Rekam Medis 12456 Fix

TanggalPoliklinikSubjektifObjektifDiagnosisPlanning

dan TerapiKeterangan

22 Sept 2014Lansia

KU : demamKT :nyeri kepalaRPS :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari, dimana demam bersifat turun naik, turun dengan obat penurun panas. Demam dapat timbul kapan saja, bercak merah(-), mual(+), muntah(-), mencret (-) pasien juga sering mengeluh nyeri kepala, pusing, dan mudah terasa lelah. Pasien juga datang untuk kontrol ulang penyakit darah tinggi. RPD :Pasien sering mengalami demam, nyeri keala. Serta memiliki penyakit darah tinggiRPO : paracetamol, captopril, omeprazoleRPK : disangkalRKS : Pasien sering makan ditempat yang belum terjamin kebersihannya, serta tidak teratur minum obat darah tinggi. Vital Sign

Kesadaran: CMTD : 150/ 95 mmHgN : 78 x/i

RR: 18 x/iT : 36,6 CPemeriksaan Fisik

Mata : Konj. Pucat (-/-),

ikterik (-/-)

T/H: dbnMulut: Bibir: Sianosis (-)

Tonsil: Hiperemis (-/-), T2|T2 Faring: Hiperemis(-) ,granul (-)Paru:simetris,Vesikuler(+/+),Rhonki (-/-), Wheezing-(-/-)Jantung : dbn

Abdomen : dbn

Ekstremitas : dbnObservasi febris suspek -DBD

-Tifoid

+ polisitemia vera +

Hipertensi stage II

Non Farmakologis

Istirahat yang cukup

Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak asin Minum obat darah tinggi secara teratur Minum air putihFarmakologisPlanningKonsul poli penyakit dalam RSUDZA

-periksa darah lengkap

-pemeriksaan sumsum tulang

Hasil lab:HB: 23, 7 gr/dl

HT : 70,4

Trombosit : 117

Leukosit : 4,2

Titer O : 1/320

Banda Aceh, Sept 2014

Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam

DokterPembimbing I

Pembimbing IIDr. Prita Amelia Siregar

dr. Yulidar

dr. Wilda Febrya Minin Nip. 19620321 200112 2 001 Nip. 19620720 200112 2 001

Peg. 800/SPK/2941/2011



22 Sept 2014Lansia

KU : nyeri pada tungkaiKT : nyeri pada lututRPS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri, disertai perubahan warna menjadi menghitam pada kedua tungkai bawah.tungkai terasa agak dingin. Pasien juga mengeluhkan banyaknya pembuluh darah yang terlihat dan berukuran besar. Pasien memiliki penyakit OA sehingga disarankan memakai bebat pada lutut. RPD : pasien memiliki penyakit OA dan LBPRPK : disangkal

RPO : obat-obatan penghilang nyeri

RPK : pasien sering menggunakan bebat pada lutut sehingga membuat aliran balik tidak lancar.Vital Sign

Kesadaran : CMTD: 110/ 80N : 80 x/i

RR: 20 x/iPemeriksaan Fisik


ikterik (-/-)

Telinga : dbnHidung : sekret (+/+)Mulut: Bibir: Sianosis (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-) Faring : Hiperemis (+) minimalParu:simetris, Vesikuler(+/+),Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung : dbn

Abdomen : dbn

Ekstremitas : dbnSuspek penyakit arteri perifer + Osteoarthritis + Low Back PainNon Farmakologis

Jangan gunakan bebat pada kaki yang membuat aliran balik tidak lancar Saat tidur kaki dapat ditinggikan Gunakan alas kaki yang nyaman dan tidak membuat luka Jangan mengankat benda beratFarmakologisPlanning

Rujuk Poli penyakit dalam RSUDZA

-pemeriksaan Laboratorium

-foto thoraks

-elektrokardiografi

- echocardiogram

-pemeriksaan Usg Dopleer


Disetujui


DokterPembimbing I


dr. Yulidar


Peg. 800/SPK/2941/2011



26 Mei 2014UmumKU : Mata merahKT : Mata gatal, mata berair dan mengeluarkan cairan. Nyeri kepala.RPS :

Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah sejak satu hari terakhir. Selain merah mata juga terasa gatal. Mata kanan lebih sering berair dan banyak mengeluarkan kotoran mata, terutama pada pagi hari. Riwayat trauma pada mata kanan (-). Riwayat demam (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sejak sehari sebelumnya.RPD : tidak dijumpaiRPO : disangkalRPK : anak pasien juga mengeluhkan sakit mata yang sama sejak 5 hari yang lalu dan sudah mulai sembuhRKS : Pasien sering mengucek mata dengan tangan, terutama saat gatal.Vital Sign

Kesadaran : CMTD : 120/70 mmhgN : 80 x/i

RR: 20 x/iPemeriksaan Fis ik


ikterik (-/-), konjungtiva hiperemis (+/-), sekret (+/-)T/H/M: dbnParu:simetris, Vesikuler(+/+),

Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : dbn

Abdomen : dbn

Ekstremitas : dbnPucat (-/-), sianosis (-/-)

Konjungtivitis Bakterialis DextraNon Farmakologis


Tdak menggunakan mata terlalu lelah, seperti membaca, menonton Tidak mengucek-ngucek mata dengan tangan Gunakan obat secara teratur Konsumsi sayuran seperti wortelFarmakologis Paracetamol 3 x 500 mg tab Gentamicyn ED 3 x 2 gtt (OD)Planning

Banda Aceh, Juni 2014

Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampulo

DokterPembimbing I

Pembimbing IIHAYATUN RAHMI, SKM

Putri Nidya Citra

dr. Roosmy Nip. 19670730 198803 2 002 Nip. 19830610200212 2 002

Nip.196411162001122001



19 Sept 2014Umum

KU : Bintik merah berisi air di seluruh tubuhKT : demam, nyeri kepala, RPS :

Pasien datang dengan keluhan timbul bintik merah yang berisi air diseluruh tubuh. Gatal dirasakan, nyeri tidak dikeluhkan. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari terakhir. Pasien juga mengeluhkan demam. Demam tinggi. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri kepala terasa berat. Mual dan muntah tidak dikeluhkanRPD : riwayah penyakit cacar sebelumnya disangkalRPO : Minum obat demam dari depot obat yang dibeli sendiriRPK : disangkalRKS : Merokok 2 bungkus perhariVital Sign

Kesadaran : CMTD : 110/70 mmhgN : 88RR: 20 x/iT: 38,6 0C

Pemeriksaan Fisik


ikterik (-/-), hiperemis (+/+)T/H/M : dbnParu:simetris, Vesikuler(+/+),


Jantung : dbn

Abdomen : dbn

Ekstremitas : dbnStatus Lokalis :

Pada seluruh tubuh tampak vesikel dengan pinggiran eritematus, tersebar merata hampir di seluruh tubuh

VariselaNon Farmakologis


Makan makanan yang sehat dan bergizi Banyak minum air putih Jangan menggaruk luka Mandi seperti biasa Farmakologis Paracetamol 3 x 500 mg tab Acyclovir 4 x 800 mg tab Salicil Talk Bedak tabur Acyclovir zalf 2 x / hari (pemakaian luar pada lesi)


Disetujui


DokterPembimbing I


dr. Yulidar


Peg. 800/SPK/2941/2011



16 Sept 2014PKPR

KU : bintik merah pada leherKT : gatalRPS :

Pasien datang dengan keluhan bintik- bintik merah di leher bagian belakang sejak satu minggu terakhir dan memberat dua hari terakhir. Bintik merah awalnya sedikit dan bertambah banyak. Disertai rasa gatal. Dan memberat saat pasien berkeringat dan beraktivitas. Riwayat demam tidak dijumpai. Batuk pilek tidak dijumpai.RPD : Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama 6 bulan yang lalu dan sembuhRPO : disangkalRPK : DisangkalRKS : suka berpanas panasan dan susah disuruh mandiVital Sign

Kesadaran : CMN : 86 x/i

RR: 20 x/i

Pemeriksaan Fisik


ikterik (-/-)

T/H/: dbnM : faring hiperemis (-), tinsil T1/T1 hiperemis (-)Paru:simetris, Vesikuler(+/+),


Jantung : dbn

Abdomen : Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-) Perkusi: Timpani (+)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normalEkstremitas : dbnStatus Lokalis :

a.r colli posterior papul dengan dasar eritematus.Miliaria Non Farmakologis

Jangan menggaruk lesi Ganti baju jika berkeringat Mandi 2 x sehari Gunakan baju yang menyerap keringatFarmakologis Cetirizine Syr 3 x 1 cth Slicyl Talk Bedak Tabur Planning


Disetujui


DokterPembimbing I


dr. Yulidar


Peg. 800/SPK/2941/2011



19 Sept 2014Umum

KU : DemamKT : Sakit tenggorokan, sulit menelan, gatal di tenggorokanRPS :

Pasien datang dengan keluhan demam yang sudah diderita pasien sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan terus menerus dan turun dengan obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan sakit tenggorokan (+), sulit menelan dan batuk sesekali. Keluhan seperti ini sudah sering dialami pasien dan hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu dan hilang timbul. Keluhan hilang timbul setiap 3 bulan, tidur mengorok (+). RPD :Riwayat sakit dengan keluhan seperti ini sebelumnya (+)

RPO :Pasien sudah meminum obat penurun panas sebelumnya.

RPK :Orangtua pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

RKS :Pasien suka minum minuman dingin, merokokVital Sign

Kesadaran: CMTD: 11/7N : 88 x/i



ikterik (-/-)

T/H: dbnMulut: Bibir: Sianosis (-)

Tonsil: Hiperemis (+/+), T3|T2, kripta melebar, detritus (+/+) Faring: Hiperemis (-)Paru:simetris,Vesikuler(+/+),

Rhonki (-/-), Wheezing-/-

Jantung : dbn

Abdomen : dbn

Ekstremitas : dbnTonsilitis kronis eksaserbasi akutNon Farmakologis


Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak berminyak

Hindari minuman dingin Berhenti merokokFarmakologis Amoxixilin 3 x 500 mg tab Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab Vitamin C 3 x tab I CTM 3 x 10 mgPlanning

Rujuk Poli THT jika masih hilang timbul


Disetujui


DokterPembimbing I


dr. Yulidar


Peg. 800/SPK/2941/2011



26 Mei 2014Umum

KU : Nyeri Ulu hatiKT : Mual, perut terasa perihRPS Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari terakhir. Nyeri terasa berat sebelum makan dan berkurang jika pasien sudah makan. Nyeri bertambah saat makan makanan pedas. Mual juga dikeluhkan pasien, muntah tidak dialami. Perut kembung hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan sering cemas karena nyeri ulu hati yang timbul.RPD : sering mengalami hal yang sama, terutama saat pasien banyak aktivitas, telat makanRPO : disangkal RPK : disangkalRKS : pasien sering makan terlambatVital Sign

Kesadaran : CMTD : 100/70 mmhgN : 82 x/i



ikterik (-/-)

T: dbnH: dbnMulut: Bibir: Sianosis (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-), T1|T1 Faring : Hiperemis (-)Paru:simetris, Vesikuler(+/+),


Jantung : dbn

Abdomen : distensi (-), nyeri tekan (+) di epigastrium, timpani (+), peristaltik (+) NEkstremitas : dbn. Dispepsia type like ulcer Non Farmakologis


Makan makanan tepat waktu

Tidak memakan makan yang mengiritasi (pedas dan asam)

Kurangi makanan yang berminyak Kurangi konsumsi kopiFarmakologis Lansoperazol 2 x 30 mg (15 menit sebelum makan) Clobazam 1x1 tab (malam)

Banda Aceh, Juni 2014

Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Lampulo

DokterPembimbing I

Pembimbing IIHAYATUN RAHMI, SKM

dr. Putri Nidya Citra

dr. Roosmy Nip. 19670730 198803 2 002 Nip. 19830610200212 2 002

Nip.196411162001122001Nama :NurmasyitahSuku : Aceh

Umur : 52 tahunAgama : Islam

JK : Wanita No. : 51970

Alamat : Kp. Laksana

Nama : Khatijah SalamSuku : Aceh


JK : Perempuan No. : 8198

Alamat : Lampulo

Nama :Kamil Suku : Aceh


JK : laki-laki No. : 8324

Alamat : Kp. Mulia

Nama :M Fahri Suku : Aceh


JK : Laki- LAki No. :7618

Alamat : LAmdingin

Nama : HerlianaSuku : Aceh


JK : Wanita No. : 3225

Alamat : Lambaro Skep

Nama :Tyin Yuklin Suku : Aceh

Umur :54 tahunAgama : Islam

JK : wanita No. : 6216513

Alamat : Kp. Laksana.

Nama :lchwanSuku : Aceh

Umur :25 tahunAgama : Islam

JK : Pria No. : 4223

Alamat : Kp. Laksana

Rekam Medis 12456 Fix

Documents

Transcript of Rekam Medis 12456 Fix