RM merupakan berkas/dokumen penting bagi setiap instansi yankes

RM merupakan bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit /praktik pribadi.

Pemeliharaan RM yg baik sgt diperlukan dlm rangka memberi kualitas yankes yg baik bagi pasien dan kel yg telibat dlm yankes berkesinambungan dalam jangka waktu lama.

RM yang baik adalah CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK

Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 medical

record atau rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

1. Pengobatan pasien sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan dan alat komunikasi antar petugas kesehatan

2. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan (jumlah pasien baru dan lama,cakupan program yang sudah dicapai. Informasi-informasi tersebut sangat diperlukan untuk peningkatan pelayanan kesehatan selanjutnya

3. Dalam bidang pendidikan dan penelitian Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan

4. Dalam hal pembiayaan perawatan pasien sebagai dasar dalam perhitungan biaya pelayanan medis

5. Bahan informasi statistik kesehatan prevalensi suatu penyakit dalam masyarakat. Misalnya, berapa jumlah penderita diabetes dan distribusi penyakit yang lain.

6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik merupakan bukti tertulis utama, yg bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

UU No.29 Th. 2004 pasl 47(2) rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan setempat

Permenkes yang sama pada pasal 13 menyebutkan bahwa sarana kesehatan bertanggung jawab atas : hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis serta penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak.

UU No.29 Th 2004 pasal 48 (2) dapat dibuka dalam hal:

a)Rujukan , konsultasi dokter ahli , asuransi kesehatan

b)Keperluan hukum c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan

d)Penelitian, Pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

Permintaan RM harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Permenkes No.749A/MENKES/PER/XII/1989

Berkas rekam medis milik sarana yan kesSarana Yan Kes bertanggung jawab atas:

Sedangkan isi rekam medis milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis

maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan .

1. Rekam Medis Konvensional (paper based documents) lembar administrasi dan medis yang diolah, ditata dan disimpan secara manual

2. Rekam medis manual dan registrasi komputerisasi (masih terbatas hanya pd pendaftaran, data pasien masuk , dan data pasien keluar termasuk yang meninggal).

3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) terbatas Pelayanan rekam medis yang diolah secara komputerisasi yang berjalan secara otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan.

4.Pelayanan Sistem Informasi Terpadu Computerized Patient Record (CPR), yang

disusun dengan mengambil dokumen langsung dari sistem image dan struktur sistem dokumen yang telah berubah.

Wajib (UU No. 29 pasal 46) Ditulis Secara lengkap dan menyeluruh Ada nama, waktu dan ttd dokter atau tenaga kesehatan

yang melakukan pelayanan kesehatan, PIN (pada rekam medis elektronik)

Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)

a. Kesalahan karena salah baca dapat berakibat fatal. b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi

bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.

Tidak boleh di ganti / hapus Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan

diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex

atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk

perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.

Rekam Medis diisi oleh Dokter

Asissten, Resident, Co-ass,Perawat

Tenaga kesehatan lainnya

RM Harus Mempunyai Standar :

a. Struktur dan isi rekam medis

b. Keseragaman dalam

penggunaan simbol, tanda istilah,

singkatan dan ICD

c. Kerahasiaan dan Keamanan Data

1.Informasi yg ada dlm RM harus sistematis dan

logis

1.Informasi yg ada dlm RM harus sistematis dan

logis

2. Dapat mengambarkan keadaan pasien secara akurat

.

2. Dapat mengambarkan keadaan pasien secara akurat

.

3. berisi semua informasi tentang problem kesehatan pasien saat ini dan problem kesehatan pasien dimasa lampau, riwayat keluarga dan lingkungan sosial.

3. berisi semua informasi tentang problem kesehatan pasien saat ini dan problem kesehatan pasien dimasa lampau, riwayat keluarga dan lingkungan sosial.

4. RM hrs berisi informasi yang membuat dokter keluarga sadar problem yang potential mungkin muncul dimasa mendatang

4. RM hrs berisi informasi yang membuat dokter keluarga sadar problem yang potential mungkin muncul dimasa mendatang

Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 rekam medis berisi mengenai identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi hasil pengobatan

Berdasarkan Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 ada beberapa

1.Rekam medis rawat jalan2.Rekam medis rawat inap3.Rekam medis gawat darurat4.Rekam medis bencana5.Rekam medis dokter spesialis6.Rekam medis untuk pengobatan massal

atau dalam ambulance

◦ Identitas pasien,◦ Tanggal dan waktu, ◦ Hasil anamnesis

yang mencakup minimal keluhan dan riwayat penyakit

◦ Hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik,

◦ Diagnosis/masalah,

◦ Rencana penatalaksanaan,

◦ Pengobatan dan atau tindakan,

◦ Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,

◦ Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ,

◦ Persetujuan tindakan bila diperlukan

Sama dg rajal ditambah◦Catatan observasi klinis dan hasil

pengobatan,◦Ringkasan pulang (discharge summary),◦Nama dan tandatangan dokter, dokter

gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,

◦Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,

◦Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

• Sama dg RM rajal plus• Kondisi pasiensaat tiba disarana pelayanan

kesehatan• Identitas pengantar pasien• Ringkasan kondisi pasien sebelum

meninggalkan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

• Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

• Sarana transportasi yang digunakan pasien bila dipindahkan kesarana kesehatan yang lain

• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Sama dengan pada pasien gadarditambah dengan :

Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan

Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal

Identitas orang yang menemukan pasien

Sama dengan RM rajal dan dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

Rekam medis pada pelayanan dalam ambulans atau pada pengobatan massal dapat dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan pada pasien gawat darurat dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

1. Identitas pasien2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan

penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut

4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

SK PB IDI No.315/A/A.4/88 pasal 3 Resum akhir dibuat paling lambat 48 jam

setelah pasien pulang atau meninggal dunia

Nama , alamat, nomer telepon (bila ada), tanggal lahir, usia, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, nama istri/suami.

Untuk pasien bayi/anak item identitas ditambah dengan nama orang tua (ayah dan ibu), usia, pendidikan, dan pekerjaan masing-masing.

Keluhan utama RPS dan RPD Untuk pasien bayi/anak ditambah dengan

riwayat kehamilan ibu dan persalinan, status imunisasi, pohon keluarga, riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien, riwayat pemberian makanan.

KU, Tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

Untuk pasien anak ditambah dengan status gizi.

Diagnosis/masalah dituliskan sesuai dengan diagnosis atau masalah pasien yang diidentifikasi.

Rencana penatalaksanaan atas masalah pasien, pengobatan atau tindakan yang dilakukan termasuk Pemeriksaan laboratorium

Sistem Penamaan Rekam Medis

Sistem Penomoran Rekam Medis

• Minimal 5 tahun (Berkas)• Minimal 25 (Resume)

Dr. lawrence L. Weed (1950 -1960). Elemen dasar dari rekam medis berorientasi padamasalah adalah:I. Data dasar (data base)

II. Daftar masalah (problem list)

III. Rencana pengelolaan (management plans)

IV. Catatan kemajuan ( progress notes )

1. Profile pasien (Nama, sex, tgl lahir, alamat, no telephone,pekerjaan,statusperkawinan )

2. Informasi mengenai kemungkinan faktor resiko

3. catatan immunisasi

4. Riwayat alergi

5. Riwayat penyakit dahulu

6. Riwayat keluarga ( genogram)

Memberikan gambaran mengenai: keadan pasien saat ini problem kesehatan masa lampufaktor resiko potensial yang mungkin muncul pada pasien.

 Dokter melihat secara sekilas apa problem pasien sekarang dan problem berulang/ kumatan pasien sehingga dokter mendapat gambaran keadaan pasien scr lengkap

Masalah Anatomis (hernia)

Fisiologis (jaundice yg etiologi tdk diketahui )

Gejala ( sesak )

Tanda2 (hepatomegali )

Masalah ekonomi ( kesulitan keuangan , gakin)

Masalah social ( pasangan alcoholic)

Keterbatasan fisik ( lumpuh, amputasi )

Psikiatrik ( depresi )

Faktor resiko ( riwayat keluarga diabetes mellitus / kanker )

1. Masalah yang sedang dihadapi pasien

2. Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penaganan lebih lanjut

3. Masalah yang masih membutuhkan pengobatan dan tindakan khusus

4. Masalah yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien saat ini

1. Masalah yg masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan mis: penderita polio yang sampai sekarang kecacatan nya masih ada

2. Masalah masa lalu yang mungkin menjadi penyebab atau berhubungan dengan masalah yang sekarang ada, mis: anak sering kejang dan setelah ditelusuri ternyata anak lahir dgn asfiksia berat.

3. Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi misal: TB paru

Semua problem diurutkan berdasar nomer urut lengkap dengan tanggal kronologis problem ditemukan

Bila problem sudah dapat diatasi tuliskan tanggal pengatasan problem tersebut misalnya penderita appencitis acute kmd dilakukan operasi tuliskan tanggal operasi

Menggugunakan istilah yang lazim Menggunakan satu nomer untuk satu masalah Masalah minor seperti misalnya infeksi saluran

nafas tidak perlu dimasukan dalam daftar masalah Agar masalah dapat diketahui dengan cepat maka

daftar masalah diletakan di halaman depan rekam medis

rencana diagnostik,

rencana terapi,

rencana tindakan,

rencana evaluasi

rencana rujukan

Dan rencana pendidikan yang akan dilakukan untuk setiap masalah aktif yang ada pada pasien. 

1. buat rencana pengelolaan Untuk setiap masalah aktif

2. nomer rencana pengelolaan harus sesuai dengan nomer masalah yang ada dalam daftar masalah

3. bila dalam pengelolaan perlu penanganan dokter ahli maka nama dokter konsulen dan macam pengobatan atau tindakan yg diberikan oleh dokter konsulen harus dicantumkan

S = data subyektif yang berisi keluhan pasien

O = data objektif atau penemuan fisik, psikologis, hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya

A = penilaian yg berisi diagnosa kerja dan atau diagnosa banding

P = rencana yang berisi penatalaksanaan medikamentosa ( pharmakologic treatment), penatalaksanaan non medikamentosa ( non pharmakologic treatment), pendidikan pada pasien, konseling dan rencana diagnostik

Nama:BpBejo Nomer

Diagnosa: Diabetes mellitus

Tgl BB BP GDP G2JPP

Hb A1c

Albuminuria

pengobatan

Dokter dapat mempertimbangkan semua permasalahan pasien dan interpretasinya secara lebih menyeluruh

Dokter menangani masalah berdasar prioritas

Perubahan masalah yang dialami pasien mudah diikuti

Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap

Memerlukan pelatihan dan komitmen dari sumber daya manusia yang ada sebagai tenaga pelaksana.

Selain itu, masih sedikit sekali fasilitas pelayanan akut menggunakan sistem ini secara penuh karena kebanyakan dari profesional kesehatan hanya menggunakan catatan kemajuan dalam bentuk SOAP.

10-46

With alphabetic filing systems◦ Each letter is

assigned a color◦ The first two letters

of the last name are color-coded with colored tabs

◦ Can easily tell if files are filed correctly

With numeric filing systems◦ Numbers 1 to 9

assigned a distinct color

◦ Helps identify numeric files that are out of place

51 61

01

43