REFRESHINGSTROKE

Bagian Saraf RSIJ Cempaka PutihYeni Anggraeni2009730008dr. Jofizal Jannis, Sp.SPembimbing :

Susunan sarafMenurut letak dan fungsinya dibedakanSusunan saraf pusatotak (cerebrum dan cerebellum)batang otak : MesencephalonPonsmedulla oblongatamedulla spinalis Susunan saraf perifer

Anatomi Pembuluh Darah OtakPembuluh darah utama:A. karotis komunis ka & kiA. karotis eksternaA. karotis internaA. vertebralis ka & kiA. karotis interna2/3 anterior serebrum + subkorteksA. vertebrobasilar1/3 posterior serebrum + sebagian serebelum + batang otak

Cerebral Blood Flow = CBFCerebral blood flow :50 - 60 ml /100 gr jar otak /menitJumlah darah untuk otak 700 - 840 ml / menitBerasal :2/3 depan dari A.karotis interna1/3 belakang dari A.vertebrobasiler

CEREBRAL BLOOD FLOWCBF = CPP = MABP - ICP CVR CVRCBF = cerebral blood flowCPP = cerebral perfusion pressureCVR = cerebrovascular resistanceICP = intracranial pressure

CVR ditentukan :1.tonus pembuluh darah2.struktur dinding pembuluh darah3.viskositas darah

Otak membutuhkan banyak O2Berat otak 2 1/2% berat badan tetapi kebutuhan O2 : 20 % dari kebutuhan badanDi otak hampir tidak ada cadangan O2Bila supplai O2 terputus selama 8 - 10 detik terjadi gangguan fungsi otakBila > 6 - 8 menit terjadi lesi yang ireversibleDaerah dengan aktivitas metabolik yang lebih tinggi, lebih sensitif terhadap iskemia

Derajat ambang batas aliran darah otak1.Ambang fungsional 50 - 60 ml/100 gr otak/mnt Bila tidak terpenuhi : fungsi neuronal berhenti, sel saraf masih utuh2.Ambang aktivitas listrik : 15 ml/100gr otak/mnt Bila tidak terpenuhi sebagian struktur intrasel desintegrasi3.Ambang kematian sel :

Definisi..Gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala yang sesuai dengan daerah focal yang terganggu (WHO, 1989)Tanda- tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal ataupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab yang lain selain vaskular (konsensus PERDOSSI 1999)

Epidemiologi Persentase stroke iskemik 65-85% (53% stroke trombolitik, 31% stroke embolik)Persentase stroke hemorhagik 15-35% (PIS 10-20%, perdarahan subarachnoid 5-10%)Penyebab tunggal ketiga kematian (setelah penyakit jantung koroner dan kanker)Usia di atas 40 tahun. Insiden pria : wanita = 1,25 : 1Kecacatan meningkat usia >45thn

Faktor Risiko

Klasifikasi Stroke iskemik (Non Hemoragik)EmbolikTrombolik

Stroke Hemoragikperdarahan intra serebralperdarahan sub arakhnoid

PatofisiologiStroke IskemikAteroma (endapan lemak) di A. karotisterlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah menyumbat arteri yang lebih kecil di otak. Emboli serebralBekuan darah yang berasal dari jantung atau satu katupnyaAliran darah ke otak

Patofisiologi stroke hemorragik pembuluh darah pecahmenghambat aliran darah yang normal darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya Hipertensi 70%Anuerisma Subarachnoid Intracerebral

Stroke ischemic: - thrombosis - emboli Stroke hemorrhagic: - subarachnoid - intracerebral Klasifikasi iskemik cerebralTransient ischemic attack (TIA)ReversibleIschemic Neurological Deficit (RIND)Stroke In EvolutionComplete stroke non haemorrhagic

Manifestasi klinis Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma)Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan)Disartria (bicara pelo atau cadel)Gangguan penglihatan (hemianopia atau monookuler) atau diplopiaAtaksia (trunkal atau anggota badan)Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.

Stroke Iskemik

Manifestasi KlinisGangguan peredaran a.serebri anterior :Hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral terutama melibatkan tungkai

Gangguan peredaran a.serebri media :Hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral terutama mengenai lengan disertai gangguan fungsi luhur berupa afasia

Gangguan peredaran a.serebri Posterior :Hemianopsi homonim atau kuadrantanopsi kontralateral tanpa disertai gangguan motorik maupun. Agnosia dan prosopagnosia (ketidakmampuan mengkoordinasikan informasi sensorik) infark korteksi temporooksipital inferior

Stroke Iskemik

Manifestasi KlinisGangguan peredaran batang otak:Gangguan saraf kranial, disartri, diplopi dan vertigo, gangguan serebelar seperti ataksia atau kehilangan keseimbangan atau penurunan kesadaranInfark lakunarInfark kecil dengan klinis gangguan murni motorik atau sensorik tanpa disertai gangguan fungsi luhur

Gejala KlinisPerdarahan Intraserebral (PIS)Perdarahan Subarachnoid (PSA)Stroke Non HemoragikGejala defisit fokal BeratRingan Berat/ringan TIA sebelumnya--+ Onset Menit-jam1-2 menitPelan (jam-hari)Nyeri kepalaHebat Sangat hebatRingan/tidak ada kecuali lesi di batang otakMuntah pd awalnyaSering Sering -Hipertensi +++- ++Penurunan Kesadaran ++++/-Kaku kuduk +/-+-Hemiparesis Sering sejak awal Permulaan tidak adaSering sejak awalDeviasi mata++++/-Gangguan bicara+++++++Perdarahan subhialoid +++-Paresis/ gangguan N.III-+-

Untuk mengenal defisit neurologik ringan yang dapat menjadi manifestasi dini stroke tidak diperlukan alat-alat dignostik. Hanya dengan anamnesa dan dignostik fisik yang cermat, abnormalitas dapat terlihat.

Tanda vital Status generalisStatus neurologisKesadaran GCSPemeriksaan saraf-saraf otak Pemeriksaan motorik dan sensorikRefleks fisiologis dan patologis Laboratorium : darah rutin, kimia darah, elektrolit, gula darah, profil lipid Sistem skoring untuk membedakan jenis strokeAlgoritma stroke Gajah MadaSkor stroke AllenSkor stroke SirirajCT-scan (gold standar) utk membedakan infark dgn perdarahan.MRI lebih sensitif mdeteksi infark sereberi dini dan infark batang otak.

Skor Siriraj(2.5 x derajat kesadaran) + (2x muntah) + (2x nyeri kepala) + (0.2 x tekanan diastolik)- (3x penanda ateroma) 12Dimana :Derajat kesadaran : 0=CM, 1=somnolen, 2=sopor/komaMuntah : 0=tidak ada, 1= adaNyeri kepala : 0=tidak ada, 1=adaAteroma : 0=tidak ada, 1=salah satu atau lebih (diabetes, angina, penyakit pembuluh darah)Hasil :Skor > 1 : perdarahan supratentorialSkor< 1: Infark serebri

Tatalaksana Umum Stroke Akut ABC perawatan jalan napas dan system respirasi O2 3 liter per menit Monitor tekanan darah dan tanda vital lain Monitor EKG dan Saturasi O2 IV line maintenance Darah rutin, elektrolit, gula darah, profil lipid Penilaian status neurologic singkat: GCS, tipe stroke, berat stroke Periksa CT scan, siapkan transfer ke ICU

Berapa hal yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan stroke akut Infus tetesan maintenance NaCl 0,9%, RL atau ringer asetat dengan kecepatan kira-kira 50 cc/jam. Penggunaan larutan hipotonik seperti dekstrosa 5% adalah kontraindikasi meningkatkan risiko edema otak. Insulin diberikan bila terdapat hiperglikemia dengan kadar gula darah > 200. Bila hipoglikemia, berikan bolus dekstrose 5% Bila suhu meningkat, berikan paracetamol. Pada stoke iskemik fase akut umumnya penurunan tekanan darah harus dilakukan secara hati-hati dan bertahap. Sedangkan pada stoke hemoragik, penurunan tekanan darah lebih agresif dengan target penurunan 20-25% dari MAP (jangan sampai

Stroke IskemikPenatalaksanaan Khusus

Hipertensi : pada stoke iskemik akut, TD diturunkan bila TDS > 220 mmHg dan/atau TDD > 120 mmHg dengan penurunan max 20 % dari MAP awal per hari.TDS > 230 mmHg atau TDD 140 mmHg Nikardipin (5-15 mg/jam infus kontinu), dilitiazem (5-40 mg/kg/menit infus kontinu) atau nimodipin (60 mg/4 jam PO)TDS 180-230 mmHg atau TDD 105-140 mmHg atau MAP 130 mmHg pada 2 x pengukuran selang 20 menit/ pada keadaan hipertensi darurat ( infark miokard, edema paru kardiogenik, retinopati, nefropati, ensefalopati hipertensi) dapat diberikan :

Stroke IskemikLabetalol 10-20 mg IV selama 1 2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai max 300 mg atau berikan dosis awal bolus yang diikuti oleh labetalol drip-2-8 mg/ menitNikardipinDilitiazem, nimodipinBila TDS < 180 mmHg dan TDD < 105 mmHg tangguhkan pemberian obat hipertensiTrombosis Vena DalamHeparin 5000 unit/12 jam selama 5-10 hariLow molecular weight heparin (enoksaparin/nadroparin) 2x0.3-0.4 IU SC abdomenPneumatic boots, stoking elastik, fisioterapi dan mobilisasi

Stroke IskemikPencegahanPrimer : mengendalikan faktor risiko, gizi seimbang, dan olahraga teraturSekunder : mengendalikan faktor risiko, medikamentosa, dan Tindakan invasif bila perluPrognosisPrognosis dipengaruhi usia pasien, penyebab stroke dan kondisi medis lain yang mengawali dan menyertai stroke. Penderita yang selamat memiliki risiko tinggi mengalami stroke kedua

Terapi perdarahan intraserebralTerapi medik : jalan nafas dan oksigenasi dengan target pCO2 30-35 mmHgKontrol tekanan darah : diturunkan bila TDS > 180 mmHg atau TDD > 10 5 mmHg dan pada fase akut tekanan darah tinggi tidak boleh diturunkan > 20 %Peningkatan TIK : tindakan pertama adalah osmoterapi. Mannitol 20 % 1 g/kg dalam 20 menit, dilanjutkan 0.25-0.5 g/kg/4 jam dalam 20 menit. Untuk mempertahankan gradien osmotik, furosemid ( 10 mg dalam 2-8 jam) dapat diberikan secara terus menerus dengan osmoterapi.Pengaturan cairan

Terapi pembedahanIndikasi terapi pembedahan :Perdarahan serebelar > 3 cm yang secara neurologis memburuk atau ada kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikularPIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi arteriovena, atau angioma kavernosaPasien usia muda dengan perdarahan lobus yang sedang atau besar yang secara klinis memburuk

Indikasi terapi antihipertensi bila didapatkan salah satu dari:Tekanan sistolik >220 mmHgTekanan diastolic > 120 mmHgMAP > 130-140 mmHgDengan infark miokard akut/ decom cordis/ gagal ginjal akut/ ensepalopati hipertensi. TIA dan stroke akut merupakan kasus emergensi yang segera membutuhkan penegakkan diagnosis, karena masih dapat diterapidengan obat antiplatelet, antikoagulan, trombolitik atau operasi Fase akut stroke non hemoragik: 7 hari, fase akut stroke hemoragik: 14 hari. Seringkali komplikasi fatal terjadi pada saat tersebut, sehingga semua pasien stroke pada fase akut harus segera dirujuk ke RS denga fasilitas memadai. Golden period SNH: 3-6 jam; berkaitan dengan kemungkinan terapi trombolitik

Farmakologi: Anti agregasi trombosit : aspilet dengan dosis rendah 80-300mg/hari, clopidogrel 75 mg/hari, dipiridamol 75-150 mg/hari, atau kombiasiAntikoagulan : heparin drip IV 1000-2000 unit/jam, warfarin untuk terapi jangka panjang dengan dosis maintenance 5-15 mg/hari peroralTrombolitik : recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA)Penatalaksanaan khusus pasien stroke meliputi:Terapi farmokologi untuk stroke iskemik atherotrombotik: terapi trombolitik, anti-agregasi platelet, neuroprotektanTerapi farmokologi untuk stroke iskemik kardioemboli: terapi antikoagulan, anti-agregasi platelet, neuroprotektanStroke iskemik dengan onset

Prognosis

Terima Kasih

******************