ANASTESI UMUM

ANASTESI UMUM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANASTESIRSCP JAKARTAPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2013

Penilaian PrabedahANAMNESIS Apakah pernah mendapat anestesia sebelumnya?Jika iya, apakah mual-muntah,nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah?Apakah ada alergi?Apakah ada kebiasaan merokok? Jika iya dihentikan 1-2 hari sebelumnya. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan gigi-geligiTindakan muka mulutLidah relatif besar (penting untuk tindakan laringoskopi intubasi)Lidah pendek dan kaku juga dapat menyulitkan intubasiPEMERIKSAAN LABORATORIUMHbLeukositMasa perdarahan dan masa pembekuanUrinalisisUntuk pasien dengan umur >50tahun )EKG dan foto toraks)KLASIFIKASI STATUS FISIKBerdasarkan The American Society of Anesthesiologists (ASA) :Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimiaKelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedangKelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatasKelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan setiap saatKelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. Masukan OralPasien dewasa umumnya puasa 6-8 jamAnak kecil 4-6 jamBayi 3-4 jamMakanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anastesiMinumam bening, air putih, teh manis sampai 3 jamKeperluan minum obat air putih boleh 1 jam sebelum induksi. PREMEDIKASIIalah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anastesi untuk melancarkan induksi :Meredakan kecemasan dan ketakutanMemperlancar induksi anestesiaMengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkusMeminimalkan jumlah obat anestetikMengurangi mual-muntah pasca bedahMenciptakan amnesiaMengurangi isi cairan lambungMengurangi refleks yang membahayakanINDUKSI ANESTESIAS: Scope StetoskopT: Tubes Pipa trakeaA: Airway Pipa mulut-faring (Guedel,orotracheal airway) atau hidung-faring (naso-tracheal airway)T: Tape PlesterI: Introducer Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastikC: Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesiaS: Suction Penyedot lendir, ludah dll.Induksi IntravenaInduksi Intramuskular Induksi InhalasiInduksi per rektalInduksi mencuri

Obstruksi Jalan NapasPada pasien yang tidak sadar atau dalam keadaan anestesia posisi terlentang, tonus otot jalan napas atas, otot genioglossus hilang, sehingga lidah akan menyumbat hipofaring obstruksi jalan napas Tanda-tanda Obstruksi jalan napasSpasme atau kejang laringStridor (mendengkur, snoring)Napas cuping hidung (faring of the nostrils)Retraksi trakeaRetraksi torakTak terasa ada udara ekspirasiTerjadi kareana pita suara menutup sebagian atau seluruhnya. Terapi :Manuver tripel jalan napasVentilasi p5ositif dengan oksigen 100%Tak menolong pelumpuh otot suksinil 0,5mg/KgBB (IV,IM,Deltoid). Sublingual 2-4mg/KgBBManuver Tripel Jalan NapasKepala ekstensi pada sendi atlanto-oksipitalMandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibulaMulut dibuka Jalan Napas LaringNaso-pharyngeal airway (NPA) : Berbentuk pipa bulat berlubang tengahnya dibuat dari bahan karet lateks lembut. Gunakan jellyOro-pharyngeal airway (OPA) : Berbentuk pipa gepeng lengkung seperti huruf C berlubang ditengahnya dengan salah satu ujungnya bertangkai dengan dinding lebih keras untuk mencegah kalau pasien menggigit. Sungkup Muka (Fask Mask)Ukuran :Bayi baru lahir 03Anak kecil 02,01,1Anak besar 2, 3Dewasa 4,5

Sungkup Laring (laryngeal mask airway)Dikenal 2 macam sungkup laring :Sungkup laring standar dengan satu pipa napasSungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas dan lainnya pipa tambahan yang berhubungan dengan esofagus. Ukuran Usia Berat (kg)1.ONeonatus60Ukuran LMPipa Trakea (Endotracheal tube)Pipa trakea mengantar gas anestetik langsung kedalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivil-kloridaUsia Diameter (mm)Skala FrenchJarak sampai bibirPrematur2.0-2.51010cmNeonatus2.5-3.51211cm1-6bulan3.0-4.01411cm-1 tahun3.51612cm1-4 tahun4.0-5.01813cm4-6 tahun4.5-5.52014cm6-8tahun5.0-5.52215-16cm8-10 tahun5.5-6.02416-17cm10-12 tahun6.0-6.52617-18cm12-14 tahun6.5-7.028-3018-22cmDewasa wanita6.5-8.528-3020-24cmDewasa pria7.5-10.032-3420-24cmCara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil :Diameter dalam pipa trakea (mm) : 4.0 + umurPanjang pipa orotrakeal (cm) : 12 +1/2 umur (thn)Panjang pipa nasotrakeal (cm) : 12+1/2 umur (thn)Laringoskopi dan intubasiFungsi mencegah benda asing masuk paru. Dua macam laringoskop :Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi-anak-dewasaBilah lengkung (Miller,Magill) untuk anak besar dewasaIndikasi Intubasi TrakeaMenjaga patensi jalan napasMempermudah ventilasi positif dan oksigenasiPencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasiKesulitan intubasiLeher pendek berototMandibula menonjolMaksila/gigi depan menonjolUvula tak terlihatGerak sendi temporo-mandibular terbatasGerak vertebra servikal terbatasKomplikasi IntubasiSelama intubasiSetelah ekstubasiTrauma gigi-geligiLaserasi bibir, gusi,laringMerangsang saraf simpatisIntubasi bronkusIntubasi esofagusAspirasiSpasme bronkusSpasme laringAspirasiGangguan fonasiEdema glotis-subglotisInfeksi laring,faring, trakeaEkstubasiEkstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika :Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitanPasca ekstubasi ada risiko aspirasiEkstubasi dikerjakan umumnya pada anestesia sudah ringan dengan catatan tak akan terjadi spasme laringSebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan lainnyaANESTESIA INTRAVENAANASTESIA INTRAVENATIOPENTAL Ampul 500mg atau 1000mgDilarutkan terlebih dahulu sampai kepekatan 2,5% (1ml = 25mg)Hanya boleh IVDosis 3-7 mg/kgbb dengan kecepatan 30-60detikLarutan ini alkalis pH 10-11 nyeri dan jika ke arteri vasokonstriksi dan nekrosisPasien berasa dalam keadaan sedasi,hipnosis, anestesia atau depresi napas. PROPOFOLDengan kepekatan 1% (1ml=10mg)Suntikan IV nyeri sehingga sebelumnya diberi lidokain 1-2mg/kgbb IVDosis bolus 4-12mg/kg/jamDosis sedasi intensif 0,2mg/kgbbPengenceran HANYA dengan dekstrosa 5%

KETAMINMinimbulkan takikardi, hipertenso, hipersaliva, nyeri kepala, pasca anestesia menimbulkan mual-muntah dan pandangan kabur.Sebaiknya diberi midazolam atau diazepam dosis 0,1mg/kgbb IV Untuk mengurangi saliva diberi sulfas atropin 0,01mg/kgbbDosis bolus induksi IV 1-2mg/kg dan IM 3-10mg

OPIOIDMorfin, petidin, fentanil dan subfentanilTidak menganggu kardiovaskularFentanyl dosis induksi 20-50mg/kgDosis rumatan 0,3-1mg/kg/menitANESTETIK INHALASIAnestetik InhalasiYang sering digunakan N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran.Hiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolusKonsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan :Konsentrasi inspirasiVentilasi alveolarKoefisien darah/gasCurah jantung atau aliran darah paruHubungan ventilasi-perfusiEliminasi Sebagian besar gas anestetik dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru. N2O (gas gelak, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) diperoleh dengan memanaskan amonium nitrat sampai 240 CNH4NO3 2 H2O + N2O240CBerbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar, beratnya 1,5kali berat udaraPemberian N2O harus disertai O2 minimal 25%.Anestetik lemah, analgesinya kuatPada akhir harus diberikan O2 100% selama 5-10 menitHalotan : turunan etan.Baunya enak, tak merangsang jalan napasSering dikombinasi dengan N2OHarus disimpan dalam botol gelap (coklat tua) supaya tidak rusak oleh cahaya di awetkan oleh timol 0,01%Rumatan anestesia 1-2 vol% dan pada napas kendali 0,5-1 vol%Menyebabkan vasodilatasi serebral meninggikan aliran darah otak tidak disukai untuk bedah otak.Analgesia lemah, anestesia kuatPada bedah SC maksimal 1 vol % relakasasi uterus perdarahan

Enfluran : dimetabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi produk nonvolatil yang dikeluarkan lewat urin. Sisanya dikeluarkan lewat paru dalam bentuk asli. Induksi lebih iritatif dibanding halotanSefluran : isofluran (foran,aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi meniggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Isofluran dengan konsentrasi >1% terhadap uterus hamil relaksasi dan kurang responsif perdarahan. Desfluran (suprane) merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip isofluranBersifat simpatomimetik takikardi dan hipertensiDesfluran menrangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesia

Sevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Baunya tidak menyengatTidak merangsang jalan napas digemari selain dari halotanJarang menimbulkan aritmiaSISTEM ATAU SIRKUIT ANESTESIASirkuit AnestesiaSungkup muka, sungkup laring atau pipa trakeKatup ekspirasi dengan per atau pegas (expiratory loaded spring valve)Pipa ombak, pipa cabang (corrugated tube, resevoir tube)Kantong cadang (reservoir bag)Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2Sistem Tetes Terbuka (open drop system)Sistem anestesia yang sederhana dengan meneteskan cairan anestetik dari botol khusus ke wajah dengan bantuan face mask.Sistem ini tahanan napasnya minimal dan dapat ditambahkan O2 melalui pipa kecil kedalam sungkup. Sistem InsuflasiSebagai penghembusan gas anestetik dengan sungkup muka melalui salah satu sistem ke wajah pasien tanpa menyentuhnya. Biasanya dikerjakan pada bayi atau anak kecil yang takut disuntik atau pada mereka yang tidurMencemari udara sekitarSistem MaplesonTak dilengkapi dengan penyerap CO2 sehingga aliran aliran gas harus sanggup membuang CO2.Napas terkendali (flow controlled breathing system)Disebut juga sistem semi-tertutup : face mask, expiratory valve, pipa ombak (corrugated tubing), kantong cadang (reservoir bag) dan lubang masuk untuk aliran gas segar. Sistem MaplesonSistem Mapleson ASistem Mapleson B dan CDisebut sebagai Magill atau Magill attachment. Katup Ekspirasi (KE) diletakkan di dekat sungkup muka (SM) menggunakan pipa ombak, sedangkan tempat masuk aliran gas segar (AGS) didekat pada kantong cadang (KC).Pernapasan spontan 80-100ml/kg. Pasien dewasa 5-6liter/menitPernapasan kendali, cukup tinggi 20 liter/menit. Sama seperi Mapleson A, tetapi lubang masuk aliran gas segar juga didekat sungkup atau katup. Mapleson C sama seperti B tetapi tidak menggunakan pipa ombakSistem Mapleson DSistem Mapleson E dan FKatup ekspirasi diletakkan di dekat kantong cadang dan lubang masuk aliran gas segar didekat sungkup muka.Napas spontan perlu aliran gas segar 100-150ml/kg, napas kendali 70ml/kgMapleson E hanya terdiri dari sungkup muka,lubang masuk aliran gas segar dan pipa ombak sebagai pipa cadang, tanpa kantong cadangKalu ditambang kantong cadang makan disebut Mapleson FCocok untuk bayi dan anak kecilSistem LingkarMenggunakan dua katup ekspirasi, satu didekat pasien yang lainnya didekat kantong cadang. Aliran gas cukup 2-3liter/menit asalkan kadar O2 >25%Terdiri dari beberapa komponen :Tempat masuk campuran gas segarKatup inspirasi dan ekspirasi searahPipa ombak inspirasi dan ekspirasiKonektor YKatup pop-offKatong cadangKanister berisi kapur sodaUntuk mencegah hirupan kembali CO2, perhatikan :Dua katup searah harus diletakkan antara pasien dan katong cadang pada ujung distal pipa ombakGas segar jangan dimasukkan ke sirkuit antara pasien dan katup ekspirasiKatup pop-off tidak dapat ditempatkan antara pasien dan katup inspirasi. Keuntungan Kerugian Ekonomis (aliran gas rendah)Konsentrasi gas inspirasi relatif stabilAda kehangatan dan kelembaban pada jalan napasTingkat polusi rendah dan risiko kebakaran rendahResistensi tinggiTidak ideal untuk anakPengenceran oleh udara ekspirasiPELUMPUH OTOTRelaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkan anestesia umum inhalasi, melakukan blokade saraf regional dan memberikan pelumpuh otot. Pendalaman anestesia beresiko depresi napas dan depresi jantung, blokade saraf terbatas penggunaannya. Pelumpuh Otot DepolarisasiBekerjanya seperti asetil-kolin, tetapi di celah sarat otot tak dirusak oleh kolinesterase, sehingga cukup lama berada di celah sinaptik, sehingga terjadilah depolarisasi. Ditandai dengan fasikulasi yang disusul relaksasi otot lurikTermasuk golongan pelumpuh otot depolarisasi ialah suksinil-kolin (diasetil-kolin) dan dekamentonium.Efek samping suksinil,ialah :Nyeri otot pasca pemberianPeningkatan tekanan intraokularPeningkatan tekanan intrakranialPeningkatan tekanan intragastrikPeningkatan kadar kalium plasmaAritmia jantungSalivasiAlergi, anafilaksisPelumpuh Otot NondepolarisasiBerikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tak menyebabkan depolarisasi hanya menghalangi asetil-kolin, sehingga asetilkolin tak dapat bekerja. Digolongkan berdasarkan susunan molekul :Bensilio-kuinolinum SteroidEter-fenolikNortoksiferin TATALAKSANA NYERIDEFINISINyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual. (The International Association for the Study of Pain) Pembagian NyeriNyeri akutNyeri kronik Nyeri somatik luarNyeri tajam di kulit,subkutis, mukosaNyeri somatik dalamNyeri tumpul di otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikatNyeri viseralNyeri karena penyakit atau disfungsi alat dalam. Sangat subyektif dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan dan lain-lain. Berdasarkan kualitas nyeriNyei cepat (fast pain)Nyeri ini singkat dan tempatnya jelas sesuai rangsang yang diberikan misalnya nyeri tusuk, nyeri pembedahan. Nyeri ini dihantar oleh serabut saraf kecil bermielin jenis A-delta dengan kecepatan konduksi 12-30 meter/detikNyeri lambat (slow pain)Nyeri ini sulit dilokalisir dan tak ada hubungan dengan rangsan misalnya rasa terbakar, rasa berdenyut atau rasa ngilu. Nyeri ini dihantar oleh serabut saraf primitif tak bermielin jenis C dengan kecepatan konduksi 0,5-2 meter/detik. Nyeri inflamasiProses inflamasi ialah proses unik baik secara biokimia atau selular yang disebabkan oleh kerusakan jaringan atau adanya benda asing.

Tanda-tanda inflmasi :Rubor KalorTumorDolorFungsio laesaMekanisme nyeriTransduksiRangsang nyeri (noksius) diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi impuls sarafTransmisiSaraf sensoris perifir yang melanjutkan rangsang ke terminal di medula spinalis disebut sebagai neuron aferen primerJaringan sraf yang naik dari medula spinalis ke batang otak dan talamus disebut neuron penerima keduaNeuron yang menghubungkan dari talamus ke korteks serebri disebt neuron penerima ketigaModulasi Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer, medula spinalis atau supraspinal. Modulasi ini dapat menghambat atau memberi fasilitasiPersepsi Nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subyektif, walaupun mekanisme belum jelasSkala nyeriDerajat nyeri dapat diukur dengan macam-macam cara,misalnya tingkah laku pasien, skala verbal dasar (VRS, verbal rating scales), skala analog visual (VAS, visual analogue scales). Secara sederhana nyeri pasca bedah pada pasien sadar dapat ditanyakan langsung, dikategorikan :Tidak nyeri (none)Nyeri ringan (mild)Nyeri sedang (moderate)Nyeri berat (severe)Sangat berat (very severe)

Metoda Penghilang NyeriBiasanya digunakan analgetik golongan opioid untuk nyeri hebat dan golongan anti inflamasi non steroid (NSAID, nonsteroidal anti inflammatory drugs) untuk nyeri sedang atau ringan. Metoda regional, epidural opioid, morfin 106mg, petidin 20-60mg, fentanil 25-100 ug atau intraspinal morfin 0,1-0,3mg, petidin 10-30mg, fentanil 5-25ugOpioid Semua zat baik sintetik atau natural yang dapat diberikan dengan reseptor morfin. Opioid disebut juga sebagai analgetika narkotika yang sering digunakan dalam anestesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri pasca bedah.