TUGAS BLOK IKKOM

(Problem Oriented Medical Record)

Oleh

Albert Suharyadi

1018011025

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2013

1

REKAM MEDIS BERORIENTASI PERMASALAHAN

Robert E. Rakel. M.D.

Rekam medis yang dipersiapkan dengan baik adalah salah satu alat terbaik yang

tersedia untuk seorang dokter keluarga. Bila berfungsi secara efektif, rekam medis ini

mengkomunikasikan fakta-fakta relevan yang berkaitan dengan perawatan pasien terhadap

semua personel kesehatan yang terlibat dan memungkinkan dokumentasi serta

pemanggilan informasi vital yang mudah terhadap perawatan pasien yang sedang berjalan.

Informasi tersebut harus diorganisir dalam suatu kondisi yang sistematis, logis dan

konsisten serta harus secara tepat mencerminkan keadaan kesehatan pasien. Data rekaman

yang tertib bersifat vital untuk perawatan yang efisien. Meskipun informasi harus

disederhanakan sesederhana mungkin, namun harus lengkap dan tepat.

Pengobatan keluarga meliputi perawatan pasien terhadap jangka waktu yang lebih

lama. Penyakit akut tidak bisa diperlakuakn sebagai kejadian yang terisolasi secara total

namun harus dilihat dalam dusut pandang total dari seseorang atau perawatan jangka

panjang keluarga. Seorang wanita hamil, contohnya, mungkin sedikit mengalami

peningkatan tekanan darah, yang harus dibandingkan dengan pembacaan sebelum dan

sesudah kehamilan untuk menilai kepentingannya secara nyata. (serupa juga, perilaku

merokoknya, asupan alkohol, asupan cafein, berat badan dan fungsi fisiologis serta

psikologis lainnya harus diperhatikan dan diikuti).

Suatu sistem perekaman resmi akan menjaga kemanfaatannya dan efisiensi seiring

berjalannya waktu hanya jika sistem perekaman tersebut secara individual dirancang untuk

menyesuaikan tujuan-tujuan dan kepribadian dokter yang menggunakannya. Bagan harus

dikembangkan dan doorganisasikan berdasarkan kebutuhan dan rujukan individu dokter.

Beberapa dokter menyukai untuk sering menggunakan lembar-lembar kerja mengalir;

dokter yang lain tidak memaiakinya. Beberapa menyukai dan bisa menjaga daftar

pengobatan yang mencukupi; beberapa dokter lainnya mungkin kesulitan atau tidak

mungkin untuk menjaga daftar semacam itu untuk berjalan. Rekaman yang ideal juga

harus dijaga tetap sederhana dan tidak boleh merintangi atau membatasi produktifitas

dokter yang sibuk dengan mengharuskan melakukan pekerjaan tulis menulis yang tidak

perlu.

2

Rekaman resmi di masa lalu yang panjang, tak terbaca (sulit terbaca), dan

diorganisasikan secara buruk telah berkembang ke suatu akun yang terstruktur dengan baik

dan logis yang memudahkan pemanggilan ulang informasi dan kesiapan penilaian yang

cepat dan mudah dari kebutuhan perawatan kesehatan pasien sekarang ini dan potensi

bahaya kesehatannya. Rekaman ini juga membantu dokter untuk memprediksi kondisi

kesehatan potensial pasien dimasa mendatang dengan mengidentifikasi faktor-faktor resiko

yang menonjol.

REKAM MEDIS YANG BERORIENTASI PASIEN ATAU BERORIENTASI

PERMASALAHAN

Rangsangan untuk perubahan dalam perekaman datang di tahun 1969, ketika Weed

mengembangkan Rekam Medis yang Berorientasi Permasalahan (atau RMBP). Meskipun

konsep-konsep inovatif ini aslinya diterapkan ke rekam medis rumah sakit, prinsip-

prinsipnya telah berfungsi sebagai inti untuk perubahan-perubahan utama untuk rekaman

pasien rawat jalan juga. Bentuk “murni” yang diajukan Weed mengharuskan adanya

beberapa modifikasi untuk bisa diadaptasikan ke praktik keluarga, namun konsep-konsep

dasarnya berfungsi sebagai dasar yang istimewa untuk rekam medis resmi yang efisien.

Rekam Medis yang Berorientasi Permasalahan juga disebut dengan “rekam medis

berorientasi pasien”, karena rekam medis ini membantu menghindari depersonalisasi dan

menekankan individualitas pasien dengan membuat daftar permasalahan-permasalahan

khusus yang bersifat unik pada seseorang. Disini, pasien tersebut bukan semata-mata orang

lain yang berpenyakit kantung empedu namun seorang individu dengan kombinasi unik

atas permasalahan-permasalahan yang terkait yang mengenal orang tersebut sebagai orang

yang berbeda dengan pasien lainnya yang menderita penyakit kantung empedu.

Rekam Medis yang Berorientasi Permasalahan mencapai potensi maksimalnya di

tangan para dokter keluarga. Rekam Medis yang Berorientasi Permasalahan bekerja baik

dalam perawatan berkelanjutan dari para pasien yang menderita penyakit kronis dan dalam

kasus-kasus kompleks yang melibatkan banyak permasalahan. Karena ini merupakan area-

area dimana para dokter keluarga secara khusus bersifat efektif, tidak mengherankan jika

para dokter keluarga adalah penganjur Rekam Medis yang Berorientasi Permasalahan yang

paling besar. Sekarang ini dimana banyak para pasien mampu bertahan hidup dari penyakit

fatal sebelumnya, para dokter keluarga terlibat dalam perawatan berkelanjutan dari

peningkatan jumlah penyakit kronis yang luar biasa. Manajemen pasien terhadap penyakit-

3

penyakit kronis ini memerlukan perekaman dinamis yang secara tepat mencerminkan

permasalahan medis pasien secara keseluruhan di masa lalu dan masa kini dan membantu

dokter untuk tetap sadar akan potensi permasalahan lainnya yang bisa menjadi menonjol

kapanpun.

KOMUNIKASI YANG MENINGKAT

Masyarakat kita menjadi lebih bergerak (mobile) dan teknologi medis menjadi

lebih kompleks, kita perlu sistem rekam medis yang terorganisasi dengan baik yang

memungkinkan komunikasi dan transfer informasi yang mudah diantara para profesional

kesehatan, baik dalam kantor yang sama dan di tempat-tempat yang terpisah. Sistem rekam

medis tersebut harus memungkinkan dokter lain dan personel kesehatan lainnya yang

semakin meningkat yang juga bergantung pada rekam medis untuk menilai kondisi pasien,

memahami rencana manajemen, dan mengenal semua elemen yang penting untuk

perawatan pasien yang sedang berjalan. Sepanjang rekam medis tersebut bisa

mengkomunikasikan informasi dalam kondisi ini, rekam medis tersebut berfungsi sebagai

alat yang efektif untuk semua anggota tim perawat kesehatan.

Pemeliharaan rekam medis yang teroganisasi dengan baik dan lengkap selama

jangka waktu yang panjang berkontribusi pada kualitas perawatan yang tinggi dengan

memungkinkan difokuskannya perhatian perhatian untuk ukuran-ukuran penegahan.

Kebutuhan atas pengumpulan informasi terorganisasi yang seragam dalam perekaman resi

(kantor) akan meningkat ketika ada lebih banyak dokter praktik dalam kelompok-

kelompok dan sebagian besar biaya dibayar oleh pihak ketiga. Peningkatan titik berat

diletakkan pada penilaian kualitas kesehatan, dan rekam medis pasien rawat jalan perlu

diorganisasikan dalam suatu kondisi yang memungkinkan pengkajian, seperti halnya

pengkajian pada rekam medis rumah sakit. Terminologinya juga dipengaruhi oleh para

pihak ketiga pembayar. Dokter dan profesional kesehatan lainnya, seperti dokter gigi,

perawat, dan ahli terapi, yang sekarang disebut dengan provider (penyedia), dan kunjungan

resmi disebut dengan encounter (pertemuan). Diharapkan bahwa dalam praktik keluarga

suatu pertemuan akan tetap sebagai interaksi yang ramah antara dokter dengan pasien,

ketimbang mengikuti definisi Webster sebagai “pertemuan dengan lawan atau orang yang

berseteru untuk terlibat dalam konflik”. Tak mengherankan bahwa banyak dokter

berlawanan dengan istilah ini dalam merujuk hubungan mereka dengan para

4

pasien.perawatan pasien yang meningkat harus tetap menjadi tujuan utama sistem rekam

medis terstruktur apapun yang baru. Sebagaimana di nyatakan oleh Murnagan (1973):

Pengumpulan data dan sistem informasi tidak bisa dibenarkan jika hal tersebut

menumbangkan proses perawatan pasien dan gagal untuk memberi manfaat pasien

dan penyedia secara langsung ataupun tidak langsung. Tumbuhnya tanggung jawab

publik, yang berlawanan dengan swasta, bagi layanan kesehatan pribadi berarti

bahwa akan ada lebih banyak persyaratan data yang akan diletakkan pada para

penyedia (jasa) kesehatan.

Pengumpulan data tidak diperbolehkan menjadi ancaman bagi pasien atau dokter,

namun harus menjadi aset yang jelas untuk perawatan dan manajemen semua

permasalahan yang berkaitan dengan pasien.

REKAM MEDIS TERKOMPUTERISASI

Banyak sistem komputerisasi komersial yang tersedia untuk penjadwalan

pertemuan, pembayaran tagihan, dan pemrosesan asuransi, serta sekitar 80% kantor medis

sekarang menggunakan salah satu dari hal tersebut. Penerimaan universal terhadap rekam

medis terkomputerisasi akan segera terlaksana. Sistem komputerisasi yang efektif

memajukan perawatan pasien dengan menstabilisasi biaya, meningkatkan aksesibilitas

informasi, dan memudahkan menunjukkan kualitas perawatan.

Sebagai hasil dari meningkatnya penggunaan komputer pribadi dan

penggabungannya di seluruh industri, sikap pasien terhadap penggunaan rekam medis

mereka berubah. Ornstein dan Bearden (1994) menemukan bahwa pasien merasa bahwa

para dokter yang menggunakan rekaman pasien terkomputerisasi sedang menggunakan

kecanggihan teknologi, yang bisa diinterpretasikan sebagai praktik pengobatan yang

terkini. Ketimbang lebih banyak peduli pada kerahasiaan, beberapa merasa bahwa

mempertahankan informasi dalam rekaman terkomputerisasi mungkin lebih aman

ketimbang dalam rekaman kertas.

Sistem yang diaktifasi suara akan segera merevolusi cara para dokter keluarga

mendokumentasikan perawatan para pasien mereka. Banyak yang siap tersedia di pasar,

termasuk Voice MED for Primary Care yang dipasarkan oleh Kurzweil Applied

Intelligence dari Watham, MA, yang dikembangkan oleh para dokter keluarga. Lebih

banyak yang pasti akan mengikuti ketika teknologi tersebut maju.

5

AKSES PASIEN KE REKAM MEDIS

Penggunaan komputer dalam rekam medis telah berfokus kepada lebih banyak

perhatian pada kerahasiaan rekam medis. Akses terhadap rekam medis untuk tujuan

manajemen diberikan semakin banyak ke para profesional non perawatan kesehatan yang

tidak sensitif terhadap kepedulian pasien tentang kerahasiaan atau terikat oleh etika yang

kuat atau kode etik profesional yang berkaitan dengan penggunaan informasi semacam itu.

Keseimbangan yang baik antara kerahasiaan dan akses akan terimbas.

Undang-undang Privasi Federal 1974 (Hukum Publik 93-579) menetapkan hak

pasien untuk mendapatkan rekam medis dalam lembaga-lembaga federal. Sejumlah negara

bagian juga memiliki statuta dan keputusan pengadilan yang memperbolehkan akses

pasien secara langsung terhadap rekam medis mereka. Biasanya, para dokter memiliki

lembaran-lembaran kertas yang berisi rekam medis, namun pasien memiliki hak untuk

mengulas informai yang dikandung dalam rekam medik tersebut. Contohnya, Undang-

undang Praktik Medis di negara bagian Texas menyatakan bahwa “seorang dokter akan

menyediakan salinan rekam medis yang diminta, atau ringkasan dari rekam medis, seiring

dengan persetujuan tertulis atas pelepasan informasi tersebut”.

Masih ada kontroversi tentang efek pembukaan informasi ini terhadap perawatan

klinis. Meskipun tidak ada bukti bahwa berbagi rekam medis dengan pasien akan

meningkatkan kualitas perawatan, ada kesepakatan umum bahwa hal tersebut

meningkatkan pemahaman dan kepatuhan pasien. Dr. H. I. Schade, seorang dokter

keluarga di Los Gatos, California, menginjinkan pasien untuk menyimpan rekam medis

mereka secara utuh, dan dia hanya menyimpan rekaman yang ringkas di kantor dalam

bentuk catatan. Para pasien tersedia rekam medis tersebut jika mereka ada di ruang gawat

darurat atau ditangani konsultan atau ketika pindah ke daerah baru. Dia percaya bahwa

membuat rekam medis tersedia bagi para pasien bukan hanya memungkinkan mereka

untuk mengembangkan pemahaman yang baik atas permasalahan medis dan perawatan

mereka namun sebenarnya juga menurunkan keinginan bukannya mendorong insiden

penuntutuan hukum terhadap malpraktek.

Satu survei pasien (Michael dan Boardley, 1982) menemukan bahwa 80 persen

pasien percaya bahwa mereka harus diijinkan untuk melihat rekam medis mereka, namun

mereja tidak yakin bahwa memiliki slainan rekam medis adalah sepenting mengetahuinya

dengan membacanya. Tanpa melihat pada hukum daerah, kebijakan terbaik adalah

mengijinkan pasien memeriksa dan menyalin rekam medis mereka berdasarkan permintaan

6

kecuali jika ada adalah alasan medis yang syah untuk menolaknya. Tufo dan rekan (1977)

memberikan salinan rekam medis kepada pasien sebagai usaha untuk “menyediakan

pernyataan yang jelas atas permasalahan dan rencana untuk menekankan tanggung jawab

pasien dan menolong diri sendiri.” Mereka percaya bahwa audit pasien terhadap rekam

medis menyediakan umpan balik yang berkenaan dengan ketepatan informasi dan tingkat

pemahaman pasien.

Fishback dan rekan (1980) mempromosikan keterlibatan pasien dalam

mengembangkan daftar permasalahan dan catatan kemajuan mereka, dimana Fishback

menyatakan, “Sikap bahwa ‘hal yang tidak anda ketahui tidak akan menyakiti anda’

terbukti tidak realistis; bukanlah hal yang tidak diketahui pasien, melainkan hal yang ia

duga samar-samar yang membuat si pasien menderita kekhawatiran.”

Berbagi rekam medis dengan pasien tentu memiliki tempat tersendiri dan bisa

bernilai, meskipun harus ada kebijaksanaan karena pengungkapan semacam itu bisa juga

berbahaya. Contohnya, beberapa pasien manula mungkin mengalami depresi atau bingung

melihat daftar yang berisi 10 hingga 20 pokok serta bermacam pengobatan. Para pasien

yang emmiliki permasalaham emosional mungkin sulit untuk memahami atau menghadapi

isi dari catatan-catatan kemajuan.

PEMANGGILAN INFORMASI

Rekam medis secara cepat menjadi properti yang kurang bersifat pribadi dan

menjadi tanggungjawab si dokter semata dan lebih mnejadi tanggungjawab dan milik

bersama dari dokter, penyedia kesehatan lainnya, dan pasien. Informasi rekam medis harus

sangat nampak, jelas, dan singkat sehingga bisa dipanggil ulang dengan mudah untuk

memungkinkan penggunaan waktu yang efektif dan efisien oleh para dokter dan

profesional kesehatan lainnya.

Penggunaan transmisi faksimili sangat memudahkan transfer informasi medis

termasuk elektrokardiogram. Dalam banyak cara, transmisi faksimili lebih unggul dari

komunikasi suara telfon, surat kilat, dan surat elektronik. Hal tersebut secara esensial bisa

bermanfaat dalam perawatan darurat.

7

TRANSFER INFORMASI

Adalah penting bahwa dokter keluarga menggabungkan keseluruhan latar belakang

medis pasien kedalam rekam medis, sehingga gambaran total yang mendalam secara

konstan tersedia untuk dokter dan personel perawatan lainnya yang memerlukannya.

Informasi medis yang berharga seringkali terpencar-pencar di beragam lokasi dan menjadi

relatif sulit untuk bisa di akses atau tidak tersedia ketika diperlukan.

Ketika pasien baru terlihat, usaha yang kuat harus dilakukan untuk memperoleh

semua informasi medis dari para dokterm layanan pemerintah, rumah sakit, dan badan

kesehatan lainnya yang dulunya terlibat dalam perawatan pasien. Sejumlah besar usaha

dan pengeluaran yang tidak perlu terjadi ketika setiap dokter pada gilirannya harus

membuat data medis penuh untuk setiap pasien, karena beragam tes diagnosa dan

percobaan terapi tidak perlu diulang-ulang. Ketika rekam medis yang ditransfer adalah

dalam bentuk Rekam Medis yang Berorientasi Permasalahan atau sistem singkat serupa,

menggunakan sistem rekam medis tersebut adalah hal yang sederhana.

Sistem rekam medis yang terorganisasi dengan baik, seperti halnya Rekam Medis

yang Berorientasi Permasalahan, juga memungkinkan dokter keluarga yang memberi

rujukan untuk mengkomunikasikan status kesehatan total pasien secara lebih efektif ke

para dokter yang memberikan konsultasi dengan memberikan daftar permasalahan dengan

permintaan konsultasi. Praktik ini menghindarkan spesialis dari sekedar “memberi

treatment kepada penyakitnya saja” dan memastikan kesadaran atas permasalahan medis,

sosial, dan kejiwaan pasien, begitu juga permasalahan atas konsultasi yang sedang diminta.

Ketika seorang ahli kardiologi diminta konsultais tentang pasien yang sakit serius di unit

perawatan koroner, daftar permasalahan kelas menggambarkan permasalahan-

permasalahan lain untuk dicermati dan dikelola serta membuat kebutuhan atas keterlibatan

yang berkelanjutan oleh dokter keluarga menjadi nyata. Para sub-spesialis dihindarkan dari

berkonsentrasi hanya kepada satu bagian tunggal terhadap kerusakan secara keseluruhan

dari pasien.

KETERBACAAN

Keterbacaan adalah perlu jika data yang diperlukan bagaimanapun data tersebut

diorganisasikan secara sistematis akan dipanggil ulang dan dibandingkan dalam suatu

kondisi yang cepat, tepat, dan berguna yang akan memungkinkan ulasan cepat atas status

kesehatan pasien secara total. Ketidakterbacaan tulisan dokter yang dikenal dengan baik

8

adalah produk pengkondisian yang bisa dipahami selama bertahun-tahun pencatatan secara

cepat. Kekuarangan ini yang merupakan penghalang terbesar dari komunikasi yang efektif

dan perekaman yang baik, sekarang ini sedang dibuang ketika lebih banyak dokter yang

yang beralih ke mendiktekan (dengan suara) rekam medis mereka untuk mendapatkan

catatan kemajuan yang terketik dengan jelas. Pendiktean secara langsung ke komputer

akan segera terlaksana. Keterbacaan yang meningkat adalah manfaat yang nyata dalam

praktik-praktik kelompok, dimana lebih dari satu orang dokter dan beberapa perawat atau

profesional kesehatan lainnya nampak cenderung bergantung pada rekam medis yang

sama.

ORGANISASI SISTEM PEREKAMAN

Sebuah sistem penyimpanan rekaman, tak peduli seberapa bagus ia

diorganisasikan, adalah bernilai sedikit jika rekam medis tidak bisa ditemukan. Banyak

waktu bisa dihemat dengan menggunakan sistem pemberkasan yang efisien.

Sistem Pemberkasan Menurut Abjad

Ini merupakan metode yang populer dalam penyimpanan rekaman, khususnya

untuk praktik-praktik kecil. Catatan-catatan diberkaskan menurut abjad menurut nama.

Namun karena keserupaan dari banyak nama, salah pemberkasan bersifat umum. Latar

belakang etnis yang kuat dalam suatu komunitas bisa mengarah kepada konsentrasi yang

kuat terhadap nama-nama yang serupa. Pemberkasan keluarga juga sulit dengan sistem

alfabet, khususnya ketika ada nama-nama depan yang berbeda dalam keluarga.

Pengkodean dengan warna dalam sistem pemberkasan menurut abjad membatasi

kesalahan pemberkasan dan memudahkan pemanggilan. Setiap abjad memiliki warna yang

berbeda. Label-label berwarna yang mewakili dua huruf pertama nama belakang pasien di

buat tetap ke carik label setiap berkas. Namun begitu kesalahan pemberkasan adalah hal

umum, ketika ada banyak bagan-bagan yang diberkaskan dibawah nama-nama keluarga

yang sama seperti Smith, Jones, dan Young.

9

Sistem Bilangan

Pemberkasan terminal digit nampak sebagai sistem yang lebih efisien untuk praktik

keluarga. Lebih sedikit bagan yang salah diberkaskan dengan menggunakan sistem ini, dan

sistem ini memungkinkan penempatan dan pemanggilan rekaman yang lebih cepat dan

akurat. Satu-satunya kekurangan adalah kebutuhan untuk memelihara indeks lintas-rujukan

bilangan dan abjad, namun ini dengan mudah diselesaikan dengan komputer karena

sebagian besar kantor sekarang menggunakan komputer untuk tagihan biaya dan untuk

menghasilkan formulir pertemuan.

Pengkodean Warna

Pemberkasan terminal digit berkode warna sebagian besar menghilangkan

kemungkinan salah pemberkasan atau setidaknya membatasi salah pemberkasan ke area

yang lebih sempit. Digunakan sepuluh warna, satu warna untuk setiap 10 pembilang arab

dari 0 hingga 9, berlawanan dengan sejumlah besar warna yang diperlukan untuk sistem

abjad. Sistem ini memungkinkan siap pengenalan atas kategori-kategori yang berbeda

secara visual, khususnya ketika menggunakan papan rak terbuka. Rekaman diatur menurut

dua digit terakhir. Setiap nomor diberi kunci warna tertentu di pinggir map rekaman. Dua

warna yang mewakili dua digit secara mudah dikenal jika catatan tersebut salah

diberkaskan. Rekaman-rekaman dengan dua terminal digit yang sama kemudian diatur

secara berurutan sesuai dengan nomor-nomor yang mendahului dua terminal digit. Maka,

bagan 00-00-13 diikuti dengan 00-01-13, 00-02-13, dan seterusnya.

Rak Terbuka

Pemberkasan terminal digit berkode warna bekerja terbaik dengan pemberkasan rak

terbuka, meskipun pemberkasan ini bisa diadaptasikan ke pemberkasan laci juga. Rak-rak

adalah lebih baik ketimbang laci, karena mereka bisa ditumpuk lebih tinggi. Lebih mudah

bagi lebih dari satu orang untuk mengakses rak-rak terbuka tersebut dalam waktu yang

bersamaan.

Catatan-catatan Tidak Aktif

Menyingkirkan rekaman-rekaman tidak aktif menghindari pembakaran sistem

pencatatan dengan bagan-bagan yang tidak digunakan. Untuk menjaga volume rekaman

yang tak diperlukan dalam tingkat minimal, rekaman-rekaman pasien yang tak terpakai

10

selama 2 atau 3 tahun harus dianggap tidak aktif dan disingkirkan dari berkas-berkas aktif.

Penyingkiran ini bisa menjadi proses yang relatif sederhana. Label berkode warna atau

tanda yang berkaitan dengan tahun bisa ditambahkan ke margin dari setiap bagan. Setiap

tahun warna berubah ketika seorang anggota keluarga terlihat sehingga warna tersebut

mewakili tahun paling terkini dimana pasien atau keluarga terlihat. Jika warna kuning

adalah warna 3 tahun yang lalu, ini merupakan tugas yang mudah untuk menarik bagan-

bagan dengan label kuning. Namun supaya sistem bekerja, resepsionis atau perawat harus

memeriksa label ini setiap waktu bagan tersebut ditarik untuk memastikan warna tersebut

berkaitan dengan tahun sekarang. Satu daftar tangal-tanggal yang dicetak sebelumnya bisa

juga di stempel pada bagan dengan tanda periksa yang menunjukkan tahun terkini

penggunaan bagan.

Bagan Keluarga

Perawatan kesehatan keluarga dimudahkan oleh satu sistem rekaman yang berfokus

pada keluarga. Folder-folder keluarga diberkaskan dibawah nama dari kepala keluarga atau

orang yang bertanggungjawab untuk akun tersebut. Ini secara khusus penting ketika para

anggota keluarga memiliki nama-nama yang berbeda. Kadang-kadang keluarga

diberkaskan menurut semua orang yang hidup bersama di tempat tinggal yang sama tanpa

memandang siapa yang membayar perawatan. Dengan sistem pemberkasan bilangan,

hanya ada satu lokasi rak yang mungkin untuk folder keluarga tanpa melihat ragam nama

depan yang terlibat. Bahkan jika nama depan beragam dalam suatu keluarga karena anak-

anak dari perkawinan sebelumnya atau karena keluarga-keluarga istri hidup dengan

keluarga tersebut, setiap individu dikenali dengan satu atau dua digit pemodifikasi dalam

bilangan keluarga.folder keluarga biasanya terdiri atas map berkas luar yang terdiri atas

infromasi keluarga yang terpilih dan bagan-bagan individual setiap anggota keluarga.

Salah satu pokok dalam folder keluarga adalah formulir registrasi keluarga yang berisi

data demografi yang biasanya diperoleh pada kunjungan yang pertama. Formulir registrasi

keluarga menjaga lokasi penting dalam bagan karena ini merupakan satu sumber yang siap

untuk rujukan nama dan usia bagi semua anggota keluarga dan meliputi informasi

pekerjaan dan asuransi. Tujuan bagan keluarga adalah untuk menyediakan informais

sebanyak mungkin pada dokter yang berkaitan dengan faktor-faktor yang melibatkan

keseluruhan keluarga yang bisa memiliki dampak pada kesehatan dari anggota keluarga

11

yang manapun. Penting bagi dokter untuk dicatat bahwa ketika permasalahan-

permasalahan yang melibatkan satu anggota keluarga mempengaruhi kesehatan yang lain.

Adalah bermanfaat memiliki area di bagan untuk mencatat kejadian-kejadian yang

penting dalam kesehatan pasien sehingga kejadian ini bisa diingat kembali dan disebutkan

selama kunjungan dokter yang berurutan. Pasien sangat terkesan jika dokter mengingat

kejadian-kejadian penting seperti kelahiran dari seorang cucu, pindah ke rumah baru, atau

perjalanan ke luar negeri. Para pasien seringkali takjub bahwa si dokter cukup perhatian

untuk mengingat hal-hal yang secara pribadi penting semacam itu bagi mereka.

ORGANISASI BAGAN

Organisasi material dalam bagan beragam dengan jenis bagan yang dipilih, namun

di semua kasusmaterial harus diorganisasikan dalam satu kondisi yang konsisten dan telah

didefinisikan sebelumnya. Jika digunakan sebuah folder, daftar permasalahan biasanya di

kiri atas lembar, dengan rekaman registrasi keluarga dibawahnya. Kanan atas lembar

berisikan catatan kemajuan terkini, dengan catatan kemajuan sebelumnya dibawahnya,

diikuti dengan data base, elektrokardiogram, dan korespondensi. Jika memungkinkan,

setiap bagian ini dibagi menjadi label-label atau oleh beberapa metode lainnya untuk

memungkinkan identifikasi yang mudah, mungkin dengan menggunakan warna yang

berbeda-beda untuk setiap seksi. Satu metode yang lebih ekonomis ketimbang membeli

pembagi bagan adalah dengan memotong pinggiran halaman-halaman catatan kemajuan

untuk membuat data base yang ada bisa diakses.

MENGGUNAKAN REKAM MEDIS BERDASARKAN PERMASALAHAN

Weed mendeskripsikan empat elemen dasar sebagai nukleus Rekam Medis

Berdasarkan Permasalahan: yakni data base, daftar permasalahan, rencana awal, dan

catatan kemajuan. Meskipun rencana awalnya berlaku sebagian besar untuk melengkapi

pekerjaan untuk pasien baru di kantor atau pekerjaan pendaftaran pasien rawat inap,

sebagian besar dokter lebih suka menggabungkannya kedalam perawatan pasien yang

sedang berjalan sebagai satu fitur catatan kemajuan (Gambar 7-1). Pendekatan logis untuk

menyimpan rekaman, kemudian memerlukan pembangunan data base, setelah daftar

permasalahan dikembangkan, rencana-rencana awal dikenali, dan kemajuan pasien di

monitor dengan pembaharuan yang berkelanjutan dari data base dan daftar permasalahan.

12

DAFTAR PERMASALAHAN

Meskipun daftar permasalahan dikembangkan sebagian besarnya dari informasi

yang dikumpulkan dalam data base, namun daftar permasalahan adalah bahan tunggal

paling penting dari Rekam Medis yang Berorientasi Permasalahan. Satu permasalahan

adalah hal yang memerlukan diagnosa atau manajemen atau yang mencampuri kualitas

hidup seperti yang dirasakan oleh pasien. Permasalahan bisa jadi sebuah diagnosa yang

kuat, gejala fisik, atau permasalahan sosial atau permasalahan ekonomi. Ini merupakan

pokok fisiologis, patologis, psikologis, atau pokok sosial keprihatinan bagi pasien atau

dokter. Permasalahan adalah hal apapun yang dipercaya dokter tidak bisa dilupakan yang

memerlukan kepedulian atau perhatian yang sedang berjalan.

Daftar permasalahan berfungsi sebagai ulasan mendalam atas kondisi kesehatan

pasien di masa lalu dan masa kini. Daftar permasalahan menunjukkan apakah

permasalahan tersebut aktif atau telah terjadi di masa lalu. Daftar permsalahan adalah

pengingat tentang hal yang telah terjadi sehingga dokter bisa dibantu untuk mengingat

bahwa si pasien memiliki cholecystectomy (misalnya) atau hysterectomy dan maka dari itu

tidak berlanjut untuk menanyakan fungsi dari organ-organ terkait sambil memperoleh

sejarah pasien.

Fitur khusus daftar permsalahan adalah bahwa setiap individu itu unik. Daftar

permsalahan adalah potret dari resiko kesehatan orang itu sendiri dan pemrsalahan

medisnya di masa sekarang dan masa lalu. Jarang-jarang dua orang memiliki daftar

permsalahan yang identik.

Permasalahan-permsalahan bisa berupa hal-hal berikut ini:

1. Anatomi (hernia)2. Fisiologis (sakit kuning/jaundice dari etiologi yang tak diketahui)3. Sebuah tanda (hepatomegaly)4. Ekonomi (kesulitan keuangan)5. Suatu gejala (dyspnea, kelelahan)6. Sosial (perselisihan perkawinan, pasangan alkoholik)7. Psikiatrik (depresi)8. Cacat fisik (paralisis, amputasi)9. Diagnosa khusus (hipertensi)10. Tes laboratorium abnormal (peningkatan urea nitrogen darah, peningkatan tingkat

sedimentasi)11. Faktor resiko (sejarah keluarga diabetes melitus atau kanker)

13

Setiap permasalahan di beri angka, dan dalam formulir murni Rekam Medis yang

Berdasarkan Permasalahan yang dikembangkan oleh Weed, catatan-catatan kemajuan di

beri kunci angka terhadap permasalahan yang layak di dalam daftar, oleh karenanya

mencerminkan kondisi resolusi sekarang. Namun tingkat perhatian terhadap rincian ini

tidak selalu diikuti dalam praktik swasta.

Jenis penyakit yang dilihat oleh seorang dokter keluarga seringkali lebih layak

dideskripsikan sebagai gejala atau permasalahan-permasalahan yang tidak dibeda-bedakan

ketimbang dilihat sebagai penyakit. Penyakit menyiratkan pemahaman penuh atas patologi

dan etiologi penyakit, sementara banyak sakit yang ditemui oleh dokter keluarga

melibatkan beragam tingkat wawasan kedalam etiologi dan beragam tingkat berat sakit,

yang kadang teratasi sementara masih dalam kondisi yang tidak dibeda-bedakan.

Daftar permasalahan disini merupakan suatu gambar dinamis permasalahan

kesehatan pasien dan secara berkelanjutan berubah karena pembaharuan, ketika

permasalahan baru ditambahkan atau permasalahan lama diberikan resolusi yang lebih

baik. Daftar tersebut harus berisikan semua permasalahan pasien yang berkelanjutan dan

harus memiliki posisi yang kuat dalam rekaman, sebagai pengingat dokter secara konstan

terhadap perawatan untuk keseluruhan pasien dan tidak membatasi perhatian terhadap

permasalahan yang mungkin secara sementara bersifat luar biasa. Satu nilai dari daftar

permsalahan adalah bahwa daftar tersebut secara berkelanjutan “balik memelototi anda”

dan mencegah dokter berfokus pada area yang terlalu terbatas terhadap pengecualian

gambaran kesehatan total pasien. Dengan format semacam itu, maka dimungkinkan untuk

meng-orientasi seseorang terhadap permasalahan penting terkini secara cepat tanpa

melupakan yang lain.

Semua masalah bisa dijaga dalam sudut pandang yang baik. Seorang dokter bisa

secraa cepat menangkap sifat esensial kasus dengan memindai daftar permsalahan dan oleh

karena itu bisa membuat keputusan yang lebih rasional berkaitan dengan permasalahan

akut yang ada. Namun untuk melakukan hal ini, permasalahan harus dicetak untuk

memudahkan pembacaan dan pemindaian cepat. Rekam Medis yang Berdasarkan

Permasalahan juga memungkinkan penggunaan personel kesehatan sejenis secara lebih

efisien, dengan mengijinkan dokter mengkomunikasikan suatu penialian secara lebih

efektif atas permasalahan pasien dan manajemennya.

Pengawasan konstan kondisi kesehatan pasien oleh dokter dan personel kesehatan

sejenis serta usaha mereka untuk membangun pemeliharaan kesehatan yang efektif

14

memerlukan pengawasan konstan terhadap bahaya kesehatan dan faktor resiko. Faktor-

faktor resiko ini harus dikenali pada daftar permsalahan dan secara konstan harus berfungsi

untuk memberi peringatan seluruh personel kesehatan terhadap keberadaannya.

Telah dinyatakan bahwa nilai utama Rekam Medis yang Berdasarkan Permasalahan

bukanlah strukturnya namun kejujurannya. Rekam Medis yang Berdasarkan Permasalahan

menuntut bahwa semua permasalahan dideskripsikan secara lugas dan tahapan

perkembangannya sekarang serta resolusinya, tanpa memandang seberapa dasar istilah

yang digunakan untuk mendeskripsikannya. Sistem ini menekankan bahwa para dokter

hanya mendaftar hal yang mereka tahu terjadi (ada), bukan tentang hal yang mereka fikir

ada. Prinsip yang diikuti adalah “catat hal yang diketahi, bukan hal yang seharusnya.”

Rekam Medis yang Berdasarkan Permasalahan mengurangi mengira-ngira dan menuntut

pendaftaran permasalahan nyata dan fakta-fakta yang diamati secara tepat. Seperti yang

dikatakan oleh Weed, “Daftar masalah seharusnya tidak berisi perkiraan diagnostik; namun

haruslah kondisi permsalahan semata pada tingkat perbaikan yang konsisten dengan

pemahaman dokter, menjalankan seluruh diagnosa tepat menuju temuan yang terisolasi,

yang tak terjelaskan.”

Rekam Medis yang Berdasarkan Permasalahan tidak menuntut kewajiban namun

mengharuskan bahwa smeua faktor penting ditayangkan sehingga faktor-faktor tersebut

tidak bisa diabaikan. Data abnormal harus diletakkan pada daftar permasalahan dan

dijelaskan. Logika dibalik keputusan-keputusan klinis adalah nyata dalam Rekam Medis

yang Berdasarkan Permasalahan, dan harus berhati-hati untuk menghindari penarikan

keseimpulan secara prematur.

Rancangan Daftar Permasalahan

Daftar permasalahan bisa dibuat strukturnya dalam beragam cara. Para dokter harus

memilih komponen-komponen yang dianggap paling diinginkan dan mengaturnya dalam

kondisi yang paling baik untuk praktik mereka. Sebagian besar praktik merancang daftar

permasalahan mereka sendiri, namun suatu ragam format yang besar tersedia secara

komersial. Satu contohnya (Gambar 7-2) adalah yang digunakan oleh Baylor College of

Medicine yang mendaftar permasalahan akut dan kronis pada halaman yang sama.

Beberapa program menggunakan daftar permasalahan yang terpisah untuk permasalahan

yang akut dan terbatas karena hanya permasalahan kronis yang harus diletakkan pada

daftar permsalahan utama. Frekuensi kambuh ditunjukkan dengan tanggal kejaidan

15

(kambuh). Dalam kondisi ini, permasalahan kambuh akut, seperti otitis media (infeksi

telinga) atau bronkitis akut, yang secara potensial bisa mengancam kesehatan pasien di

masa mendatang bisa dikenali dan ditransfer ke daftar permsalahan utama.

Banyak dokter percaya bahwa permasalahan-permasalahan sementara bisa

ditangani hanya dalam catatan-catatan kemajuan dan tidak perlu diidentifikasi dalam daftar

permsalahan. Prosedur ini menyederhanakan sistem perekaman namun beresiko gagal

mengenali permasalahan akut yang terjadi kembali (kambuh) yang layak mendapatkan

perhatian dan pengawasan berkelanjutan yang lebih besar. Namun begitu sebagian besar

permasalahan sementara dan paling akut yang ditemui bersifat terbatas dan biasanya tidak

terjadi kembali dalam frekeunsi yang mengharuskan permasalahn tersebut diletakkan di

daftar permasalahan utama.

Keterbacaan adalah komponen penting dalam daftar permasalahan. Permasalahan

harus diketik atau dicetak dalam huruf besar untuk mendukung fungsi utama daftar –

bahwa permasalahan bisa “terlihat dalam sekilas pandang”.

Beragam metode bisa digunakan untuk mengilustrasikan status aktif dan tidak aktif

setiap permasalahan. Permasalahan-permasalahan tersebut yang mungkin telah

diselesaikan namun memiliki dampak terhadap kesehatan pasien dimasa depan harus

dipertahankan di daftar permasalahan untuk keberlanjutan kenampakannya. Permasalahan

yang telah diselesaikan bisa dikenali dengan menunjukkan tanggal penyelesaian masalah

dibawah “komentar” atau di kolom yang terpisah. Permasalahan yang telah diselesaikan

bisa juga dikenali dengan menarik garis atau panah menuju permasalahan yang

terselesaikan tersebut.

Daftar Permasalahan Keluarga

Daftar permasalahan keluarga adalah metode untuk menggambarkan permasalahan

setiap anggota keluarga di halaman yang sama, beserta dengan permasalahan yang

melibatkan keseluruhan unit keluarga. Banyak dokter keluarga yang lebih suka mencakup

informasi ini sebagai bagian dari genogram keluarga ketimbang menggunakan daftar

permasalahan keluarga.

Apapun metode pengorganisasiannya, ulasan yang mendalam, nampak, dan singkat

terhadap permasalahan memungkinkan dokter mehyediakan perawatan berorientasi

keluarga sambil menjaga permasalahan yang sedang berjalan dari para anggota individu

dalam sudut pandang yang layak. Satu-satunya kekurangan daftar permasalahan keluarga

16

adalah terbatasnya ruang yang tersedia dan oleh karenanya terbatas pula jumlah informasi

yang bisa didokumentasikan. Jika digunakan daftar permasalahan keluarga, maka harus

ditampilkan secara menonjol dalam folder keluarga dan harusnya merupakan satu-satunya

tempat dimana permasalahan-permasalahan utama di daftar. Kemenonjolan ini seharusnya

memaksa dokter untuk melihat keluarga sebagai satu keseluruhan. Sayangnya, ada

beberapa resiko dimana dokter mungkin berfokus pada rekaman individu terhadap

pengecualian informasi di folder keluarga.

Daftar permasalahan keluarga menekankan fakta bahwa tak seorang pun di

keluarga yang bisa memiliki suatu permasalahan tanpa mempengaruhi para anggota

keluarga lainnya dalam beberapa hal; sesungguhnya, permasalahan kepentingan terbesar

adalah permasalahan yang secara alamiah saling emmpengaruhi diantara para anggota

keluarga (Grace dan rekan, 1977). Daftar permasalahan keluarga memberikan keasadaran

pada dokter tentang permasalahan kesehatan keluarga secara keseluruhan. Daftar

permasalahan keluarga berfungsi sebagai pengingat permasalahan atas para anggota

keluarga lain yang tidak terlihat namun mungkin memerlukan perhatian atau tindak lanjut.

DATA BASE

Data base adalah langkah pertama dalam pengembangan daftar permaslahan. Ini

merupakan plafon tempat struktur Rekam Medis yang Berdasarkan Permasalahan

menggantungkan stabilitasnya. Struktur data base terdiri atas sejarah (keluhan utama, sakit

yang sekarang, sejarah masa lalu, ulasan sistem, dan sejarah sosial), pemeriksaan fisik,

data psikologis, dan studi dasar laboratorium. Data base ini pada setiap pasien bergantung

pada usia, jenis kelamin, dan ras. Setiap dokter harus mendefinisikan minimal data yang

akan dikumpulkan pada seluruh pasien dalam praktik sehingga personel kanotr bisa

membantu memastikan bahwa jumlah minimal ini bisa dilengkapi. Pengumpulan sebagian

besar elemen data base bisa ditugaskan ke para profesional kesehatan lainnya yang bisa

mendapatkan informasi sebelum adanya keterlibatan dokter.

Data base berfungsi sebagai dasar kerja bagi setiap perawatan pasien di masa depan

dan harus meliputi tes-tes yang efektif menyaring prosedur-prosedur bagi penyakit yang

menonjol atau nampak menjadi titik referensi yang bagus untuk permasalahan di masa

depan, contohnya peningkatan tekanan darahbisa memiliki efek merusak jangka panjang,

dan peningkatan tekanan darah yang ringan mungkin tidak terdeteksi jika dasar penentuan

awal tidak tersedia sebagai perbandingan. Database harus berkonsentrasi pada

17

permasalahan yang tidak bisa dilewatkan dan harus meliputi tes-tes yang nilainya terbesar

dalam mendeteksi permasalahan-permasalahan tersebut. Debat aktif berlanjut sehubungan

dengan kebutuhan akan tes rutin; persoalan dimana tes adalah merupakan indikator yang

bisa diandalkan untuk penyakit yang secara potensial menonjol yang akan dilaksanakan

untuk penelitian lebih lanjut. Tes-tes yang ditekankan dalam data base adalah tes-tes yang

mendeteksi penyakit pada fase paling awaldan pra-simptomatik sehingga perjalanan

penyakit secara normal bisa diinterupsi dan dampaknya diminimalkan.

Sebuah data base yang komplek begitu penting terhadap keberhasila Rekam Medis

yang Berdasarkan Permasalahan dimana para dokter meletakkan “data base yang tidak

lengkap” sebagai “Permasalahan Nomor 1” dalam daftar, dan tetap begitu hingga semua

data didapatkan. Komitmen harus dilakukan untuk memperoleh semua data dalam periode

waktu tertentu. Jika sejarah yang lengkap dan pemeriksaan fisik tidak bisa didapatkan

dalam satu kunjungan, informasi masih bisa dikumpulkan sedikit demi sedikit selama

serangkaian kunjungan selama beberapa waktu. Kenampakan data base yang tidak lengkap

sebagai Masalah nomor 1 berfungsi sebagai pengingat yang konstan untuk melanjutkan

pengakumulasian data, tanpa memandang sifat kunjungan episodik.

Sejarah

Beragam metode baru untuk mendapatkan sejarah medis telah dikembangkan untuk

menghemat waktu dokter dan masih memungkinkan untuk akumulasi informasi sejarah

kesehatan yang bernilai. Kuesioner sejarah kesehatan ini tersedia dalam bentuk tercetak

bagi pasien untuk dilengkapi, entah dalam ruang tunggu kantor atau di rumah sebelum

kunjungan. Sebuah kuesioner bisa dirancang sendiri atau dibeli secara komersial.

Ketika sejarah lengkap diperoleh, adalah penting untuk memiliki rekaman yang

tersedia dari dokter pasien terdahulu karena pasien mungkin sekarang memiliki kesan

temuan patologis yang tidak realistis. Penilaian yang tepat atas permasalahan di masa lalu

hanya dimungkinkan dengan mengkaji rekaman aktual atau ringkasan dari para dokter

yang terlibat. Informasi sejarah ini harus menjadi bagian dari data base dan harus berfungsi

sebagai titik referensi bagi semua kesulitan di masa sekarang dan yang akan datang di area

yang sama.

18

Sejarah keluarga

Latar belakang sejarah keluarga dan pengaruh keluarga tidak semata-mata pokok-

pokok yang bersifat kebetulan untuk dicermati secara ringkas selama perawatan individual;

mereka bersifat esensial terhadap keberlanjutan dan perawatan komprehensif dari individu

tersebut dan faktor-faktor resiko yang unik pada setiap pasien. Sejarah keluarga telah lama

menjadi komponen utama rekan medis, karena informasi yang berkaitan dengan latar

belakang keluarga adalah sebuah sumber potensial dari informasi diagnostik yang

berharga. Namun seringkali data keluarga diperlakukan secara dangkal ketika dokter

mengajukan pertanyaan yang berkaitan denganfrekuensi bawaan lahir atau permasalahan

yang bisa ditransmisikan dalam keluarga. Pertanyaan ritualistis seringkali tak lebih dari

hafalan dokter akan penyakit, seperti halnya tuberkulosa dan diabetes, dimana diperlukan

jawaban ya atau tidak, yang menghasilkan data dengan manfaat terbatas. Diagnosis yang

cerdik menggali latar belakang pasien secara lebih menyeluruh, dengan mencoba untuk

mengungkap kecenderungan yang halus atau hubungan antara kejadian masa lalu yang

menonjol dengan permasalahan di masa sekarang. Dokter keluarga biasanya

mengakumulasi sejarah keluarga melalui satu periode waktu, secara perlahan

menambahkan pokok-pokok ke gambaran selama serangkaian kunjungan pasien. Dalam

cara ini pasien dengan meminta data tambahan dan klarifikasi dari para anggota keluarga

yang lain bisa menambahkan lebih banyak informasi pada kunjungan-kunjungan

berikutnya. Para keluarga biasanya menyukai mengembangkan genogram keluarga dan

bekerjasama untukmengkonstruksi genogram keluarga yang tidka hanya mencerminkan

garis keturunan mereka namun juga gambaran dinamisnya secara medis bisa berharga

untuk generasi di masa mendatang.

Pemeriksaan Fisik dan Data Fisiologis

Satu keuntungan menggunakan lembar pemeriksaan fisik tercetak adalah

kemampuan untuk dengan mudah mengenali informasi yang telah sebagian diperoleh

namun belum dilengkapi. Kadang digunakan format “contreng kotak” yang sangat

terstruktur. Format ini memungkinkan suntuk mengatur tujuan bagi kelengkapan dan

mengungkapkan ketika tujuan telah tercapai atau mana yang masih harus dilakukan.

Dengan format terbuka yang tidak terstruktur, akan sulit untuk memberitahu berapa lagi

yang masih harus diselesaikan. Ilustrasi-ilustrasi bagian-bagian tubuh bisa digunakan

sebagai tambahan terhadap laporan tertulis untuk menggambarkan abnormalitas yang

19

terdeteksi selama pemeriksaan fisik. Program-program komputer seperti yang

dideskripsikan oleh Trace dan rekan (1993) memungkinkan input data dengan menunjuk

dan meng-klik pilihan-pilihan pada layar input, banyak yang berisi gambar-gambar

anatomis untuk mendeskripsikan variasi-variasa yang dicatat dengan cepat dan tepat

selama pemeriksaan fisik.

Beberapa praktik menekankan pada data base yang menyeluruh bagi semua pasien

baru. Mereka tidak menerima pasien untuk perawatan di luar kunjungan kedua untuk sakit

episodik hingga pemeriksaan menyeluruh yang standar dilengkapi. Setelah pelengkapan

pemeriksaan ini, pasien diberikan ringkasan temuan-temuan, termasuk daftar permasalahan

dan rencana untuk menindak lanjuti setiap permasalahan. Pasien diminta untuk mengulas

material untuk ketepatannya dan untuk menyimpannya sebagai rekaman yang permanen.

Data Laboratorium

Praktik yang menghemat waktu yang berharga adalah mentransfer semua kertas

laporan laboratorium ke satu lembar kerja data laboratorium tunggal. Lembar ini

merupakan fitur bermanfaat dari dari rekam medis yang terkomputerisasi. Untuk mereka

yang masih menggunakan metode kertas, satu lembar tunggal menghindarkan tumpukan

dan kebingungan dari kertas-kertas laboratorium dengan beragam warna dan ukuran yang

mendukung rekam medis. Jumlah waktu yang dihemat secara nyata dalam memanggil

ulang dan membandingkan runtutan informasi laboratorium yang yang disusun sisi demi

sisi secara kronologis adalah menghemat waktu dan usaha. Kemampuan untuk mengikuti

ragam tes tunggal atau beberapa tes seiring waktu berjalan dalam satu halaman tunggal

merupakan manfaat yang nyata dalam menjaga pandangan yang tepat atas data

laboratorium pasien, khususnya ketika dibandingkan dengan sistem “rak” untuk kertas-

kertas laboratorium yang memerlukan beragam kertas untuk ditemukan dan diangkat jika

orang ingin mengikuti runtutatn tes-tes seperti tes serum potasium, glukosa, atau

kolesterol. Komputer melakukan tugas ini dengan cukup baik dan bisa menyediakan

dokumentasi yang terbaharui dari beragam tes dalam runtutan kronologis pada satu

halaman ringkasan.

Lembar ringkasan semacam itu juga bermanfaat untuk mendokumentasikan secara

kronologis tanggal dan hasil dari papanicolauo smear, elektrokardiogram, pemeriksaan

radiografi, dan parameter-paramater terpilih lainnya. Bentuk-bentuk laporan aktual (jika

mereka berisi deskripsi lebih rinci tentang keabnormalan) bisa diisi ke bagian belakang

20

bagan. Setelah informasi lengkap ditransfer ke seksi/bagian yang sesuai dari formulir

database, kertas-kertas atau slip bisa disingkirkan.

Runtutan informasi secara kronologis baik di catatan kemajuan dan laporan

laboratorium secara khusus bermanfaat dalam praktik keluarga karena perubahan seiring

dengan waktu dan frekuensi keterlibatan bisa divisualisasikan dan dikoordinasikan. Ketika

ada temuan laboratorium atau temuan fisiologis yang abnormal yang tak bisa dijelaskan

oleh gangguan yang ada di daftar permasalahan, temuan dicakupkan kedalam

permasalahan baru dan dijaga tetap terlihat hingga temuan tersebut diselesaikan dengan

diagnosa atau teratment lebih lanjut.

Database harus juga mengenali semua alergi dan harus meliputi ringkasan dari

semua imunisasi, rawat inap, dan konsultasi. Dalam kondisi ini, dokter bisa mencatat

sekilas apakah pasien memiliki alergi, pernah dirawat inap, atau pernah butuh konsultasi

dengan dokter lain. Pengorganisasian data dalam kondisi ini mungkin sedikit lebih butuh

waktu, namun waktu yang dihemat dalam pemanggilan ulang sangatlah bermanfaat.

CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan perkembangan yang terstruktur secara logis dan terorganisasi dengan baik

yang dikombinasikan dengan daftar permasalahan merupakan rahasua efektifitas Rekam

Medis yang Berorientasi Permasalahan dalam memajukan perawatan pasien yang

berkelanjutan. Catatan perkembangan dibagi kedalam empat komponen utama – informasi

subyektif, data obyektif, penilaian, dan rencana (Gambar 7-3). Komponen-komponen ini

berkaitan dengan sejarah, pemeriksaan fisik, diagnosa, dan bagian treatment rekaman

tradisional. Singkatan SOAP digunakan untuk mendeskripsikan format Rekam Medis yang

Berorientasi Permasalahan dari suatu catatan perkembangan dan lebih bersifat deskriptif

serta merupakan istilah yang lebih mudah diucapkan ketimbang seingkatan HPEDT.

*) SOAP = [S = subjective information (informasi subyektif), O = objective information

(informasi obyektif), A = Assessment (penilaian), P = plan (rencana)]

Fitur penting rekaman yang bermanfaat adalah organisasi komponen-komponen

utama dari catatan kemajuan, dengan menempatkan fitur-fitur paling penting dalam posisi

yang konsisten dan bisa dikenali. Data historis atau data subyektif harus secara konsisten

menempati satu posisi tertentu dan rencana manajemen, atau data terapetik. Lokasi

sebenarnya tidaklah penting, sepanjang setiap lokasi menjaga kenampakan identitas yang

terpisah dan mudah diletakkan.

21

Setiap permasalahan tidak perlu dideskripsikan dalam suatu catatan perkembangan

di setiap saat kunjungan. Komentar perlu dibuat hanya yang berkaitan dengan

permasalahan yang berhubungan dengan kunjungan tersebut dan dimana dicatat beberapa

perubahan status atau informasi baru. Kecenderungannya, setiap pokok atau komponen

catatan perkembangan tidak perlu dikomentari di setiap kunjungan. Jika tidak ada

perubahan status atau tidak ada informasi baru yang tersedia, bagian tersebut, entah itu

bersifat subyektif, obyektif, penilaian, atau rencana, harus dihilangkan atau disberi sisipan

untuk menunjukkan “tidak perlu dikomentari”. Istilah-istilah tak bermakna seperti “bagus”

atau “status quo” adalah sedikit bernilai dan harus dihindari.

Catatan perkembangan naratif biasanya panjang dan informasinya disusun secara

acak. Catatan kemajuan dalam format Rekam Medis yang Berorientasi Permasalahan

adalah dalam bentuk garis besar dan sering berisi lebih banyak data, meski lebih sedikit

kata-kata (Gambar 7-4).

Ketika informasi baru diakumulasikan selama tiap kunjungan, catatan

perkembangan digunakan untuk menyediakan umpan balik yang secara berkelanjutan

diperbaharui dan memodifikasi daftar permasalahan.

Informasi Subyektif

Informasi subyektif meliputi sejarah permasalahan dan semua informasi deskriptif

yang dirasa penting oleh pasien, termasuk gejala dan yang dirasakan. Ini merupakan

interpretasi permasalahan dari sudut pandang pasien.

Data Obyektif

Istilah ini merujuk kepada pokok-pokok yang dicatat dari pemeriksaan oleh dokter

atau personel kesehatan lainnya. Data ini meliputi semua pengukuran dan informasi faktual

yang diperoleh oleh pengamat para pengamat independen, dan mereka mewakili fakta-

fakta yang tidak terdistorsi oleh bias. Informasi di bagian ini harus juga diatur secara

konsisten dalam pengaturan yang sama (misalnya, data yang berkaitan dengan tekanan

darah, suhu, denyut, dan respirasi).

22

Penilaian

Penilain merujuk kepada diagnosa atau deskripsi permasalahan pada tahapan

resolusi sekarang. Mengira-ngira tidak diperbolehkan, dan hanya boleh dengan tingkat

penyeleasian masalah yang bisa didukung oleh data-data yang dideskripsikan.

Teknik-tehnik peneyelsaian masalah merupakan komponen fundamental dari

pendidikan medis tradisional. Namun begitu, pengenalan masalah seringkali dimodifikasi

oleh ketergesaan untuk memainkan permainan akademik dan untuk membangun diagnosa

secara cepat dan dengan jumlah data yang sedikit. Rekam Medis yang Berdasarkan

Permasalahan berusaha untuk membuat jalan pintas untuk membangun diagnosis yang

berdasarkan pemerolehan logis dari data yang mencukupi. Namun, prinsip-prinsip ini tidak

berarti bahwa diagnosa yang ebrbeda dihindari, karena semua penyebab potensial

permasalahan harus dicerminkan secara tepat dalam catatan sehingga permasalahan bisa

dicari kesimpulan tegasnya. Kesimpulan bisa jadi adalah hilangnya tanda atau gejala

secara lengkap tanpa pernah tercapai diagnosa final atau kombinasi dari beragam gejala

dan tanda ke diagnosa yang jelas.

Rencana

Rencana merujuk kepada pengandaian-pengandaian terapetik dan diagnostik yang

digunakan dalam manajemen permsalahan. Bagian ini harus meliputi semua pengobatan

yang sekarang, tes-tes laboratorium, prosedur-prosedur (seperti terapi latihan gerakan atau

inhalasi), rencana-rencana diganosa kedepan (seperti studi radiografi misalnya),

pendidikan pasien (seperti literatur informatif dan instruksi diet), metode konsultasi, dan

pemanfaatan konsultan. Keseluruhan bagian rencana (atau perawatan) adalah bagian paling

penting dari catatan kemajuan dan harus diletakkan secara menyolok sehingga bisa

ditemukan dengan mudah, karena evaluasi di masa mendatang memerlukan perbandingan

hasil dengan rencana perawatan sebelumnya untuk menentukan apakah hasil-hasil yang

dicapai sesuai dengan pengharapan sebelumnya. Dalam kondisi ini, keberhasilan atau

kegagalan rencana-rencana awal bisa diukur.

Rencana yang telah dipikirkan dengan baik membantu menjaga keberlanjutan

perawatan dan memungkinkan dokter untuk mengkomunikasikan rencana-rencana untuk

manajemen pasien ke rekannya lewat telfon. Tiga sub divisi utama yang membangun

pelaksanaan rencana adalah:

23

1. Studi-studi diagnostik harus berisi “pengenyampingan” dan tes-tes yang digunakan

dalam proses ini pada diagnosa diferensial (yang berbeda). Dibawah judul studi

diagnosa juga dicakup tes-tes laboratorium yang akan dilaksanakan di kunjungan

berikutnya. Perawat atau teknisi laboratorium kemudian diberi peringatan untuk

mendapatkan hal-hal tersebut sebelum ada keterlibatan dokter. Kategori studi-studi

diagnostik berarti bahwa diperlukan lebih banyak informasi, dan kategori memiliki

satu daftar tes yang akan dilaksanakan untuk membantu evaluasi permasalahan di

masa mendatang.

2. Ukuran-ukuran terapetik meliputi pengobatan-pengobatan dan pengandaian-

pengandaian (rencana) treatment lainnya.

3. Pendidikan pasien terdiri atas faktor-faktor yang diperlukan bagi pemahaman dan

kepatuhan pasien. Pendidikan pasien juga sering kali merupakan area yang

diabaikan dan oleh karena itu memerlukan kenampakan dengan mencakup

pendidikan pasien sebagai pokok yang teratur dalam catatan kemajuan. Bagian

pendidikan pasien ini adalah paling penting bagi pasien yang emmiliki masalah

kronis, karena treatment bentuk satu dan lainnya merupakan bagian konstan

disepanjang hidup mereka. Pasien harus tahu hal apa yang diharapkan dari

treatment, apa efek samping yang mungkin, dan bagaimana cara suatu pengobatan

khusus mungkin bereaksi dengan obat atau makanan lainnya. Kejadian-kejadian tak

diharapkan harus dihindari sebisa mungkin, sehingga kepatuhan maksimal terjaga.

Pasien juga perlu wawasan yang cukup terhadap permasalahan untuk mengetahui

kapan ia harus mencari bantuan tanpa keterlambatan. Ketika instruksi pasien

diberikan, entah dengan distribusi buklet tentang tekanan darah tinggi dari

Asosiasi jantung Amerika atau informasi tentang bahaya merokok, instruksi harus

didokumentasikan dalam rekaman sehingga personel kesehatan lainnya yang

berbagi tanggung jawab untuk pendidikan berkelanjutan pasien tetap mendapatkan

informasi.

Larimore dan Jordan (1995) telah menyarankan untuk memodifikasi format SOAP ke

format SNOCAMP untuk menambahkan dokumentasi beratnya dan kompleksitasnya

kunjungan untuk memenuhi panduan dokumentasi Medicare atau dokumentasi pihak

ketiga lainnya. N merujuk kepada nature (sifat) permasalahan yang ada yang dirinci

sebagai minimal, terbatas atau minor, tingkat parah yang rendah, tingkat parah yang

24

sedang, dan tingkat pearah yang berat. C singkatan dari counseling (konsultasi) dan/atau

coordination (koordinasi) dan mendokumentasi jumlah waktu yang dihabiskan untuk

mendidik atau memberi konsultasi pasien tentang kondisi, termasuk pokok-pokok seperti

pengobatan, perlunya berhenti merokok, prognosis, dan pilihan-pilihan manajemen. M

singkatan dari medical decision making (pengambilan keputusan medis) dan menandakan

apakah permasalahan itu lugas, kompleksitasnya rendah, menengah, atau tinggi. Pokok-

pokok tambahan ini membeanrkan evaluasi dan kode layanan manajemen yang digunakan

oleh dokter ketika menagih biaya perawatan yang diberikan.

Ringkasan Pemulangan dari Rumah Sakit

Ringkasan ini harus diorganisasikan dalam format Rekam MEdis yang Berorientasi

PErmasalahan, yang setiap permasalahan dikenali dan diberi bilangan serta informasi yang

menonjol “dilakukan SOAP”. Ringkasan pemulangan kemudian digabungkan dengan

rekaman kantor pada titik kronologi yang sesuai untuk membantu melanjutkan perawatan

pasien selama kunjungan ke kantor di masa mendatang.

MENGHINDARI PERANGKAP HUKUM

Para juri memiliki kecenderungan untuk percaya bahwa jika suatu kejadian tidak

direkam maka kejadian itu tak pernah terjadi; oleh karena itu, rekam medis yang tepat dan

lengkap merupakan pertahanan diri dokter dalam tuntutan hukum malpraktek. Seringkali

ada penundaan 2 atau 3 tahun sebelum suatu kasus mencapai pengadilan, dan mengingat

ulang dari ingatan adalah sulit. Oleh karena itu, rekaman yang tepat dan terbaca adalah

penting. Setiap halaman rekam medis harus ada nama pasien. Catatan kemajuan harus

ditandatangani, diberi tanggal, diatur secara kronologis, dan dicetak atau diketik dengan

tinta, jangan pernah pake pensil.

Komentar yang remeh, bersifat menghina, atau longgar tentang pasien atau rekanan

tidak boleh direkam; komentar tersebut bisa terbukti memalukan jika dipublikasikan

selama kajian hukum, demikian juga pernyataan yang samar-samar dan meragukan seperti

“pasien merasa baik” harus dihindari.

Merubah Rekaman

Menambahkan atau merubah rekaman bukan masalah jika dilakukan dengan benar

dan tidak sedang ada gugatan hukum. Merubah rekaman setelah ada gugatan hukum

sangatlah berbahaya. Merubah rekaman dianggap mengganggu dan menimbulkan

25

kecurigaan yang sulit untuk ditepis. Jika diperlukan untuk merubah entry dalam bagan

karena ada kesalahan, material yang tidak tepat harus disilang dengan satu garis tunggal

sehingga kata-katanya masih terbaca. Perubahan harus diberi inisial dan tanggal serta

waktu dicatat di pinggir dengan catatan yang menjelaskan mengapa perubahan itu

dilakukan.

Mendokumentasikan Panggilan Telfon

Adalah bijaksana untuk mendokumentasikan setiap panggilan telfon yang diterima

di kantor. Permintaan resep harus didokumentasikan dalam rekam medis, begitu pula

panggilan telfon apapun yang melibatkan saran medis atau perawatan medis.

Kata-kata untuk dihindari

Rekaman medis bukanlah hal yang bersifat privasi khusus dan rahasia; informasi

adalah milik pasien. Kata-kata yang memfitnah atau menghinakan tentunya tidak layak.

Kata-kata yang harus dihindari adalah sederhana, rutin, dan tidak rumit, karena kata-kata

tersebut mengungkapkan jaminan atau memprediksi hasil yang bagus. Jika pasien

dideskripsikan sebagai tidak kooperatif, alasan-alasannya harus didokumentasikan. Serupa,

jika pasien menolak untuk menjalani tes-tes atau prosedur-prosedur tertentu, penolakan

harus didokumentasikan beserta dengan alasan untuk merekomendasikan tes. Fakta bahwa

pasien diberi informasi tentang perlunya tes juga penting. Tak ada tuntutan hukum yang

pernah berhasil dilakukan disebabkan karena dokter memberikan terlalu banyak informasi

kepada pasien.

LEMBAR ALIRAN

Lembar aliran merupakan tambahan yang bermanfaat untuk sistem rekam medis

apapun, khususnya ketika Rekam Medis yang Berorientasi Permasalahan digunakan

bersamaan dengan perawatan pasien yang berkelanjutan dan manajemen penyakit kronis.

Kadang sulit untuk mengkaji berjalannya permasalahan tunggal seiring waktu berjalan

dengan menggunakan catatan kemajuan karena harus banyak membolak-balik halaman

yang dibutuhkan untuk mengambil permasalahan pada kunjungan-kunjungan yang

berurutan. Dengan meletakkan aliran permasalahan tunggal yang lebih lama, atau

bahkanbeberapa permasalahan terpilih pada satu lembar aliran sangat memudahkan

pemahaman dan manajemen. Lembar aliran juga bermanfaat dalam situasi klinis apapun

26

yang memerlukan monitoring dari beberapa laboratorium dan parameter terapetik dalam

jangka panjang. Lembar aliran menyajikan ulasan penyakit, memadatkan kejadian-

kejadian seiring waktu berjalan ke satu halaman dan memungkinkan dokter untuk

mengenali nilai-nilai yang sekarang berjalan begitu pula kecenderungan-kecenderungan

dalam berjalannya penyakit. Lembar aliran memungkinkan pemanggilan data yang cepat;

mereka memudahkan analisa yang sedang berjalan di tahapan penyakit kronis dengan

menunjukkan kecenderungan-kecenderungan yang berubah sebagai tanggapan atas terapi.

Setelah paramater-parameter yang dimonitor telah dikenali, lembar aliran berfungsi

sebagai pengingat yang konstan untuk mengulas pokok-pokok tersebut. Lembar aliran

bertindak sebagai sistem peringatan dini atas permasalahan potensial dengan menunjukkan

ragam dari pola atau dasar sebelumnya. Lembar aliran semacam itu memungkinkan

sejumlah besar data fisiologis dan data manajemen untuk dikumpulkan dalam area yang

kecil dan diamati sekilas.

Lembar aliran memungkinkan perbandingan dari semua penentuan sebuah tes

tunggal; selain itu, lembar aliran juga memungkinkan dara fisiologis dan data laboratorium

untuk dimonitor pada skala waktu yang sama sebagai manajemen terapetik. Ketika

material dikategorikan dalam kondisi ini, para dokter cenderung menulis vatatan yang

lebih ringkas dan lebih jelas, termasuk lebih sedikit rincian yang tidak relevan. Waktu yang

diperlukan untuk memasukkan data pada lembar aliran lebih sedikit dibanding dengan

waktu yang hilang dalam mensortir informasi yang tidak terorganisirdalam rekaman

tradisional. Namun, lembar aliran yang digunakan secara sebagian bisa lebih tidak efisien

ketimbang tidak menggunakannya sama sekali, karena dokter kemudian diharuskan untuk

mencari bolak balik diantara lembar aliran, catatan kemajuan, dan data base untuk

informais yang lengkap.

Lembar aliran bisa jadi merupakan sepotong kertas grafik sederhana, bentuk yang

dirancang sendiri (Gambar 7-5), atau bentuk tercetak secara komersial. Dalam setiap

contoh, kolom seblah kiri harus berisi elemen-elemen yang dianggap penting untuk

manajemen yang sedang berjalan dari permasalahan-permasalahan yang sedang diikuti.

Sebagaimana halnya data base harus dirancang secara individual untuk setiap praktik,

lembar aliran harus disesuaikan dengan pilihan dokter dan harus dirancang untuk

mengukur pokok-pokok yang dipertimbangkan sebagai paling penting dalam manajemen

penyakit tempat ia digunakan.

27

Lembar aliran berfungsi sebagai bantuan ingatan; mereka menjaga terhadap

kemungkinan aspek-aspek penting dari perawatan berkelanjutan pasien yang sedang

diabaikan oleh dokter. Contohnya, ketika memonitor berjalannya (penyakit) pasien

diabetes, dokter mungkin lupa untuk memerksa denyut fundi atau periferal secara teratur

bagi potensi perubahan vaskular. Dengan mendaftar hal ini sebagai area-area yang akan

dievaluasi dalam jangka waktu yang diresepkan, bersamaan dengan tingkat glukosa darah

dan evaluasi khusus lainnya akan berfungsi sebagai pengingat ke semua personel kantor.

Kegiatan-kegiatan pengumpulan data dari personel kesehatan yang lain bisa dengan mudah

digabungkan ke dalam struktur lembar aliran dengan mengenali parameter-parameter yang

akan diukur tersebut pada kunjungan berikutnya sebelum pemeriksaan dokter. Lembar

aliran harus memonitor permaslahan pada interval-interval yang mencerminkan tingkat

stabilitas penyakit; semakin akut dan tidka stabil permasalahan, maka semakin sering

diperlukan pengukuran. Pokok-pokok yang harus dimonitor seringkali cukup untuk

memastikan perawatan yang baik tanpa pengeluaran yang tidak perlu. Dalam unit gawat

darurat, interval-interval diantara pokok-pokok adalah dalam menit atau jam, dimana

dalam latar belakang pasien rawat jalan berupa hari, minggu, atau bulan.

Format bagan lembar aliran juga meminimalkan permasalahan yang disebabkan

oleh penulisan yang tak terbaca (sulit dibaca). Penggunaan lembar aliran yang efektif bisa

menghindarkan kebutuhan akan catatan kemajuan ketika kunjungan berulang hanya

berkaitan dengan dengan manajemen penyakit kronis yang sedang berjalan yang diikuti

dengan lembar aliran. Ketika catatan kemajuan diperlukan, penulisan “lihat lembar aliran”

seringkali cukup dengan sendirinya sebagai masukan dalam kategori tujuan dan rencana.

DAFTAR PENGOBATAN

Hampir dari awal, daftar pengobatan merupakan komponen Rekam Medis yang

Berorientasi Permasalahan ketika digunakan dalam praktik keluarga. Pengobatan jangka

panjang seringkali didokumentasikan melalui daftar permsalahan atau dalam lokasi

menyolok yang serupa. Namun sulit untuk menjaga daftar-daftar ini tetap mutakhir. Begitu

terjadi penghapusan, daftar menjadi lebih bermasalah ketimbang berharga karena harus

diperiksa kembali catatan kemajuannya untuk ketepatannya. Beragam metode lainnya juga

digunakan, yang paling tepat melibatkan penyalinan langsung semua resep. Digunakan

kertas yang peka terhadap tekanan (kertas salinan), yang diletakkan ketika menulis resep.

Meskipun terjadi keberlebihan, manfaat dari daftar ini terletak pada ketepatannya.

28

Permasalahan muncul hanya jika peresepan ditulis tanpa diletakkan di area yang sesuai di

lembar ini.

Satu cara untuk menghindari daftar yang kuno adalah dengan menggunakan daftar

pengobatan seperti yang dikembangkan oleh Department of family Medicine di Baylor

College of Medicine (Gambar 7-6). Resep-resep ditata disepanjang sisi kirihalaman dengan

pelubangan. Salinan yang nyata dari pengobatan yang diresepkan adalah yang ditinggalkan

pada lembar salinan. Dua pengobatan bisa ditulis (satu di setiap barisnya) dan formulir

resep di singkirkan dari halaman tersebut, setelah nama pasien dan tanda tangan dokter

dimasukkan. Jika nama-nama tersebut dimasukkan sebelum formulir resep disingkirkan,

nama-nama muncul di lembar salinan muncul di sisi atas resep berikutnya karena formulir-

formulir ditumpuk untuk menghemat tempat. Tidak digunakan bantalan (untuk menulis)

resep yang renggang, yang hampir memastikan pencatatan semua pengobatan yang

diresepkan dengan tepat, dan jumlah resep ulang. Tempat juga dialokasikan untuk

merekaman tanggal dan alasan untuk menghentikan suatu obat.

29