REKAM MEDIS (RM)MEDICAL RECORDS

Catatan (Rekaman) yang bergunauntuk merekam:

keadaan pasien,

hasil pemeriksaan, serta

tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.

Rekam Medis (RM)

Sangat berguna bagi pasien maupun dokter untuk

mengingatkan kembali keadaan hasil pemeriksaan

& pengobatan yang telah diberikan bila pasien

datang kembali untuk berobat ulang setelah

beberapa hari/bulan bahkan beberapa tahun

kemudian.

Rekam Medis (RM)

Berguna untuk mengenali keadaan

pasien waktu diperiksa sehingga

lebih mudah untuk melanjutkan

strategi pengobatan &

perawatannya.

Rekam Medis (RM)

REKAM MEDIK (dulu)

1. Status pasien

2. Catatan medik

3. Dokumen medik

4. Rekam medik

Kumpulan keterangan tentang:

identitas,

anamnesis,

hasil pemeriksaan &

catatan segala kegiatan parapelayan kesehatan atas pasiendari waktu kewaktu.

Isi RM (sederhana)

RM dapat berupa:

Tulisan;

Gambar;

Rekaman elektronik

(komputer, mikro film,

rekaman suara).

Berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan

dan pelayanan lain kepada pasien

pada sarana pelayanan kesehatan.

RM berdasar

Permenkes No.269 /Menkes/III/2008:

REKAM MEDIS 2 jenis (RS):

1. Rawat jalan

2. Rawat inap

a. Identitas

b. Tanggal dan Waktu

c. Riwayat penyakit (anamnese)

d. Pemeriksaan fisik, laboratorium, RoFoto, scanning.

e. Diagnose

f. Rencana penatalaksanaan.

Isi RM rawat jalan:

g. Pengobatan / tindakan

h. Pelayanan lain yg telah diberikan ke pasien

i. Untuk pasien gigi dilengkapi odontogram klinik

j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

.

Lanjutan Isi RM rawat jalan:

a s/d j

k. Persetujuan tindakan medik

l. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

m. Ringkasan pulang

Isi RM rawat inap:

n. Nama & ttd dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan

lain yg merawat

o. Resume akhir & evaluasi pengobatan

Isi RM rawat inap:

1. Mengapa pasien masuk RS

(anamnesis)

2. Hasil penting pemeriksaan fisik

diagnos, laboratorium, Ro dll.

3. Pengobatan & tindakan operasi

Isi resume akhir:

Isi resume akhir:

4. Keadaan pasien waktu keluar obat

jln, sudah mampu bekerja/ belum dll)

5. Anjuran pengobatan & perawatan

obat & dosis, tindakan pengobatan lain,

dirujuk kemana, perjanjian untuk datang

lagi dll)

1. Menjamin kontinuitas pelayanan medik

dengan kualitas yang tinggi & berguna

bagi dokter pada waktu menerima

pasien untuk dirawat kembali.

2. Bahan penilaian staf medik RS

Tujuan pembuatan resume akhir:

3. Untuk memenuhi permintaan dari badan

resmi/perorangan tentang perawatan pasien

(Perusahaan Asuransi)

4. Informasi bagi dokter yg bertugas, dokter yg

mengirim & dokter konsultan

Tujuan pembuatan resume akhir:

1. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga

kesehatan lainnya yang memberi pelayanan,

pengobatan & perawatan pasien.

2. Dasar untuk perencanaan pengobatan atau

perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

Manfaat Rekam Medis

3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan,

perkembangan penyakit dan pengobatan

selama pasien berkunjung atau dirawat di RS.

Manfaat Rekam Medis

4. Sebagai dasar analisis, studi,

evaluasi terhadap mutu pelayanan

yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi

pasien, RS maupun dokter & tenaga

kesehatan lainnya.

6. Menyediakan data-data khusus yang

sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

Manfaat Rekam Medis

7. Sebagai dasar di dalamperhitungan biaya

pembayaran pelayanan medikpasien.

8. Menjadi sumber ingatan

yang harus didokumentasikan;

sebagai bahan pertanggung

jawaban & laporan.

Manfaat

Rekam Medis

REKAM MEDIS mempunyai nilai:

Administrasi;

Legal;

Finansial;

Riset;

Edukasi;

Dokumentasi.

REKAM MEDIS

Sumber informasi kesehatan:

Jumlah rawat jalan;

Jumlah rawat inap

Jenis penyakit

Lama perawatan,

Obat yg dipakai.

RM harus ditulis/diisi dengan

o Cepat, o Akurat & o Mudah dibaca.

.

Bila diisi oleh dokter muda (Ko-As)

tanda tangan akhir harus dilakukan oleh

dokter atau tenaga kesehatan yang

bertanggung jawab terhadap pasien.

Berkas RM

milik RS

REKAM MEDIS milik siapa?

Isi RM

milik pasien

KERAHASIAAN RM: Sifat rahasia

Yang mengetahui hanya dokter & pasien

Jika perlu dokter konsultan harus seizin atau ataspersetujuan pasien.

Semua tertuang dalam:

1. Lafal sumpah drg.

2. KODEKI, Peraturan Per UU yg ada

1. Sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung tanggalterakhir pasien berobat.

Lama penyimpanan RM (Indonesia)

2. RM yang berkaitan dengan hal-halyang khusus dapat ditetapkantersendiri.

3. RM yang tidak aktif setelah 5 tahun dpt dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan pesetujuan tindakan medik

Rumah Sakit

1. Sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung tanggalterakhir pasien berobat.

Lama penyimpanan RM (Indonesia)

2. Setelah melewati batas waktu dapat dimusnahkan

NON Rumah Sakit

Untuk menghancurkan dibentuk 2 tim yaitu :

a. tim penilai

medis,perawatan,pelayanan,bagian RM

b. tim pemusnah

lintas sektoral: badan arsip dan badan hukum

Pemusnahan RM :

Sistem pemusnahan berkas rekam medis

Berkas rekam medis yang memenuhi kriteria dapat dimusnahkan seperti sudah tidak aktif >5 tahun kecuali untuk kasus berat seperti kanker, kelainan jiwa , penderita dengan tindakan kriminal berat (narapidana), dan pejabat.

Pemusnahan setelah ada surat keputusan dari direktur rumah sakit

Bagian lembar RM yang tidak dimusnahkan :a. Lembar keluar masuk / ringkasan pulangb. Ringkasan perjalanan penyakitc. Informed consentUntuk penghancuran ada saksi dari Dinkes danDiatur dengan Permenkes no 269 tahun 2008tentang RM

Pengiriman RM

RM yang kotor

TUMPUKAN RM

RM YANG AKAN DIMUSNAHKAN

Sekian, terimakasih……