REKAM MEDIS

PENDAHULUAN

Pengertian - Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran : berkas yg berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien. - PERMENKES No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis : berkas yg berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

- Perbedaan : Permenkes hanya menekankan pada sarana yankes, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku utk sarana kesehatan maupun di luar sarana kes.B. Isi Rekam Medis a. Catatan Merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kes. Lainnya sesuai dg kompetensinya.

b. Dokumen Merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium, dan keterangan lain sesuai dg kompetensi keilmuannya.C. Jenis Rekam Medis a. Rekam Medis konvensional/manual b. Rekam Medis elektronikD. Dokter dan Dokter Gigi Menurut UU Praktik Kedokteran : dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis

lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yg diakui Pemerintah RI sesuai dg peraturan perundang-undangan.E. Tenaga Kesehatan - UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan : tenaga kesehatan adl setiap orang yg mengabdikan diri dlm bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yg utk jenis tuntutan memerlukan kewenangan utk melakukan upaya kesehatan.

- PP No. 32 tahun 1996 pasal 2 ayat (2) s/d ayat (8) ttg Tenaga Kesehatan yg tdd : 1. Tenaga medis : dokter dan dokter gigi 2. Tenaga keperawatan : perawat dan bidan 3. Tenaga kefarmasian : apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker 4. Tenaga kesehatan masyarakat : epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian

5. Tenaga gizi : nutrisionis, dan dietisien 6. Tenaga keterapian fisik : fisioterapis, okupasiterapis, dan terapi wicara 7. Tenaga keteknisan medis : radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi transfusi dan perekam medis.Petugas (menurut UU Praktik Kedokteran ) adl dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lainnya yg memberikan pelayanan langsung kpd pasien.

Petugas ( menurut PP No. 32 thn 1996) adl dlm kaitannya dg tenaga kesehatan tdd dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan keteknisian medis.F. Sarana Pelayanan Kesehatan Menurut UU Praktik Kedokteran : tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yg dpt digunakan utk praktik kedokteran atau kedokteran gigi Meliputi : BP, Puskesmas, RSU, RSK dan praktik dokter (sesuai UU Kesehatan)

MANFAAT REKAM MEDISPengobatan Pasien bermanfaat sbg dasar dan petunjuk utk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yg harus diberikan kepada pasien.B. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat RM bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dg jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan utk melindungi tenaga medis dan utk pencapaian kesehatan masyarakat yg optimal.

C. Pendidikan dan Penelitian RM yg merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis bermanfaat utk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.D. Pembiayaan Berkas RM dpt dijadikan petunjuk dan bahan utk menetapkan pembiayaan dlm pelayanan kesehatan pd sarana kesehatan. Catatan tsb dpt dipakai sbg bukti pembayaran kpd px.

E. Statistik Kesehatan RM dpt digunakan sbg bahan statistik kesehatan, khususnya utk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan utk menentukan jumlah penderita pd penyakit2 tertentu.F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik RM merupakan alat bukti tertulis utama shg bermanfaat dlm penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

ISI REKAM MEDISRM Pasien Rawat Jalan Isi RM sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen ttg : 1. Identitas pasien 2. Pemeriksaan fisik 3. Diagnosis/masalah 4. Tindakan/pengobatan 5. Pelayanan lain yg telah diberikan kpd px

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap RM utk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Pemeriksaan 3. Diagnosis/masalah 4. Persetujuan tindakan medis (bila ada) 5. Tindakan/pengobatan 6. Pelayanan lain yg telah diberikan kepada px

C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yg membuat/mengisi RM, tenaga kesehatan lain yg memberikan pelayanan langsung kepada pasien dpt membuat/mengisi RM atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yg menjalankan praktik kedokteran.

PENYELENGGARAAN REKAM MEDISTata Cara Penyelenggaraan RM - Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat RM dlm menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi RM dg mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yg telah dilakukannya

- Setiap catatan dlm RM harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yg memberikan pelayanan atau tindakan. - Apabila dlm pencatatan RM menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dpt diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN). - Dlm hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pd RM, catatan dan berkas tdk boleh dihilangkan atau dihapus dg cara apapun.

- Perubahan catatan atas kesalahan dlm RM hanya dpt dilakukan dg pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yg bersangkutan.Kepemilikan RM - UU Praktik Kedokteran : berkas RM menjadi milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan, sedngkan isi RM dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.B. Penyimpanan RM - RM harus disimpan dan dijaga kerahasian

oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut PERMENKES paling lama 5 tahun dan resume RM paling sedikit 25 tahun.D. Pengorganisasian RM Sesuai dg PERMENKES No. 749a/Menkes/Per/ XII/1989 (saat ini sdg direvisi)E. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan Dilakukan oleh pemerintah pusat, KKI, Pemda, organisasi profesi.

ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Rekam Medis Sebagai alat bukti RM dpt digunakan sbg salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.Kerahasiaan RM - Setiap dokter atau dokter gigi dlm melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yg menyangkut riwayat penyakit pasien yg tertuang dlm RM.

- Rahasia kedokteran tsb dpt dibuka hanya utk kepentingan pasien utk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atauberdasarkan ketentuan perundang-undangan yg berlaku. - Berdasarkan KUHP rahasia kedokteran (isi RM) baru dpt dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis - Dokter dan dokter gigi bertanggung-jawab atas kerahasiaan RM sedangkan kepala sarana

pelayanan kesehatan bertanggung-jawab menyimpan RMC. Sanksi Hukum - Pasal 79 UU Praktik Kedokteran : setiap dokter atau dokter gigi yg dg sengaja tidak membuat RM dpt dipidana dg pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000 - Selain tanggung-jawab pidana, dokter dan dokter gigi yg tdk membuat RM juga dpt dikenakan sanksi secara perdata, krn dokter

dan dokter gigi tdk melakukan yg seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dlm hubungan dokter dg pasien.D. Sanksi Disiplin dan Etik - Dokter dan dokter gigi yg tdk membuat RM selain mendapat sanksi hukum juga dpt dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dg UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, KODEKI, dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). - Dalam Peraturan KKI No.16/KKI/PER/VII/2006

tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada 3 alternatif sanksi disiplin, yaitu : 1. Pemberian peringatan tertulis 2. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik 3. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi. - Selain sanksi disiplin ada sanksi etik dr MKEK dan MKEKG.

REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATANDi bidang kedokteran dan kedokteran gigi, RM merupakan salah satu bukti tertulis ttg proses pelayanan yg diberikan oleh dokter dan dokter gigi.Di dalam RM berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan. Oleh krn itu setiap kegiatan pelayanan medis hrs mempunyai RM yg lengkap dan akurat utk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter

gigi wajib mengisi RM dg benar, lengkap dan tepat waktu.Dengan berkembangnya EBM dimana pelayanan medis yg berbasis data sangatlah diperlukan, maka data dan informasi pelayanan medis yg berkualitas terintegrasi dg baik dan benar sumber utamanya adl data klinis dari RM. Data klinis yg bersumber dr RM semakin penting dg berkembangnya RM elektronik,dimana setiap entry data secara

langsung menjadi masukan (input) dari sistim/manajemen informasi kesehatan.MIK adl pengelolaan yg memfokuskan kegiatannya pd pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dg menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat.Penanggung-jawab MIK berkewajiban utk

mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.- Agar dat di RM dpt memenuhi permintaan informasidiperlukan standar universal yg meliputi :

a. Struktur dan isi RM b. Keseragaman dlm penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD c. Kerahasiaan dan keamanan dataRM sangat terkait dg MIK krn data2 di RM dpt dipergunakan sbg : a. Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dlm memberikan pelayanan medis. b. Masukan utk menyusun laporan

epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistim informasi manajemen RS c. Masukan utk menghitung biaya pelayanan d. Bahan utk statistik kesehatan e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.