbamazepin, kadar plasma fenitoin juga meningkat
- Antipsikotik : antagonism efek antikonvulsan fenitoin oleh antipsikotik (ambang
kejang diturunkan) (ISO Farmakoterapi).
ASAM FOLAT
Indikasi : vitamin dapat mengobati megaloblastik dan makrositik anemia karena
kekurangan folat (Drug Information Handbook).
Kontraindikasi : pengobatan anemia pernisiosa dan anemia megaloblastik lainnya dimana
vitamin B12 tidak cukup (ISO Farmakoterapi).
Peringatan : jangan diberikan secara tunggal untuk anemia pernisiosa Addison dan
penyakit defisiensi vitamin B12 lainnya karena dapat menimbulkan
degenerasi majemuk dari medulla spinalis. Jangan digunakan untuk penyakit
ganas kecuali anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat merupakan
komplikasi penting (IONI).
Mekanisme : folat eksogen dibutuhkan untuk sintesis nucleoprotein dan pemeliharaan
eritropoiesis normal. Asam folat menstimulasi produksi sel darah merah, sel
darah putih dan platelet pada anemia megaloblastik (ISO Farmakoterapi).
Dosis Anak :
Permulaan 5 mg sehari untuk 4 bulan
Pemeliharaan : 5 mg setiap 1-7 hari tergantung penyakit (IONI).
Efek samping: perubahan pola tidur, sulit berkonsentrasi, iritabilitas, aktivasi berlebih,
depresi mental, anoreksia, mual-mual, distensi abdominal, dan flatulensi
(ISO Farmakoterapi).
Interaksi obat :
- Asam aminosalisilat : penurunan kadar folat serum selama penggunaan konkuren
- Kontrasepsi oral : memperngaruhi metabolism folat dan menyebabkan
kekurangan folat tetapi efeknya ringan dan tidak menyebabkan anemia
- Sulfasalazin : terjadi tanda-tanda defisiensi folat
- Fenitoin : menurunkan kadar folat serum
VALIUM (DIAZEPAM)
Indikasi : pengobatan gangguan kecemasan, meringankan gejala akut alcohol,
mengurangi mengingat memori, pengobatan kejang otot, gangguan konvulsi
dan status epileptikus (A to Z Drug Facts).
Kontraindikasi : depresi pernafasan, insufisiensi pulmoner akut, status fobii/obsesi, psikosis
kronik, porfiria (IONI).
Peringatan : penyakit pernafasan, kelemahan otot, riwayat ketergantungan obat, kelainan
kepribadian yang jelas, hamil dan menyusui (IONI).
Mekanisme : memiliki potensi aksi GABA, menghambat neurotransmitter menghasilkan
peningkatan inhibisi neural dan depresi CNS khususnya pada sistem limbic
dan pembentukan reticular (A to Z Drug Facts).
Dosis :
Sedasi atau relaksasi otot atau kecemasan (IV) : 0,04-0,3 mg/kg/dosis setiap 2-4 jam,
maksimum 0,6 mg/kg hingga 8 jam perwaktu jika dibutuhkan
Status epileptikus 0,1-0,3 mg/kg diberikan setiap 5 mg/menit, dosis diulang setelah
5-10 menit, maksimum 10 mg/dosis (A to Z Drug Facts).
Efek samping: mengantuk, pandangan kabur, bingung, ataksia, amnesia, ketergantungan,
nyeri kepala, vertigo, gangguan salvias dan saluran cerna, ruam, perubahan
libido, retensi urin (IONI).
Interaksi obat :
- Analgesik : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan
analgesik opioid
- Antiepilepsi : diazepam meningkatkan atau menurunkan konsentrasi plasma
fenitoin
- Antipsikotik : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik
- Antibakteri : rifampisin menurunkan konsentrasi plasma diazepam
- Antidepresan : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik diberikan
dengan mirtazapin, antidepresan trisiklik (ISO Farmakoterapi).
CEFTRIAXONE
Indikasi : infeksi bakteri gram positif dan gram negatif untuk infeksi berat seperti
septicemia, pneumonia, dan meningitis (ISO Farmakoterapi).
Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap sefalosporin, porfiria (IONI).
Peringatan : alergi terhadap penisilin, gangguan fungsi ginjal, kehamilan, menyusui
(tetapi boleh digunakan) (IONI).
Mekanisme : menghambat sintesis mukopeptida di dinding sel bakteri (A to Z Drug Facts).
Dosis Anak :
Infeksi (IV) : dosis tungga IV diatas 1 gram dengan hanya infus intravena
Infeksi (oral) : 1 gram/hari untuk infeksi sedang dan meningitis (BNF for children).
Efek samping: diare dan colitis, mual, muntah, sakit kepala, ruam, pruritus, urtikaria,
demam, anafilaksis, eritema, trompositopenia, leukopenia, anemia aplastik,
anemia hemolitik, gangguan tidur, hiperaktivitas, bingung, hipertonia dan
pusing, nervous (IONI).
Interaksi obat :
- Aminoglikosida : meningkatkan resiko nefrotoksisitas
- Tidak cocok : dengan obat-obat anti mikroba (A to Z Drug Facts).
ACETAMINOPHEN
Indikasi : nyeri ringan hingga sedang dan mengobati demam (ISO Farmakoterapi)
Kontraindikasi : pertimbangan standar (A to Z Drug Facts).
Peringatan : berkurangnya fungsi ginjal dan hati, ketergantungan alcohol (IONI).
Mekanisme : menghambat prostaglandin di CNS tetapi kurang aktivitas anti inflamasi di
perifer, mengurangi panas melalui aksi langsung pada panas hipotalamik, dan
regulasi pusat (A to Z Drug Facts).
Dosis Anak :
Demam (oral): 500 mg setiap 4-6 jam, untuk gejala lebih 1 gram 4-6 jam (dosis
maksimal 4 dosis per hari) (BNF for children).
Efek samping: ruam kulit, kelainan darah, pankreatitis akut setelah penggunaan jangka
panjang, kerusakan hati setelah over dosis (IONI).
Interaksi obat :
- Resin penukar anion : kolestiramin menurunkan absorpsi paracetamol
- Antikoagulan : penggunaan paracetamol secara rutin dalam waktu yang lama
mungkin meningkatkan kadar wafarin
- Metoklopramid dan domperidon : mempercapat absorpsi (meningkatkan efek )
paracetamol (ISO Farmakoterapi).
PERSIDAL (RISPERIDON)
Indikasi : skizofrenia akut dan kronik (ISO Farmakoterapi).
Kontraindikasi : pertimbangan standar (A to Z Drug Facts).
Peringatan : penyakit kardiovaskular, bila terjadi hipotensi dosis diturunkan, insufisiensi
ginjal dan hati, usia lanjut, parkinsonisme, epilepsy, mengemudi, hami,
menyusui. Oantau untuk tanda-tanda tandive dyskinesia (IONI).
Mekanisme : memiliki efek antipsikotik sepertinya disebabkan oleh dopamine dan
serotonin reseptor bloking di CNS
Dosis Anak :
Skizofrenia (oral) : 1 mg 2x1, dapat ditingkatkan hingga 1-2 mg/hari pada interval 24
jam, rekomendasi pada daerah 4-8 mg/hari dapat diberikan dosis tunggal/hari. Dosis
pemeliharaan 2-8 mg/hari (A to Z Drug Facts).
Efek samping: insomnia, agitasi, ansietas, nyeri kepala, pusing somnolens, lesu, dispesia,
mual, nyeri abdomen, gejala ekstrapiramidal (IONI).
Interaksi Obat :
- Antihipertensi : meningkatkan efek hipotensi beberapa obat antihipertensi
- Karbamazepin : dapat menurunkan kadar plasma risperidon
- Clozapin, paroxetin : dapat meningkatkan kadar pladma risperidon
- Levodopa : efek antagonis levodopa (A to Z Drug Facts).
CEFADROXIL
Indikasi : infeksi bakteri gram positif dan gram negatif untuk infeksi berat seperti
septicemia, pneumonia, dan meningitis (ISO Farmakoterapi).
Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap sefalosporin, porfiria (IONI).
Peringatan : alergi terhadap penisilin, gangguan fungsi ginjal, kehamilan, menyusui
(tetapi boleh digunakan) (IONI).
Mekanisme : menghambat sintesis mukopeptida di dinding sel bakteri (A to Z Drug Facts).
Dosis Anak :
Infeksi (oral) : 500 mg dua kali sehari (IONI).
Efek samping: diare dan colitis, mual, muntah, sakit kepala, ruam, pruritus, urtikaria,
demam, anafilaksis, eritema, trompositopenia, leukopenia, anemia aplastik,
anemia hemolitik, gangguan tidur, hiperaktivitas, bingung, hipertonia dan
pusing, nervous (IONI).
Interaksi obat :
- Probenecid : menghambat ekskresi ginjal dari cefadroxil (A to Z Drug Facts).
KLONAZEPAM
Indikasi : epilepsi semua jenis, petit mal, mioklonus, status epileptikus (IONI).
Kontraindikasi : depresi pernafasan, insufisiensi pulmoner akut, porfiria (IONI).
Peringatan : gangguan hati dan ginjal, penyakit pernafasan, usia lanjut, debil, pemutusan
obat mendadak, hamil, menyusui (IONI).
Mekanisme : memiliki potensi aksi GABA, menghambat neurotransmitter menghasilkan
peningkatan inhibisi neural dan depresi CNS khususnya pada sistem limbic
dan pembentukan reticular (A to Z Drug Facts).
Dosis Anak :
Epilepsi (oral) : dosis awal 1 mg di malam hari selama 3 malam, ditingkatkan hingga
2-4 minggu, dosis pemeliharaan 4-8 mg di malam hari (dapat diberikan dalam 3-4
dosis terbagi jika dibutuhkan (BNF for Children).
Efek samping: letih, mengantuk, pusing, hipotoni otot, gangguan koordinasi gerak, agresi,
iritabel dan perubahan mental serta jarang gangguan darah (IONI).
Interaksi obat :
- Analgesik : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik diberikan dengan
analgesik opioid
- Antiepilepsi : karbamazepin, fenitoin, pirimidin menurunkan konsentrasi plasma
- Antipsikotik : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik
- Antibakteri : rifampisin menurunkan konsentrasi plasma diazepam
- Antidepresan : efek sedatif meningkat bila ansiolitik dan hipnotik diberikan
dengan mirtazapin, antidepresan trisiklik (ISO Farmakoterapi).
Rekam medis
Lembar Konsultasi Rawat Inap
Yth. Ts Psikiatri (3 April 2013, 08.00)
Mohon konsul dan tatalaksana OS, Nn. Aria Suci, 16 tahun dengan riwayat kejang
mohon evaluasi apakah ada reaksi konvulsi ?
Dr. Budi W Sp.S
Jawaban dr. Budi, W, Sp.S
- Kejang klonik ± 35 detik
- Setelah dia muntah, menangis (reflek batuk +)
- Saat kejang mulut kaku (diganjal kain)
- Mengompol, sebelum kejang “ada jerks”
- Mylonik jelas pada lengan, tubuh atas
- Saat ini reaksi konvulsi belum dapat disingkirkan
- Tx : psikoterapi individu atau keluarga
- Catatan : putus pacar 2 minggu lalu (hari ke-7)
Formulir Gawat Darurat
Senin (1 April 2013, 13.15)
- Nama : Nn. Aria Suci
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 16 tahun
- Status : K/BK/J/D
Anamnesa : OS suka kejang ± 5 bulan, suka ada reflek gerak seperti kaget, sebelumnya
jatuh dari motor pingsan
Pemeriksaan fisik : TD : 99/62, S/N : /100
Pemeriksaan khusus : CT scan kepala, rujuk psikiatri
Tindakan :
- Konsul dr. Budi W. Sp. S
- RL 20 tpm/mnt
- Fenitoin 3x1 amp diencerkan
- Asam folat 2x1 tab
Ringkasan Masuk & Keluar Pasien
- Nomor Reg : 089939
- Nama : Nn. Aria Suci
- Jenis kelamin : Perempuan
- Umur : 16 tahun
- Status : KJS
- Agama : Islam
- Penerimaan melalui : UGD
- Alamat : Kemanggisan Pulo RT/RW 012/003, Palmerah Jak-Pus
- Status perkawinan : Belum menikah
- Tanggal masuk : 1 April 2013
- Pukul : 13:35
- Nama keluarga : Mustofa
- Diagnosis masuk : Epilepsi
Pemeriksaan Dokter Pasien Rawat Inap
- Nomor Reg : 089939
- Nama : Nn. Aria Suci
- Jenis kelamin : Perempuan
- Umur : 16 tahun
- Ruangan : P. Numfor
- Tanggal masuk : 1 April 2013
- Pukul : 13:35
ANAMNESIS
Keluhan utama : kejang
Riwayat penyakit sekarang :
Kejang pertama kali ± 5 bulan SMRS, serangan kejang berlangsung ± 15 menit dan
terjadi ± 2 minggu sekali, kejang seperti kelojotan seluruh tubuh, tanpa didahului
kaku, sebelum kejang pasien tampak bengong selama ± 5 menit, tidak disertai
penurunan kesadaran, sejak ± 5 bulan SMRS, aktivitas pasien terganggu karena
kejang.
Riwayat penyakit terdahulu :
o Riwayat kejang demam : -
o Riwayat trauma : ± 5 bulan SMRS pasien mengaku 3 x terjatuh, salah satunya
terdapat benturan di kepala
Riwayat penyakit keluarga :
o Riwayat kejang di keluarga : -
PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : TSS Kesadaran : CM
2. Tekanan darah : 80/60 Nadi : 72x/ menit Suhu : 36,5ºC
Rencana pemeriksaan : CT scan kepala
Diagnosa kerja : *Klinis *Etiologis
*Patologis *Topis
Penatalaksana :
o RL 20 tpm
o Fenitoin 3x1 amp
o As. Folat 2x1
Catatan dokter
Tgl 2/4/2013 H+1
T = 90/60 N = 84x/menit S = 36,8 P = 18x/menit
S : tangan dan kaki lemas, pasien tidak kooperatif
O : KU/K TSS/CM
Kepala : normacephali
Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax : L = S 1-2 reg M (-), G (-)
P = SNV +/+, mhi -/-, mhi -/-
Abdomen : dbn
Ekstremitas : agak hangat udem
GCS : M6V5E4 R. Fisiologis
TIK ↑ = (-) R. Patologis
L.N.K = (-) F. Motorik
TRM = (-) F. Sensorik
F. Koordinas : baik Dx Klinik : kejang
F. Luhur : baik Dx Etiologis : susp. epilepsi
5 55 5
F. Otonom : baik
P : Inj. fenitoin 3x1 amp diencerkan dengan dextrose 100 ml habiskan dlm 1 jam
Asam Folat 2x1 tab
RL 20 tpm
Catatan dokter
Tgl 3/4/2013 H+2
T = 100/60 N = 80x/menit S = 36,2 P = 18x/menit
S : demam, kejang ↓
O : KU/K TSS/CM
Kepala : normacephali
Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : agak hangat udem
GCS : M6V5E4 R. Fisiologis
TIK ↑ = (-) R. Patologis
L.N.K = (-) F. Motorik
TRM = (-) F. Sensorik
F. Koordinas : baik Dx Klinik : kejang
F. Luhur : baik Dx Etiologis : susp. epilepsi
F. Otonom : baik
P : RL 20 tpm
Inj. fenitoin 3x1 amp diencerkan
Dextrose 5% 100 ml dalam 1 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 amp
Inj. Valium ½ amp IM
PCT 500 gram 3x1 tab
Asam Folat 2x1 tab
Cek PL
5 55 5
Catatan dokter
Tgl 4/4/2013 H+3
T = 100/60 N = 78x/menit S = 37 P = 22x/menit
S : demam saat kejang, demam naik turun
O : KU/K TSS/CM
Kepala : normacephali
Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : agak hangat udem
GCS : M6V5E4 R. Fisiologis
TIK ↑ = (-) R. Patologis
L.N.K = (-) F. Motorik
TRM = (-) F. Sensorik
F. Koordinas : baik Dx Klinik : riwayat kejang
F. Luhur : baik Dx Etiologis : susp. epilepsi
F. Otonom : baik
P : RL 20 tpm
Inj. fenitoin 4 amp dalam dextrose 5% 500cc (8tpm) dienc
Dextrose 5% 100 ml dalam 1 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 amp
Inj. Valium 1 amp IM
PCT 500 gram 3x1 tab
Asam Folat 2x1 tab
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
S : ngobrol dengan koas psikolog, cara bicara kekanak-kanakan, agak nyambung
O : ?
A : epilepsy, konvulsi
P : psikoterapi dan family therapy
Catatan dokter
Tgl 5/4/2013 H+4
5 55 5
T = 100/60 N = 100x/menit S = 36 P = 20x/menit
S : -
O : KU/K TSS/CM
Kepala : normacephali
Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : agak hangat udem
GCS : M6V5E4 R. Fisiologis
TIK ↑ = (-) R. Patologis
L.N.K = (-) F. Motorik
TRM = (-) F. Sensorik
F. Koordinas : baik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi
F. Luhur : baik Dx Etiologis : epilepsi
F. Otonom : baik
P : RL 20 tpm
Inj. fenitoin 4 amp dalam dextrose 5% 500cc 8 tpm
Dextrose 5% 100 ml dalam 1 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 amp
Inj. Valium ½ amp bila kejang
PCT 500 gram 3x1 tab
Asam Folat 2x1 tab
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
S : kekanak-kanakan, manja dan kesal, minta BBnya, lepas kateter infuse, menjawab
seadanya teriak “balikin”
O : ?
A : epilepsy, konvulsi
P : psikoterapi dan family therapy
Catatan dokter
Tgl 6/4/2013 H+5
T = N = S = P =
5 55 5
5 55 5
S : nafsu makan turun, susah tidur, dan lemas
O : KU/K TSS/CM
Kepala : normacephali
Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Thorax : Cor/SI.II reg, G-, M-
Pul/SN, ves, wh -/-, rh -/-
Abdomen : dbn
Ekstremitas : agak hangat udem
GCS : M6V5E4 R. Fisiologis
TIK ↑ = (-) R. Patologis
L.N.K = (-) F. Motorik
TRM = (-) F. Sensorik
F. Koordinas : baik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi
F. Luhur : baik Dx Etiologis : epilepsi
F. Otonom : baik
P : fenitoin 100 mg 3x1 caps
Cefadroxil 2x500 mg
PCT 500 gram 3x1 tab
Asam Folat 2x1 tab
Catatan dokter
Tgl 7/4/2013 H+6
T = 100/70 N = 82x/menit S = 36 P = 22x/menit
S : kejang demam sore jam 6
O : KU/K TSS/CM
Kepala : normacephali
Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : agak hangat udem
GCS : M6V5E4 R. Fisiologis
TIK ↑ = (-) R. Patologis
L.N.K = (-) F. Motorik
5 55 5
TRM = (-) F. Sensorik
F. Koordinas : baik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi
F. Luhur : baik Dx Etiologis : epilepsi
F. Otonom : baik
P : fenitoin 100 mg 3x1 caps
Cefadroxil 2x500 mg
PCT 500 gram 3x1 tab
Asam Folat 2x1 tab
Catatan dokter
Tgl 8/4/2013 H+7
T = 100/70 N = 82x/menit S = 36 P = 18x/menit
S : susah makan
O : KU/K TSS/CM
Kepala : normacephali
Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : agak hangat udem
GCS : M6V5E4 R. Fisiologis
TIK ↑ = (-) R. Patologis
L.N.K = (-) F. Motorik
TRM = (-) F. Sensorik
F. Koordinas : baik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi
F. Luhur : baik Dx Etiologis : epilepsi
F. Otonom : baik
P : fenitoin 100 mg 3x1 caps
Asam Folat 2x1 tab
Klonazepam 2x2 mg
Catatan dokter
Tgl 9/4/2013 H+8
5 55 5
T = 100/70 N = 88x/menit S = 36 P = 18x/menit
S : susah makan, suka kaget kalau bangun, BAB susah
O : KU/K TSS/CM
Kepala : normacephali
Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : agak hangat udem
GCS : M6V5E4 R. Fisiologis
TIK ↑ = (-) R. Patologis
L.N.K = (-) F. Motorik
TRM = (-) F. Sensorik
F. Koordinas : baik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi
F. Luhur : baik Dx Etiologis : sups. epilepsi
F. Otonom : baik
P : fenitoin 100 mg 3x1 caps
Asam Folat 2x1 tab
Klonazepam 2x2 mg
Persidal 2 mg ¼-0-½
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
S : duduk tenang, bicara kekanak-kanakan
O : ?
A : OS kurang konvulsi
P : pestisidal ¼-0-½
Catatan dokter
Tgl 10/4/2013 H+8
T = 100/70 N = 88x/menit S = 36 P = 18x/menit
S : susah makan, suka kaget kalau bangun, BAB susah
O : KU/K TSS/CM
Kepala : normacephali
Mata : Ca -/-, Si -/-, RCL +/+, RCTL +/+
5 55 5
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : agak hangat udem
GCS : M6V5E4 R. Fisiologis
TIK ↑ = (-) R. Patologis
L.N.K = (-) F. Motorik
TRM = (-) F. Sensorik
F. Koordinas : baik Dx Klinik : riwayat kejang + obs konvulsi
F. Luhur : baik Dx Etiologis : sups. epilepsi
F. Otonom : baik
P : fenitoin 100 mg 3x1 caps
Asam Folat 2x1 tab
Klonazepam 2x2 mg
Persidal 2 mg ¼-0-½
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN
S : duduk tenang, bicara kekanak-kanakan
O : ?
A : OS kurang konvulsi
P : pestisidal ¼-0-½
Hasil Laboratorium
No Lab : 14 U
Pasien : Nn. Arya Suci
Tgl : 1 April 2013 jam 19:00:25
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
PEMERIKSAAN GULA
Glucotest 93 (Normal) mg% 80-125
PEMERIKSAAN KIMIA DARAH
SGOT 30 u/i P : <35 W : <31
SGPT 27 u/i P : <41 W : <31
Ureum *16 mg/dl 17-43
Kreatinin 0,7 mg/dl P : 0,9-1,3 W : 0,6-1
Na 146 mmol/L 134-146
K+ *3,6 mmol/L 3,4-4,5
Cl 97 mmol/L 96-108
PAKET
Leukosit 7400 ui 5000-10000
Eritrosit 4,74 juta/mm3 W : 3,6-5,2
Hemoglobin 14,0 g/dL W : 12-16 P : 14-18
Hematokrit 43 % W : 38-46 P : 43-51
Trombosit 289000 ribu/mm3 150-400
Hasil Laboratorium
No Lab : B4RC
Pasien : Nn. Arya Suci
Tgl : 3 April 2013 jam 14:34:30
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
PAKET
Leukosit *10400 ui 5000-10000
Eritrosit 4,99 juta/mm3 W : 3,6-5,2
Hemoglobin 14,9 g/dL W : 12-16 P : 14-18
Hematokrit 45 % W : 38-46 P : 43-51
Trombosit 224000 ribu/mm3 150-400
LED / laju endapan darah 8 mg/L W : <20 P : <10
SUBDEP RADIOLOGI
Nomor Reg : 089939 Tanggal : 1 April 2013
Nama : Nn. Aria Suci Umur : 16 tahun
Alamat : P. Numfor Pemeriksaan : CT Scan kepala
Ts, YTh,
CT Scan Kepala tanpa kontras dengan irisan aksial sejajar OM sampai ke vertex
interval 10 mm, hasil sebagai berikut
- Kedua hemisferium cerebri baik, gyri dan sulci baik
- Sistem Cysterna dan ventrikel baik
- Cerebellum dan struktur infra tentorial baik
- Tulang-tulang baik
- KESAN : CT SCAN KEPALA NORMAL
RS. Pelni Neurology Div
Dr. Anggiat Siregar Sp.S tanggal 10/10/12
Rekaman EEG dilakukan tanpa menggunakan obat pramedikasi. Gambaran EEG
dengan latar belakang gelombang 10-11 spd, bercampur gelombang 5-6 spd, bereaksi dengan
buka dan tutup mata, amplitudo sedang tampak adanya gelombang tajam disertai gelombang
lambat di daerah temporoparietal sinistra dan temporoparietal dekstra. Pada pemeriksaan
dengan Photic stimulation juga tampak gelombang tajam disertai gelombang lambat di daerah
temporopariental sinistra dan temporopariental dekstra.
KESAN : Gambaran EEG saat ini tampak adanya gelombang tajam dan lambat (“Spike” dan
“wave”) di temporopariental bilateral dan perlambatan umum.
Form Pengkajian Keperawatan
PEMERIKSAAN FISIK
Keluhan saat ini : lemas
TD : 80/60 mmHg Nadi : 72x/menit Suhu : 36 Nafas : 20x/menit
o Kesadaran : CM terjadi kejang
o GCS (GLASCOW Coma Scale ) total 15
o Pupil : isokor
Pernafasan
o Batuk : tidak
o Jalan nafas : bersih
o Sesak : tidak
o Frekuensi dan jenis : teratur
o Suara nafas : vesikuler
o Alat bantu nafas : tidak
Kardiovaskuler
o Perabaan nadi : kuat
o Irama : teratur
o Akral : hangat
o Warna kulit : kemerahan
o Pengisian kapiler : < 3 detik
o Edema : tidak
o Bunyi jantung : BJ I
Pencernaan
o Mual / muntah : tidak
o Distensi abdomen : supel
o Nyeri tekan : tidak
o Bising usus : ya
Sistem integument / musculoskeletal
o Keadaan kulit : baik
o Kesulitan gerak : tidak
o Fraktur : tidak
o Kelumpuhan : tidak
o Kekakuan : tidak
Kebiasaan
o BAK : 4x/hari BAB : 1x/hari
o Minum : 6 gelas/hari makan : 3x/hari
o Tidur : 8jam/hari sukar tidur : tidak
o Mandi : 2x/hari sikat gigi : 2x/hari
Data penunjang
o Lab : DL, OT/PT, UR, CR, elektrolit
o Radiologi : thorax dan CT scan kepala
Catatan Keperawatan
Tgl 1/4/2013
T = 99/62 N = 100x/menit S = 36 P = 22x/menit
- RL 20 tpm
- Lab : DL,OT, PT, UC, elek GDJ
14:25 Inj. Ceftriaxone 50 mg IM
Konsul dr. Budi Sp.S
EEG terlampir
14:30 Sksolid ½ am
Scanning kepala (hasil : -)
Thorax (hasil : -)
EEG terlampir
P/B OS kiriman dari UGD datang pukul 16:40
d/dx : epilepsy
Co. dr. Budi Sp.S
RL 20 tpm
Inj. Fenitoin 3x1 amp dalam 20 cc
Asam Folat 2x1 tab
CT scan kepala hasil + belum dibacakan
Ceftriaxone 50 mg IM
Cek lab DL hasil +
K/U OS lemah Kes : CM Kel : lemas + teriak-teriak terus
DS 20.00 aplusan dengan DM
Visit dari dr. Rony SP.S
Th/teruskan
DM 20 .00 Aplusan dengan DS K/U OS lemah, Kes : CM, Kel: teriak-teriak, lemas +
Inf RL 20 tpm lancar
22.00 istirahat malam cukup
01.00 memberikan inj fenitoin 1 amp
04.00 Obs TTV
05.00 ma/mi + obat
08 .00 aplusan dengan DP
Tgl 2/4/2013
DP 08.00 diterima aplusan dari DM
Inf RL 20 tpm lancar
10.00 memberi snack
Gelisah + teriak-teriak +
11.00 Obs TTV
12.00 memberi ma/mi dan obat oral
14.30 aplusan dengan DS
DS 14.30 menerima aplusan dengan DP K/U OS lemah, kes : CM, kel : teriak-teriak,
lemas, terpasang inf RL 20 tpm lancar
16.00 obs TTV
17.00 memberikan inj fenitoin 20 cc Dextrosa 5% 100 ml/1 jam
17.20 memberikan ma/mi + obat
19.00 memberikan inj. Ceftriaxone 1 gr
20.00 aplusan dengan DM
DM 20.00 menerima aplusan dengan DS DP K/U OS lemah, kes : CM, kel : teriak-teriak,
Lemas, terpasang inf RL 20 tpm lancar
22.00 OS istirahat malam
24.00 OS tenang +
01.00 inj fenitoin 1 amp dicampur dextrose 5% 100 cc dalam 1 jam
02.00 OS demam diberi PCT 1 tab
03.00 infus bengkak + pasang kembali –
04.00 Obs TTV
06.00 ma/mi pagi
07.00 obat oral pagi
08.00 aplusan dgn DP
Tgl 3/4/2013
DP 08.00 diterima aplusan dari DM
09.00 perawatan infus
OS kejang +
10.00 konsul dr. eunice
11.00 Obs TTV
12.00 memberi ma/mi dan obat oral
Kejang +
Lapor dr. Budi oduis fenitoin 1 amp dalam 500 cc 8tts/mnt
Bila masih kejang diberikan diazepam ½ amp
14.30 aplusan dgn DS
DS 14.30 menerima aplusan dengan DP K/U OS lemah, kes : CM, kel : lemas +, kejang
+ kadang-kadang, terpasang inf Dextrose 5% + 4 amp fenitoin 8tts/mnt
15.00 obs TTV
16.00 memberikan inj. Ceftriaxone 1 gr
17.00 ma/mi + obat
20.00 aplusan dengan DM
DM 20.00 menerima aplusan dengan DS DP K/U OS lemah, kes : CM, kel : lemas +
Kejang -, inf Dextrose 5% + 4 amp fenitoin 8 tpm lancar
OS mengeluh panas + S: 38 extra PCT 1 tab
22.00 OS istirahat malam cukup
04.00 Obs TTV
Inj ceftriaxone 1 gram
05.00 ma/mi pagi
08.00 aplusan dgn DP
Tgl 4/4/2013
DP 08.00 aplusan dari DM K/U OS lemah, kes : CM, kel : kejang –
inf Dextrose 5% + 4 amp fenitoin 8tts/mnt lancar
08.30 perawatan infuse, visit dr. Robert Sp.S terapi teruskan
09.00 memberikan snack B.K hijau
10.00 inj ceftriaxone, keperluan OS dibantu
11.00 Obs TTV tercatat
12.00 memberikan ma/mi obat peroral
14.30 aplusan dgn DS terapi diteruskan
DS 14.30 menerima aplusan dengan DP K/U OS lemah, kes : CM, kel : teriak +, inf RL
20 tpm lancar
16.00 memberikan inj. Ceftriaxone 1 gr IV
Inj fenitoin 4 amp dalam Dextrose 5% 500 cc 8 tpm
17.00 obs TTV
18.00 ma/mi sore
19.00 obat oral sore
20.00 aplusan dengan DM
RESEP
Tanggal 5 April 2013 No. 062516
R/ inj fenitoin amp No. IV
Dextrose 5% 500 cc kalf No. I
Spuit 3 cc No. IV
Inj valium amp No. I
Inj ceftriaxone 1 gram tb No. II
Spuit 10 cc No. II
Aquabidest 25 cc No. II
RL kalf No. III
Verflon No. 226 No. I
∫ i.m.m
R/ PCT 500 gram No. X
∫ 3ddI tab
R/ Asam folat No. VI
∫ 2ddI tab
Pro : Aria Suci
Umur : 16 tahun
Visit Book
Tan
ggl 2
Apr
il 2
013
Nn. Aria Suci
Epilepsy
PC KJS Bed
3
P/B cek lab lengkap, hasil - ,
CT scan kepala, dibacakan -
Jam 11.00 telpon dr. budi
Sp.S
Bila OS kejang valium ½
amp dlm Dextrose 5% 100
ml dalam 1 jam
visit dr. Budi Sp.S
-Inj ceftriaxone 2x1 gram
-PCT ex 500 gram 3x1 tab
Inj fenitoin
Dalam 5 cc – 2 menit
3x1 amp 2
Asam folat 2x1 tab 5
Inf RL 20 tpm
TD : 100/70 S/N : 36,4/80
Nn. Aria Suci
Epilepsy
PC KJS Bed
3
visit dr. Budi Sp.S
cek DL hasil lapor dr. Budi
pasang inf, cd psikiatri dr.
Eurice sp.Kj
a/p psikoterapi idv family
bila kejang
jam 12.00 telp dr. budi Sp.S
Inj fenitoin/drip
Dextrose 5% 100 ml dlm 1 jam
3x1 amp 2
Inj ceftriaxone 2x1 gram
Inj valium ½ amp IM
PCT 500 gram 3x1 tab 9
T
a
n
g
g
l
3
A
p
r
i
l
2
0
1
3
fenitoin 4 amp/drip 500 cc
Dex 5% 8 tpm
bila OS masih kejang ½
amp valium IV
Asam folat 2x1 tab 3
Inf RL 20 tpm
TD : 100/60 S/N : 37/89
Tan
ggl 4
Apr
il 2
013
Nn. Aria Suci
Epilepsy
PC KJS Bed
3
Raber dr. Eurice sp.Kj
Ro thorax hasil bacaan –
Visit dr. Robert Sp.S
8 tpm th/
teruskan
Visit dr. Pramudia
a/p th/ teruskan
Visit dr. Eunice
a/p th/ teruskan
Inj fenitoin/drip 4 amp dlm
D5% 500 cc
-
Inj valium ½ amp 2
Inj. Ceftriaxone 2x1 gram 1
PCT 500 gram 3x1 tab 4
Asam folat 2x1 tab 1
Inf RL 20 tpm
TD : 100/60 S/N : 37/78
Nn. Aria Suci
Epilepsy
PC KJS Bed
3
Raber dr. Eurice sp.Kj
Raber dr. Eunice
Visit dr. Irrianto
8 tpm
Bila kejang
Inj stop
Inj fenitoin/drip 4 amp dlm
D5% 500 cc
-
Inj valium (IM) ½ amp 2
Inj. Ceftriaxone 2x1 gram -
PCT 500 gram 3x1 tab -
T
a
n
g
g
l
5
A
p
r
i
l
2
0
1
3
Fenitoin tab 100 mg 3x1
Cefadroxil 3x500 mg
Visit dr. Eunice
lanjutkan
Asam folat 2x1 tab -
Inf RL 20 tpm
TD : 100/60 S/N : 36/100
Tan
ggl 6
Apr
il 2
013
Nn. Aria Suci
Epilepsy
PC KJS Bed
3
Visit dr. Roni Sp.S
Th/ teruskan
R/ CT scan kepalafenitoin 3x1 caps 14
Cefadroxil 2x500 mg 14
PCT 500 gram 3x1 tab -
Asam folat 2x1 tab -
TD : 80/60 S/N : 36/100
Tan
ggl 7
Apr
il 2
013
Nn. Aria Suci
Epilepsy
PC KJS Bed
3
Visit dr. Roni Sp.S
Th/ teruskan
Stop
Stop
Fenitoin 100 mg 3x1 caps 8
Cefadroxil 2x500 mg 9
PCT 500 gram 3x1 tab -
Asam folat 2x1 tab -
TD : 100/90 S/N : 36/82
Tan
ggl 8
Nn. Aria Suci
Epilepsy
PC KJS Bed
3
Visit dr. budi
Riclona/clonazepam 2x1
Fenitoin 100 mg 3x1 caps 5
A
p
r
i
l
2
0
1
3
Visit dr. Eunice
a/r Persidal 2 mg ¼-0-½ Asam folat 2x1 tab 13
TD : 80/60 S/N : 36/100
Tan
ggl 9
Apr
il 2
013
Nn. Aria Suci
Epilepsy
PC KJS Bed
3
Visit dr. Robert Sp.S
Th/ teruskan
Fenitoin 100 mg 3x1 caps 4
Riklona / clonazepam 2x1 mg 6
Persidal 2 mg ¼-0-½ 9 ¼
Asam folat 2x1 tab 10
Tan
ggl 1
0 A
pril
201
3 Nn. Aria Suci
Epilepsy
PC KJS Bed
3
Visit dr. Budi Sp.S
Neuro selesai
B/p Visit Pramudia
B/p
Kontrol hari rabu
Fenitoin 100 mg 3x1 caps 1
Riklona / clonazepam 2x1 mg 3
Persidal 2 mg ¼-0-½ 8
Asam folat 2x1 tab