Rekam medis

5/23/2018 Rekam medis

1/6

Isi rekam medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus

dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit

rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan,

rawat inap, dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai

berikut:

1. Pasien Rawat JalanData pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-

kurangnya antara lain:

a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medise. Diagnosisf. Rencana penatalakasaang. Pengobatan dan atau tindakanh. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasieni. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan

j. Persetujuan tindakan bila perlu2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-

kurangnya antara lain:

a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medise. Diagnosisf. Rencana penatalakasaang. Pengobatan dan atau tindakanh. Persetujuan tindakan bila perlui. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)


2/6

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentum. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat DaruratData pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas pasienb. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatanc. Identitas pengantar pasiend. Tanggal dan waktue. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medisg. Diagnosish. Pengobatan dan/atau tindakani. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain dan

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentuTATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam MedisPasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokyeran menegaskan bahwa dokter dan

dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik

kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien,

dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau

menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.

Setiap catatan dalm rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda

tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam

pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,


3/6

kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan

nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,

catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.

Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan

dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.

Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan

Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.

B. Kepemilikan Rekam MedisSesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter,

dokter gigi, atau srana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan

lampiran dokumen menjadi milik pasien.

C. Penyimpanan Rekam MedisRekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi

dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut

Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis

paling sedikit 25 tahun.

D. Pengorganisasian Rekam MedisPengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan menteri Kesehatan

Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang

direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.

E. Pembinaan, Pengendalian dan PengawasanUntuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis

dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah

daerah, organisasi profesi.

ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Sebagai Alat BuktiRekam Medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di

pengadilan.

B. Kerahasiaan Rekam MedisSetiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib

menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang


4/6

tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya

untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hokum

(hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku.

Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran

(isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di

hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas

kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan

bertanggung jawab menyimpan rekam medis.

C. Sanksi HukumDalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap

dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis

dapat dipidana dengan kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling

banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).

Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat

rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan

dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar

janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.

D. Sanksi Disiplin dan EtikDokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat

sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU

Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia

(KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).

Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006

tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI

dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu:

a. Pemberian peringatan tertulisb. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktikc. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan

kedokteran atau kedokteran gigi.


5/6

Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam

medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis

Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik

Kedokteran Gigi (MKEKG).

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Pemilikan rekam medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter

sering membawa pulang rekam medis karena merasa berwenang penuh atas

pasiennya. Sementara itu, petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas

rekam medis di lingkungan kerjanya. Di pihak lain, pasien sering memaksa untuk

membawa atau membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya. Sampai disini

timbullah pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis itu.

Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis. Rumah sakit

adalah pemilik segala catatan yang ada termasuk rekam medis karena catatan yang

terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang

diberikan unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi, bukti dokumentasi tersebut

adalah tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan

pasien. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan

yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien adalah sebagai berikut :

1. Mereka tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis ke luar dariinstansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan sepengetahuan

kepala unit rekam medis sesuai peraturan yang digariskan oleh rumah sakit.

2. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan danpenyediaan berkas yang sewaktu-waktu dibutuhkan pasien.

3. Petugas harus menjaga berkas tersebut agar tersimpan dengan baik danterlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi rekam

medis.

Petugas rekam medis harus menghayati peraturan mengenai prosedur penyelesaian

berkas bagi aparat pelayanan kesehatan dan tata cara pengelolaan berkas secara

terperinci untuk menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan

hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan, maupun pasien.


6/6

Boleh atau tidaknya pasien mengetahui isi rekam medis bergantung pada

kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang

dijelaskan dokter yang merawatnya. Namun, ini tidak berarti bahwa pasien

diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.

Dengan adanya minat pihak ketiga, seperti badan asuransi, polisi, dan pengadilan

terhadap rekam medis seorang pasien, tampak bahwa rekam medis telah menjadi

milik umum. Pengertian umum disini bukan berarti bebas dibaca masyarakat karena

rekam medis hanya dapat dikeluarkan untuk berbagai maksud berdasarkan otoritas

pemerintah atau badan yang berwewenang, yang secara hukum dapat

dipertanggungjawabkan. Rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum

sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang

tidak berwewenang memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.

Pengamanan dilakukan sejak pasien masuk, selama dirawat, dan sesudah ia pulang.

Rekam medis

Documents

Transcript of Rekam medis