REKAM MEDISREKAM MEDIS

Evi Diana Fitri, dr,SpF,.SHEvi Diana Fitri, dr,SpF,.SH

Departemen / Instalasi Ilmu Kedokteran Departemen / Instalasi Ilmu Kedokteran Forensik dan MedikolegalForensik dan Medikolegal

FK. Unair – FK. Unair – FK. UnimalFK. Unimal

PENGERTIANPENGERTIAN

Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik KedokteranDalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran

yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan:kesehatan:1.1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigiTenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi2.2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.3.3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan

asisten apoteker.asisten apoteker.4.4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog

kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiologi kesehatan, kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian.penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian.

5.5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.6.6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis

dan terapis wicara.dan terapis wicara.7.7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis,

teknisi gigi, teknisi elektromedis, analisi kesehatan, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analisi kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis.perekam medis.

SARANA PELAYANAN KESEHATANSARANA PELAYANAN KESEHATAN

Menurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksudMenurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksud

dengan Sarana Pelayanan kesehatan adalah tempat dengan Sarana Pelayanan kesehatan adalah tempat

penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat

digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran

gigi.gigi.

Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat

kesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit kesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit

khusus dan praktik dokter.khusus dan praktik dokter.

MANFAAT REKAM MEDISMANFAAT REKAM MEDIS

1.1. Pengobatan pasienPengobatan pasien

2.2. Peningkatan Kualitas PelayananPeningkatan Kualitas Pelayanan

3.3. Pendidikan dan PenelitianPendidikan dan Penelitian

4.4. PembiayaanPembiayaan

5.5. Statistik KesehatanStatistik Kesehatan

6.6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan EtikEtik

ISI REKAM MEDISISI REKAM MEDIS

a.a. Rekam Medis Pasien Rawat JalanRekam Medis Pasien Rawat JalanIsi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan / Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen tentang:dokumen tentang:- Identitas pasien- Identitas pasien - Diagnosis / masalah- Diagnosis / masalah- Pemeriksaan fisik- Pemeriksaan fisik - Tindakan / pengobatan- Tindakan / pengobatan- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

b.b. Rekam Medis Pasien Rawat InapRekam Medis Pasien Rawat InapRekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:memuat:- Identitas pasien- Identitas pasien - Persetujuan tindakan medis- Persetujuan tindakan medis- Pemeriksaan- Pemeriksaan - Tindakan / pengobatan- Tindakan / pengobatan- Diagnosis / masalah- Diagnosis / masalah- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

ASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDISASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDIS

UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 46:UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 46:

(1)(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.rekam medis.

(2)(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.selesai menerima pelayanan kesehatan.

(3)(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakanmemberikan pelayanan atau tindakan..

Penjelasan Pasal 46 UU RI No 29 tahun 2004Penjelasan Pasal 46 UU RI No 29 tahun 2004(1)(1) Yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang Yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.diberikan kepada pasien.

(2)(2) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

(3)(3) Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number)nomor identitas pribadi (personal identification number)

UU RI No 29 tahun 2004 Pasal 47UU RI No 29 tahun 2004 Pasal 47

(1)(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.isi rekam medis merupakan milik pasien.

(2)(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.pelayanan kesehatan.

(3)(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan MenteriPeraturan Menteri

KERAHASIAAN REKAM MEDISKERAHASIAAN REKAM MEDIS

KUHP Pasal 322 KUHP Pasal 322

(1)(1) Barangsiapa dengan sengaja membuka sesuatu Barangsiapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya atau rahasia yang menurut jabatannya atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu, ia diwajibkan menyimpannya, dihukum dahulu, ia diwajibkan menyimpannya, dihukum penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya Rp 9.000sebanyak-banyaknya Rp 9.000

(2)(2) Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu.pengaduan orang itu.

KUHAP Pasal 120KUHAP Pasal 120

(1)(1) Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat meminta pendapat orang ahli atau orang yang meminta pendapat orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus.memiliki keahlian khusus.

(2)(2) Ahli tersebut mengangkat sumpah atau Ahli tersebut mengangkat sumpah atau mengucapkan janji dimuka penyidik bahwa ia akan mengucapkan janji dimuka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang menolak untuk memberikan keterangan yang dimintadiminta

KUHAP Pasal 170KUHAP Pasal 170

(1)(1) Mereka yang karena pekerjaan, harkat Mereka yang karena pekerjaan, harkat martabat atau jabatannya diwajibkan martabat atau jabatannya diwajibkan menyimpan rahasia, dapat minta dibebaskan menyimpan rahasia, dapat minta dibebaskan dari kewajiban untuk memberi keterangan dari kewajiban untuk memberi keterangan sebagai saksi, yaitu tentang hal yang sebagai saksi, yaitu tentang hal yang dipercayakan kepada mereka.dipercayakan kepada mereka.

(2)(2) Hakim menentukan sah atau tidaknya segala Hakim menentukan sah atau tidaknya segala alasan untuk permintaan tersebut.alasan untuk permintaan tersebut.

UU RI No 23 Tahun 1992UU RI No 23 Tahun 1992

Pasal 53 ayat (2) PenjelasanPasal 53 ayat (2) Penjelasan

Standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan Standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan

sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik.sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik.

Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien seperti Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien seperti

dokter dan perawat, dalam melaksanakan tugasnya harus dokter dan perawat, dalam melaksanakan tugasnya harus

menghormati hak pasien. Yang dimaksud dengan hak pasien menghormati hak pasien. Yang dimaksud dengan hak pasien

antara lain adalah:antara lain adalah:• Hak informasiHak informasi• Hak untuk memberikan persetujuanHak untuk memberikan persetujuan• Hak atas rahasia kedokteranHak atas rahasia kedokteran• Hak atas pendapat kedua (second opinion)Hak atas pendapat kedua (second opinion)

UU RI No 29 Tahun 2004UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 48 Pasal 48

(1)(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.

(2)(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

(3)(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteridengan Peraturan Menteri

Pasal 51 Pasal 51

Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan Praktik KedokteranDokter atau dokter gigi dalam melaksanakan Praktik Kedokteran

mempunyai kewajibanmempunyai kewajiban

c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien,c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien,

bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.

UU RI No 29 Tahun 2004UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 79Pasal 79

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu)

tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima

puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang:puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang:

(c). Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban (c). Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf eb, huruf c, huruf d, atau huruf e

SANKSI KALAU SEORANG DOKTER SANKSI KALAU SEORANG DOKTER TIDAK MEMBUAT REKAM MEDISTIDAK MEMBUAT REKAM MEDIS

UU RI No 29 Tahun 2004 UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 79 Pasal 79

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1

(satu) tahun atau denda paling banyak Rp (satu) tahun atau denda paling banyak Rp

50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), setiap dokter 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), setiap dokter

atau dokter gigi yang:atau dokter gigi yang:

(b) Dengan sengaja tidak membuat rekam medis (b) Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1)sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1)

Sanksi AdministratifSanksi Administratif

UU RI No 29 Tahun 2004UU RI No 29 Tahun 2004

Pasal 69Pasal 69

(1)(1) Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia mengikat dokter, dokter gigi dan Konsil Indonesia mengikat dokter, dokter gigi dan Konsil Kedokteran Indonesia.Kedokteran Indonesia.

(2)(2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa dinyatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplin.dinyatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplin.

(3)(3) Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa:berupa:

a. pemberian peringatan tertulis.a. pemberian peringatan tertulis.

b. rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat b. rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat

izin praktikizin praktik

c. kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi c. kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi

pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 512/Menkes/Per/IV/2007Peraturan Menteri Kesehatan RI No 512/Menkes/Per/IV/2007

Pasal 21Pasal 21

(1)(1) Menteri, Konsil Kedokteran Indonesia, Menteri, Konsil Kedokteran Indonesia, Pemerintah Daerah, dan organisasi profesi Pemerintah Daerah, dan organisasi profesi melakukan pembinaan dan pengawasan melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan fungsi, pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan fungsi, tugas dan wewenang masing-masing.tugas dan wewenang masing-masing.

(2)(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan pada dimaksud pada ayat (1) diarahkan pada pemerataan dan peningkatan mutu pelayanan pemerataan dan peningkatan mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi.yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No Peraturan Menteri Kesehatan RI No 512/Menkes/Per/IV/2007512/Menkes/Per/IV/2007

Pasal 22Pasal 22 Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Dalam rangka pembinaan dan pengawasan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengambil tindakan administratif terhadap mengambil tindakan administratif terhadap pelanggaran ini.pelanggaran ini.

Sanksi administratif sebagaimana dimaksud ayat Sanksi administratif sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa peringatan lisan, tertulis sampai (1) dapat berupa peringatan lisan, tertulis sampai pencabutan SIP.pencabutan SIP.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam memberikan sanksi administratif sebagaimana memberikan sanksi administratif sebagaimana dimaksud ayat (2) terlebih dahulu dapat dimaksud ayat (2) terlebih dahulu dapat mendengar pertimbangan organisasi profesi.mendengar pertimbangan organisasi profesi.

Pasal 23Pasal 23

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dapat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dapat

mencabut SIP dokter dan dokter gigi dalam hal:mencabut SIP dokter dan dokter gigi dalam hal:

a.a. Atas dasar rekomendasi MKDKIAtas dasar rekomendasi MKDKI

b.b. STR dokter atau dokter gigi dicabut oleh Konsil STR dokter atau dokter gigi dicabut oleh Konsil Kedokteran IndonesiaKedokteran Indonesia

c.c. Tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIP-nya Tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIP-nya dandan

d.d. Dicabut rekomendasinya oleh organisasi profesi Dicabut rekomendasinya oleh organisasi profesi melalui sidang yang dilakukan khusus untuk itumelalui sidang yang dilakukan khusus untuk itu