Rekam Medis

Identitas Pasien

Nama : Ny. Rosalinda Sitompul Umur : 40 tahun

Ttl : Medan, x.xx.xxxx Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. ZZ no X, Tanjung duren Jakarta Barat

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : XXX

Status perkawinan : Menikah Agama : XXX

Suku Bangsa : Batak

A. Anamnesis

Tanggal : 7 desember 2011 Jam : 13.00

Keluhan Utama :

Nyeri di sekitar ulu hati

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri di sekitar ulu hati dan oerut kanan atas sejak 3 hari yang

lalu. Nyeri nya di rasakan hilang timbul, kadang perut terasa kencang dan di tusuk tusuk. Nyeri

bias menjalar tajam kearah punggung kanan belakang atas. Bila sedang timbul serangan, seisi

perut terasa mulers, mual dan muntah. Muntahnya tanpa darah maupun cairan kehijauan. Perut

terasa penuh padahal hanya makan sedikit. Badan juga terasa meriang atau agak demam.

Sebenarnya 2 bulan terakhir ini, pasien sering mengeluh nyeri periut di kanan atas yang terasa

melilit. Sering timbul terutama pada saat makan makanan berlemak. Nyerinya mereda setelah

minum syrup obat maag atau di berikan suntikan anti sakit oleh dokter.

Pasien sudah 2x berobat ke dokter, mendapat obat mual, obat pereda nyeri dan antibiotic ,

tetapi keluhan nyeri tetap ada.

Riwayat BAK sejak sakit : kadang air kemih terlihat agak gelap, tidak ada nanak, tidak ada nyeri.

Riwayat BAB : lancer, tidak seperti dempul (-)

Riwayat HPHT : kira kira 2 bulan yang lalu, lupa tanggal persisnya, Minum pil KB tidak teratur.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sakit maag ( gastritis) sejak pasien remaja

- Sejak remaja, postur tubuh pasien gemuk (obesistas)

- Tidak pernah menderita penyakit hati , batu empedu, penyakit saluran cerna lainnya.

- Penyakit kolesterol atau gula darah tidak di ketahui dengan pasti.

Riwayat PENYAKIT KELUARGA

- Saudara kandungnya menderita kegemukan (obesitas)

- Tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Ibu pasien menderita penyakit kolesterol

RIWAYAT IMUNISASI : imunisasi hepatitis B kira2 3 tahun yang lalu.

RIWAYAT KEBIASAAN :

- Tidak mengkonsumsi obat lain selain maag. Tidak merokok, tidak minum alcohol dan

sejenisnya

- Jarang berolahraga karena sibuk mengurus rumah dan anak.

RIWAYAT ASUPAN :

- Pola makan sehari hari lebih banyak karbohidrat dan makanan yang di goreng. Konsumsi

buah dan sayur agak kurang, paling paling 2 atau 3 porsi dalam seminggu.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 7 desember 2011 Jam : 13.00

Pemeriksaan UMUM :

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis , GCS 15 ( E4 M6 V5)

Tanda vital :

- TD : 130/90 mHg

- Nadi : 88x/menit, regular, isi cukup

- RR : 20x/ menit, regular

- Suhu tubuh : 37,9 C

- Data antropometri : Tb 155 cm , BB 73 kg, IMT : 30,39 kg/m2 obese

Pemeriksaan SISTEM

- Kepala : Bentuk dan ukuran normal , tidak terabab benjolan, rambut hitam terdistribusi

merata dan tidak mudah di cabut. Kulit kepala tidak ada kelainan .

o Mata : palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak odeme atau

cekung. Conjungtiva tidak anemis, sclera sedikit ikterik. Pupil bulat, isokor , dia

3mm, reflex cahaya +/+

o Telinga : Bentuk normal, neri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikel (-), KGB pre- retro

aurikuler tidak teraba membesar, liang telinga dextra et sinistra lapang, tidak ada

serumen, tidak ada secret

o Hidung : Bentuk normal tidak ada secret, tidak ada septum deviasi

o Mulut : tidak ada perioral sianosis, mukosa bibir tidak kering, tonsil T1-T1 tidak

hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis.

- Leher : trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB submandibula,

servical dextra et sinistra tidak teraba membesar.

- Thorax :

o Paru :

I : bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas, tidak ada

retraksi otot pernafasan

P : stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat

P : sonor , batas paru hepar di ICS VI MCL dextra

A : vesikuler, ronchi -/- , wheezing -/-

o Jantung :

I : pulsasi ictus cordis tidak tampak

P: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

P : Redup, batas jantung kanan : midsternum, kiri : ICS V MCL sinistra , atas :

ICS III PSL sinistra

A: BJ I dan II normal, murmur (-) , gallop (-)

- Abdomen

I : tampak buncit

P : murphys sign (+), defense musculair (-), Hepar-lien tidak teraba membesar

P : timpani, meteorismus (-), shifting dullness (-)

A : bising usus (+) normal

- Anus dan genitalia : bentuk normal tidak tampak kelainan

- Ektermitas : akral teraba hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer baik

- Kulit : tidak tampak kelainan

- KGB : tidak teraba membesar

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

- Rangsangan meningeal : kaku kuduk (-) , brudzinski I, II (-)

- Pemeriksaan nervi kranialis : normal tidak tampak kelainan

- System sensoris : baik

- System motorik : pergerakan normal ,Kekuatan otot tidak ada kelumpuhan , eutrofi

dan normotoni

- Ref. fisiologis : biceps +/+ , triceps +/+ , patella +/+

- Ref. patologis : Babinski -/- , chaddock -/- , Gordon -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

- Lab : Hb 12 g/dl, Ht 37% , LED 34mm/jam, leukosit 14.500/ ul, hitung jenis 0-1/5-72/20-3,

trombosit 400.000/ul, SGOT 53 U/L (n , 35), SGPT 67 U/L (n 7-56) , bilirubin total 2 mg/dl ( n

0,1 1,2) , alkaline phospatase 198 U/L (n41-133), gamma GT 22 U/L (5-38), GDS 90 mg/dl

- B- HCG urine (-)

- USG ABD : parenkim hepar normal, dinding vesica fellea menebal, terdapat gambaran

sludge dengan lesi hiperechoic dan acoustic shadow ukuran 2-5mm.

D. RESUME

Telah di perilksa seorang pasien perempuan, 40 tahun dengan :

- Sering nyeri di sekitar ulu hati dan perut kanan atas sejak 2 bulan terakhir, terakhir serangan

nyeri 3 hari yang lali, hilang timbul, seperti di tusuk tusuk dan perut terasa kencang, bias

menjalar tajam kearah pungngung kanan atas. Disertai panas, mual, muntah dan perut

mules. Nyeri terutama pada saat makan makanan berlemak.

- Obese , jarang berolahraga, konsumsi makanan berlemak

- Hasil PF : febris, skelra sedikit ikterik , murphys sign (+)

- Hasil PP : LED naik, leukositosis , SGOT naik, SGPT naik, bilirubin total naik, alp naik, USG :

dinding vesica fellea menebal, terdapat gambaran sludge dengan lesi hiperechoic dan

acoustic shadow ukuran 2-5mm

E. DIAGNOSA

DX : kolesistitis akut + kolelithiasis

DDX : hepatitis

F. PENATALAKSANAAN :

Rencana diagnostic : Kolesistografi MRCP, ERCP, PRCP

Rencana terapi :

- Terapi non FK :

o Perawatan RS tirah baring

o Nutrisi parenteral

o Konsul TS SpB-KBD pro kolesistektomi / laparoskopi

- Terapi FK :

o Analgesic + anti spasmodic ( jenis dan dosis)

o Antibiotic (jenis dan dosis)

o Asam Empedu UDCA / urodeoxycholic acid ( 7mg/kgBB/hari PO)

- KIE :

o Meningkatkan pemahaman pasien tentang tatalaksana operatif

o Diet rendah lemak

- Rencana evaluasi :Tanda tanda kolik dan gejala komplikasi ( peritonitis , sepsis)