REKAM MEDIS REKAM MEDIS

DALAM PRAKTEK DOKTER KELUARGADALAM PRAKTEK DOKTER KELUARGA

PERHIMPUNAN DOKTER KELUARGA INDONESIAPERHIMPUNAN DOKTER KELUARGA INDONESIA

CABANG SUMATERA UTARACABANG SUMATERA UTARA

Jl. S.M.Raja No. 4 Jl. S.M.Raja No. 4 -- MedanMedan

Isti Ilmiati Fujiati, dr.,MSc.CMIsti Ilmiati Fujiati, dr.,MSc.CM--FM, MPd.Ked, PKK FM, MPd.Ked, PKK

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAHREKAM MEDIS YANG BAIK ADALAHCERMIN DARI CERMIN DARI

PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIKPRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN

KETEPATGUNAAN PERAWATAN PASIENKETEPATGUNAAN PERAWATAN PASIEN

Manual Rekam Medis - KKI

REKAM MEDIS DOKTER KELUARGAREKAM MEDIS DOKTER KELUARGA

�� Pencatatan Riwayat Keluarga dan Riwayat Pencatatan Riwayat Keluarga dan Riwayat Penyakit Terdahulu Penyakit Terdahulu

�� Pencatatan Riwayat Penyakit Sekarang Pencatatan Riwayat Penyakit Sekarang dan Hasil Pemeriksaan dan Hasil Pemeriksaan dan Hasil Pemeriksaan dan Hasil Pemeriksaan

�� Pencatatan Pengelolaan dan Tindakan Pencatatan Pengelolaan dan Tindakan Medis dan Rencana Medis dan Rencana FollowFollow--upup

AGENDAAGENDA

�� PendahuluanPendahuluan

�� PengertianPengertian

�� Manfaat Rekam MedisManfaat Rekam Medis

� Rekam Medis Kaitannya Dengan � Rekam Medis Kaitannya Dengan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)

� Bentuk Rekam Medis

�� Isi Rekam MedisIsi Rekam Medis

� POMR

PENDAHULUANPENDAHULUAN

� Undang-Undang Praktik Kedokteran Nomor 29

Tahun 2004, psl. 46 dan 47: “salah satu unsur

utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang

prima adalah tersedianya pelayanan rekam

medis oleh dokter” medis oleh dokter”

� Kendala utama: dokter tidak menyadari

sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam

medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan

maupun pada praktik perorangan

Sumber: Manual Rekam Medis - KKI

PENGERTIANPENGERTIAN

� Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasientelah diberikan kepada pasien

� Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989: berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

MANFAAT REKAM MEDISMANFAAT REKAM MEDIS

� Kelengkapan adinistrasi pasien dan sarana pelayanan kesehatan

� Pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan

� Perencanaan & penilaian pelayanan medis� Perencanaan & penilaian pelayanan medis

� Komunikasi antar petugas kesehatan

� Kepentingan hukum, disiplin dan etik

� Rujukan pendidikan & pelatihan

� Sebagai sumber data penelitian (statistik kesehatan),

Rekam Medis dan Rekam Medis dan

Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)

� Pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat.

EVIDENCE-BASED

MEDICINEperorangan, pasien dan masyarakat. MEDICINE

BERTANGGUNGJAWAB mengumpulkan,

mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan

kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi

informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan

penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi

pelayanan kesehatan secara komprehensif dan

terintegrasi.

PERLU STANDAR UNIVERSALPERLU STANDAR UNIVERSAL

� Struktur dan isi rekam medis

� Keseragaman dalam penggunaan simbol,

LOKAKARYA

REKAM MEDIS

� Keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD/ ICPC (International Classification of Primary Care)

� Kerahasiaan dan keamanan data

BENTUK REKAM MEDISBENTUK REKAM MEDIS

1.1.Berkas Keluarga Berkas Keluarga (Family Folder/FF)(Family Folder/FF)

Merupakan kumpulan RM dari masingMerupakan kumpulan RM dari masing--masing anggota keluarga, yang disimpan masing anggota keluarga, yang disimpan menurut nomor urut atau huruf pertama menurut nomor urut atau huruf pertama menurut nomor urut atau huruf pertama menurut nomor urut atau huruf pertama nama kepala keluarga (KK).nama kepala keluarga (KK).

2.2.Buku Kesehatan KeluargaBuku Kesehatan Keluarga

Merupakan suatu RM berbentuk buku, Merupakan suatu RM berbentuk buku, dipakai bersama oleh semua anggota dipakai bersama oleh semua anggota keluarga.keluarga.

�� REKAM MEDIS MANUALREKAM MEDIS MANUAL

�� REKAM MEDIS ELEKTRONIKREKAM MEDIS ELEKTRONIK

ISI REKAM MEDISISI REKAM MEDIS1.1. Keterangan tentang Data Dasar Keluarga Keterangan tentang Data Dasar Keluarga

(Data Base/ Family Profile)(Data Base/ Family Profile)

a. a. Data demografi setiap anggota keluarga

b. Riwayat kesehatan setiap anggota keluarga b. Riwayat kesehatan setiap anggota keluarga

c. c. Data biologis setiap anggota keluarga Data biologis setiap anggota keluarga

d. d. Keterangan tentang tindakan pencegahan Keterangan tentang tindakan pencegahan d. d. Keterangan tentang tindakan pencegahan Keterangan tentang tindakan pencegahan penyakit setiap anggota keluarga penyakit setiap anggota keluarga

e. Data tentang pelbagai faktor resiko setiap e. Data tentang pelbagai faktor resiko setiap anggota keluarga anggota keluarga

f. Data kesehatan lingkungan rumah f. Data kesehatan lingkungan rumah

g. g. Struktur keluarga Struktur keluarga

h. h. Fungsi keluarga & pelaksanaannya Fungsi keluarga & pelaksanaannya

2.2. Keterangan tentang Data Klinik Keterangan tentang Data Klinik

(Clinical Data)(Clinical Data)a.a. Tanggal kedatangan Tanggal kedatangan

b.b. Keluhan dari masalah kesehatan yang dihadapiKeluhan dari masalah kesehatan yang dihadapi

c.c. Jenis dan hasil pemeriksaan fisik yang Jenis dan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukandilakukan

d.d. Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang d.d. Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukandilakukan

e.e. Masalah kesehatan yang ditemukan Masalah kesehatan yang ditemukan (diagnosis)(diagnosis)

f.f. Rencana pengobatan dan tindakan medik yang Rencana pengobatan dan tindakan medik yang dilakukandilakukan

g.g. Kemajuan dari pengobatan dan tindakan medik Kemajuan dari pengobatan dan tindakan medik yang dilakukan tersebutyang dilakukan tersebut

REKAM MEDIS BERDASARKAN MASALAHREKAM MEDIS BERDASARKAN MASALAH

(POMR = Problem Oriented Medical (POMR = Problem Oriented Medical Record)Record)

�� Sistem pencatatan medis yang Sistem pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk menunjang metode ilmiah untuk menunjang metode ilmiah untuk menunjang metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara klinik. pemecahan masalah secara klinik.

� Lawrence Weed, 1968

a. To communicate with yourself• organize and remember information• document patients’ complaints and physical findings• document clinical reasoning• document course of illness

b. To communicate with other health professionals• team members involved in care of patient

The function of the medical record

• team members involved in care of patient• consultants• physicians covering for you• transferring patient care to another physician

c. Used for quality assurance within health care systemd. Used for researche. Patient may want to see recordf. Used as a legal document

POMR – Lawrence Weed

(NEJM v278, p657)

ORIGINAL THEORYORIGINAL THEORY11 Problem ListProblem List

medical and social problemsmedical and social problems

22 Background informationBackground information

(sex, date of birth, family history, (sex, date of birth, family history, immunisations) and changing information immunisations) and changing information (marital status, job, address, screening tests)(marital status, job, address, screening tests)(marital status, job, address, screening tests)(marital status, job, address, screening tests)

33 Progress notes (SOAP)Progress notes (SOAP)

SSubjective ubjective -- the patient’s observationsthe patient’s observations

OObjective bjective -- the Doctor’s observations and teststhe Doctor’s observations and tests

AAnalysis nalysis -- the Doctor’s understanding of the the Doctor’s understanding of the problemproblem

PPlans lans -- Goals, action, advice etc.Goals, action, advice etc.

Components of POMR Components of POMR I. Data base (information)

Includes history, physical examination, labs, x-rays, special tests

2. Problem listIncludes biological, psychological, social, and demographic problems

3. Plans (intentions)3. Plans (intentions)numbered and titled by problem

includes diagnostic, therapeutic, and patient education plans

4. Progress notes (follow up)numbered and titled by problem

related back to plans

collect more data, move through process of clinical reasoning, generate new hypotheses,

make new plans

Initial visit data baseInitial visit data base

1. Patient Identification/Chief Complaint - usually

one sentence, often with the chief complaint in

the patients own words

2. History of Present Problem(s) – narrativeHistory of Present Problem(s) – narrative

3. Past Medical History - outline form

• childhood illnesses

• adult medical illnesses

• surgeries

• traumas

4. Medications/Habits & Risk Factors

a. Medications (including over the counter and complementary/alternative medicines)

b. Allergies

c. Habits/risk factors:

• tobacco

• alcohol

Initial visit data base…Initial visit data base…

• alcohol

• drug use

• diet, exercise

• HIV risk factors

• occupational exposure and travel

• gynecological history (women only)

• menstrual history

• obstetric history

• sexual history (men and women)

• health maintenance

• immunizations

• cancer screening tests

• domestic violence

• firearms

Initial visit data base…Initial visit data base…

• firearms

5.Family Medical History

• outline

• genogram

6.Social History - narrative

7.Review of Systems - checklist or outline

8.Physical Examination

9.Laboratory/ X-rays/ Special Tests

Family history Family history �� The family history The family history -- more important than more important than

ever:ever:

-- Most diseases are the result of the

interactions of multiple genes and

environmental factorsenvironmental factors

- Family history will remain highly relevant for

years to come

- Help to predict the risk of varied health

(heart disease, colorectal cancer, breast

cancer, ovarian cancer, osteoporosis, atopy

or asthma, type 2 diabetes, and suicide, …

Many patients are unaware of the

medical histories of their relatives

and many health professionals

underused this information in advising underused this information in advising

patients about how to maintain good

health.

NEJM, Nov. 2004, 351;22

The Family Genogram The Family Genogram

(Genogram Keluarga)(Genogram Keluarga)

A. Family Tree (Pohon Keluarga):A. Family Tree (Pohon Keluarga):

-- 3 Generasi atau lebih (huruf Romawi)3 Generasi atau lebih (huruf Romawi)

-- Kelahiran pertama dari setiap generasi Kelahiran pertama dari setiap generasi

terletak di paling kiri kemudian diikuti terletak di paling kiri kemudian diikuti terletak di paling kiri kemudian diikuti terletak di paling kiri kemudian diikuti

kelahiran berikutnya di sebelah kanan.kelahiran berikutnya di sebelah kanan.

-- Nama keluarga di bagian atas Nama keluarga di bagian atas

-- Nama dan umur di bagian bawah setiap simbolNama dan umur di bagian bawah setiap simbol

-- Pasien diidentifikasi dengan tanda panahPasien diidentifikasi dengan tanda panah

-- Mencantumkan tanggal pembuatan diagramMencantumkan tanggal pembuatan diagram

-- Mencatat nama dan peran setiap Mencatat nama dan peran setiap anggota keluargaanggota keluarga

-- Memisahkan keluarga besar dalam Memisahkan keluarga besar dalam beberapa generasibeberapa generasi

-- Mencatat masalah2 kesehatan setiap Mencatat masalah2 kesehatan setiap -- Mencatat masalah2 kesehatan setiap Mencatat masalah2 kesehatan setiap anggota keluargaanggota keluarga

-- Mencatat tanggal2 penting dalam Mencatat tanggal2 penting dalam sejarah keluargasejarah keluarga

-- Memberi informasi yang lengkap dan Memberi informasi yang lengkap dan mudah sebuah keluarga mudah sebuah keluarga

B.B. Manfaat:Manfaat:

-- Mendapatkan gambaran tentang latar Mendapatkan gambaran tentang latar belakang keluargabelakang keluarga

-- Mengetahui masalahMengetahui masalah--masalah kesehatan masalah kesehatan dalam keluarga yang potensial dalam keluarga yang potensial dalam keluarga yang potensial dalam keluarga yang potensial mempunyai hubungan dengan masalah mempunyai hubungan dengan masalah kesehatan yang ada pada pasienkesehatan yang ada pada pasien

BEBERAPA SIMBOL DALAM BEBERAPA SIMBOL DALAM

GENOGRAMGENOGRAM

�� = Pria, usia 28 tahun= Pria, usia 28 tahun

28 th28 th

ΟΟ = Wanita, usia 62 tahun= Wanita, usia 62 tahun

62 th62 th62 th62 th

’96’96 55 th55 th

�� atau atau �� = Meninggal, pada tahun/usia, = Meninggal, pada tahun/usia, PJKPJK PJKPJK

�� = Indeks Pasien = Indeks Pasien

�� �� = Pernikahan, = Pernikahan, pada tahun 1968pada tahun 1968

�� �� = Perceraian, pada = Perceraian, pada �� �� = Perceraian, pada = Perceraian, pada tahun 1999tahun 1999